關(guān)節(jié)病型銀屑病分析論文
關(guān)節(jié)病型銀屑病(pa)，又稱(chēng)銀屑病性關(guān)節(jié)炎，根據(jù)流行病學(xué)、臨床、放射學(xué)和血清學(xué)確認(rèn)它為一種獨(dú)特的關(guān)節(jié)病［1］。為探討其臨床特點(diǎn)、治療反應(yīng)與預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)將我院近年來(lái)收治的26例pa患者和部分隨訪(fǎng)病例的臨床資料作一回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。
一、一般資料
26例均為首次住院患者。其中男19例，女7例，男女之比為2.7∶1。發(fā)病年齡15～63歲，平均37.1歲，30～50歲發(fā)病者17例，占65%。均未提及有銀屑病及關(guān)節(jié)病的家族史。
二、臨床表現(xiàn)
1.發(fā)病方式：皮損先發(fā)者21例，從皮損至關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)的間隔時(shí)間不定，＜1年者3例，＞10年者7例，最長(zhǎng)達(dá)21年。皮損和關(guān)節(jié)癥狀同時(shí)發(fā)生(指在1個(gè)月內(nèi))者3例。關(guān)節(jié)病先發(fā)者2例，間隔時(shí)間為1年和10年，都曾被誤診為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(ra)。
2.發(fā)生關(guān)節(jié)癥狀時(shí)的皮損表現(xiàn)：皮損病期2個(gè)月至25年。皮損加重與關(guān)節(jié)炎發(fā)作相一致者23例，不一致者3例。伴紅皮病表現(xiàn)2例，伴膿皰型表現(xiàn)5例，其中膿皰型、關(guān)節(jié)病型銀屑病同時(shí)存在伴類(lèi)天皰瘡1例，尋常型、膿皰型、紅皮病型和關(guān)節(jié)病型銀屑病同時(shí)存在2例。伴指和(或)趾甲損害者16例，表現(xiàn)為甲板增厚、縱嵴及點(diǎn)狀凹陷等。
3.關(guān)節(jié)癥狀：關(guān)節(jié)炎病期4天至20年，＞6年者4例。全都表現(xiàn)有受累關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限，其中伴肌肉及肌腱在骨起止處壓痛者15例、關(guān)節(jié)畸形5例、肌肉萎縮2例。以最早受累關(guān)節(jié)部位分型［2］：遠(yuǎn)端指、趾關(guān)節(jié)炎型12例，脊椎炎型3例，不對(duì)稱(chēng)性少關(guān)節(jié)炎型10例，ra樣關(guān)節(jié)炎型1例，未見(jiàn)毀形性關(guān)節(jié)炎型。關(guān)節(jié)功能按美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)［3］，26例中19例為ⅱ級(jí)，7例為ⅲ級(jí)，4例關(guān)節(jié)病期＞6年者均為ⅲ級(jí)。
三、實(shí)驗(yàn)室檢查
類(lèi)風(fēng)濕因子(rf)檢查26例全為陰性；白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×10９／l者13例；血沉＞25mm/1h者17例，其中11例當(dāng)關(guān)節(jié)病緩解后減至＜20mm/1h，關(guān)節(jié)病復(fù)發(fā)時(shí)增快，其變化與病情活動(dòng)一致。
四、放射學(xué)表現(xiàn)
共檢查18例。13例見(jiàn)不同程度的骨關(guān)節(jié)x線(xiàn)變化，但與關(guān)節(jié)病期無(wú)關(guān)。均有關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹，大小關(guān)節(jié)同時(shí)受累者4例，無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者5例。x線(xiàn)攝片雙手相(包括腕關(guān)節(jié))8例，見(jiàn)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者3例，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端指骨骨質(zhì)疏松、骨萎縮吸收、關(guān)節(jié)面邊緣呈蟲(chóng)蝕樣骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄，伴指關(guān)節(jié)畸形1例；雙足相7例，見(jiàn)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者4例，x線(xiàn)變化與指骨改變相同，但以跖趾關(guān)節(jié)病變尤為明顯，伴畸形1例；雙膝、肘、肩關(guān)節(jié)相7例，見(jiàn)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者6例，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)面外緣及肌腱附著處骨質(zhì)增生；胸椎、腰椎和骶髂關(guān)節(jié)x線(xiàn)改變表現(xiàn)為與年齡不相符合的骨關(guān)節(jié)退行性變。與ra不同，本組所見(jiàn)pa關(guān)節(jié)病變多不對(duì)稱(chēng)，且以關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端骨及軟組織改變更為顯著，表現(xiàn)為遠(yuǎn)端指、趾骨關(guān)節(jié)的破壞性及肌腱附著處骨質(zhì)增生性改變。
五、治療與轉(zhuǎn)歸
根據(jù)病情、過(guò)去治療史及治療過(guò)程療效反應(yīng)，多采用綜合治療。主要藥物為雷公藤多甙8片/d、紅霉素1.0g/d、甲氧萘丙酸0.25～0.5g日2次。其中9例于用藥2周后臨床癥狀明顯改善，皮損好轉(zhuǎn)早于關(guān)節(jié)病，1個(gè)月后減量維持；6例用藥2～3周后關(guān)節(jié)癥狀改善不明顯，加用甲氨喋呤(mtx)10mg/次，每周1次，靜注，均于2～4周后起效；6例院外已服用類(lèi)固醇激素治療者，1例經(jīng)雷公藤多甙等治療后于3個(gè)月內(nèi)逐漸減量停服，2例仍需合用潑尼松5～10mg/d維持，另3例經(jīng)與阿維a酯、mtx或雷公藤多甙聯(lián)用2個(gè)月后才基本控制病情。1例伴紅皮病和2例伴膿皰型皮損者在雷公藤多甙和紅霉素治療無(wú)效和1例伴廣泛尋常型皮損者采用阿維a酯1mg*kg-1*d-1治療，3周后皮損明顯好轉(zhuǎn)，但關(guān)節(jié)癥狀改善不明顯，停服雷公藤多甙，改靜注mtx，1個(gè)月后阿維a酯每4周遞減10mg，皮損及關(guān)節(jié)癥狀未見(jiàn)復(fù)發(fā)3例，但1例伴紅皮病皮損者病情頑固需加服潑尼松20mg/d。1例伴發(fā)膿皰型皮損和類(lèi)天皰瘡的'患者采用潑尼松、阿維a酯和mtx等治療效果尚好。所有患者均以羊毛脂或去炎松霜等外用皮損，同時(shí)大多輔以麥飯石水浴、紫外線(xiàn)光療或超短波等物理治療。
20例進(jìn)行了隨訪(fǎng)觀(guān)察，時(shí)間3個(gè)月至6年。除3例出院時(shí)間較短服藥期間未再發(fā)作外，余17例均在半年后再次發(fā)作，發(fā)作頻度不一。其中3例關(guān)節(jié)病變及功能惡化，1例出現(xiàn)畸形，其它均較住院時(shí)減輕，關(guān)節(jié)功能ⅰ～ⅱ級(jí)。至末次隨訪(fǎng)關(guān)節(jié)病期＞6年者12例，2例病情惡化，1例出現(xiàn)指畸形。
六、討論
pa的診斷要點(diǎn)是有銀屑病的特征性皮損和客觀(guān)的關(guān)節(jié)病表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查rf陰性［1，2］。但以膿皰為皮損表現(xiàn)合并關(guān)節(jié)癥狀者也可見(jiàn)于泛發(fā)性膿皰型銀屑病、掌跖膿皰病及reiter病等，且銀屑病還可與其它伴關(guān)節(jié)癥狀的疾病并存，尤其是皮損晚發(fā)的或先發(fā)不典型的輕微局限性皮損的pa，臨床上容易漏診、誤診，應(yīng)加以警惕。本組26例中，曾在院外誤診為ra者5例、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2例、頸椎病1例。其中6例使用了類(lèi)固醇激素，當(dāng)關(guān)節(jié)癥狀緩解后突然停藥引起膿皰型銀屑病和pa并發(fā)2例，造成患者極大的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。關(guān)于pa的鑒別診斷，早期x線(xiàn)表現(xiàn)無(wú)重要診斷價(jià)值；我們體會(huì)到緩解緩慢的不對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端病變、肌肉與肌腱在骨起止處壓痛、反復(fù)檢查rf陰性及伴有甲病變是pa的特點(diǎn)。對(duì)此應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，全面檢查有無(wú)典型銀屑病皮損，并定期追蹤觀(guān)察。
ruzicka等［4］指出pa治療困難，即使治療也難以痊愈，關(guān)節(jié)病變改善緩慢，自行緩解者罕見(jiàn)。然而，本組資料表明絕大多數(shù)患者處于病變?cè)缙冢潢P(guān)節(jié)病變多為關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織炎癥，雖其病變活動(dòng)與緩解交替進(jìn)行、遷延不愈，但預(yù)后尚好，很少引起嚴(yán)重的功能損害；即使發(fā)生了侵蝕性關(guān)節(jié)炎的患者，其放射解剖學(xué)的演進(jìn)與ra相比并不嚴(yán)重。winchester等［5］也報(bào)道發(fā)病8年后僅36%的ra患者能勝任工作，而69%的pa患者仍有工作能力。本組關(guān)節(jié)病期＞6年者4例，關(guān)節(jié)功能為ⅲ級(jí)，1例伴指畸形，治療后關(guān)節(jié)功能均有改善；至末次隨訪(fǎng)止，關(guān)節(jié)病期＞6年的12例中也僅2例關(guān)節(jié)病變及功能惡化、1例出現(xiàn)指畸形，均為未及時(shí)或不堅(jiān)持治療者。可見(jiàn)早期、有效地控制關(guān)節(jié)病發(fā)作是預(yù)防致殘的重要措施。
在本組26例pa治療中，采用雷公藤多甙片為主的綜合治療，1/3以上患者臨床癥狀得到控制，改善或保持關(guān)節(jié)功能，還可逐漸取代院外服用的類(lèi)固醇激素；以小劑量(2～3片/d)長(zhǎng)期維持，除感胃部輕度不適外無(wú)其它不良反應(yīng)。
對(duì)癥狀頑固或發(fā)作頻繁者與甲氨喋呤合用或交替使用，既可減少兩藥的不良反應(yīng)，而且對(duì)控制關(guān)節(jié)癥狀和抑制皮損的嚴(yán)重復(fù)發(fā)均有益處。不主張采用皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)激素治療關(guān)節(jié)病型銀屑病，阿維a酯也較適合于伴有嚴(yán)重或頑固性皮損，且在經(jīng)雷公藤多甙、甲氨喋呤治療無(wú)效時(shí)使用。
參 考 文 獻(xiàn)
1 劉承煌主編. 銀屑病的臨床和研究. 上海: 上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 1994.184-196.
2 finzi af, gibelli e. psoriatic arthritis. int j dermatol, 1991,30∶1-7.
3 李世泰, 解毓章, 蔣明. 銀屑病關(guān)節(jié)炎臨床和放射學(xué)分析. 中華皮膚科雜志, 1987,20∶151-153.
4 ruzicka t. psoriatic arthritis: new types, new treatments. arch dermatol, 1996,132∶215-219.
5 winchester r. psoriatic arthritis. dermatol clin, 1995,13∶779-792.
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