護(hù)士資格考試內(nèi)科護(hù)理學(xué)考點分析
內(nèi)科學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中占有極其重要的位置，它不僅是臨床醫(yī)學(xué)各科的基礎(chǔ)，而且與它們存在著密切的聯(lián)系。
慢性心衰簡介
1.病因和發(fā)病機(jī)制
(1) 基本病因： ① 原發(fā)性心肌損害(心肌收縮力減弱)，常見冠心病、心肌炎、心肌病、糖尿病等。② 心臟負(fù)荷過重，常見高血壓病、主動脈瓣關(guān)閉不全、肺動脈高壓等引起的后負(fù)荷過重;心臟瓣膜關(guān)閉不全、室間膈缺損等引起的前負(fù)荷過重。
(2) 誘因： 感染是最重要的誘因，特別是呼吸道感染。心律失常尤其是心房顫動、過度勞累和情緒激動、血容量增加、治療和用藥不當(dāng)?shù)纫渤ＵT發(fā)心衰。
(3) 發(fā)病機(jī)制： 心力衰竭早期機(jī)體通過代償機(jī)制，使心排血量維持正常。另外，一些神經(jīng)激素、體液因子，導(dǎo)致心肌損害和心室重塑，形成惡性循環(huán)，從而出現(xiàn)心力衰竭。
2. 臨床表現(xiàn)
(1) 左心衰竭： 主要是由肺循環(huán)淤血及心排血量降低所引起的癥狀。① 心源性呼吸困難，勞力性呼吸困難出現(xiàn)最早，夜間陣發(fā)性呼吸困難最典型，嚴(yán)重時發(fā)生急性肺水腫，晚期表現(xiàn)端坐呼吸。② 咳嗽、咳痰、咯血，咳嗽、咳痰常發(fā)生在夜間。③ 心排出量減低引起心悸、疲乏、頭昏和少尿，嚴(yán)重時可出現(xiàn)精神癥狀。④ 體檢，主要有心率增快、第一心音減弱、心尖區(qū)舒張期奔馬律，以及雙肺底濕音等。
(2) 右心衰竭： 主要是由體循環(huán)淤血所引起的表現(xiàn)。① 腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等消化道癥狀是最常見的表現(xiàn)，還可有少尿、肝區(qū)脹痛等癥狀。② 體檢，頸靜脈充盈或怒張是主要體征，肝頸靜脈反流征陽性具有特征性，還可出現(xiàn)肝大、心源性水腫等。
(3) 全心衰竭： 同時出現(xiàn)左、右心衰的表現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)右心衰后，肺循環(huán)淤血癥狀有所減輕。
(4) 心功能分級： Ⅰ級，病人活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛;Ⅱ級，病人體力活動稍受限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛;Ⅲ級，病人體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述癥狀;Ⅳ級，病人不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。
3. 治療要點治療目的是提高運動耐量，阻止或延緩心室重塑，防止心肌損害進(jìn)一步加重，降低死亡率。包括： ① 治療病因，去除誘因。② 一般治療，包括控制體力活動，避免精神刺激;減少鈉鹽的攝入。③ 藥物治療，利尿劑是心力衰竭治療中最常用的藥物，能減輕心臟的容量負(fù)荷、減輕水腫。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，除擴(kuò)張血管、減輕淤血外，重要的是降低病人神經(jīng)體液因子的不利影響，保護(hù)心功能。正性肌力藥，主要是增強(qiáng)心肌收縮力、增加心排血量。β受體阻滯劑，可對抗交感神經(jīng)的作用而提高病人的運動耐量。
急性心衰簡介
急性心衰是指急性心臟病變引起的心排血量急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。以急性左心衰最常見，多表現(xiàn)為急性肺水腫。
1. 病因見于急性廣泛心肌梗死、高血壓急癥等。嚴(yán)重心律失常、靜脈輸液過多過快等為常見誘因。
2. 臨床表現(xiàn)
① 嚴(yán)重的呼吸困難，伴極度煩躁不安、窒息感、大汗淋漓。② 頻繁咳嗽，咳出大量粉紅色泡沫痰。③ 兩肺滿布濕性音和哮鳴音，心前區(qū)舒張期奔馬律，嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克。
3. 處理
① 高流量吸氧。② 鎮(zhèn)靜，皮下或肌內(nèi)注射哌替啶，使病人安靜，擴(kuò)張外周血管，減少回心血量，減輕呼吸困難。③ 減少靜脈回流，取兩腿下垂坐位或半坐位。④ 利尿，給予作用快而強(qiáng)的利尿劑靜脈注射。⑤ 血管擴(kuò)張劑，靜脈滴注硝普鈉、酚妥拉明或舌下含化硝酸酯制劑，以降低肺靜脈壓。⑥ 強(qiáng)心藥，靜脈注射快速作用的洋地黃類制劑。⑦ 氨茶堿，減輕支氣管痙攣，擴(kuò)張冠狀動脈和加強(qiáng)利尿。⑧ 糖皮質(zhì)激素。⑨ 治療原發(fā)疾病和去除誘發(fā)因素。
心力衰竭病人的護(hù)理
1. 一般護(hù)理
① 休息與活動： 休息可減少心肌耗氧量和對交感神經(jīng)的刺激，減輕心臟負(fù)荷。應(yīng)根據(jù)心功能狀況安排休息與活動： 心功能Ⅰ級，可進(jìn)行一般的體力活動，避免劇烈運動和重體力勞動;心功能Ⅱ級，稍事輕微活動，增加午睡時間，強(qiáng)調(diào)下午休息;心功能Ⅲ級，嚴(yán)格限制活動量，以臥床休息為宜;心功能Ⅳ級，嚴(yán)格臥床休息，病人采取坐位或半臥位。病情好轉(zhuǎn)后，逐漸增加活動量，以防止長期臥床導(dǎo)致肌肉萎縮、靜脈血栓形成、皮膚損傷及消化功能減退等不良反應(yīng)。活動中如有呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞等不適時，應(yīng)立即停止活動，并以此作為限制最大活動量的指征。
② 飲食護(hù)理： 應(yīng)給予低熱量、低鹽、低動物脂肪、低膽固醇、適量蛋白質(zhì)、富含維生素C、適量纖維素的食物。少食多餐、避免刺激性食物、戒煙限酒。應(yīng)用排鉀利尿劑時，應(yīng)適量補(bǔ)充含鉀豐富的食物并適當(dāng)放寬對鹽的限制。病情好轉(zhuǎn)后適當(dāng)增加熱量攝入。
③ 保持大便通暢： 應(yīng)多吃富含纖維素的蔬菜和水果;進(jìn)行腹部按摩;指導(dǎo)病人在床上使用便盆或在床邊使用便椅排便;病情許可時讓病人適當(dāng)增加活動量;每日清晨給予蜂蜜20ml加適量溫開水飲服或遵醫(yī)囑應(yīng)用緩瀉劑;必要時給予開塞露塞肛、低壓灌腸或人工取便。
④ 合理吸氧： 通常以2~4L/min的氧流量吸入。但肺心病心衰應(yīng)給1~2L/min的氧流量持續(xù)吸入;急性左心衰竭應(yīng)給6~8L/min的氧流量，經(jīng)25%~70%的乙醇濕化吸入;病情特別嚴(yán)重者加壓吸氧。
2. 心理護(hù)理主要措施是增強(qiáng)安全感，減少不良刺激。
3. 病情觀察
① 注意心力衰竭早期征象及嚴(yán)重表現(xiàn)。
② 觀察出入液量及體重變化。
③ 觀察并發(fā)癥及洋地黃中毒表現(xiàn)。
④ 定時監(jiān)測血清電解質(zhì)及酸堿平衡情況。
4. 并發(fā)癥的護(hù)理心功能改善后，鼓勵病人盡早活動，增加肺活量，注意保暖，保持氣道通暢，防止呼吸道感染;長期臥床病人應(yīng)協(xié)助做下肢被動運動或用溫水浸泡下肢、局部按摩，防止下肢靜脈血栓形成;應(yīng)警惕心腔內(nèi)血栓脫落引起腦、腎、四肢或肺動脈栓塞。
5. 用藥護(hù)理
(1) 洋地黃類藥物：
① 嚴(yán)格按時、按醫(yī)囑給藥。
② 老年人、心肌缺血、缺氧、肝腎衰竭、低血鉀、高血鈣時尤其應(yīng)注意觀察洋地黃中毒癥狀。
③ 使用毛花苷C或毒毛花苷K時務(wù)必稀釋后緩慢靜脈注射。
④ 用藥后注意觀察療效，如出現(xiàn)心率減慢、呼吸困難減輕、肝縮小、尿量增加、水腫減退、體重下降、食欲增加等心衰改善的表現(xiàn)，表示洋地黃治療有效。
⑤ 每次給藥前應(yīng)詢問病人有無胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及心律變化，若出現(xiàn)食欲下降、惡心、嘔吐，各種心律失常(特別是室早二聯(lián)律)，頭痛、頭暈、視物模糊和黃綠視等，應(yīng)考慮為洋地黃中毒。
⑥ 發(fā)現(xiàn)洋地黃中毒應(yīng)遵醫(yī)囑立即停用洋地黃及排鉀利尿劑，出現(xiàn)低鉀、低鎂血癥可予靜脈補(bǔ)充鉀鹽和鎂鹽，出現(xiàn)快速性心律失常首選苯妥英或利多卡因，出現(xiàn)心率緩慢者可用阿托品靜脈注射或安置臨時起搏器。
(2) 利尿劑： 準(zhǔn)確記錄24小時出入液量，測量體重變化;觀察藥物副作用;除非緊急情況，一般利尿劑的應(yīng)用時間宜選擇在早晨或日間，避免夜間用藥后排尿過頻而影響病人的休息。
(3) 血管擴(kuò)張劑： 密切觀察血壓及心率變化，隨時調(diào)整靜脈滴入的'速度和劑量，當(dāng)血壓下降超過原有血壓的20%或心率增加20次/分時應(yīng)及時停藥，并與醫(yī)師聯(lián)系;告知病人在用藥過程中，起床動作宜緩慢，以防發(fā)生體位性低血壓;使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑應(yīng)注意咳嗽、間質(zhì)性肺炎、體位性低血壓、蛋白尿等副作用;硝普鈉靜滴時應(yīng)用避光紙包裹。
6. 健康教育
① 避免感冒，合理飲食，合理安排活動與休息。
② 育齡婦女應(yīng)避孕或在醫(yī)師的指導(dǎo)下控制妊娠與分娩。
③ 嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥。
④ 指導(dǎo)病人加強(qiáng)病情監(jiān)測。
⑤ 定期門診隨訪，出現(xiàn)頻繁咳嗽、氣急、咳粉紅 色泡沫痰時應(yīng)及時就醫(yī)。⑥ 積極治療原有心臟疾病。
風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀
風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎起病急驟，主要表現(xiàn)為游走性的多關(guān)節(jié)炎，常對稱累及膝、踝、肩、肘、髖等大關(guān)節(jié)，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部有明顯的紅、腫、熱、痛及觸痛，疼痛無定處，呈游走性，即原來侵襲的關(guān)節(jié)癥狀減輕后，其他關(guān)節(jié)又開始出現(xiàn)癥狀，此起彼伏，反復(fù)發(fā)作。癥狀固定在一個關(guān)節(jié)的時間約1272小時，持續(xù)時間最多不超過3周。同時，關(guān)節(jié)疼痛的部位有時還可伴有皮膚環(huán)形紅斑或皮下結(jié)節(jié)。病程短，愈后關(guān)節(jié)無功能障礙或畸形。
風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療方法
患者在發(fā)病初期有發(fā)熱和明顯的關(guān)節(jié)腫痛，應(yīng)強(qiáng)調(diào)臥床休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充足夠的液體和多種維生素，保持精神愉快，要有充分的睡眠時間。
阿司匹林對風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有迅速而神奇的療效，劑量每次0.9一1.2克，每日3次，飯后服。為了減少藥物對胃的刺激，可將藥片咬碎后咽下。療程46周。服藥過程中要定期查凝血酶元時間及轉(zhuǎn)氨酶，有出血傾向可加用維生素K.不能耐受阿司匹林者可選用扶他林，2550毫克，每日3次，或萘普生，0.375克，每日2次，或其它非激素類抗炎藥。
為了清除鏈球菌感染的影響，發(fā)病初期主張并用青霉素80萬單位，肌注，每日23次，療程1014天。對青霉素過敏者，可改用紅霉素或乙酰螺旋霉素。
皮質(zhì)激素不是治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的必要藥物。只有在關(guān)節(jié)炎患者伴有心臟炎的證據(jù)時，才考慮使用。
風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的食療
風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者多喝湯是有好處的。
喝湯一則可以促進(jìn)食物的消化;二則在湯中加入某些促進(jìn)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎康復(fù)的藥物，如意苡仁、木瓜、杜仲、五加皮等，有利于病情的好轉(zhuǎn);其三，患者在家中自己煲湯飲用，經(jīng)濟(jì)實用。做湯的方法一般有如下幾種：
(1)辣椒瘦肉湯：100克瘦豬肉，辣椒根90克，共煮湯，調(diào)味后服食。每日1次，連服710日。適用于風(fēng)寒濕痹。
(2)木瓜湯：適用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)腫脹、筋骨疼痛者。4個木瓜，蒸熟去皮，研爛如泥，白蜜1千克煉凈。將兩物調(diào)勻，放入凈瓷器內(nèi)盛之。每日晨起用開水沖調(diào)12匙飲用。
(3)豬腳伸筋湯：苡米、木瓜、伸筋草、千年健各60克，用紗布包好，與豬腳12只一起放入鍋內(nèi)，文火炬爛，去渣，不放鹽。喝湯吃肉，分兩餐食用。
(4)牛筋湯：將50克牛筋，續(xù)斷、杜仲各15克，雞血藤50克水煎，食筋飲湯。主要用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者筋骨酸軟無力者。
(5)白木耳桂圓湯：先將200克白木耳浸透洗凈去蒂，煮沸后文火煮至半酥，入100克桂圓肉，再共煮至白木耳爛、桂圓肉出味為度。每日早上兩匙燒熱服用。用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎寒熱錯雜者。
慢性肺源性心臟病的病因?qū)W
(一)支氣管-肺疾病 分為兩類：①阻塞性疾病，如慢性支氣管炎、支氣管哮喘和支氣管擴(kuò)張等所謂慢性阻塞性肺氣腫現(xiàn)稱慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)。②限制性疾病，如彌漫性肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核、塵肺、接觸有毒氣體(如氯、二氧化碳、氧化亞氮等)、胸部放射治療等致廣泛性肺纖維化變化、結(jié)節(jié)病、硬皮病、播散性紅斑狼瘡、皮肌炎、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥等。
(二)影響呼吸活動的疾病 脊柱后側(cè)彎和其他胸廓畸形、胸廓改形術(shù)后、胸膜纖維化、神經(jīng)肌肉疾患(如脊髓灰質(zhì)炎、肌營養(yǎng)不良等)、過度肥胖伴肺泡通氣障礙等。肺血管可能彎曲或扭轉(zhuǎn)。
另慢性高原病缺氧致肺血管長期收縮也是肺心病的一種病因。
慢性肺源性心臟病的病理改變
慢性缺氧血性肺原性心臟病主要病理如下：
(一)支氣管病變 支氣管粘膜炎變、增厚、粘液腺增生、分泌亢進(jìn)，腺泡擴(kuò)張伴大量分泌物，支氣管腔內(nèi)炎癥滲出物及粘液分泌物潴留，形成炎栓或粘液栓阻塞，支氣管纖毛上皮遭受不同程度損害，涉及纖毛上皮凈化功能。病變向下波及細(xì)支氣管，可出現(xiàn)平滑肌肥厚，使管腔狹窄而不規(guī)則;又加上管壁痙攣、軟骨破壞、呼吸氣時管腔容易閉陷等改變，使細(xì)支氣管不完全或完全阻塞。
(二)肺泡病變 由于支氣管發(fā)生上述病變，使排氣管受阻肺泡內(nèi)殘氣量增多，壓力增高，肺泡過渡膨脹，使泡壁在彈力纖維受損基礎(chǔ)上被動擴(kuò)張，泡壁斷裂，使幾個小泡融合成一個大泡而形成肺氣腫。
(三)肺血管病變 慢性阻塞性肺病常反復(fù)發(fā)作支氣管周圍炎及肺炎，炎癥波及支氣管動脈和附近肺動脈分支，使支氣管動脈呈不同程度增厚，出現(xiàn)肺細(xì)動脈肌化，中膜肌肥厚，Ⅰ及Ⅱ型膠原面積增多，肺小動脈內(nèi)膜纖維性增厚。此外可有非特異性肺血管炎，肺血管內(nèi)血栓形成等。約30%患者中出現(xiàn)擴(kuò)張的交通支，可產(chǎn)生動-靜脈分流。
(四)心臟病變 右心室肥大、室壁增厚、心腔擴(kuò)張、肺動脈圓錐膨隆、心肌纖維有肥大和萎縮等改變，間質(zhì)水腫，灶型壞死，壞死灶后為纖維組織所替代。部分患者可合并冠狀動脈粥樣硬化性病變。
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