新醫(yī)改政策下公立醫(yī)院績效薪酬體制構(gòu)建分析論文
1公立醫(yī)院績效薪酬分配現(xiàn)狀
2006年以來，公立醫(yī)院作為事業(yè)單位實行崗位績效工資制度，人員工資由崗位工資、薪級工資、績效工資和國家規(guī)定的津貼補貼四部分組成，其中，崗位工資和薪級工資為基本工資，執(zhí)行國家統(tǒng)一的工資政策和標準。績效工資主要體現(xiàn)實績和貢獻，是收入分配中活的部分，而國家對績效工資 （獎金） 分配沒有統(tǒng)一政策指導。絕大多數(shù)醫(yī)院采取了與收支結(jié)余掛鉤的利益驅(qū)動分配方式，這種以“利本位”為核心的績效薪酬分配模式，加劇了公立醫(yī)院的趨利行為，背離了醫(yī)學與醫(yī)療服務(wù)的本質(zhì)，與醫(yī)改要求、患者需求和醫(yī)務(wù)人員的勞動價值相違背。同時，醫(yī)院內(nèi)部分配實行“平均主義”或“大鍋飯”,醫(yī)生、護理捆綁一起核算，不同技術(shù)崗位之間沒有拉開分配差距，同類技術(shù)崗位不同工作量、工作業(yè)績之間也沒有體現(xiàn)出差異，內(nèi)部分配的不公平也嚴重影響了醫(yī)務(wù)人員積極性提高。
國家衛(wèi)生計生委明確提出，“嚴禁將醫(yī)療衛(wèi)生人員獎金、工資等收入與藥品、醫(yī)學檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤”,“嚴禁醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在藥品處方、醫(yī)學檢查等醫(yī)療服務(wù)中實行開單提成”.衛(wèi)生主管部門在明令禁止“經(jīng)濟利益主導”分配方式的同時，并沒有對公立醫(yī)院績效薪酬改革提出明確的指導意見。全國各地公立醫(yī)院主動改革，大膽嘗試，探索出了基于標化工作量、崗位系數(shù)法、出院病歷及勞動價值等多樣化績效薪酬分配模式，為城市大型公立醫(yī)院薪酬制度改革貢獻了不同改革樣本。2012年，河南省人民醫(yī)院把握醫(yī)改政策要求，遵循醫(yī)學發(fā)展規(guī)律，學習借鑒現(xiàn)代績效管理理論和管理工具，建立了基于醫(yī)務(wù)人員勞動價值的績效薪酬分配體系，醫(yī)務(wù)人員績效薪酬多少與醫(yī)療產(chǎn)出工作量及其技術(shù)難度、風險程度、勞動強度相關(guān)，與醫(yī)療服務(wù)的效率、質(zhì)量、成本、資源消耗等關(guān)鍵績效指標掛鉤[1-2].
2設(shè)計績效薪酬方案考慮的要素
薪酬激勵是公立醫(yī)院運行機制改革的核心，是推動醫(yī)院發(fā)展與改革的原動力。薪酬激勵導向決定著醫(yī)院的發(fā)展方向和職工的行為取向，直接影響著醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展和員工積極性的提高，因此，績效薪酬制度設(shè)計要充分考慮醫(yī)改政策導向、社會及患者需求、醫(yī)務(wù)人員的勞動價值等要素[3].
2.1把握醫(yī)改政策導向
醫(yī)改政策決定著公立醫(yī)院薪酬制度激勵方向，“三個轉(zhuǎn)變”和“三個提高”,要求公立醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)粗放發(fā)展方式，調(diào)整病種結(jié)構(gòu)，優(yōu)化經(jīng)濟結(jié)構(gòu)，建立重質(zhì)量、重薪酬的內(nèi)涵發(fā)展模式，尊重和激發(fā)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)、知識、勞動的要素價值，激勵導向要體現(xiàn)公益性、體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值。在績效薪酬制度設(shè)計中，要切斷醫(yī)務(wù)人員薪酬與服務(wù)收入之間的'利益聯(lián)系，醫(yī)務(wù)人員薪酬應(yīng)與醫(yī)療服務(wù)的“產(chǎn)出”數(shù)量及其效率效益、質(zhì)量安全、資源消耗等相關(guān)相連[3].
2.2體現(xiàn)社會及患者需求
社會及患者對醫(yī)療服務(wù)有三大要求，即“看起病、看上病、看好病”,前兩者是政府的主導責任，近年來的醫(yī)改有很大成效，有效地緩解了“看病難、看病貴”問題；而“看好病”則是公立醫(yī)院的主導責任，尤其是大型公立醫(yī)院，應(yīng)把提高診療技術(shù)、保障生命安全、解決疑難重癥為己任，要圍繞“看好病、看重病”下功夫，在績效工作量核算中，應(yīng)將收治疑難急危重癥、新項目、新技術(shù)作為績效激勵重點。
2.3把握好持續(xù)發(fā)展與提高薪酬的關(guān)系
城市公立醫(yī)院改革既要提高職工積極性，也要保持醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。處理好“吃飯”與“建設(shè)”的關(guān)系，要統(tǒng)籌把握好三個核心指標，績效獎金總量增長要不高于核心工作量（出院人次、手術(shù)臺次）的增長幅度，績效獎金占醫(yī)療收入比重、人力成本占業(yè)務(wù)支出比重控制在合理水平之內(nèi)。原則上，一個財務(wù)年度內(nèi)，有結(jié)余才激勵，無結(jié)余不激勵，提高薪酬待遇要通過挖潛增效、開源節(jié)流等精細化管理去實現(xiàn)。
2.4解決好薪酬分配內(nèi)部公平問題
公平是績效薪酬激勵的基準線，醫(yī)院薪酬分配內(nèi)部公平主要體現(xiàn)兩個環(huán)節(jié)，首先是由醫(yī)院分配到核算單元，主要解決臨床醫(yī)生、護理、醫(yī)技、管理等不同技術(shù)崗位之間分配級差，合理體現(xiàn)不同技術(shù)崗位之間價值差異。臨床醫(yī)生因其成長周期長、價值貢獻大，其績效工資水平要高于其他技術(shù)崗位，分配級差應(yīng)至少保持在2倍以上，同時要分類建立醫(yī)療、護理、醫(yī)技等技術(shù)崗位的績效考評體系，實現(xiàn)分開核算、分類考核、同工同酬。其次是核算單元的二次分配環(huán)節(jié)，要解決相同技術(shù)崗位不同工作量、不同年資之間分配差異，科室二次分配要綜合考慮工作量、崗位責任、工作效率等因素，適當拉開分配差距。
3建立基于醫(yī)務(wù)人員勞動價值的績效薪酬核算模型
建立基于醫(yī)務(wù)人員勞動價值的績效薪酬制度，關(guān)鍵要解決好兩個方面的問題，一是醫(yī)務(wù)人員工作量如何科學計量與核算的問題，也是績效薪酬制度設(shè)計的難點，更是績效改革操作的重點；二是醫(yī)務(wù)人員的工作績效如何科學考核的問題。醫(yī)務(wù)人員績效獎金=∑績效工作量×績效單價× KPI考核%.
3.1科學核算工作量
目前，能夠科學反映醫(yī)療服務(wù)“產(chǎn)出”工作量的指標有出院病例、診療項目等，出院病例是一個整體性指標，能夠全面、準確反映醫(yī)務(wù)人員的勞動產(chǎn)出，“診斷相關(guān)分組 （DRGs） ”可以將醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出標準化，并通過計算得到權(quán)重，確保區(qū)域、機構(gòu)、專業(yè)和醫(yī)生之間進行比較，使績效評價更加公平、客觀，但是，基于診斷相關(guān)分組對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出--出院病例進行科學計量與核算，需要借助“診斷相關(guān)分組（DRGs） ”管理工具推廣應(yīng)用，此項工作目前還處于局部試點階段，以政府為主導的推廣應(yīng)用還需要一段時日。診療項目也是反映醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的一個客觀指標，國家發(fā)改委對醫(yī)療機構(gòu)的診療項目有統(tǒng)一的規(guī)范要求，使用診療項目指標來計量醫(yī)務(wù)人員工作量，必須借助“以資源投入為基礎(chǔ)的相對價值比率（RBRVS,Resource based relative value scale）”理論，對醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行的診療項目按照一定規(guī)則和標準進行計量與核算，確定每個診療項目的相對價值點數(shù)，據(jù)此建立醫(yī)生、護理等主要崗位的工作量核算體系[4-7].
借鑒RBRVS理論研究成果，根據(jù)開展診療項目的技術(shù)含量、人力成本、其風險程度、勞動強度等多種因素，通過比較醫(yī)療服務(wù)中投入的各類資源要素成本高低來計算每次服務(wù)的相對值，即相對價值點數(shù)。診療項目點數(shù)核定原則是：急危重癥、新技術(shù)項目點數(shù)給予傾斜，對限制發(fā)展的病種或項目適當降低點數(shù)；設(shè)備、資源類診療項目的點數(shù)相對較低，技術(shù)、勞務(wù)性執(zhí)行項目的點數(shù)相對較高，技術(shù)難度高、勞動強度大的診療項目點數(shù)相對較高；三級、四級手術(shù)的點數(shù)相對較高；高值耗材類診療項目的點數(shù)為零 （表1）。
3.2績效單價測算與確定
在醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行項目點數(shù)及出院人次工作量點數(shù)確定之后，根據(jù)醫(yī)院近兩年來的歷史數(shù)據(jù)，基于績效獎金的預(yù)算總額，建立績效獎金測算模型，通過多輪回歸測算和模擬運算，確定某類核算單元的績效單價。績效單價即醫(yī)務(wù)人員單位工作量點數(shù)的績效獎金，績效單價確定要堅持公平與公正原則，相同或相近專業(yè)的績效單價一致，外科醫(yī)生績效單價高于內(nèi)科醫(yī)生，護理單元同一護理分級、同一專業(yè)的績效單價一致。績效單價隨著醫(yī)院績效獎金總量的增減變化而同向調(diào)整。
3.3科學考評工作績效
平衡記分卡 （BSC） 與關(guān)鍵績效指標法 （KPI）結(jié)合應(yīng)用，使醫(yī)務(wù)人員工作績效的考評成為可能、可行。關(guān)鍵績效指標法偏重關(guān)鍵流程和關(guān)鍵行為，而平衡記分卡法側(cè)重考核指標平衡與持續(xù)。借助績效管理工具，把醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、管理導向及年度績效考核指標有機結(jié)合，從質(zhì)量與安全、醫(yī)療效率、合理用藥、次均費用控制、成本節(jié)約、服務(wù)滿意度等多個維度，建立關(guān)鍵績效考核指標庫。關(guān)鍵績效指標可分為一級指標和二級指標，根據(jù)醫(yī)院管理導向和考核指標的重要性，統(tǒng)籌確定關(guān)鍵績效考核指標的權(quán)重，制定關(guān)鍵績效指標的標準值及考核辦法。關(guān)鍵績效指標考核重在執(zhí)行、重在分析、重在改進，每月考核通報，并與績效獎金掛鉤，每月運行評價，并督促科室改進提高[1,5].
3.4科學分析評價績效運行
績效管理是一個持續(xù)優(yōu)化的過程，是醫(yī)院實施戰(zhàn)略管理的重要手段和指揮棒。因此，對于績效管理體系的實時監(jiān)測和分析評價是確保分配制度平穩(wěn)運行的重要保證。每月在績效獎金計算完成后，對核算單元的工作量與其績效獎金總量從縱、橫兩個不同視角進行比對、分析、評價，確保績效方案處于合理、可控狀態(tài)下運行。
肝膽外科12月手術(shù)臺次139臺，較胃腸外科 （101臺） 多38臺，項目總點數(shù)為8 762.84,較胃腸外科的7 258.14高出20.00%,肝膽外科績效獎金 （137 052.87元） 高于胃腸外科 （115 342.15元）19.00%,從數(shù)據(jù)來看績效獎金與工作量相匹配。
肝膽外科12月手術(shù)臺次139臺，較11月151臺減少8.60%,項目總點數(shù)12月為8 762.84,較11月的8 690.00增加約1.00%,其12月績效獎金為13 7052.87元，與11月的145 475.00元相比減少了6.00%,從數(shù)據(jù)來看績效獎金與工作量基本匹配。
4績效薪酬制度改革的成效
基于醫(yī)務(wù)人員勞動價值的績效薪酬分配制度，反映了醫(yī)學發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，充分體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員技術(shù)、知識、勞動的要素價值，實現(xiàn)了不同技術(shù)崗位分類核算、分別考核，激發(fā)了醫(yī)務(wù)人員的積極性和主動性。原衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所2013年對全國112所優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)重點聯(lián)系醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果顯示，河南省人民醫(yī)院“績效考核制度激勵我全面履行護理職責”全國排名第3位，“績效分配調(diào)動我的積極性”全國排名第5位、“合理收入使我愿意繼續(xù)在本院從事護理工作直至退休”全國排名第6位。 基于醫(yī)務(wù)人員勞動價值的績效薪酬分配制度，體現(xiàn)了公立醫(yī)院的公益屬性，促進了大型綜合醫(yī)院由診治常見病、多發(fā)病向疑難急危重癥的轉(zhuǎn)型和內(nèi)涵發(fā)展模式的轉(zhuǎn)變，近3年來，醫(yī)院收治病種技術(shù)難度持續(xù)提高，醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)提升，醫(yī)療效率逐漸提升，平均住院日從2012年的11.90天下降到2014年的10天。
參 考 文 獻
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