委托賠償協(xié)議書范本
一、什么是協(xié)議書
協(xié)議書有廣義和狹義之分。廣義的協(xié)議書是指社會集團或個人處理各種社會關系、事務時常用的“契約”類文書，包括合同、議定書、條約、公約、聯(lián)合宣言、聯(lián)合聲明、條據(jù)等。狹義的協(xié)議書指國家、政黨、企業(yè)、團體或個人就某個問題經(jīng)過談判或共同協(xié)商，取得一致意見后，訂立的一種具有經(jīng)濟或其它關系的契約性文書。協(xié)議書是應用寫作的重要組成部分。
二、協(xié)議書的法律效應
訂立協(xié)議書，其目的是為了更好地從制度上乃至法律上，把雙方協(xié)議所承擔的責任固定下來。作為一種能夠明確彼此權利與義務、具有約束力的憑證性文書，協(xié)議書對當事人雙方（或多方）都具有制約性，它能監(jiān)督雙方信守諾言、約束輕率反悔行為，它的作用，與合同基本相同。
口頭協(xié)議一律無效；書面協(xié)議有三種形式，即合同中的條款、獨立的協(xié)議書及信函、電報、傳真、電子郵件等其他書面形式。
三、委托賠償協(xié)議書范本（精選10篇）
在社會發(fā)展不斷提速的今天，協(xié)議書使用的情況越來越多，簽訂簽訂協(xié)議書是最有效的法律依據(jù)之一。大家知道協(xié)議書的格式嗎？下面是小編收集整理的委托賠償協(xié)議書范本（精選10篇），歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
委托賠償協(xié)議書1
甲方：______________________身份證號碼：_________________________________
乙方：______________________身份證號碼：_________________________________
因甲方________________________，致____________受傷。____________受傷較重，在____________醫(yī)院住院治療。現(xiàn)在治療已經(jīng)告一段落，____________已基本康復。
經(jīng)甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協(xié)商，達成如下協(xié)議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。
1、甲方兩人在____________醫(yī)院治療的醫(yī)療費用____________元(大寫：________________元整)由乙方支付。
2、除醫(yī)療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣____________元。(大寫：________________元)該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續(xù)進行復查(或治療)由甲方?jīng)Q定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。
3、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。
4、雙方當事人在協(xié)議上簽字后，乙方應當場支付賠償費用。
5、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。
6、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協(xié)助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協(xié)議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。
7、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還；如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。
8、本協(xié)議一式____________份，甲方____________份、乙方____________份。
9、本協(xié)議雙方簽字(或蓋章)后生效。
甲方(簽章)：____________________________乙方(簽章)：_________________________________
聯(lián)系電話：______________________________聯(lián)系電話：__________________________________
________________年__________月__________日________________年__________月__________日
委托賠償協(xié)議書2
甲方：__________________
乙方：__________________
甲方于______年______月______日在公司工作期間，由于甲方嚴重違規(guī)操作造成中指、無名指手指蓋半節(jié)處被機器排污底閥風葉碰掉。鑒于雙方對相關的國家法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是、誠實守信的精神，平等協(xié)商，依據(jù)有關法律規(guī)定，達成協(xié)議如下：
1、賠償金額
�。�1）甲、乙雙方一致確認：乙方于本協(xié)議簽訂日之前已經(jīng)支付甲方醫(yī)療費______元、看望費______元、人情費______元、工資______元。
�。�2）乙方為甲方在平安保險辦理了意外傷害險，甲方在受傷后，在______傷殘鑒定中心鑒定傷殘級別未鑒定上等級，共花費鑒定費______元，拍片費______元，并由乙方支付。
�。�3）在本協(xié)議第一條第1、2項（共計：______元）確認各項費用的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方下列各項賠償金：一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、后續(xù)醫(yī)療費，共計人民幣______元整（大寫：______整）
2、付款期限，在本協(xié)議簽訂之日起，乙方通過現(xiàn)金方式支付上述款項。
3、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。
4、自本協(xié)議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償差額的權利。
5、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項權利。
6、因為自甲方到乙方公司工作至工傷發(fā)生之日未滿兩個月，乙方尚未完成甲方社會保險的辦理。所以，甲方自愿放棄如下權利：
�。�1）要求乙方為其辦理社會保險的權利；
（2）依照社會保險而享有各項權益的權利。
7、本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，甲方不得另行向乙方主張任何權利，乙方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。同時，自簽訂本協(xié)議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。
8、簽訂此協(xié)議勞動關系解除后，如甲方自愿回到乙方工作，雙方可再簽訂勞動合同，重新確定勞動關系。
9、違約責任，因甲方違約而導致仲裁、訴訟或者申請強制執(zhí)行的，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用，包括但不限于交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費，及其他經(jīng)濟損失。
10、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。
11、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。
甲方：__________________乙方：__________________
______年______月______日______年______月______日
委托賠償協(xié)議書3
甲方：__________________
乙方：__________________
甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，本著公平公正，合理合法，以人為本的原則，就_____年_____月_____日在_____地段發(fā)生的道路交通事故，就交通事故所造成的損害達成賠償協(xié)議如下：
一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫：_____(小寫：_____元)。
二、乙方同意接受上述賠償款項，并放棄對甲方的其它一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。
三、甲乙雙方當事人應積極協(xié)助交警機關處理事故，保險公司理賠事項，不得相互設置障礙。
四、本協(xié)議簽字合法有效后，乙方保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔全部責任。
五、本協(xié)議于_____年_____月_____日甲、乙雙方在_____交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。
六、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和XXX交警大隊各持一份。
甲方簽字：_____乙方簽字：_____交警部門：_____
______年______月______日______年______月______日______年______月______日
委托賠償協(xié)議書4
甲方：______________________身份證號碼：_________________________________
乙方：______________________身份證號碼：_________________________________
乙方于____________年____________月____________日在____________期間因____________導致____________。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院救治，并支付乙方治療所需費用，同時積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜�，F(xiàn)經(jīng)乙方主動提出，要求甲方給予一次性傷害賠償費用，故甲、乙雙方本著公平公正、平等自愿、協(xié)商一致的原則，達成如下一次性賠償協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日因乙方人身損害所實際發(fā)生的和其他應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計____________元(大寫：人民幣________________________元整)，已由甲方全部支付給乙方；本協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日發(fā)生的任何費用。
2、甲方向乙方一次性支付傷殘賠償金、醫(yī)療費、誤工費等相關人身損害損失的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，共計人民幣____________元(大寫：________________________元整)；由甲、乙雙方簽字時一次性支付給乙方。
3、一次性補助金為甲、乙雙方所自愿協(xié)商之數(shù)額；或與法定數(shù)額有所出入，此為乙方自愿對其合法權利進行的適當處分，即乙方自愿放棄其他權利。
4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，并留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、護理、營養(yǎng)、交通等相關費用；乙方自行決定此費用的分配方式，后果由乙方自行承擔。
5、基于乙方所受之傷有可能可以評定傷殘等級，乙方自愿表示放棄傷殘等級鑒定，甲方所賠付的“一次性補助金”已經(jīng)包括乙方可能達到傷殘評定等級后的相應殘疾賠償金等一切費用。
6、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議之日起，乙方不再以任何形式(包括但不限于起訴、仲裁等方式)任何理由就與勞動、傷害等有關事宜向甲方主張任何其他費用或承擔任何責任。
7、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對乙方所發(fā)生的人身傷害負有過錯或承擔法律責任。
8、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字，甲方按照本協(xié)議支付完本協(xié)議約定的賠付款項時，甲乙雙方所有的權利義務完全終止，雙方不再具有任何法律關系和權利義務關系。
本協(xié)議一式____________份，甲、乙雙方各執(zhí)____________份，協(xié)議自甲、乙雙方共同簽字后生效。
甲方(簽章)：__________乙方(簽章)：__________
聯(lián)系電話：__________聯(lián)系電話：__________
__________年__________月__________日__________年__________月__________日
委托賠償協(xié)議書5
甲方：______________
乙方：______________
乙方年月日到甲方工作，乙方與年月日在甲方處工作時不慎受傷，后經(jīng)醫(yī)院診斷為傷殘。現(xiàn)已康復出院。
本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方主動要求與同甲方一事，根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及河北省的有關法規(guī)、規(guī)章雙方協(xié)商達成協(xié)議資料如下：
第一、雙方完全理解和認知本協(xié)議存在的風險，乙方自愿放棄追究甲方相關職責的權利，本協(xié)議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明；
第二、甲方給付乙方一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫(yī)療費、經(jīng)濟補償金、各項金等各項費用共計人民幣123500元；43500元已于年月日給付，剩余款項在2009年度分三次給付；
第三、乙方主動提出解除勞動關系并要求一次性解決賠償事宜；
第四、本協(xié)議生效后，雙方解除勞動關系；
第五、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權利；
第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利；
第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利；
第八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份；
第九、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：______________乙方：______________
_______年_______月_______日_______年_______月_______日
委托賠償協(xié)議書6
甲方：______________________________________
乙方：______________________________________
乙方于____________年____________月____________日在工作期間不慎發(fā)生傷害事故，________________________。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。____________年____________月____________日，經(jīng)乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著公平公正、平等自愿、協(xié)商一致的原則，達成如下協(xié)議：
1、甲乙雙方____________年____________月____________日簽訂的賠償協(xié)議。
2、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計____________元(大寫：人民幣__________________元整)，已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日發(fā)生的任何費用。
3、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣____________元(大寫：__________________元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。
4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權利和責任。乙方不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、本協(xié)議一式____________份，甲乙雙方與中間人各執(zhí)____________份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
7、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內(nèi)容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。
甲方(簽章)：____________乙方(簽章)：____________
聯(lián)系電話：____________聯(lián)系電話：____________
____________年____________月__________日____________年____________月____________日
委托賠償協(xié)議書7
甲方：姓名____，籍貫____，身份證號：____，聯(lián)系方式：____。
乙方：姓名____，籍貫____，身份證號：____，聯(lián)系方式：____。
____年____月____日____時____分許，____與____在____地點____發(fā)生交通事故，導致____受傷，車輛不同程度受損。
以上事故經(jīng)調(diào)解，甲乙雙方就賠償事宜，經(jīng)自愿協(xié)商達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性賠償乙方包括醫(yī)藥費、住院伙食補助費、死亡(殘疾)賠償金、誤工費、護理費、交通費、車輛損失等各項經(jīng)濟損失共計_____元。
二、在甲方向保險公司理賠時，乙方應配合甲方進行保險理賠工作。甲方理賠所需證據(jù)材料由乙方在本協(xié)議簽訂時提供。甲方與保險公司理賠事宜無論結果如何與乙方無關。
三、本協(xié)議所涉及的人身損害賠償事宜處理終結后，乙方日后不得以任何理由再次提出任何補償事宜。甲乙雙方的其他責任互不追究。
四、本協(xié)議內(nèi)容是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定的'，是各方真實意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。
五、本協(xié)議自雙方簽字并按手印后生效。
六、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方(簽字)：____乙方(簽字)：____
____年____月____日____年____月____日
委托賠償協(xié)議書8
甲方：________________
乙方：________________
自____年____月____日____，乙方被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作時，不慎______受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療日，并支付了全部醫(yī)療費用。____年____月____日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術，現(xiàn)已痊愈。
為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷傷殘補助金、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用共計_________元整(￥：______元)；
二、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利；
三、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除；
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利；
五、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。
甲方：____________乙方：____________
____年____月____日____年____月____日
委托賠償協(xié)議書9
甲方(用人單位)：___________________________________
乙方(勞動者)：_____________________________________
鑒于：
乙方在甲方工地工作，為甲方正式員工。乙方于______________在______________工地發(fā)生工傷事故。
甲乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商，綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的實際情況，在合理合法、互讓互涼、平等自愿的基礎上，達成如下協(xié)議，以資信守：
第一條
本協(xié)議是根據(jù)國務院《工傷保險條例》、《______________市工傷保險條例》、《人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關規(guī)定達成，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及相關規(guī)定的內(nèi)容，清楚乙方工傷的賠償項目及數(shù)額。
第二條
乙方系甲方工地雇員，在工地受傷，經(jīng)______________醫(yī)院治療。甲方因乙方受傷事宜，已經(jīng)及時支付醫(yī)療費、生活費等費用人民幣______________元。
第三條
雙方依據(jù)有關法律法規(guī)之規(guī)定，協(xié)商賠償總額為人民幣______________元，乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅限于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被撫養(yǎng)人生活費、以及因康復護理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要康復費、護理費、后續(xù)治療費，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金及來工地期間的工資等一切賠償款。
第四條
各方的身份情況及保證情況
(一)甲方向各方陳述和保證如下：
1、其是一家依法設立并有效存續(xù)的有限責任公司；
2、其有權進行本協(xié)議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的公司行為授權簽訂和履行本協(xié)議；
3、本協(xié)議自簽定之日起對其機構形成約束力。
(二)乙方向各方陳述和保證如下：
1、其有權進行本協(xié)議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的行為簽定和履行本協(xié)議；
2、乙方在簽訂本協(xié)議時，已充分了解本協(xié)議處理事項，并在平等自愿的情況下簽訂本協(xié)議，乙方保證在收到上述賠償款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償；
3、本協(xié)議自簽定之日起對其構成有約束力的義務。
第五條保密協(xié)議
一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業(yè)機密或個人隱私負有保密義務，不得向有關其他第三方泄露，但中國現(xiàn)行法律、法規(guī)另有規(guī)定的或經(jīng)另一方書面同意的除外。
第六條其他
(一)本協(xié)議一式______________份，甲、乙雙方各執(zhí)______________份，自雙方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。
(二)甲乙雙方約定的其他內(nèi)容：____________________________。
甲方(簽章)：____________________________乙方(簽章)：_______________________________
聯(lián)系電話：______________________________聯(lián)系電話：________________________________
__________年__________月__________日__________年__________月__________日
委托賠償協(xié)議書10
甲方(用人單位)：__________
乙方(勞動者)：
甲、乙雙方就乙方在__________年__________月__________日上班時間受傷補償事宜，經(jīng)友好協(xié)商后，乙方要求與公司達成如下協(xié)議：
一、受傷事實確認：__________年__________月__________日乙方在甲方生產(chǎn)場所作業(yè)時，在5米高作業(yè)平臺摔下，當時甲方在作業(yè)現(xiàn)場未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創(chuàng)傷五處，
1、左眼眼瞼縫合數(shù)針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，
2、左手橈骨粉碎性骨折，術后恢復好之后，左手力量受到影響，不能做重活，
3、左腿髖臼骨折，恢復好之后，行動受到影響，嚴重影響工作和生活自理潛力，
4、左側骨盆骨折，恢復之后對正常行動產(chǎn)生必須的影響，
5、左腳第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產(chǎn)生必須的障礙。
甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產(chǎn)生的影響確認無誤。
二、甲方在治療期間第一時間墊付醫(yī)藥費，并且在乙方受傷后第一時間送往醫(yī)院進行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的情緒得到寬慰。本著友好協(xié)商的原則甲乙雙方達成以下協(xié)議，支付款項包括但不限于醫(yī)療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。
雙方協(xié)商一致，依據(jù)、：《工傷保險條例》、《__________省工傷保險實施辦法》、《河北省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動潛力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》等行政法規(guī)和法律文件達成以下賠償資料。
1、(一)醫(yī)療費
1、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用貼合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。
2、包括：住院期間、康復訓練期間、工傷復發(fā)期間的醫(yī)療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復期間及恢復后由此次工傷引起的并發(fā)癥和對身體帶來的負面作用進行治療和康復，中間產(chǎn)生的費用由甲方負責。并且甲方先行墊付治療和康復費用。
2、傷殘補助金、乙方在受傷恢復后由于傷情帶來的身體和精神上的創(chuàng)傷對乙方以后的工作和生活帶來不可估量的負面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標準(原工資的85%*2100)1785×補助期限25個月=44625元。
3、生活護理費，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據(jù)相關法律法規(guī)向甲方提出生活護理費用，直至乙方年滿60周歲共計__________。
4、停工留薪期盼遇：
第一、停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付；
第二、停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇；
第三、計算初始日期，__________年__________月__________日。
第四、計算標準月薪2100元
第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責；
第六、停工留薪期內(nèi)因工傷導致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇
四、乙方自愿放棄其它任何經(jīng)濟賠償要求，也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，除協(xié)議所列資料乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經(jīng)濟補償。
五、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽署之日起生效。
甲方(簽章)：__________乙方(簽章)：__________
聯(lián)系電話：__________聯(lián)系電話：__________
__________年__________月__________日__________年__________月__________日
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