醫囑查對制度

醫囑查對制度（精選18篇）

　　在生活中，制度起到的作用越來越大，制度是維護公平、公正的有效手段，是我們做事的底線要求。那么制度怎么擬定才能發揮它最大的作用呢？以下是小編幫大家整理的醫囑查對制度，希望能夠幫助到大家。

　　醫囑查對制度 1

　　1、開具醫囑、處方或者各種申請單、治療單、手術單等醫療文件，應查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）以及相關信息資料，加以核實。

　　2、處理醫囑時，應查對醫囑是否符合書寫規范，并在確認無誤后方可執行。

　　3、醫囑應做到班班查對，每天總對，包括醫囑單、執行單、執行卡、各種標識（飲食、護理級別、過敏、隔離等），設總查對登記本并簽名。

　　4、臨時執行的醫囑，需經第二人查對無誤后方可執行，并記錄時間，執行者簽名。

　　5、搶救患者醫師下達的.口頭醫囑，執行者須復述一遍，然后執行，搶救完畢，醫生要及時補開醫囑并簽名，安瓿留于搶救后再次核對。

　　6、對有疑問的醫囑，須經核實后執行。

　　醫囑查對制度 2

　　1、護士過醫囑時應做到及時、準確，需2人核對，同時做到每天查對醫囑4次，并記錄。

　　2、處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄處理時間，執行者簽全名，若有疑問必須問清后方可執行。各班醫囑均由當班護士兩名進行查對。

　　3、搶救患者時，下達口頭醫囑后執行者完整重述確認，由二人核對后方可執行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補全醫囑，執行者簽全名，執行時間為搶救當時時間

　　4、護士長每周總查對醫囑一次，并記錄。

　　醫囑查對制度 3

　　1、醫生下達醫囑后，辦公班護士認真仔細核對醫生錄入的電子醫囑（包括藥品、劑量、濃度、時間、給藥方法）等。

　　2、按醫囑處理原則：先臨時、后長期（先打印或抄寫后）執行的`原則處理醫囑。

　　3、將醫囑治療部分如：肌肉注射、靜脈注射等，打印執行卡給責任班護士，責任班護士必須與辦公班護士共同查對醫囑無誤后備藥，請責辦班護士再次核對后方可執行。

　　4、將護理部分如：吸氧或停止、灌腸、使用或停止心電監護等，寫到護理執行本上，責任護士與辦公班護士共同查對后方可執行。

　　5、打印醫技執行單交給責任護士，由責任護士準備相應的標本容器，向病人告知留取標本及各項檢查的注意事項。

　　6、對可疑的醫囑，必須查清后方可執行。

　　7、凡需下一班執行的醫囑，應在交接班時口頭和書面均交待清楚。

　　8、所有醫囑處理完成后，由責主班護士與責任班護士再次進行總查對并記錄簽名。

　　9、醫囑執行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時與醫生反饋。

　　10、緊急搶救情況下醫師下達的口頭醫囑，按“口頭醫囑制度與執行制度”里的規定執行。

　　流程：醫生下達電子醫囑護士點擊“醫囑審核”并仔細查對，點擊“核對執行” 對醫囑治療部分：點擊“生成處方”，打印輸液卡，責任班核對、備藥及執行，對護理部分：轉抄護理本，責任班核對、執行記費，打印醫技執行單。

　　醫囑查對制度 4

　　1、處理醫囑后需經第二人核對后方可執行。

　　2、處理醫囑及核對者均需簽全名

　　3、臨時醫囑要記錄執行時間并簽全名。

　　4、有疑問的醫囑，需向醫師詢問無誤后方可執行。

　　5、搶救病人時，醫生下達的`口頭醫囑，執行者須復誦一遍，待醫師確認無誤方可執行，保留用過的安剖，經兩人核對無誤方可棄去。

　　6、醫囑應班班查對，護士長每周總查對兩次，并簽全名。總核對醫囑有登記，參加者簽名。

　　7、重整醫囑，需經第二人核對。

　　醫囑查對制度 5

　　【醫囑查對制度】

　　一、處理醫囑后均須經第二人核對。

　　二、處理醫囑者和核對者（非處理醫囑者）均須簽全名。三、按照江蘇省《病歷書寫規范》的要求執行醫囑并及時記錄。四、有疑問的醫囑，須向有關醫師詢問清楚后方可執行。

　　五、醫囑應做到班班查對，每天總查對，每周護士長參加總核對至少2次以上，科室建立醫囑規范執行持續質量改進表。

　　六、一般情況下不執行口頭醫囑。搶救病人時，醫生下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，待醫生確認無誤后，方可執行。保留用過的.空安瓿，經二人核對后再棄去，并及時請醫師補寫所下達的口頭醫囑。

　　【服藥、注射、輸液查對制度】

　　一、服藥、注射、輸液時必須嚴格執行三查七對一注意。三查：操作前、操作中、操作后查對。

　　七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。一、注意：注意用藥后反應。

　　二、備藥前檢查藥品的質量，注意有無變質，瓶身有無裂縫，瓶口有無松動，注意有效期及批號，如不符合要求或標簽不清不得使用。

　　三、擺藥后必須經第二人核對無誤后方可執行。

　　四、易致過敏的藥物，使用前應詢問病人有無藥物過敏史，使用毒、麻、限劇藥時要反復核對，用后保留安剖瓶。

　　五、同時使用多種藥物時注意藥物的配伍禁忌。

　　六、發藥或注射時，如病人提出疑問，應及時與醫囑核對，核實準確向病人解釋后方可執行，必要時與醫師聯系。

　　【輸血查對制度】

　　一、配血采血時，核對科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型、診斷，在試管條形碼上雙簽名，專人將配血標本送血庫。

　　二、領血時，使用專用容器，與和血庫發血者共同查對、簽名。三查：血的有效期、血的質量（檢查血液有無凝塊或溶血）及血袋外觀（血袋封口及配血條）是否完好；十對：科室、床號、姓名、性別、住院號、血型、血量、血袋號、血液品種、交叉配血結果，在確認無誤后方可取回。

　　三、輸血前由兩名護士共同核對床號、姓名、性別、住院號、科室、血型、血量、血袋號、血液品種、交叉配血結果，準確無誤后方可輸血。

　　四、輸血時，兩名護士帶病歷牌共同到患者床旁再次三查十對，準確無誤后方可用輸血器進行輸血，兩位護士在輸血單上雙簽名，將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。

　　五、輸血過程中嚴密觀察，發現有輸血反應時，立即停止輸血，保留血袋及輸血器，以備送檢，匯報醫師進行必要的處理。

　　六、輸血完畢，血袋送輸血科保存24小時，以備必要時檢查。

　　七、護士單獨值班時，值班護士與值班醫生共同核對并簽名。

　　【飲食查對制度】

　　一、每日查對醫囑后，由責任護士以飲食單為依據，核對病人床頭卡飲食，查對床號、姓名及飲食種類。

　　二、飲食前查對飲食單與飲食種類是否相符。

　　三、開飯時在病人床前再次核對飲食種類。

　　四、對禁食患者，應設有醒目標志，并告訴患者或家屬禁食的原因和時限。

　　醫囑查對制度 6

　　一、醫囑查對制度

　　（1）處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄處理時間，執行者簽全名，若有疑問必須問清楚后方可執行。各班醫囑均由當班護士兩名進行查對。

　　（2）主管護士和夜班護士對當日醫囑要進行查對，每周定期大核對兩次，并根據需要進行重整。整理醫囑后需經另一人查對，方可執行。

　　（3）對有疑問的醫囑必須問清楚后，方可執行。

　　（4）搶救病員時，醫師下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，經雙方核實無誤后，方可執行。用過的空安瓿，須經2人核對后再棄去。搶救結束后６小時內據實補齊醫囑并簽字。

　　（5）整理醫囑、治療卡、服藥卡后，須經2人查對。

　　（6）護士長每周總查對醫囑2次。

　　二、醫囑執行流程：

　　（1）醫囑處理護士接醫生下達的醫囑后，認真閱讀及查對。

　　（2）查對醫囑無質疑后確認醫囑。

　　（3）醫囑處理護士按醫囑執行要求的.緩急分配給護士執行。

　　（4）醫囑執行護士接醫囑執行單后，認真查對，嚴格按照醫囑的內容、時間等要求準確執行，不得擅自更改。

　　（5）醫囑執行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時與醫生反饋。

　　醫囑查對制度 7

　　1、醫囑必須由有執業資格的醫師開出，無執業資格的醫師所開醫囑應由帶教老師審查后簽名于斜線前。

　　2、醫囑分長期醫囑和臨時醫囑，長期醫囑應每天按時執行，長期治療醫囑限每日上午10∶00以前開出。臨時醫囑只在24小時內有效，一般只執行一次，每日10∶00以后新老病例的治療，原則上只能開臨時醫囑。如為一天內要執行幾次的醫囑可在臨時醫囑單上書寫幾次，每次注明具體執行時間。

　　3、日常醫囑應在上午上班后2小時內完成，特殊情況可隨時開。醫囑索引本上每天應先用紅筆在第一行寫上日期。

　　4、凡發生費用的服務項目均必須有醫囑，有醫囑必須有執行，且執行人必須簽全名。

　　5、醫囑書寫要求時間準確，按年、月、日、時、分以點相連，不用分數表示，且每日以24小時計算。醫囑內容要求層次分明，字跡清楚，不得隨意涂改。若要取消，應用紅筆寫上“取消”兩字覆蓋該項醫囑，再簽上全名，并在病程記錄中注明。對已執行一次或一次以上的醫囑，不得使用“取消”，應按停止醫囑處理。

　　6、醫師開出醫囑后，要認真復查一遍，臨時醫囑應向護士交代清楚，護士應按時查對、執行醫囑，遇到可疑醫囑，必須查清后方可執行。凡需下一班執行的臨時醫囑應交班，并在護士值班記錄上注明。

　　7、醫師書寫醫囑時應嚴肅、認真、細致、準確。嚴禁不看病人就開醫囑，嚴禁隨意使用簡稱、化學符號、中西合稱及漢語拼音等。除搶救或手術外，醫師不得下達口頭醫囑。搶救和手術中下達的口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫師查對藥品后執行，搶救或手術結束后，醫師應及時補記。

　　8、每項醫囑一般只包含一個內容，手術或分娩后要停止術前或產前醫囑，予以重開，并經查對后執行。

　　9、護士每班要查對醫囑，下午查對當日醫囑，夜班查對晚班醫囑，每周護士長應組織總查對2次，只有經查對無誤的'醫囑方可執行。

　　10、醫囑一經開出，由于病人經濟原因或病人及家屬堅決拒絕執行或其它不可抗拒的原因而無法執行的醫囑，不能寫“取消”，應注明原因，并記錄在病程記錄中，同時請病人或家屬簽字。

　　醫囑查對制度 8

　　1、醫囑應由具有醫院認可的有處方權的醫師下達方為有效，無處方權的進修醫師和實習醫師不得開寫醫囑。

　　2、醫師未下達醫囑時，護士一般不得給病人做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況，醫師不在時，護師可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告，補開醫囑。

　　3、醫師下達的醫囑，護士不得更改，但護士有全檢查下達的`醫囑是否規范、可疑并提請醫師注意糾正。

　　4、長期醫囑的下達，終止、更改由主治醫師以上醫師決定，經治住院醫師有權決定臨時醫囑，并根據上級醫師的決定下達長期醫囑。醫囑的更改一般由本診療小組內上級醫師或科主任更改。

　　5、不允許無處方權的進修醫師、實習醫師代開醫囑、代簽名。

　　6、每天上午查房的醫囑一般在上班后二小時內開出，要求層次分明、內容清楚。每項醫囑一般只能包含一個內容。醫囑開寫、執行和取消必須簽全名并注明時間。

　　7、醫囑一般不得涂改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填"取消"字樣并簽全名。

　　8、醫師寫醫囑后，要復查一遍。護士對可疑醫囑，必須查清后方能執行。醫師對開出的臨時醫囑應向護士交代清楚。

　　9、除搶救或手術外，不得下達口頭醫囑；搶救或手術中下達的口頭醫囑，護士需復述一遍，另一人核對藥物后由護士執行，事后醫師要及時補記醫囑。

　　10、嚴禁不看病人開醫囑的草率作風。

　　11、轉抄和整理醫囑必須準確，需經另一人查對后方可執行。

　　12、手術后或分娩后，應停止術前和產前醫囑，重開醫囑，并分別轉抄在醫囑記錄單和各項執行單。

　　醫囑查對制度 9

　　在臨床工作中，一般情況下不得執行口頭醫囑。在急診、搶救危重病人時，醫師來不及書寫醫囑時，可口頭下達醫囑，應遵循以下規定：

　　一、在急診、搶救危重病人時，因病情危急，時間緊迫，醫師來不及書寫醫囑時可執行口頭醫囑，其他任何情況下，護士等不得執行口頭醫囑。

　　二、醫師下達口頭醫囑后，護士應復述一遍，得到醫師確認后方可執行。

　　三、現場應有兩個人聽到同樣的`醫囑。

　　四、護士執行口頭醫囑時應做好“三查八對”工作。

　　五、口頭醫囑的注射劑執行后應保管好安瓿或包裝物，以便核對口頭醫囑時使用。

　　六、應在6小時以內完成已執行口頭醫囑的補記工作，補記工作由執行口頭醫囑的護士負責完成。

　　七、下達口頭醫囑的醫師應及時在補記記錄上簽字。

　　八、非上述情況護士執行口頭醫囑視為違規，一經發現將嚴肅處理。

　　醫囑查對制度 10

　　一、 醫囑必須有醫生簽字，護士方可執行，對可疑醫囑，必須查清后再執行。

　　二、 一般情況下不執行口頭醫囑。緊急搶救和手術中因急需而下達的口頭醫囑，護士需復誦一遍。經醫生確認后執行。并保留用過的空瓶，需要丟棄時，要經過2人核對后再丟棄。醫師要及時補記醫囑。

　　三、 處理及抄寫醫囑時精神要集中，做到認真、準確、及時，要實行三查七對，不得涂改。

　　必須改或撤消時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。

　　醫囑要按時執行。

　　處理醫囑必須用楷書簽全名，并注明處理時間。

　　四、 護士每班要查對醫囑，每日下午班、夜班查對一次醫囑。每周由護士長組織總查對醫囑兩次，將查對結果登記在查對醫囑登記本上。轉抄、整理醫囑后，需經另一人查對，方可執行。

　　五、 主班護士（或辦公室護士）閱讀醫囑后，應先將立即執行的醫囑分配給有關護士執行，然后再處理其它醫囑。

　　六、 凡需下一班執行的臨時醫囑，要交班并在護士交班本上注明。

　　七、 長期醫囑，有效時間在24小時以上，當醫生注明停止時間后失效。處理長期醫囑時寫在長期醫囑欄內，注明日期和時間并分別轉抄至執行單上。

　　八、 長期備用醫囑（PRN）寫在長期醫囑欄內，須注明每次用藥的間隔時間，護士每次執行后在臨時醫囑欄內記錄，供下一班參考。

　　九、 臨時醫囑寫在臨時醫囑欄內，有效時間在24小時以內。應在短時間內執行。需立即執行的.要及時執行。一般只執行一次。寫明執行時間并簽全名。

　　十、 臨時備用醫囑（SOS）在規定時間內有效。過期未執行則失效，注銷時由護士用紅筆寫“未用”二字。

　　十一、 手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑，重開醫囑，并分轉抄于醫囑記錄單和各項執行單上。

　　十二、 遇搶救危重病人的緊急情況時，如醫師不在，護士可針對病情臨時給予必要的處理，但應做好記錄并及時向主治醫師報告。

　　醫囑查對制度 11

　　1、醫囑是病人所有醫療和急救的措施實施的法律依據，必須按規定嚴格執行，不得拖延和隨意更改。

　　2、醫囑一般在上班后2小時內開出，要求層次分明，內容清楚。轉抄和重整必須準確，嚴禁涂改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填"取消"字樣并簽名確認。臨時醫囑應向護士交代清楚。醫囑要按時執行。書寫、執行醫囑必須簽名并注明時間。

　　3、醫師寫出醫囑后，要復查一遍，護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行。除搶救或手術中，不得下達口頭醫囑。

　　4、緊急情況（搶救）下方可使用口頭醫囑，醫生下達口頭醫囑時應口述清楚，護士應將醫囑內容復述一遍，核對無誤后，方可執行，并保留用過的'安瓿和物品，經在場二人核對無誤后再棄去，搶救結束后醫生及時補記在醫囑本上。

　　5、護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長和病房主治醫師總查對一次。轉抄、重整醫囑后，需經另一人查對，方可執行。

　　6、手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑，重開醫囑，并分別書寫于醫囑記錄單和各項執行單上。

　　7、醫師無醫囑時，護士一般不得給病人做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在，護師可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向住院醫師報告。

　　8、試用期醫師及實習醫師的醫囑必須經上級醫師簽字后方可執行。

　　醫囑查對制度 12

　　一、醫囑核對制度

　　1、查對醫囑環境安全、安靜，盡量避免干擾。

　　2、查對醫囑者必須思想集中，態度嚴肅認真。

　　3、護士站接收醫囑后，處理醫囑者應查對醫囑是否符合診療常規及醫囑書寫規范，對有疑問的醫囑，查明問清后方可處理。

　　4、新(轉)入院病人、手術病人醫囑及變更醫囑（包括整理醫囑）必須班班核對。

　　5、每日必須總查對醫囑一次，核對時必須由2人以上進行，查對醫囑單、電子醫囑、醫囑執行單是否準確、一致，有無遺漏執行或簽名。核對醫囑后在醫囑查對本上記錄、簽名。

　　6、護士應立即糾正查出的問題并及時登記、反饋給護士長。

　　二、醫囑處理制度

　　1、醫囑必須由在本醫療機構擁有兩證（醫師資格證和執業證）和處方權的醫師開具方可執行。

　　2、醫囑必須下達電子醫囑系統中并打印。執行各項醫囑時，護士嚴格執行“三查十對”。

　　3、各種長期醫囑、臨時醫囑需按照醫囑要求及時執行，執行后準確填寫執行時間，執行醫囑按先急后緩的原則。

　　4、執行醫囑時需檢查醫囑書寫及內容是否正確、是否有醫生簽字，確認準確無誤后在執行欄內簽字執行。對有疑問的醫囑，及時與負責醫生溝通確認，準確無誤后方可執行。缺少醫生簽字的醫囑為無效醫囑，請負責醫生簽字后執行。

　　5、輸血、藥物過敏試驗等醫囑需雙人核對并由兩名護士在執行欄內簽字執行。毒麻藥品需雙人核對后在執行欄內簽字執行，并在毒麻藥登記本上雙人簽字。

　　6、執行注射抗生素等需做過敏試驗的醫囑時，應注明過敏試驗的結果，陽性用紅筆寫在醫囑的括號內注明（+），陰性用藍筆寫在括號內注明（-）。

　　7、臨時備用醫囑如已執行，應簽字，如未用或作廢時應在醫囑欄內用藍筆注明“取消”二字。

　　8、醫生的'口頭醫囑為無效醫囑。在醫生沒下達書面醫囑前，護士不執行醫生的口頭醫囑。

　　9、搶救病人或手術時，醫生下達的口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫生查對藥物無誤后執行。待搶救工作完畢，護士應及時在醫師補錄的醫囑后簽上執行時間和執行人的名字，保留空藥瓶以備查對。

　　醫囑查對制度 13

　　一、概述

　　1、醫囑定義：醫囑是醫師在醫療活動中下達的醫學指令，是醫師根據病情為病人擬定的有關各種檢查、治療、用藥、護理的具體醫療方案，由醫務人員共同執行。

　　2、醫囑種類

　　⑴長期醫囑：指兩次以上的定期醫囑，醫師注明停止時間后失效。

　　⑵臨時醫囑：指一次性完成的醫囑，如一次性的檢查、治療、用藥等指令。

　　⑶備用醫囑：又稱“預測醫囑”，根據病情的需要，分長期備用醫囑（prn醫囑）和臨時備用醫囑（sos醫囑），長期備用醫囑在醫師注明停止時間后失效，臨時備用醫囑在規定時間內有效，過期尚未執行則失效。

　　二、醫囑開具資質與規范

　　1、醫囑相關資質

　　⑴醫囑的開具和停止必須由在本院擁有兩證（醫師資格證和執業證）和處方權的醫師開具方可執行，醫生將醫囑直接寫在醫囑本上或電腦上，為避免錯誤，護士不能代錄醫囑。

　　⑵執行醫囑的人員，必須是本院具備注冊護士資格的人員，其它人員不得執行醫囑。

　　2、醫囑規范

　　⑴新開醫囑：新入院病人、轉科、手術后病人的.醫囑：應在病人達到病房后一小時內開出，急診病人、危重病人一般要求半小時內開出。例行查房的醫囑要求在上午11時之前開出。病情變化可以隨時開具醫囑。嚴禁不看病人就開醫囑。口頭醫囑只有在搶救、手術等緊急情況下，醫師才可下達。

　　⑵長期醫囑：一般順序為“護理常規”、“護理級別”、“飲食”、“病情”、“體位”、“特殊治療、監測項目”、“靜脈用藥”、“肌肉用藥”、“口服用藥”等。

　　⑶臨時醫囑：按醫學指令的時間順序書寫。值班醫師開出臨時醫囑后，需口頭向護士交代清楚，避免遺漏。對立即執行醫囑必須在規定的時間內執行（15分鐘內執行）。

　　⑷重整醫囑類：

　　①如果醫囑過多或醫囑分散，為了防止差錯，應整理醫囑。在原長期醫囑下，用紅色橫線隔開，表示上面的醫囑作廢，并在紅線下標注“重整醫囑”字樣，按順序整理未停止的醫囑；

　　②轉科或手術、分娩后，應在原長期醫囑下面用紅線表示以上醫囑作廢，紅線下標明“轉科醫囑”或“術后醫囑”。

　　⑸每項醫囑一般只能包含一個內容。醫師寫出醫囑后，要復查核對一遍。

　　⑹特殊治療（如：體外震波碎石治療腎、膽結石重度前列腺腫大體外射頻治療、高壓氧艙治療等）、特殊檢查（如：氣管鏡、胃鏡、腸鏡等）及患者出院，應提前一天下達醫囑。

　　⑺醫師除填寫醫囑外，同時負責開出處方、化驗、放射等各種申請單。進修、實習醫師填寫的，由上級醫師蓋章或簽字后方可有效。

　　三、醫囑書寫規范

　　1、藥名可用拉丁文、英文、中文，不可使用化學分子式。

　　2、用完整藥名或規定的縮寫藥名，不得自編藥名縮寫。

　　3、藥物應標明劑型。

　　4、固體藥物以克為計量單位時，“克”可以省略，其余計量單位不可省略。

　　5、單組藥物的書寫字體要一致，不可中英文混用。

　　6、醫囑單中的日期、時間、簽名等不可缺項，時間記錄到分。

　　7、藥物過敏試驗及結果，應在臨時醫囑中書寫。

　　8、取消醫囑用紅筆標注“取消”并簽名。

　　四、醫囑執行規范

　　1、護士在執行醫囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故的發生。要按醫囑執行要求的緩急分配給責任護士執行。責任護士認真查對，嚴格按照醫囑的內容、時間等要求準確執行，并在醫囑執行單上簽署執行時間和姓名。醫囑執行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時與醫生反饋。

　　2、護士每班要查對醫囑，防止遺漏。轉抄、整理醫囑后，需經另一人查對，方可執行。做好標本容器、特殊檢查要求（如禁食、術前用藥等）各項準備，凡需下一班執行的醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

　　3、護士對可疑醫囑或不明確之處，應及時向醫師提出，必須查清明確后方可執行，必要時有權向上級醫師及護士長報告，不得盲目執行。因故不能執行醫囑時，應當及時報告醫師并處理。

　　4、醫師下達口頭醫囑，護士需復述一遍，經醫師核對無誤后方可執行，并保留藥物安瓿。醫師在搶救或手術后（6小時內）要及時據實補記醫囑，執行護士簽名并注明執行時間。

　　醫囑查對制度 14

　　1、常規醫囑一般在上午上班后2小時內開出，主任醫師(或副主任醫師)業務查房前，經治醫師應提前開出醫囑，要求層次分明，字跡清楚，整理和轉抄必須準確，一般不得涂改。如需更改或撤銷時，應用紅筆書寫“取消”字樣并簽名。開臨時醫囑應向護理人員交代清楚，醫囑按時執行。開寫者和執行者必須簽名并注明時間。

　　2、醫師開寫醫囑后應復查一遍，護理人員對有疑問的醫囑必須詢問清楚后方可執行，每項醫囑只能包含一個內容。一般情況下不得下達口頭醫囑，但對緊急搶救和手術中醫師下達的口頭醫囑，護理人員應復誦一遍，并經醫師查對藥物后執行，事后醫師及時補開醫囑。每項醫囑一般包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫囑的草率作風。

　　3、每班護理人員應認真查對上一班的醫囑，護士長每周總查對1次。整理醫囑、轉抄醫囑后，必須經另一人查對后方可執行。

　　4、手術后、分娩后，要停止術前產前醫囑，重開醫囑并分別轉抄于執行單上。

　　5、凡需下一班執行的.臨時醫囑，要認真交班，并在護理值班記錄上注明。

　　6、醫師無醫囑時，護理人員一般不得給患者做對癥處理。如遇搶救危急患者而醫師不在，護理人員可針對病情給予必要的處理，做好記錄，及時向醫師報告。

　　醫囑查對制度 15

　　一、目的

　　將醫囑轉化為實際操作，并對醫囑執行質量進行檢查，保證護理人員執行醫囑的質量。

　　二、適用范圍

　　急診科執行各類醫囑。

　　三、職責

　　1.注射班護士負責接醫囑并負責轉抄，轉抄醫囑必須寫明原醫囑及轉抄的日期、時間、簽名。

　　2.轉抄醫囑后，原醫囑及轉抄后的`醫囑一同交給治療護士查對，并嚴格按照醫囑執行。

　　3.執行醫囑護理人員負責對執行結果進行查對。

　　4.護士長每周參加總查對二次并記錄，經常巡視病區查對醫囑執行情況。

　　5.科主任、護士長每月對醫囑的執行情況進行檢查。

　　6.醫務科、護理部每季進行一次全院性執行醫囑制度情況檢查。

　　四、工作程序

　　急診醫囑執行

　　（1）急診醫生開具急診醫囑包括：注射單、換藥單、檢查單，由接診護士負責執行。由當班護士護送患者做檢查或護工協助護送患者檢查。

　　（2）執行醫囑護理人員在執行前進行三查七對，對可疑醫囑接診護士須立即找醫生詢問，確認無誤后方可執行。

　　（3）急診醫囑單保存一周，由護士長管理，當班護士負責點數并登記。

　　（4）危重患者以及搶救患者的醫囑接診護士應立即執行，搶救患者時，醫生下達的口頭醫囑，執行前須重述一遍，然后執行，并督促醫生事后補開。一般急診患者及時執行。

　　醫囑查對制度 16

　　1）護士應嚴格按醫囑流程履行查對職責，有效溝通，做到正確執行醫囑。

　　2）轉抄、轉運、轉錄醫囑必須明確日期、時間、內容、雙人核對，轉抄者與查對者雙方簽全名，每班結束工作前須查對本班醫囑執行及記錄情況。

　　3）執行診療醫囑前須經雙人床邊查對無誤，發現疑問或患者提出質疑的醫囑必須詢問清楚，并向患者解釋說明后方可執行，執行者及時記錄時間并簽全名。

　　4）規情況下不執行口頭或電話通知的醫囑，在緊急搶救等特殊情況下醫生下達口頭臨時醫囑，執行者須向醫生復述一遍，實施雙重查對后執行，并保留藥物容瓶于搶救后再次核對：搶救完畢6h內醫生須補開醫囑并簽名。

　　5）接獲口頭或電話通知患者“危急值”貨其他重要的檢查結果時，接獲著須規范、完整地記錄結果和報告者的電話和姓名，進行復述確認無誤后立即報告醫生。

　　臨床用藥（服藥、注射、輸液）查對制度

　　1）嚴格執行藥物治療前的“三查七對”。三查：擺藥后查；服藥、

　　注射、置處前查；服藥、注射、置處后查。七對：對床號、對姓名、對藥名、對劑量、對濃度、對時間、對用法。

　　2）備藥前檢查藥品質量。水劑、片劑、丸劑、膠囊等無變質；安瓶、注射液瓶無裂痕；密封鋁蓋無松動；輸液袋無變色、渾濁和絮狀物；不得使用過期藥品、有效期和批號不符合要求或標簽不清的藥品和物品。

　　3）根據有關規定規范用藥：根據藥品說明書、“藥品配伍禁忌表”及“皮試藥品操作指引”規范用藥行為，執行注射醫囑（或處方）前了解患者藥物過敏史及多種藥物配伍禁忌：配藥后在瓶簽上注明藥名、劑量、配制時間‘配藥者簽全名；保留藥品容器經另一人核對無誤后方可使用。

　　4）嚴格執行床邊雙人核對制度。在服藥、穿刺、注射前后進行再次查對，發現異常及時處理，最大限度降低患者不良反應；掌握重點藥物用藥后觀察程序，完善輸液安全管理，控制輸液流速。

　　5）邀請患者參與查對。邀請患者參與用藥時查對，告知用藥目的'、可能的不良反應及所限定的液體最高滴數、加強巡視，預防輸液反應。

　　采血交叉配血查對制度

　　1）護士根據醫生“臨床輸血申請單”核對交叉配血報告單中的患者住院號、病區、床號、姓名、性別、年齡、血型，在預定輸血日期前采血送交檢驗科備血。

　　2）采血前由2名護士（或值班醫生協助）持輸血申請單和貼好

　　標簽的試管在床邊核對患者身份：姓名、性別、年齡、病案號、/病區門急診、床號、血型和診斷等，有疑問應于上級護士重新核查，并向主管醫生核準，重新填寫申請單及標簽，不能在錯誤驗單和標簽上直接修改。

　　3）核對無誤后采集足量血樣并在試管上貼條形碼，注明病號、床號、患者姓名等，字跡清晰無誤，便于核對：不能從正在補液肢體的靜脈中抽取血樣；輸入低分子右旋糖酐等藥物前采集血標本。醫護人員或專業人員將受血者血樣與輸血申請單送交檢驗科，雙方逐項核對。

　　取血查對制度

　　取血合格后，檢驗科通知病區或手術室醫護人員到血庫取血，雙方共同核對血袋患者信息：病案號、門急診室（區）、床號、姓名、性別、血袋號、血型、輸血量、血液有效期及配血實驗結果準確無誤。

　　核查庫存血的外觀。標簽無破損、字跡清晰、血袋無破損、漏血，無明顯凝塊、血漿無乳糜狀或暗灰色、明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒，未搖動時血漿層與血細胞的分界清楚無溶血，血細胞層無紫紅色，無過期或其他須查證合格等情況。雙方共同簽名后發出血袋放入無菌治療盤或清潔容器內取回，勿震蕩、加溫或放入冰箱速凍，放置室溫時間不宜過長，盡快輸用，不得自行主貯血或退回血庫用2~6°c冰箱保存受血者和供血者血樣至少7d，以便追查輸血不良反應的原因。

　　輸血查對制度

　　1）輸血前由2名醫護人員核對“交叉配血報告案”（患者床號、

　　姓名、住院號、血型、血量、供血者的姓名、編號、血型及與患者的交叉相容實驗結果）及血袋標簽（姓名、編號、血型、采血日期等）各項內容與配血報告單相符；檢查血袋無破損滲漏、血液外第2頁共3頁觀顏色正常、無溶血、無凝血塊、無變質；查對輸血用物（輸血器、針頭及消毒物品等）符合標準并在有限期內。

　　2）輸血時由2名醫護人員帶病歷及交叉配血報告單共同到患者床旁再次核對，確認受血者姓名、性別、年齡、病案號、門/急診室（區）、床號、血性報告相符輸血。

　　3）輸血前輕輕混勻血袋內成分，避免劇烈震蕩。不加人其他藥物，必要時用靜脈注射生理鹽水稀釋；輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道；連續輸用不同供血者的兩袋血液之間用靜脈注射生理水輸血器再接下一袋血繼續輸注。

　　4）輸血過程中先慢后快，在根據病情和年齡調整輸注速度并加強巡視。密切觀察患者有無輸血反應，如出現異常情況及時處理：減慢或停止輸血，用靜脈注射生理水維持靜脈通道；立即通知值班醫生和檢驗科值班人員及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

　　5）出現輸血反應，檢驗科需再次核對受血者及提供者abo血型、rh（d）血型，檢驗血漿游離血紅蛋白含量、血清膽紅素含量、血漿結合球蛋白、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價等。

　　疑為溶血性或細菌污染性輸血反應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通道，及時報告上級醫生，在積極治療搶救的同時做以下核對檢查：核對用血申請、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；并把

　　血袋內余血及輸血管送回檢驗科待查。懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；盡早檢測患者血常規、尿常規及尿血紅蛋白；必要時，溶血反應發生5-7h測血清膽紅素含量。醫護人員逐項填寫“輸血反應報告表”及“患者輸血反應報告表”，并返還檢驗科保存。檢驗科每月統計上報醫務股。

　　輸血完畢，醫護人員再次核對醫囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單；血袋標簽的血型、編號、獻血者姓名，采血日期，確認無誤后簽名；將“輸血記錄單（交叉配血報告）”貼在病歷中，并將血袋送回檢驗科至少保存1d。

　　飲食查對制度

　　1、飲食查對制度的重要性

　　飲食對患者的康復起著至關重要的作用如護理得當，可促進患者早日康復；反之，則會加重病情。如術前本應禁食的患者誤進食，會影響手術的安排；假如未被發現導致術中誤吸，則后果更為嚴重。

　　2、飲食查對制度的內容

　　1）嚴格執行治療飲食醫囑，每天核對飲食醫囑并通知營養室

　　2）通知責任護士以飲食單為依據，核對患者床前飲食標識：床號、姓名、飲食種類，并向患者宣傳治療飲食的臨床意義。

　　3）禁食或特殊飲食患者床頭設立醒目標識，并告知患者或家屬禁食時限或特殊飲食治療要求及指導配合方法。

　　4）發放飲食前查對患者信息飲食單與床頭飲食種類是否相符，協助患者進食，觀察患者反應。

　　5）告知因病情限制食物的患者家屬按醫囑準備食物，經醫護人員檢查后方可給患者食用。

　　醫囑查對制度 17

　　一、醫囑查對制度

　　1、醫囑一般在上午10：00之前開出，要求層次分明，內容清楚。整理必須準確，一般不得涂改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫囑應向護士交代清楚。醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫囑必須簽名并注明時間。

　　2、醫師寫出醫囑后，要復查一遍。除搶救或手術中不得下達口頭醫囑，下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫師查對藥物后執行，醫師要及時補記醫囑。每項醫囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫囑的草率作風。

　　3、護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織總查對一次。整理醫囑后，需經另一人查對，方可執行。

　　4、手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑，重開醫囑。

　　5、凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

　　6、醫師無醫囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告。

　　二、有疑問醫囑執行制度

　　1、有疑問醫囑是指醫囑書寫不清楚、醫囑書寫有明顯錯誤、醫囑內容違反治療常規、藥物使用規則、醫囑內容與日常醫囑內容有較大差別、醫囑有其他錯誤或者疑問。

　　2、當班護士在遇到有疑問醫囑時，應向開出醫囑的醫師提出，要求該醫師重新核實無誤，并由醫師簽字確認方可執行。

　　3、當班護士對開具的.有疑問醫囑提出質疑，找不到開具醫囑的醫師時，護士應當向該醫師的上級醫師或者科室主任報告，直到該醫囑重新核實無誤并有相關人員簽字確認方可執行。

　　三、執行醫囑流程

　　常規流程：閱讀—查對—確認—打印醫囑執行單—執行（操作前、操作中、操作后）療效及不良反應觀察

　　1、醫囑處理護士接醫生下達的醫囑后，認真閱讀及查對。

　　2、查對醫囑無質疑后確認醫囑。

　　3、打印醫囑執行單

　　4、醫囑處理護士按醫囑執行要求的緩急分配給護士執行。

　　5、醫囑執行護士接醫囑執行單后，認真查對，嚴格按照醫囑的內容、時間等要求準確執行，不得擅自更改。

　　6、醫囑執行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時與醫生反饋。

　　四、口頭醫囑制度與執行流程

　　1、在非搶救情況下，護士不執行搶救醫囑及電話通知的醫囑。

　　2、危重搶救過程中，醫生下達口頭醫囑后，護士需重復一遍，得到醫生確認后方可執行。

　　3、在執行口頭醫囑給藥時，需請下達醫囑者再次核對藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。

　　4、搶救結束醫生應在六小時內據實補記所下達的口頭醫囑。

　　5、在接獲電話醫囑或重要檢驗結果時，接聽護士需對醫囑內容或檢驗結果進行復述，確認無誤后方能記錄和執行。

　　6、對擅自執行口頭醫囑行為視為違規，一經發現將給予處理。

　　醫囑查對制度 18

　　醫囑查對制度

　　1.處理醫囑，應做班班查對。

　　2.處理醫囑者，及查對者均須簽全名。

　　3.臨時醫囑執行者，要記錄執行時間并簽全名，對有疑問的醫囑須向有關醫師詢問清楚后方可執行。做好五不執行即口頭醫囑不執行（搶救除外），醫囑不全不執行，醫囑不清不執行，用藥時間、劑量不準不執行，自備藥無醫囑不執行。

　　4.搶救患者時，醫師下達口頭醫囑，執行者須復述兩遍，與醫生核對無誤后方可執行，并保留用過的空藥瓶至搶救結束，經兩人核對后方可棄去。同時督促醫生在搶救結束6小時內據實補齊醫囑并簽全名。

　　5.整理醫囑后，必須經第二人查對。

　　6.護士長每周總查對醫囑一次。

　　服藥、注射、處置查對制度

　　1.服藥、注射、處置必須嚴格執行“三查七對制度”（即擺藥后查，服藥、注射、處置前、后查；對床號、姓名、藥品、劑量、濃度、時間、方法），注意用藥反應。

　　2.備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，藥瓶、針劑有無裂痕。有效期和批號如不符合要求或標簽不清楚者，不得使用。

　　3.擺藥后必須經兩人核對后方可執行。

　　4.易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史。使用毒麻、精神性藥物時，要經過反復核對，用后保留藥瓶。給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

　　5.發藥、注射時，患者如提出疑問，應及時查對，無誤時方可執行。

　　輸血查對制度

　　1.查采血日期，血液無凝血塊和溶血，血瓶或血袋有無裂痕或破損。

　　2.查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號與血袋上標簽是否相符，配血報告有無凝集。

　　3.查患者姓名、床號、住院號、血型、血袋號及血量。

　　4.輸血前配血報告必須經兩人核對無誤后并在配血報告單反面簽名后方可執行。輸血時需注意觀察，保證安全。

　　5.輸血完畢應保留血袋，以備必要時檢查。

　　臨床科室查對制度

　　1.執行醫囑時要進行“三查七對”。

　　2.班班查對，每天總查對電腦一次。

　　3.清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

　　4.給藥前應詢問有無過敏史，使用毒、麻、限藥品是要經常反復核對；靜脈給藥要注意有無變化，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

　　5.輸血前要經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時需注意觀察，保證安全。

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