贍養老人協議書范本
贍養老人協議書范本（精選10篇）
在現在社會，協議書使用的頻率越來越高，簽訂協議書可以約束雙方履行責任。那么協議書怎么寫才能發揮它最大的作用呢？下面是小編精心整理的贍養老人協議書范本（精選10篇），歡迎大家分享。
贍養老人協議書范本1
被贍養人姓名
母親：
贍養人姓名
大女兒：
二女兒：
三女兒：
長子：
次子：
為維護被贍養人合法權益，切實保障被贍養人的晚年生活，贍養人和被贍養人簽訂如下養協議。
第一條：贍養人的主要義務
1、贍養人不分男女都有贍養被贍養人的義務，各贍養人應積極履行對被贍養人經濟供養、生活照料和精神慰藉的義務。
2、贍養人不得要求被贍養人承擔不愿意或力不能及的勞動。
3、被贍養人的房產權、房屋租賃權和居住權受法律保護，未經被贍養人同意，贍養人子女不得強占、出賣、出租、轉讓。
4、被贍養人有權依法平均繼承父母遺產。
5、贍養人應妥善安排好被贍養人的膳食結構，保證被贍養人吃飽、吃好。
6、如被贍養人不能自行出行，贍養人應安排時間負責被贍養人出行，所需交通費由贍養人承擔。
7、被贍養人生病，贍養人應及時給予醫治，并負責生活照料與護理。被贍養人日常檢查、就診、買藥由贍養人負責。被贍養人大病需住院治療的，應就近治療。被贍養人住院期間由各贍養人輪流護理，沒有時間或條件親自護理的，由當期贍養人聘請專人護理。
8、被贍養人生活不能自理時，贍養人自行護理應每 個月輪換一次，由贍養人護理。個別贍養人不能親自照料被贍養人的，可以按照被贍養人的意愿，請人代為照料，并及時支付所需費用。贍養人之間可以協商由其中一個贍養人護理，其他贍養人應支付相應的補助，補助的數額由贍養人共同協商。
9、被贍養人體弱多病行走不便的，贍養人要及時給予醫治、照顧和精心看護，在精神上關心被贍養人，不得用粗暴蠻橫的語言對待被贍養人。
10、贍養人每年要為被贍養人慶祝生日，宴會費用由全體贍養人共同承擔。慶祝期間贍養人盡可能創造輕松、愉悅的氣氛，不得談及傷害、侮辱被贍養人或其他贍養人的話題。
第二條 贍養的方式、周期
1、被贍養人單獨居住的，贍養人應主動上門贍養，各贍養人每 個月輪換一次。
2、被贍養人同贍養人同住的，各贍養人按照長幼順序每 個月輪換一次，下一順序的贍養人負責上門接回被贍養人。
第三條 贍養費及共同承擔的費用數額、給付方式、給付時間
1、被贍養人單獨居住的，贍養人每月給付被贍養人贍養費 元。
2、贍養人應以現金方式支付贍養費，贍養人應填好相應憑證，贍養人應對支付贍養費或共同分擔的費用承擔舉證責任。
3、贍養費或共同承擔的費用，由贍養人承擔。被贍養人有醫療保險不能報銷的醫療、護理等費用，由被贍養人從存款中支取，不足部分，贍養人共同承擔。
第四條 協議變更的條件和爭議的解決方法
1、變更本協議應取得被贍養人、贍養人全部同意后方可變更、修改。
2、贍養人在協商、調解的過程中，各贍養人應本著實事求是、求同存異、最有利于維護被贍養人利益的原則進行協商，妥善處理好爭議事宜。
第五條 違約責任
1、贍養人不得以放棄繼承權或其它理由，拒絕履行贍養義務。
2、贍養人不履行贍養義務，被贍養人有要求贍養人給付贍養費的權利。
3、因贍養人不履行本協議而產生的訴訟費、律師費、交通費、贍養期間的護理人員費用由違約的贍養人承擔。
4、贍養人不盡贍養義務的，在繼承遺產時少分或不分。
5、部分贍養人不履行義務，其他贍養人按照長幼順序由不盡贍養義務贍養人的下一順序贍養人繼續履行贍養協議約定的義務，任何贍養人不得以此作為自己不履行義務的理由。
本協議共 頁，一式 份，具有同等法律效力。贍養人、被贍養人各執一份。
被贍養人
母親：
贍養人
大女兒：
二女兒：
三女兒：
長子：
次子：
協議簽訂時間： 年 月 日
協議簽訂地點：
贍養老人協議書范本2
為了弘揚敬老、養老的傳統美德，根據《中華人民共和國老年人權益保障法》，結合各村實際情況，村經兩委和老齡委研究，特簽定子女贍養老人協議書如下：
一、老年人養老主要依靠家庭成員，特別是子女應當履行對老人經濟上的供養，生活上照料和精神上慰籍的義務，照顧老人的特別需要。
二、贍養人應當妥善安排老人的住房，對患病的老年人應提供醫療費用和護理。
三、贍養人不得強求老年人承擔體力過重的勞動；不得岐視、侮辱和虧待老年人。
四、贍養人不得干涉老年人的婚姻和再婚后的生活；不得阻攔老年人參加正當的社會活動；不得限制老年人的人身自由。
五、贍養人對老年人必須尊敬、孝順、保證老年人精神愉快，主持老年人的生日及過年、過節的問候和特殊照顧。
六、老年人的生活方式由老年人自己選定，可以同子女生活在一起，也可以單獨生活，子女有贍養老人的義務。老人待遇從優、生活資料由子女保障。供應標準由村支部、村委和老齡委研究決定，如每人每年白面_______斤，小米(大米)______斤,豆類雜糧_____斤,油__斤,必須保證質量或生活費用________元/年；必須保證老年人用電、用水和用煤的方便。
七、具體說明略
以上各條經村兩委批準，由老齡委監督實施。對不執行上述協議規定者，按〈〈老年法〉〉予以處理。
本協議書自簽訂之日起生效。
贍養人：
黨支部
村委會
老齡委
長子：
次子：
女兒：
年 月 日簽訂
贍養老人協議書范本3
被贍養人：
贍養人：
因被贍養人年事已高，需贍養人贍養。經甲、乙、丙三方贍養人商議決定并經被贍養人同意，特定如下協議：
1、生活費：甲、乙、丙三方贍養人每月交贍養生活費300.00元（叁佰元）人民幣。必須在當月上旬交到經辦人。
2、醫療費
①平時醫療費：每月交100.00元（壹佰元）人民幣。
②住院治療費、護理費。國家醫療保險報賬后剩余部分由甲、乙、丙三方共同平均承擔。
3、被贍養人百年后的安葬費也由甲、乙、丙三方共同平均分擔。
4、上述所交費用交到指定銀行賬戶后，每方必須保留小票，年底交經辦人對賬。
5、生活費、醫療費每年按國家物價上升指數調整，由經辦人通知甲、乙、丙三方。
6、住宿：由于被贍養人已故四子李小軍在華都花園所購住房（華都花園23棟2單元502房）部分資金由被贍養人出資所購買的小城鎮住房賣出的資金所籌集。現商議決定被贍養人的住宿由四媳負責。被贍養人李紹榮、徐輝翠住在已故李小軍所購的華都花園，以后如果夏桂蘭組成新家庭，兩位被贍養人愿租房住，租金由夏桂蘭支付。所租房必須水、電、氣三通，并且不漏雨等基本條件滿足。
7、由于被贍養人李紹榮、徐輝翠有繼承李小軍遺產的權力，如果夏桂蘭不履行贍養義務，再根據法律進行遺產分割。
8、此協議一式八份。被贍養人一份，甲、乙、丙三方各一份，經辦人一份，報送甲、乙、丙三方所居住的居委或村委各一份（并請監督執行）。
9、未盡事宜，再商議決定，如果商議不成，再由國家有關法律處理。
贍養人：
甲（簽字）：
乙（簽字）：
丙（簽字）：
被贍養人（簽字）：
執筆人：
在證人：
贍養老人協議書范本4
贍養人：xxx
被贍養人：xxx，女，現年74歲，為被贍養人，被贍養人xxx為權利人，要求贍養人兒子必須履行，不得以任何理由拒絕，不折不扣的必須執行，否則我有權進入法律程序，提起訴訟。
一、從本協議履行起，5家輪流每月一次從老大一家起順序排列，每一家對我好與壞我有權陳述。
二、生活補貼，每人每月現金100元整。公歷5號前付現金到位，超出一天另加10元（另加部門10元不在其內）。
三、每年新春佳節每人500元，農歷11月初10前必須到位，超一天另加100元（另加100元不在其內）。
四、關于責任田地半畝權屬歸我xxx所有，任何人不得侵犯，去世后歸5家所有。
五、劉福祥地對面有荒地一片，以上附屬物楊樹25棵歸我所有。
六、我百年去世后，所辦后事在老大xxx家辦理，其余4家每人支付500元給xxx為占地皮錢。
七、以上本協議生效后必須遵照履行，不得違約，誰違約本協議應罰款30000元（叁萬元）。
贍養義務人：xxx
20xx年xx月xx日
贍養老人協議書范本5
被贍養人一：
被贍養人二：
贍養人一：
贍養人二：
贍養人三：
贍養人四：
為維護老年人合法權益，弘揚中華民族尊老、敬老、養老傳統美德，發揮家庭養老的基礎作用，促進家庭和睦、和諧，切實保障老年人的晚年生活，根據《憲法》、《中華人民共和國老年人權益保障法》、《婚姻法》等有關規定，贍養人和被贍養人簽訂家庭贍養協議如下：
一、贍養內容
1.被贍養人一自愿與贍養人一共同生活。
2.被贍養人一的生活費用： 每年負擔元，每年12月、6月2次付清。
3.被贍養人二自愿與 共同生活。
4.被贍養人二的生活費用： 每年負擔元，每年12月、6月2次付清。
二、特殊情形處理
被贍養人一、二如有疾病、生病等較大花費的，由 共同分擔，在第一條約定的費用之外另行支付。
三、附則
1.本協議經贍養人簽署后即生效。
2.贍養人不執行本協議約定義務的，愿意接受依法強制執行。
3.本協議由村（居）委會監督執行。
4.本協議未盡事項參照《中華人民共和國老年人權益保障法》。
5.本協議一式份，贍養人各執一份，見證人執一份。
簽署時間： 年 月 日
被贍養人（簽字）：
贍養人（簽字）：
見證人（簽字）：
贍養老人協議書范本6
被贍養人：
母親：______、父親：______
贍 養 人：
甲：______（長子） ______（長媳）
乙：______（次子）
因被贍養人年事乙高，并長期重病，需贍養人贍養。經甲、乙雙方贍養人商議決定并經被贍養人同意，特定如下協議：
一、被贍養人養老主要依靠家庭成員，特別是甲、乙雙方應當履行對父母經濟上的供養，生活上照料和精神上慰籍的義務，照顧父母的特別需要。
二、贍養人應當妥善安排父母的住房，對患病的被贍養人應提供醫療費用和護理。
三、贍養人不得強求被贍養人承擔體力過重的勞動；不得岐視、侮辱和虐待被贍養人。
四、被贍養人的生活方式由被贍養人自己選定，可以同甲、乙雙方生活在一起，也可以單獨生活，甲、乙雙方有贍養父母的義務。父母待遇從優、生活來源由甲、乙雙方保障。供應標準由甲、乙雙方共商決定，每人每年小米(大米)______斤，豆類雜糧_____斤，油______斤，必須保證質量或生活費用________元/年大寫____________；必須保證被贍養人用電、用水和用煤的方便。
五、醫療費
①平時醫療費：每月交________元大寫____________人民幣。
②住院治療費、護理費。國家醫療保險報賬后剩余部分由甲、乙二方共同平均承擔。
六、被贍養人百年后的安葬費也由甲、乙二方共同平均分擔。
七、此協議一式四份。被贍養人一份，甲、乙二方各一份，村委各一份（并請監督執行）。
八、具體說明略
以上各條經村兩委批準，對不執行上述協議規定者，未盡事宜者，再商議決定，如果商議不成，再由國家有關法律處理。
九、本協議書自簽訂之日起生效。
贍養人：甲（簽字）： ________ 乙（簽字）：________
被贍養人（簽字）：______、______
執筆人：________
在證人：________
________村委會
簽定日期：____年____月____日
贍養老人協議書范本7
甲方：______(二人均系____社區居民)乙方：______(二人均系____社區居民)
丙方：____ (____系____社區居民，____的長子。經由已故居民______的原配妻子____同意，由____承擔贍養義務和合法繼承財產)
甲方之一____與原配妻子____(已故)婚后生育兩個女兒，長女____，次女____。
甲方之二____與原配____(已故)婚后生育一子，名為____(已故)。甲方____和______在19xx年結婚，婚后未生育子女。
甲方現有房產座落______新村16號樓一單元403號，房屋建筑面積為64.7平方米。甲方在該房屋居住。
甲方______，男、19xx年1月10日生人，現年xx歲。______，女、19xx年12月14日生人，現年xx歲。由于兩位老人年邁，生活不能自理，經兩位老人同意，乙方和丙方達成贍養老人和甲方身后財產處理協議如下：
1、根據甲方的意見和該家庭的特殊情況，乙方和丙方通過協商一致同意兩位老人分別由乙方和丙方各自承擔贍養責任，即乙方和丙方按月輪換負責老人的生活(包括雇保姆工資和生活費用)。
2、甲方______的醫療費用由乙方承擔，______的醫療費用由丙方承擔。
3、甲方兩位老人全部故去后，對該房產進行作價出售，出售全部房款歸乙方和丙方兩方平分。
4、甲方_____的低保金、占地老人生活費和居民保險以及困難補助等收入，______的一切收入歸乙方，______的一切收入歸丙方。
5、甲方現有存款人民幣肆仟元，該款歸乙方和丙方兩方平分。
6、未盡事宜，由乙方和丙方協商解決。
7、此協議一式五份，甲、乙、丙、見證單位和公證處各一份，該協議公證后生效。
甲方： 乙方： 丙方：
見證單位：____社區居委會見證人：
20____年11月10日
贍養老人協議書范本8
甲方：xxx，男，漢族，19xx年02月10日生，住個舊市金湖東路云錫新村34幢1單元602室，身份證號碼：xxxxx
甲方xxxx與原配妻子（已故）婚后生育兩個女兒，長女xx，次女xx。
甲方之二xx與原配xx（已故）婚后生育一子，名為xx（已故）。
甲方xx與xxx在1954年結婚，婚后未生育子女。
甲方現有房產座落xxx新村16號樓一單元403號，房屋建筑面積為64.7平方米。甲方在該房屋居住。
甲方xxx，男、19xx年1月10日生人，現年91歲。xxx，女、19xx年12月14日生人，現年86歲。由于兩位老人年邁，生活不能自理，經兩位老人同意，乙方與丙方達成贍養老人與甲方身后財產處理協議如下：
1、根據甲方的意見與該家庭的特殊情況，乙方與丙方通過協商一致同意兩位老人分別由乙方與丙方各自承擔贍養責任，即乙方與丙方按月輪換負責老人的生活（包括雇保姆工資與生活費用）。
2、甲方xxx的醫療費用由乙方承擔，xxx的醫療費用由丙方承擔。
3、甲方兩位老人全部故去后，對該房產進行作價出售，出售全部房款歸乙方與丙方兩方平分。
4、甲方的低保金、占地老人生活費與居民保險以及困難補助等收入，xxx的一切收入歸乙方，xxx的一切收入歸丙方。
5、甲方現有存款人民幣肆仟元，該款歸乙方與丙方兩方平分。
6、未盡事宜，由乙方與丙方協商解決。
7、此協議一式五份，甲、乙、丙、見證單位與公證處各一份，該協議公證后生效。
甲方：
乙方：
丙方：
見證人：
見證單位：xx社區居委會
20xx年11月10日
贍養老人協議書范本9
父親：________ 母親：________
贍養人姓名：
長子：________ 二子：________ 三子：________
長女：________ 二女：________
為維護老年人合法權益，弘揚中華民族尊老，敬老，愛老傳統美德，充分發揮家庭養老的基礎作用，促進家庭和睦、和諧，切實保障老年人的晚年生活，根據《老年人權益保障法》、《婚姻法》、《繼承法》等有關法律規定，贍養人（本協議以下簡稱“子女”）和被贍養人（本協議以下簡稱“父母”）簽訂本協議。
父母于19xx年結婚，婚后生有3兒2女，現已長大成人。因父母年事已高，生活行動不便，需要各位子女的贍養。經過父母、各子女的充分協商，各方在平等、自愿的基礎上達成兒女獨立贍養父母協議如下：
第一條 贍養的基本原則
1、子女不分男女都有贍養父母的義務，各子女應該積極履行對父母經濟供養、生活照料和精神慰藉的義務，照顧父母的特殊需要，使父母能夠在身體、心理和智力方面盡可能得到妥善的照顧，幸福的生活。
2、子女應該該為父母提供適合其需要和健康狀況的居住環境，提供必要的健康保健，使父母能夠自由選擇生活方式，子女不得強行將有配偶的父母分開贍養。
3、子女的配偶有贍養公、婆（岳父、岳母）的義務。子女的子女應該當繼承和發揚中華民族尊老、愛老的傳統美德，積極協助、支持父母履行贍養祖父母（外祖父母）義務。
第二條 子女獨立贍養父母方式及義務
1、獨立贍養子女應該保證父母每年春、夏、秋、冬合理添置新外衣、內衣、鞋帽等個人物品，所需費用由獨立贍養子女承擔（其他子女愛心購買的除外），并保證父母的衣服、被褥干凈、整潔。
2、獨立贍養子女應該妥善安排好父母的膳食結構，保證父母吃飽、吃好，其他子女不得過分挑剔指責。食品的購買、烹飪和餐具的清洗由獨立贍養子女負責，父母對膳食有特殊要求的，應該盡量滿足父母的要求。
3、獨立贍養子女應該為父母提供安全、舒適、方便的居住場所以及其它生活用品，妥善安排父母的住房，不得強迫父母遷居條件低劣的房屋。
第三條 獨立贍養子女對父母生活上照料的內容及義務
1、父母日常生活和感冒等輕微疾病，獨立贍養子女應該及時給予醫治，并負責生活照料與護理，就診、買藥費用由獨立贍養子女負責。
2、父母大病住院期間由各子女輪流護理，沒有時間或條件親自護理的，可以按照父母的意愿，請人代為護理，并由當事人支付所需費用。子女之間也可以協商由其中一個子女護理，其他子女應該支付相應該的補助，補助的數額由子女共同協商。
3、獨立贍養子女在做好物質贍養（包括衣、食、住、行、醫、水、電、煤氣、電話、采暖、維修費等）的同時，應該盡力滿足父母文化、娛樂等方面的需求，保證父母生活充實、精神愉快。其他子女應該當經常問候、看望，對父母的生活給予關愛。
4、父母體弱多病行走不便的，獨立贍養子女要及時給予醫治、照顧和精心護理，在精神上關心父母，不得用粗暴蠻橫的語言對待父母，要使父母在精神上感到溫暖。
5、子女每年要為父母慶祝生日或春節等節假日聚會，子女的家庭成員在不影響工作的情況下盡量參加，聚會費用由全體子女共同承擔。其他子女平常看望父母時，應該以協助照顧父母為出發點，盡量不給獨立贍養人增加不必要的經濟、精力負擔。
第四條 贍養費及共同承擔的費用支付、給付方式
1、父親在世的情況下，贍養費（重大疾病費用除外）可由獨立贍養子女從父親的退休工資、父母房屋出租收入中支取，父母的存款經與父母協商留足喪葬費用外，可部分作為贍養費使用，其他子女不負擔贍養費。父親過世的情況下，母親的贍養費可由獨立贍養子女從父母房屋出租收入中支取，其他子女不負擔贍養費。
2、父母有醫療保險的，父母大病醫療費由獨立贍養子女優先從醫療保險或醫療保險卡中報銷、支付，其他不能報銷費用由所有子女平均負擔。父母無醫療保險的，父母大病醫療費由所有子女平均負擔。
第五條 父母財產保護、喪葬費用分擔及遺產繼承
1、子女執行獨立贍養義務前，父母應該無保留地公開現有存款及借貸往來賬目。經父母及所有子女確認并認可，父母現有固定財產如下：父母現有產權住房1處，建筑面積____平方米；現有存款____元；父親每月退休金____元；父母其他財產____；父母其他收入____。
2、父母雙方有任何一方在世的情況下，房屋產權歸父母所有，并受法律保護，此期間任何子女不得出售，但父母房屋閑置時可以出租，出租期間所獲租金可由獨立贍養子女作為贍養費使用；此期間如父母房屋拆遷，其拆遷補償款任何子女不得截留、侵占。
3、父母去
世后，子女應該按照國家的'有關規定辦理喪事，喪葬費用從父母的存款中支取。子女應該遵守國家關于喪葬的有關規定，不得鋪張浪費。個別子女在未同其他子女協商的情況下，超過正常標準辦理喪事的，所花費的費用，由責任人自行承擔。
4、父母全部離世后，父母住房、現金、其他財產等遺產由獨立贍養父母終生的子女全部繼承，其他子女不得爭奪，并配合有關法律部門履行放棄繼承手續。承諾獨立贍養父母終生的子女無故中途毀約的，父母住房、現金、其他財產等全部遺產由接續獨立贍養父母終生的子女全部繼承，其他子女不得爭奪，并配合有關法律部門履行放棄繼承手續。如其他子女接續輪流贍養父母終生，父母住房、現金、其他財產等全部遺產由接續輪流贍養父母終生的子女共同繼承，中途毀約子女、拒絕輪流贍養子女無繼承權，并配合有關法律部門履行放棄繼承手續。以此類推，由最終為父母養老送終的子女（子女們）繼承，中途無故毀約的所有子女無繼承權，并配合有關法律部門履行放棄繼承手續。如出現獨立贍養子女及配偶一方先于父母亡故、重大疾病而無力再繼續履行贍養義務的，該子女家庭享有父母全部遺產受一份的繼承權。如出現獨立贍養子女及配偶一方先于父母亡故，另一方繼續履行贍養義務并為父母送終的，該家庭仍享有父母遺產的全部繼承權。
第六條 協議變更的條件和爭議的解決方法
1、變更本協議應該取得父母、子女全部同意后方可變更、修改。
2、因履行本協議出現糾紛的，子女各方應該友好協商。協商不成的，可以請求當地社區、街道、居民委員會等調解組織調解；調解不成的，由父母、子女向父母居住地人民法院起訴。
3、子女在協商、調解的過程中，各子女應該本著實事求是、求同存異、最有利于維護父母利益的原則進行協商，妥善處理好爭議事宜。
第七條 附則
1、子女對本協議的內容要完全理解和認同，并同意替代此前所有口頭、書面協議。本協議一經簽訂，未經其他子女、父母書面同意，任何子女不得隨意更改本協議中的任何條款。本協議經各方簽字后生效，任何更改均需各方協商一致并以書面形式確認。
2、本協議生效后，子女必須切實遵守，贍養關系不存在時自然終止。本協議未盡事宜，由各方簽署補充協議進行約定。補充協議與本協議具有同等法律效力。未達成補充協議的參照《老年人權益保障法》執行。
3、各方變更通訊地址或其它聯系方式，應該自變更之日起十日內，將變更后的地址、聯系方式通知所有子女、父母，否則變更方應該對此造成的一切后果承擔責任。
4、本協議的理解與解釋應該依據協議目的和文本原意進行，本協議的標題僅是為了閱讀方便而設，不應該影響本協議的解釋。
5、已盡贍養義務的子女可以向未盡贍養義務的人追償其應該分擔的贍養費和其他應該當共同分擔的費用。子女不履行本協議約定義務的，愿意接受依法強制執行。
6、本協議可經律師見證或公證，未見證或公證的，不影響本協議的法律效力。本協議子女共同委托協議履行監督人監督執行。
7、本協議共7頁，一式8份，具有同等法律效力。子女、父母、協議履行監督人、居民委員會各執一份。
被贍養人
父親：________母親：________
贍養人協助贍養人
長子：________配偶：________
二子：________配偶：________
三子：________配偶：________
長女：________配偶：________
二女： ________ 配偶：________
協議履行監督人：_______________
協議簽訂時間：____年____月____日
協議履行時間：____年____月____日
贍養老人協議書范本10
協議人：____________________
_________：_________，_________族，_________歲，現住_________。
_________子：男，_________歲，現住_________。
_________女：女，_________歲，現住_________。
關系人：____________________
_________，女，_________歲，系_________之妻，住址同_________。
_________，男，_________歲，_________市_________(職業)。系_________之夫。住址同_________。
上列當事人為贍養老人和財產繼承一事，依照國家法律和政策，本著互諒互讓、團結友愛精神，從實際情況和需要出發，經共同協商一致，并征得眾關系人同意，達成協議如下：
一、老人_________隨_________生活，負責照顧衣、食、住、行和醫病等事宜。
二、自_________年_________月_________日起，子女共同負擔_________的生活費用。_________家中生活困難，每月負擔_________元，_________生活較富裕;每月負擔_________元，_________經濟狀況一般，每月負擔_________元：_________因負擔照顧_________生活，免于負擔。各人應在每月初將應負擔之款分別交給或寄給_________，用來安排_________生活。
三、現有座落在_________省_________市_________路_________號宅院_________座，有住房_________間，鋪面_________向，連院落共_________平方米，房地產權所有證_________號(由_________保管)。分配如下：
北房_________間歸_________所有;東房_________間和_________間廚房歸_________所有;西房_________間和_________間貯藏室歸_________所有;臨街_________間鋪面歸_________所有。北屋可自住，可出租，但不能出售。非出售不可時，應盡量出售給其他協議人。
四、家中現有電視機_________臺、家具_________套及生活用品歸_________所有。_________百年后，作價給其他協議人，所得款項用作喪葬之用，不足部分由子女按第二條規定的負擔比例負擔。
以上協議，各協議人均屬自愿，保證遵照執行。
本協議書自簽訂之日起生效。一次打印_________份。協議人各執_________份，報街道居委會和_________市房地產管理局各_________份，_________律師事務所律師_________份。
協議人(簽字)：_________ 關系人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
見證人(簽字)：_________
_________年____月____日
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