唇裂修復(fù)治療中的手術(shù)方法探析論文
唇裂和腭裂是常見的先天性畸形[1],據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國新生兒的發(fā)病率約為1‰，其中，單側(cè)多見于雙側(cè)[2],單側(cè)唇裂主要表現(xiàn)為患者從一側(cè)上唇紅唇至鼻基底部存在不同程度的裂隙。近年來，對先天性唇裂病因?qū)W的研究揭示唇裂的發(fā)生可能與孕期早期的環(huán)境因素、多基因遺傳和血型等因素有關(guān)[3].唇裂主要對患者的容貌和唇部生理活動(dòng)產(chǎn)生影響，更重要的是對患者心理造成不容忽視的傷害。據(jù)記載，世界上最早是由一位我國學(xué)者報(bào)道了唇裂修復(fù)術(shù)，自此，從最初局限于對手術(shù)切口的設(shè)計(jì)，到現(xiàn)在對幾何學(xué)理論的研究，唇裂修復(fù)術(shù)的理論和技術(shù)不斷發(fā)展改進(jìn)[4],到目前為止，對唇裂的主要修復(fù)治療仍然是采用手術(shù)方法。
1 單側(cè)唇裂的手術(shù)時(shí)機(jī)及修復(fù)要求
雖然唇裂修復(fù)術(shù)發(fā)展歷史悠久，但對最佳手術(shù)時(shí)間的選擇仍未有統(tǒng)一的認(rèn)識。唇裂可導(dǎo)致患兒進(jìn)食、發(fā)音和外貌等多項(xiàng)生理功能的障礙，目前國內(nèi)外多公認(rèn)早期修復(fù)的理念[5].盡管近年來對唇裂患兒一出生即施術(shù)的觀點(diǎn)也得到了各方面的大力支持，但考慮多方面因素，常規(guī)觀點(diǎn)認(rèn)為單側(cè)唇裂最適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)為出生后3~6個(gè)月，主要遵循“4個(gè)10的標(biāo)準(zhǔn)”[6].此時(shí)，患兒頜面部進(jìn)一步發(fā)育，組織彈性良好，結(jié)構(gòu)較清晰，同時(shí)，患兒全身情況趨于穩(wěn)定，手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)相對降低。
與其他外科手術(shù)不同的是，唇裂修復(fù)術(shù)不僅要求關(guān)閉修復(fù)上唇裂隙、恢復(fù)患者的正常生理功能，對美觀的修復(fù)也是同等重視。石冰等[6-7]在分析國際上相關(guān)技術(shù)和理論后，提出唇裂修復(fù)中首先要求考慮和恢復(fù)移位組織，同時(shí)根據(jù)不同組織缺損程度采取相應(yīng)方法矯正。這就要求術(shù)者不僅要掌握一般外科手術(shù)的原則技巧，還應(yīng)具備整形外科的技巧和知識，同時(shí)對審美觀的要求也較高。
2 單側(cè)唇裂的手術(shù)方法
2.1 直線或曲線法的`手術(shù)設(shè)計(jì)（以直線修復(fù)術(shù)為代表） 直線修復(fù)術(shù)，是由Rose在1591年首先提出，該方法以曲線長于直線的原理為基礎(chǔ)，在裂隙兩側(cè)各作弧形切口，凹面相對，自鼻底至紅唇緣全層切開后分層縫合成一條直線，使上唇高度增加，以獲得正常唇高，并使唇紅更豐滿。此法優(yōu)點(diǎn)是操作簡單，切口瘢痕與人中嵴重疊，適用于Ⅰ°唇裂或唇隱裂，曾被沿用長達(dá)30年之久，但該方法存在明顯的缺點(diǎn)和不足，包括：術(shù)后直線瘢痕收縮，去除組織較多，美觀性不足，對鼻部畸形亦未能加以修復(fù)，隨科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，逐漸退出歷史長河。
2.2 矩形組織瓣 矩形組織瓣是由Le Mesurier在1948年使用并提出的，不同于之前的手術(shù)方法，矩形組織瓣法作出了唇弓，并可保留所有的唇紅組織。之后，我國學(xué)者結(jié)合宋儒耀在1999年提出的鼻小柱側(cè)面皮瓣法唇裂修復(fù)術(shù)，將矩形組織瓣法發(fā)展更新，提出了鼻前庭矩形組織瓣法修復(fù)單側(cè)唇裂[8].本方法不僅利用下降的鼻前庭矩形瓣增加了患側(cè)上唇組織，而且沒有形成會(huì)減少上唇組織的唇瓣，這就進(jìn)一步補(bǔ)充了患側(cè)不足的人中長度，進(jìn)而術(shù)后的上唇形態(tài)良好，具備較自然的人中嵴和足夠的人中長度。
2.3 唇粘連術(shù) 唇粘連術(shù)由Millard于1963年最早應(yīng)用于臨床，Randall在1965年首次報(bào)告。由于唇裂修復(fù)工程長期復(fù)雜，尤其對于完全性唇裂并不能達(dá)到無張力縫合，不能完全使上唇下降到與正常側(cè)相對應(yīng)的位置[9].Randall最初設(shè)計(jì)了在唇裂兩側(cè)的邊緣部形成寬短的三角瓣，并將其重疊縫合的唇粘連的方法。之后不斷改進(jìn)，通過肌肉層與對側(cè)相對的皮膚部位穿出的基礎(chǔ)上，再次從同一針孔穿入，通過唇組織全層，然后從黏膜側(cè)穿出并打結(jié)完成手術(shù)。該方法適用于單側(cè)完全性唇裂的早期修復(fù)。優(yōu)點(diǎn)是降低唇部張力，將復(fù)雜的完全性唇裂改變?yōu)椴煌耆源搅眩档土讼乱徊酱搅研迯?fù)的難度，還可以限制上頜骨向前上生長，同時(shí)限制鼻翼的異位畸形生長，但最嚴(yán)重的并發(fā)癥則是切口裂開[10],對術(shù)后護(hù)理及進(jìn)一步治療要求高。
2.4 三角形組織瓣 時(shí)間大約起于19世紀(jì)后期，該階段手術(shù)設(shè)計(jì)方式非常豐富，并且還在不斷的發(fā)展和完善，各種改良方法或新的創(chuàng)意性設(shè)計(jì)在目前的臨床工作中繼續(xù)涌現(xiàn)出來。其中最具有代表性的是下三角瓣法和旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法。
2.4.1 下三角瓣法（Tennison氏法） 下三角瓣手術(shù)法是由Tennison于1953年提出的術(shù)式改良而來。Tennison氏法之所以又稱為下三角瓣法，是在健側(cè)唇裂隙邊緣的下方設(shè)計(jì)一三角形缺隙而由患側(cè)唇作成相似的三角形組織瓣嵌入來修復(fù)上唇缺損。此法的優(yōu)點(diǎn)是定點(diǎn)測量明確，初學(xué)者易于掌握，并保存了唇緣的自然解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后患側(cè)的唇高易于恢復(fù)，與健側(cè)對稱[11].缺點(diǎn)是患側(cè)要切除一些正常的唇組織，故術(shù)后上唇橫向組織較緊因而具張力，另一缺點(diǎn)是由于三角瓣嵌入上唇下1/3部，瓣尖又剛好在人中下部，破壞了人中凹的正常形態(tài)，不利于術(shù)后的美觀效果[12].該方法常發(fā)生的術(shù)后繼發(fā)畸形為患側(cè)唇高較健側(cè)過長，而對其發(fā)生的原因則眾說紛云[13].
2.4.2 旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法（Millard法） Millard法又稱上三角瓣法，為Millard在1958年提出，后經(jīng)國內(nèi)外學(xué)者們做了不少改進(jìn)，形成了許多改良方法。主要優(yōu)點(diǎn)[14]是切除組織少，可最大限度保留唇部自然的解剖結(jié)構(gòu)，上唇下部組織豐滿，恢復(fù)了唇下緣，瘢痕線與人中嵴近似，鼻小柱復(fù)位較完全。缺點(diǎn)是定點(diǎn)靈活性較大，初學(xué)者一般不易掌握。Millard法分為Ⅰ式和Ⅱ式。
2.4.2.1 Millard Ⅰ式 Millard Ⅰ式旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法定點(diǎn)不像其他方法可以實(shí)際測量，先定點(diǎn)唇峰和人中切跡，若患側(cè)唇峰不明顯，則可據(jù)健側(cè)唇峰至人中切跡距離測定。被稱為是不完全性唇裂的最佳修復(fù)方法。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)過程步驟靈活，術(shù)中可進(jìn)行調(diào)整修改，唇弓和人中嵴外形好，唇下半部分組織豐滿微翹，而且后期較少見兩側(cè)生長不均衡現(xiàn)象。
2.4.2.2 Millard Ⅱ式 為彌補(bǔ)在Millard Ⅰ式中的不足，特別是其難以使裂隙寬的完全性唇裂中唇弓充分旋轉(zhuǎn)下降，Millard進(jìn)一步設(shè)計(jì)并提出了Millard Ⅱ式旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法，定點(diǎn)依然遵循保留唇弓形態(tài)的原則。并且不僅保留了Millard Ⅰ式旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法的全部優(yōu)點(diǎn)，還可以延長鼻小柱，矯正鼻穹窿畸形，鼻翼外形良好。由于Millard Ⅰ式中用于修復(fù)鼻底的瓣在Ⅱ式中用于延長鼻小柱，因此，對患側(cè)組織瓣有額外要求，增加了手術(shù)難度，即既要患側(cè)唇瓣想健側(cè)充分推進(jìn)，又不明顯影響患側(cè)唇寬。在不同病例個(gè)體中，隨鼻部特征及組織量的差異，Millard Ⅱ式旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法體現(xiàn)出的效果也不完全相同[15-16].
通過研究分析上唇解剖結(jié)構(gòu)及唇裂修復(fù)術(shù)的幾何學(xué)原理、總結(jié)已有的唇裂修復(fù)方法，提出了個(gè)體化單側(cè)唇裂修復(fù)方法。單側(cè)唇裂患者的局部裂隙差異導(dǎo)致每個(gè)個(gè)體解剖結(jié)構(gòu)的改變不同，表現(xiàn)出畸形程度也不盡相同，若采用單一固定的修復(fù)方法，并不能獲得理想的術(shù)后效果[17].這就要求術(shù)者不僅要具有豐富的經(jīng)驗(yàn)和熟練的技能，還要在術(shù)前詳細(xì)分析每位患者的畸形特點(diǎn)，針對不同特點(diǎn)設(shè)計(jì)切口和定點(diǎn)，即采用個(gè)體化修復(fù)方法。并且最新研究[19]也證實(shí)了個(gè)體化修復(fù)方法存在較大優(yōu)勢，切口和定點(diǎn)更加科學(xué)準(zhǔn)確、術(shù)中靈活多變，臨床上應(yīng)用范圍更廣，術(shù)后療效更佳。許多學(xué)者也在過去的基礎(chǔ)上，總結(jié)并設(shè)計(jì)出了適合不同病例的個(gè)體化修復(fù)方法[19-20],并提出了序列治療的新概念[21].
2.6 序列治療 所謂的序列治療就是指在整個(gè)治療周期內(nèi)，將相關(guān)學(xué)科的包括麻醉、口腔正畸、護(hù)理、外科、心理等多學(xué)科的醫(yī)護(hù)人員組成一個(gè)專業(yè)的治療團(tuán)隊(duì)，針對不同患者，制定相應(yīng)有序的治療計(jì)劃，按治療時(shí)序表進(jìn)行，保證患者每個(gè)階段得到相應(yīng)治療并將結(jié)果進(jìn)行評價(jià)。序列治療的優(yōu)點(diǎn)就是將各種不同階段的治療方法整合在一起，相輔相成，更加有助于最終治療效果的提高。
3 展望
單側(cè)唇裂的治療方法逐步完善，目前已達(dá)較高水平，隨之相伴的，口腔正畸等相關(guān)學(xué)科在唇裂序列治療的研究取得了較好成績，我們在唇裂遺傳學(xué)、病因?qū)W及術(shù)后評估方面的研究也在日趨完善，對病因?qū)W的研究可以引導(dǎo)我們的治療方向，良好的術(shù)后評估有助于我們發(fā)現(xiàn)不足、不斷改進(jìn)[22].但是在臨床工作中，仍然達(dá)不到百分之百把握，并能夠完全預(yù)測出修復(fù)后效果的水平。單側(cè)唇裂的修復(fù)是一個(gè)系統(tǒng)的、復(fù)雜的過程，高度重視唇裂的修復(fù)，繼續(xù)加強(qiáng)單側(cè)唇裂的病因、臨床治療、術(shù)前正畸、術(shù)后評估、護(hù)理等相關(guān)領(lǐng)域的研究工作[23],向著創(chuàng)新的方向不斷前進(jìn)，相信不久的將來，一定可以發(fā)明出經(jīng)得起考驗(yàn)的修復(fù)方法，使單側(cè)唇裂不再成為困擾我們的疾病。
參考文獻(xiàn)：
[1] Fitzsimons KJ,Mukarram S,Copley LP,et al.Centralisationof services for children with cleft lip orpalate in England:astudy of hospital episode statistics[J].BMC Health Serv Res,2012（12）：148.
[2] Nagase Y,Natsume N,Kato T,et al.Epidemiological Analy-sis of Cleft Lip and/or Palate by Cleft Pattern [J].J Maxillo-fac Oral Surg,2010,9（4）：389-395.
[3] 趙 志 榮 ,石 冰 ,王 大 章 ,等 .2 447 例 唇 腭 裂 患 者 的 臨 床資料分析[J].口腔頜面外科雜志，2003,13（1）：40-43.
[4] Burt JD,Byrd HS.Cleft lip:unilateral primary deformities[J].Plast Reconstr Surg,2000,105（3）：1043-1055.
[5] 王 國 民 ,楊 育 生 . 唇 腭 裂 修 復(fù) 術(shù) 與 語 音 治 療 [M]. 上 海 :上海世界圖書出版公司，2013:50-81.
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