對(duì)于視覺忽視的研究論文
視覺忽視是病人不能對(duì)大腦損傷對(duì)側(cè)空間的刺激進(jìn)行報(bào)告、反應(yīng)和定向的現(xiàn)象，尤其是嚴(yán)重的忽視病人，他們不能意識(shí)損傷對(duì)側(cè)的所有東西，就像他們的另一半世界中斷了，如不吃盤子中另一半食物、看不見另一側(cè)空間的人或物，身體姿勢(shì)和目光朝向腦損傷側(cè)空間。臨床上常見的單側(cè)忽視是右側(cè)忽視。它的臨床癥狀是:病人朝向右側(cè)，忽視損傷對(duì)側(cè)(左側(cè))位置上的人或物。Corbetta和Shulman報(bào)告的一例忽視病人，這位病人是學(xué)校老師，55歲，有一天他突然感到不適，隨后將他送去醫(yī)院檢查，檢查后發(fā)現(xiàn)視野正常，但是讓他朝前看時(shí)，他的注視點(diǎn)卻偏向右側(cè)。當(dāng)兩個(gè)物體同時(shí)呈現(xiàn)于他的左右視野區(qū)，他總是先看到右側(cè)的物體，并報(bào)告左側(cè)沒有物體。但是，經(jīng)醫(yī)生提醒，他能夠把注視點(diǎn)轉(zhuǎn)向左側(cè)，并報(bào)告看到了左側(cè)物體。
一、視覺忽視的檢測(cè)方法
在臨床中單獨(dú)一種測(cè)試無(wú)法檢測(cè)出所有病人的忽視癥，傳統(tǒng)的檢測(cè)方法主要有紙筆測(cè)試和報(bào)告法。隨著計(jì)算機(jī)的普及與應(yīng)用，視覺忽視檢測(cè)方法得到了較大發(fā)展，使用電腦檢測(cè)忽視是比較有前景的方法。
1.紙筆測(cè)試
紙筆測(cè)試包括臨摹畫圖、刪除法、線段對(duì)分，這些任務(wù)需要病人對(duì)腦損傷同側(cè)和對(duì)側(cè)的刺激進(jìn)行知覺和反應(yīng)。
臨摹畫圖采用Benton視覺保留圖測(cè)試空間注意和構(gòu)圖能力，若一側(cè)半個(gè)或整個(gè)圖形遺漏則判為忽視。比如臨摹各種幾何圖形和景物圖畫，或者抄寫句子和漢字，如果圖畫或漢字的一邊缺失，那么就視為異常。雖然物體臨摹是目前臨床上常用的方法，但是這種方法對(duì)忽視的評(píng)估不敏感，并且不能對(duì)忽視癥狀進(jìn)行等級(jí)評(píng)定。
刪除法是傳統(tǒng)忽視檢測(cè)方法中較為有效的測(cè)驗(yàn)方法，刪除法有不同的版本，所有的版本都要求病人找出并刪除位于其正前方A4紙上的目標(biāo)項(xiàng)目。一些刪除任務(wù)只有一種目標(biāo)項(xiàng)目，如Albert線段刪除任務(wù)。但是大部分的任務(wù)包括目標(biāo)項(xiàng)目和干擾項(xiàng)目，目標(biāo)項(xiàng)目分布于一系列不同種類的干擾項(xiàng)目中，如喇叭測(cè)試和Mesulam的形狀刪除任務(wù)，許多右半球損傷的左側(cè)忽視病人只刪除任務(wù)中右側(cè)的項(xiàng)目，而忽視左側(cè)的項(xiàng)目。忽視還表現(xiàn)在搜索順序上，大多數(shù)病人從右側(cè)開始搜索目標(biāo)，然而正常人則習(xí)慣于從左到右進(jìn)行搜索。在具體實(shí)施過程中，有干擾項(xiàng)目的刪除任務(wù)通常比簡(jiǎn)單的沒有干擾項(xiàng)目的任務(wù)更敏感，結(jié)果也更準(zhǔn)確。另一個(gè)廣泛使用的紙筆測(cè)驗(yàn)任務(wù)是線段對(duì)分，在白紙上畫有若干不同長(zhǎng)度的平行線段，要求患者把每條線段二等分，根據(jù)患者二等分線試驗(yàn)結(jié)果，計(jì)算出向左及向右偏離的百分?jǐn)?shù)。
2.報(bào)告法
報(bào)告法是一個(gè)快速且實(shí)用的方法，讓病人報(bào)告房間里在他們周圍的10個(gè)物體，雖然病人處于房間的中間位置，然而忽視病人通常只報(bào)告位于腦損傷側(cè)的物體，忽視腦損傷對(duì)側(cè)的物體。此外日常生活中的忽視行為評(píng)估比傳統(tǒng)紙筆測(cè)試更敏感。Hasegawa等人報(bào)告了一個(gè)34歲婦女，雖然在忽視紙筆測(cè)驗(yàn)中沒有表現(xiàn)出忽視，但是她在日常活動(dòng)中卻表現(xiàn)出持續(xù)的左側(cè)空間忽視，經(jīng)常碰到障礙物或者撞到墻壁。在紙筆測(cè)試和自然的日常生活中檢測(cè)了她的注視點(diǎn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在紙筆測(cè)試中，把注視點(diǎn)轉(zhuǎn)向了左側(cè)以克服過度搜索右側(cè)空間的傾向。但是在自然情境中，卻沒有這種補(bǔ)償。這可能是因?yàn)樵谧匀磺榫持腥狈η‘?dāng)?shù)膮⒖伎蚣堋?/p>
3.電腦測(cè)試
電腦測(cè)驗(yàn)是將測(cè)試項(xiàng)目呈現(xiàn)在電腦上來(lái)檢測(cè)忽視的方法。傳統(tǒng)的紙筆測(cè)試只能檢測(cè)到中等到嚴(yán)重程度的忽視，而電腦測(cè)試比紙筆測(cè)試在忽視的檢測(cè)上更為敏感，因此，它將會(huì)是一種有前景的忽視評(píng)估方法。Rahuffetti等人的研究證實(shí)了電腦測(cè)驗(yàn)的敏感性，119個(gè)控制組被試和193個(gè)左半球或右半球單側(cè)腦損傷被試在電腦觸屏界面完成了刪除任務(wù)，結(jié)果表明，無(wú)視覺忽視的左半球腦損傷病人，在刪除任務(wù)中行為表現(xiàn)顯著異常，處于控制組和患有單側(cè)忽視的右半球受損病人之間。這個(gè)電腦測(cè)試證實(shí)了在臨床上沒有被診斷為空間忽視的病人在空間探索中也存在障礙，電腦測(cè)試能夠檢測(cè)紙筆測(cè)試不能檢測(cè)到的東西。除了較高的敏感性，電腦測(cè)試還有其他的優(yōu)點(diǎn)，如較短的實(shí)施時(shí)間、花費(fèi)少、較容易操縱刺激的特征等。但是電腦測(cè)驗(yàn)也存在著技術(shù)上的瓶頸，它的實(shí)施需使用具體軟件對(duì)刺激呈現(xiàn)時(shí)間進(jìn)行控制和記錄，目前還沒有開發(fā)出能夠直接應(yīng)用于臨床忽視檢測(cè)的電腦測(cè)試。
二、視覺忽視的成因
1.不同區(qū)域的腦損傷導(dǎo)致忽視
人的大腦雖然在解剖結(jié)構(gòu)上是對(duì)稱的，但是大腦功能卻是單側(cè)化的。這一事實(shí)得到單側(cè)腦損傷后的行為缺陷證實(shí):左半球中風(fēng)經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的語(yǔ)言損傷，而右半球的損傷則會(huì)導(dǎo)致空間和注意偏差。因此右半球腦損傷比左半球腦損傷更可能導(dǎo)致嚴(yán)重且持久的視覺忽視。視覺忽視通常由右半球中風(fēng)產(chǎn)生，那么究竟是右半球哪些部位的損傷導(dǎo)致了視覺忽視呢?
傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為右側(cè)頂葉下回或靠近枕頂葉聯(lián)合區(qū)的皮層損傷引發(fā)視覺忽視。Hassa等人發(fā)現(xiàn)視感覺網(wǎng)絡(luò)與右上頂葉皮層相關(guān)，右半球中風(fēng)的忽視病人右上頂葉皮層出現(xiàn)損傷。同時(shí)忽視也可能在額葉損傷后產(chǎn)生，Stos等人報(bào)告了一例被切除了右側(cè)額下小葉的病人，在手術(shù)后，他表現(xiàn)出左側(cè)空間忽視的癥狀。Urhanski等人使用了擴(kuò)散張量示蹤成像方法，發(fā)現(xiàn)空間忽視是因?yàn)橛野肭蝾~頂葉連結(jié)受損。 Karnath等人的解剖學(xué)研究則挑戰(zhàn)了傳統(tǒng)的觀點(diǎn)，認(rèn)為中上顳葉回受損可能與忽視相關(guān)。但是隨后的研究發(fā)現(xiàn)，雖然中上顳葉回受損與許多病人的忽視癥有關(guān)系，但并不總是與忽視相關(guān)。如有研究發(fā)現(xiàn)了中部腦動(dòng)脈中風(fēng)后引發(fā)忽視的主要腦區(qū)是頂葉角回受損。
當(dāng)前，關(guān)于視覺忽視，更為普遍的認(rèn)識(shí)是:大腦中部腦動(dòng)脈中風(fēng)影響了頂葉和額葉的主要區(qū)域，從而導(dǎo)致嚴(yán)重且持久的忽視綜合癥，它對(duì)病人的日常行為產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。雖然單側(cè)空間忽視通常是在右半球中動(dòng)脈受損后出現(xiàn)的，但是也有證據(jù)表明，忽視能夠在大腦后動(dòng)脈中風(fēng)后產(chǎn)生。Tomaiuolo等人通過對(duì)兩個(gè)病例的詳盡研究，發(fā)現(xiàn)大腦后動(dòng)脈損傷影響了臍服體壓部和臨近的右側(cè)初級(jí)視皮層，從而引發(fā)了嚴(yán)重的忽視。此外有證據(jù)表明慢性忽視與大范圍外側(cè)裂周區(qū)網(wǎng)絡(luò)的功能紊亂相關(guān)，這個(gè)密集的相互連接的外側(cè)裂周區(qū)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)包括大腦右半球中的上/中顳葉、頂下小葉和腹外側(cè)額葉皮層，可能是包括空間定向在內(nèi)的大腦加工的生理基礎(chǔ)，這些區(qū)域的神經(jīng)元在調(diào)整與外部空間有關(guān)的身體位置中發(fā)揮著重要作用，因此外側(cè)裂周區(qū)網(wǎng)絡(luò)的功能紊亂也可能導(dǎo)致頭部和身體空間定向偏差，從而引發(fā)忽視。
除皮層損傷外，空間忽視也可能在皮層下區(qū)域受損后產(chǎn)生，尤其是尾狀核、尾狀殼和丘腦枕的損傷。此外，單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描和核磁共振研究發(fā)現(xiàn)，中部腦動(dòng)脈區(qū)域的皮層下?lián)p傷包括右側(cè)基底神經(jīng)節(jié)或丘腦的損傷也可能產(chǎn)生忽視，但忽視也可能是因?yàn)樯细岔斎~和額葉的神經(jīng)機(jī)能失去聯(lián)絡(luò)或灌注不足，具體的部位還有待進(jìn)一步研究確定、證實(shí)。
2.影響忽視的其他因素
視覺忽視通常表現(xiàn)為注意定向障礙。很多研究者認(rèn)為視覺忽視的“核心”問題是病人把注意定向于腦損傷對(duì)側(cè)(通常是左側(cè)空間)過程中存在的障礙，而不能注意損傷對(duì)側(cè)的空間。但是，視覺忽視究竟是因?yàn)楹鲆暡∪舜嬖谧⒁庵赶蛴覀?cè)的本質(zhì)偏愛，還是因?yàn)橛覀?cè)的項(xiàng)目在選擇競(jìng)爭(zhēng)過程中總是優(yōu)于左側(cè)，抑或是注意從右側(cè)刺激解脫并移向左側(cè)存在困難，這并沒有形成一致的結(jié)論。Schnider等人的研究發(fā)現(xiàn)支持了注意解脫困難，而另外幾個(gè)研究表明這種注意偏向是與對(duì)損傷對(duì)側(cè)空間加工的削弱相聯(lián)系，實(shí)際上忽視病人可能有其他的缺陷(如他們沒能意識(shí)到對(duì)腦損傷對(duì)側(cè)空間加工的削弱)。另外，維持注意缺陷、選擇注意的缺陷以及空間工作記缺陷都對(duì)忽視癥有影響。值得重視的是，雖然這些缺陷與視覺忽視同時(shí)存在，但都不是視覺忽視的具體癥狀或表現(xiàn)，這些缺陷可能在沒有忽視癥的人中獨(dú)立存在，即它們與忽視癥是分離的。但是，研究者證實(shí)，當(dāng)忽視病人的注意定向缺陷與維持注意的缺陷、選擇注意缺陷以及空間工作記憶缺陷之間存在相互聯(lián)系時(shí)，則會(huì)加重病人的定向障礙，因此，它們對(duì)忽視癥有重要影響，它們減小了視覺忽視康復(fù)的可能性。
此外，刺激物的特征、外在視覺環(huán)境信息、視覺工作記憶負(fù)載以及酒精等因素也會(huì)影響忽視。刺激物的特征影響忽視。左側(cè)和右側(cè)物體的連通性影響忽視病人對(duì)物體的知覺，左右兩半物體的連通讓病人的空間忽視加重。相反，負(fù)性情緒的刺激項(xiàng)目能夠在一定程度上克服視覺忽視病人的注意缺陷，從而降低病人的空間忽視，Grahowska等人使用fMRI證實(shí)了忽視病人更能有意識(shí)地檢測(cè)到忽視半球的負(fù)性復(fù)雜情緒刺激，而不是相似的中性刺激圈。視覺環(huán)境也會(huì)影響空間忽視的測(cè)試成績(jī)。視覺環(huán)境信息的減少能夠提高忽視的測(cè)驗(yàn)成績(jī)，但它只是在有限的程度上降低忽視。在某些條件下，即便是健康被試也可能表現(xiàn)出忽視癥狀。Emrich等人通過操縱工作記憶負(fù)載條件測(cè)試了對(duì)物體的`加工，發(fā)現(xiàn)在高視覺工作記憶負(fù)荷的情況下，尤其是當(dāng)兩個(gè)物體同時(shí)呈現(xiàn)時(shí)，健康被試也會(huì)對(duì)左側(cè)視野的物體識(shí)別降低，引發(fā)短暫的左側(cè)忽視Czalo Leon。等人的研究結(jié)果表明過度飲酒也可能影響個(gè)體的視空間注意，使得健康被試在線段等分任務(wù)中表現(xiàn)出視覺忽視的特征。
三、視覺忽視的治療
1.藥物治療
多巴胺和溶栓治療能有效地改善視覺忽視。Gorgoraptis等人采用了隨機(jī)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)發(fā)現(xiàn)，多巴胺能夠改善忽視病人的視覺搜索和選擇性注意，因此采用這類藥物可能能夠緩解病人的忽視癥狀。Kettunen等人探討了溶栓治療對(duì)視覺忽視的作用，結(jié)果表明與經(jīng)過溶栓治療的病人相比，沒有經(jīng)過溶栓治療的病人更可能表現(xiàn)出視覺忽視。除藥物治療外，還有其他可選擇的治療技術(shù)。
2.視覺掃描
視覺掃描是由Diller和Weinherg于1977年提出，在視覺顯示器上呈現(xiàn)許多項(xiàng)目，要求病人在視覺顯示器上找出具體的目標(biāo)項(xiàng)目。通過練習(xí)和治療師的指導(dǎo)與反饋，病人學(xué)會(huì)把眼睛注視在忽視損傷對(duì)側(cè)空間。視覺掃描迅速地被人所知，其原因在于它對(duì)忽視治療有較好的效果。但是，視覺掃描相當(dāng)耗時(shí)且費(fèi)用較高，至少40次的治療(每次50分鐘)過程才能達(dá)到穩(wěn)定的結(jié)果。此外，這種治療方法還需要病人和治療師的積極配合，而病人的配合通常是難以保證的，而且這種治療方法很難把訓(xùn)練后的行為泛化到其他情境中。
3.視動(dòng)刺激、脖子肌肉振動(dòng)和前庭刺激技術(shù)
過去，研究者認(rèn)為大腦使用不同的線索來(lái)估計(jì)空間中身體的位置(如視覺的、本體感受的和前庭的信號(hào))，因此可以使用不同形式的感覺信號(hào)來(lái)抵消忽視病人的右側(cè)偏差。其中三個(gè)較好的技術(shù)是視動(dòng)的刺激、脖子肌肉振動(dòng)和前庭刺激。
視動(dòng)刺激的技術(shù)利用了個(gè)體對(duì)自己身體的空間運(yùn)動(dòng)知覺。它的原理是:如果我們觀看一個(gè)大的視屏顯示器，它占據(jù)了視野且把它置于左側(cè)，此時(shí)會(huì)感覺到身體是朝向右側(cè)的，因此會(huì)試圖旋轉(zhuǎn)身體使其朝向左側(cè)，視動(dòng)刺激技術(shù)便是利用這種現(xiàn)象來(lái)抵消忽視的右側(cè)定向偏差。脖子肌肉振動(dòng)的潛在原理和視動(dòng)刺激不同，如果來(lái)自脖子肌肉的本體感覺信號(hào)表明兩側(cè)的肌肉是相同程度的拉伸，則會(huì)感到我們的眼睛是直視的。對(duì)左側(cè)脖子肌肉的振動(dòng)刺激會(huì)引發(fā)肌肉拉伸的錯(cuò)覺，只要振動(dòng)刺激施加于肌肉上，這種錯(cuò)覺就會(huì)出現(xiàn)。脖子肌肉振動(dòng)能夠抵消右側(cè)定位偏向，從而降低忽視癥狀，可能會(huì)有人質(zhì)疑這個(gè)技術(shù)的重復(fù)使用是否會(huì)產(chǎn)生穩(wěn)定的效果，不幸的是對(duì)此治療技術(shù)的研究很少。前庭刺激技術(shù)包括熱前庭刺激和電前庭刺激，研究表明二者對(duì)忽視有相似的效果，這兩種技術(shù)的重復(fù)應(yīng)用會(huì)引起忽視改善。電前庭刺激是顱直流電刺激的變體，它的使用較廣，這種無(wú)創(chuàng)技術(shù)引發(fā)前庭皮層和顳頂葉鄰近區(qū)域的激活，有利于忽視的治療回。
4.棱鏡適應(yīng)
Rossetti于1998年發(fā)明了棱鏡適應(yīng)的方法[}z}在棱鏡適應(yīng)中，忽視病人戴著棱鏡，所有看到的東西都移向了右側(cè)，當(dāng)要求被試指向目標(biāo)刺激時(shí)，他們會(huì)注意到自己的手指向了目標(biāo)位置的右側(cè)。在適應(yīng)階段后，取下棱鏡將會(huì)觀察到所謂的棱鏡后效，被試總是指向視覺目標(biāo)的左側(cè)。另一個(gè)評(píng)估棱鏡后效的方法是，讓被試閉上眼睛，伸出手臂指向他們感知到的正前方，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過適應(yīng)階段后他們的正前方轉(zhuǎn)向了左側(cè)。這個(gè)結(jié)果表明棱鏡適應(yīng)也能用于抵消忽視病人的右側(cè)偏離。Nijboer等人檢驗(yàn)了一例空間忽視病人在三個(gè)月內(nèi)每日進(jìn)行棱鏡適應(yīng)治療的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)忽視病人對(duì)損傷對(duì)側(cè)刺激的檢測(cè)提高，這種忽視改善能夠持續(xù)到棱鏡適應(yīng)治療24個(gè)月后這比視動(dòng)刺激、脖子肌肉振動(dòng)以及熱量和電的刺激治療效果持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。由于棱鏡適應(yīng)治療過程簡(jiǎn)單以及治療效果穩(wěn)定，因此它比其他治療方法吸引了更多的研究。但是一個(gè)或幾個(gè)棱鏡適應(yīng)療程都不足以產(chǎn)生穩(wěn)定的效果，因此，從治療時(shí)間上來(lái)看，棱鏡治療并不比其他療法有較明顯的優(yōu)勢(shì)。
除了上述方法外，提高病人的機(jī)警水平也可降低忽視，如當(dāng)左側(cè)刺激先于右側(cè)刺激呈現(xiàn)時(shí)，被試傾向于做出二者同時(shí)出現(xiàn)的判斷，而在呈現(xiàn)刺激前出現(xiàn)一個(gè)提示信號(hào)，這種情況就會(huì)消失。還可通過行為訓(xùn)練的方法提高病人的持續(xù)注意水平來(lái)改善忽視。但是，由于視覺忽視的治療需要忽視病人完成許多需持久注意的任務(wù)，有時(shí)病人很難堅(jiān)持，使得這種方法的使用受限。
四、小結(jié)與展望
在忽視的臨床測(cè)驗(yàn)中，現(xiàn)在使用較多的仍為紙筆測(cè)驗(yàn)，不同測(cè)驗(yàn)方法的結(jié)合能夠更為有效地檢測(cè)出病人的忽視癥。傳統(tǒng)的紙筆測(cè)驗(yàn)只能檢驗(yàn)出中等到嚴(yán)重程度的視覺忽視，這就對(duì)忽視的臨床診斷與評(píng)估提出了更高的要求，而電腦測(cè)驗(yàn)比傳統(tǒng)的紙筆測(cè)驗(yàn)更為敏感，但是電腦測(cè)驗(yàn)當(dāng)下面臨著技術(shù)上的瓶頸。因此，在今后的研究中需要編制電腦測(cè)驗(yàn)的程序，以便能夠應(yīng)用于臨床評(píng)估，更為有效地檢測(cè)忽視。
忽視的產(chǎn)生有多種原因，雖然不同的病人均表現(xiàn)出忽視癥，但是潛在的原因機(jī)制可能不同。不同的腦損傷是忽視產(chǎn)生的生理基礎(chǔ)，而注意缺陷、空間工作記憶障礙等則會(huì)加重忽視的程度，外部環(huán)境、刺激物的特征以及酒精等因素也會(huì)對(duì)忽視的產(chǎn)生有推波助瀾的作用。因此，在臨床中對(duì)具體忽視病例的成因分析需要進(jìn)一步探究，而這些探索也將有益于病人的治療。
雖然視覺忽視的治療取得了很大進(jìn)展，己經(jīng)有許多治療忽視的方法，但是現(xiàn)在面臨的主要難題是如何混合與匹配可用的治療方法。為了增強(qiáng)療效，除了療法與病人的匹配，還包括不同療法的混合使用。當(dāng)前，治療方法的選擇主要依賴于臨床醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣以及醫(yī)院可用的資源。這是不可避免的，因?yàn)檫�沒有更好的建議能夠幫助臨床醫(yī)生做出診斷。雖然目前在多種療法的結(jié)合上己經(jīng)有了進(jìn)步，但仍需進(jìn)一步探究哪些療法的結(jié)合能產(chǎn)生更好的效果，并把不同的療法與病人進(jìn)行匹配，從而提高忽視治療的效果。
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