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解除房屋租賃合同協議書

時間:2022-07-25 17:19:10 解除房屋租賃合同協議書 我要投稿

解除房屋租賃合同協議書

  合同解除是指合同當事人一方或者雙方依照法律規定或者當事人的約定,依法解除合同效力的行為。以下是小編精心整理的解除房屋租賃合同協議書(精選15篇),歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

  解除房屋租賃合同協議書1

  甲方(出租方):

  乙方(承租方):

  甲乙雙方原于_______年_______月_______日簽訂的房屋租賃合同,租賃房屋位于_______市_______區_______街_______號樓,總面積約為:_______平方米。現因情勢變更無法繼續履行合同,經雙方協商同意,就解除該房屋租賃合同達成以下條款:

  一、自本協議生效之日起,以上房屋租賃合同解除。合同解除后,甲乙雙方互不追究對方的違約責任。

  二、乙方應于本協議生效之日起_________ 日內,將房屋移交給甲方。移交前,乙方會同甲方驗收房屋設施、設備及物品,驗收合格后,乙方從承租的房屋內搬走。

  三、關于該租賃房屋的外裝修費用,甲乙雙方協商聘請有資質的單位,以該單位審定的結算價格為準,多退少補。

  四、乙方在管理使用該租賃房屋期間所發生的所有稅費,包括:房屋產權稅、土地使用稅以及室內的裝修、裝飾費用等等,不再向甲方主張;甲方支付的室內裝修、裝飾費用貳佰萬元,也不再向乙方主張。本協議生效后,甲乙雙方就該部分費用互不相欠。

  五、乙方應在移交承租房屋同時,將該房屋裝修施工圖紙以及其他與該房屋有關的圖紙、資料等全部移交給甲方。

  六、乙方就該房屋的隱蔽工程,在租賃合同解除后甲方需要時,負有說明和配合的義務。

  七、如乙方按照約定,履行了本協議的全部義務,包括第五條及第六條的附隨義務,甲方免除乙方所欠合同解除前的租賃費。

  八、本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。

  九、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等效力。

  甲方: 乙方:

  身份證號: 法定代表人:

  ______年 ______月______ 日 ______年______ 月 ______日

  解除房屋租賃合同協議書2

  出租方(甲方):_________________

  承租方(乙方):_________________

  甲、乙雙方于_________年_________月_________日簽訂的《房屋租賃合同》,租賃房屋位于,房屋編碼,房屋總面積_______㎡,雙方至目前為止履行情況良好。由于_______原因,要求提前解除《房屋租賃合同》,經雙方友好協商,,雙方決定提前解除該租賃合同,自_______年_______月_______日之后,尚未履行的合同內容,終止執行并達成以下租房合同提前解除協議:

  一、乙方應于_________年_________月_________日前按照原狀返還租賃房屋及附屬物品、設施設備等。返還前,乙方會同甲方對租賃房屋的設施設備、物品及水電使用等情況進行驗收。

  二、依附于租賃房屋的裝修等歸甲方所有。乙方不得損壞租賃房屋內原有的基礎裝修、設施設備、物品等,如有損壞,照價賠償。乙方撤出租賃房屋后,遺留物品視為放棄,甲方有權處置。

  三、因乙方原因合同提前終止,租賃保證金作為賠償金,甲方不予退還。

  四、本協議書自雙方蓋章或簽字之日起生效。

  甲方:___________

  乙方:___________

  ____年_____月_____日

  解除房屋租賃合同協議書3

  甲方:

  乙方:

  甲、乙雙方于年,原所簽訂的期為_______年_______月_______日至_______ 年_______ 月_______日止。現甲、乙雙方經過友好協商,均表示同意提前解除該租賃合同,已達成以下協議:

  一、經甲、乙雙方協商同意,雙方于_______年 _______月 _______日簽訂的《房屋租賃合同》于_______ 年 _______月_______ 日因乙方拖欠房屋租金過多而提前解除。截止到此,乙方所欠的租金為。

  二、乙方在辦理合同解除前,自愿退出該租賃房屋,并核算清所欠甲方的所有應繳費用,如租金、管理費、水電費等。

  三、在辦理合同解除前,乙方將乙方房屋中的所有物品存放于甲方的倉庫中,用于留置。在解除合同后,繳納完所欠的甲方全部費用時,再將其在一天內自主取回。逾期的,甲方有權自行處理,并不賠償乙方任何損失。

  四、乙方在辦理合同解除后,退還房屋給甲方時,原有水、電及消防等設備等應該保持正常,乙方不得損壞屋內設施和原有裝修,損壞應照價賠償。

  五、辦理合同解除后,乙方應繳清所欠甲方的一切應繳費用,若乙方未能在合同解除后30日內繳清所有欠款的,甲方每月按全部欠款的5%加收滯納金。

  六、如因乙方未能按約定期限辦理完退房手續,給甲方造成任何損失的,甲方有權用向乙方要求賠償。

  七、鑒于甲、乙雙方的合作關系,甲方同意在雙方解除合同后,給予乙方不超過天的搬遷及清理時間。如乙方不按時退場的,每逾一天,需向甲方支付 元的違約金。

  八、甲、乙雙方簽署本協議后,有關甲、乙雙方的租賃關系結束,但不影響《房屋租賃合同》中結算和清理條款的'效力。

  九、乙方退租后,產生的任何損失甲方不承擔賠償責任。乙方退租前,產生的任何損失和經營風險由乙方自己承擔責任。

  十、在執行本解除協議過程中如產生爭議,甲方與乙方應盡力通過協商解決,協商不成,任何一方可提交北京仲裁委員會通過仲裁裁決。

  十一、本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,具有同等法律效力。

  十二、本協議自雙方簽字蓋章后生效。

  甲方: 乙方:

  電話: 電話:

  地址: 地址:

  ______年 ______月 ______日 ______年______月______日

  解除房屋租賃合同協議書4

  甲方(出租方):

  乙方(承租方):

  甲、乙雙方就年月日共同簽訂的《租賃合同》(下稱合同)的解除相關事宜,約定如下,以資遵守。

  一、甲、乙雙方友好協商,一致同意解除合同。

  二、甲、乙雙方共同確認以下事實:

  1、甲方已收取乙方自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日期間的租金共計人民幣元(大寫:);收取乙方履約保證金人民幣_________元(大寫_________:);

  2、乙方經甲方允許,已實際對承租房屋進行了裝飾、裝修和改造,并支出費用人民幣_________元(大寫:_________);

  3、乙方承租后為承租房屋添置了等物品,價值人民幣_________元(大寫:_________);

  4、甲方已代收乙方繳納的水、電、煤氣等費用人民幣_________元(大寫:_________)。至本協議簽訂之日起,乙方尚欠水、電費用_________元。

  三、乙方裝飾、裝修及改造費用與欠付甲方租金、欠繳水、電費相互折抵(或折抵后甲方/乙方須向對方另外給付人民幣_________元)。

  四、合同解除后,乙方所有的可移動物品歸屬乙方;租賃房屋內固定物及裝修部分歸屬甲方。本條約定的可移動物品具體是指:桌椅、電腦、家俱等物品。

  五、乙方應于本協議簽訂之日起日內遷出租賃房屋。乙方按約遷出租賃房屋后日內,甲方應全額返還乙方履約保證金人民幣_________元(大寫:_________)并以銀行轉帳方式支付給乙方。乙方帳號見合同。

  六、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,同具法律效力。

  甲方(簽字):_________乙方(簽字):_________

  _________年____月____日

  _________年____月____日

  解除房屋租賃合同協議書5

  出租方(甲方):_________________

  承租方(乙方):_________________

  甲、乙雙方于_____年_____月_____日簽署的模塊局《房屋租賃合同》,雙方至目前為止履行情況良好。由于乙方光進銅退規劃原因,要求終止原《房屋租賃合同》,經雙方協商一致,達成以下條款:

  一、原合同租賃期計至__________。

  二、從_____年_____月_____日起,尚未履行的合同內容,終止執行。

  三、乙方應于_____年_____月_____日前將設備、管線等自行搬出,租賃房屋退回給甲方,依附于租賃房屋的裝修等歸甲方所有。如乙方不按時退租,每逾期一天,須向甲方支付原合同月租金3%的違約金。

  四、原合同終止后,乙方除應付租金外,同意補償三個月的原合同租金給甲方。

  五、原合同終止后,雙方同意就原合同事項互不追究法律責任。

  六、雙方如就本協議的效力、解釋或者履行發生爭議,應首先通過友好協商解決。如協調解決不成,任何一方均有

  權向人民法院提起訴訟。

  七、本協議書自雙方蓋章或簽字之日起生效。

  八、本協議一式四份,甲乙雙方各執兩份,具有同等法律效力。

  甲方:_________________委托代理人:_________________聯系電話:_________________

  簽訂日期:_________________

  乙方:_________________代表人:_________________聯系電話:_________________

  簽訂日期:_________________

  解除房屋租賃合同協議書6

  甲方(原合同甲方):

  乙方(原合同乙方):

  甲乙雙方于_________年_________ 月_________ 日簽訂(以下稱“原合同”),合同編號:。甲方將位于萊茵春天購物中心內LG1-4F層的麗雅百貨_________ 樓提供_________ 平方米供乙方開設專柜進行聯合銷售/專柜租賃,合同期限為 _________年_________ 月_________ 日到_________ 年_________ 月_________日,現因 無法履行合同,經雙方協商同意,提前終止原合同。甲、乙雙方本著自愿、平等、協商的原則就合同終止達成協議如下:

  一、原合同自本協議生效之日即終止,雙方均不承擔違約責任。

  二、乙方按甲方要求提供以下文件,并加蓋公章:

  1、營業執照注銷證明;

  2、終止合同申請書;

  3、當月發票及相關說明;

  4、其它 ,乙方保證所提供證照均為依法取得,無虛假偽造,如有違反,甲方有權解除合同,乙方負完全違約責任并對第三人的損壞承擔賠償責任。

  三、乙方在_______ 年_______月 _______日之前向甲方繳納相關費用: □固定租金,共計 元; □培訓管理費,共計 元; □其他相關費用,共計 元。

  四、乙方需在 _______年_______月 _______日之內按甲方要求撤離。

  五、甲方同意乙方完清以上手續后,在十個工作日內結算合同終止當月的貨款。

  六、因本協議發生的爭議,由雙方協商解決,如協商不成,應提交宜賓仲裁委員會裁決,本協議自簽訂之日起生效。

  七、本協議一式_______ 份,甲方 _______份 、乙方 _______份,雙方簽字蓋章之日生效,均具有同等法律效力。

  甲方:

  乙方:

  法定(授權)代表人:

  法定(授權)代表人:

  年 月 日

  年 月 日

  解除房屋租賃合同協議書7

  出租人(以下簡稱甲方):

  承租人(以下簡稱乙方):

  甲、乙雙方原于_______年 _______月_______ 日簽訂的 合同,經雙方友好協商一致,同意該合同于 _______年_______ 月_______ 日予以解除。并就解除商鋪租賃合同,雙方達成如下協議:

  一、雙方簽字生效后乙方在天內將鋪位退回甲方。如乙方不按時退租,每逾一天,需向甲方支付_________元的違約金。

  二、乙方需交清租金、水電費等一切費用。

  三、退租時原有水、電等應該保持正常,乙方不得損壞鋪內設施和原裝修,損壞應照價賠償。

  四、與相關費用結算清楚后甲方向乙方退回所收共計_________ 元的押金。

  五、因乙方未能按期辦理完退租手續或給甲方產生任何損失,甲方有權用押金沖抵所欠費用或損失。

  六、乙方退租給他人產生的任何損失甲方不承擔任何責任。

  七、本協議未盡事宜,由甲乙雙方協商解決,本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,同具法律效力。

  甲方(簽字): 乙方(簽字):

  _________年____月____日 _________年____月____日

  解除房屋租賃合同協議書8

  甲方(出租方):_________

  乙方(承租方):___________

  甲乙雙方原于_________年_________月_________日簽訂的房屋租賃合同,租賃房屋位于_____________第二層,總面積約為________平方米。現因乙方長期拖欠甲方房租無法繼續履行合同,

  一、現甲方要求乙方應于__日內,將房屋移交給甲方。移交前,乙方會同甲方驗收房屋設施、設備及物品,驗收合格后,乙方從承租的房屋內搬走。

  二、本協議生效后乙方于_________年_________月_________日前將房屋退還給甲方。如乙方不按時搬走,每逾期一日,需向甲方支付《租賃合同》約定月租金的5%作為違約金。若逾期退還超過5日,甲方有權強行收回房屋并進行清理,由此造成的損失由乙方承擔。

  三、乙方承擔房屋實際退還之日前的所有費用,包括租金、水電費等一切費用。

  四、乙方退還房子時應保證房內水、電等設施正常使用,且不得損壞房屋內原有設施和非乙方裝修部分,若有損壞,乙方需照價賠償。

  甲方(簽字):_________乙方(簽字):_________

  _________年____月____日

  _________年____月____日

  解除房屋租賃合同協議書9

  甲方(出租方):

  乙方(承租方):

  法定代表人:

  甲乙單方于___年___月___日簽訂了《房屋租賃合同》,合同簽訂后甲乙單方均依照合同履行了各自的合同義務,但由拆遷,該房產的產權人王提早告訴甲方解除租賃合同,以至甲乙單方的合同無奈繼續履行,現甲乙單方經敵對協商,在平等自愿的準則下特訂立本協定:

  一、房產坐落于杭州 區______村______鄰______路。

  二、甲乙單方于___年___月___日簽訂《 房屋租賃合同》于本協定生效之日起提早終止。

  三、單方分歧確認:甲方已收取乙方交納的____年____月____日至____年____月____日的租金共計:_________元(大寫:____________),現甲方贊同扣除乙方已經實際租賃天數的租金:_________元(大寫:_______)后,將剩余的租金_________元(大寫:________)退還給乙方,乙方收款后,向甲方出具收款憑證。

  四、乙方應將標的物上之信號塔設備拆除。

  五、單方其他要求事項全部放棄。

  六、本協定書一式兩份,甲乙單方各執一份,效能等同,自單方簽字蓋章之日起生效。

  甲方:

  乙方:

  法定代表人:

  年 月 日

  解除房屋租賃合同協議書10

  甲方(出租方):

  乙方(承租方):

  法定代表人:

  甲乙雙方于___年___月___日簽訂了《房屋租賃合同》,合同簽訂后甲乙雙方均按照合同履行了各自的合同義務,但由拆遷,該房產的產權人王提前通知甲方解除租賃合同,致使甲乙雙方的合同無法繼續履行,現甲乙雙方經友好協商,在平等自愿的原則下特訂立本協議:

  一、房產坐落于杭州區______村______鄰______路。

  二、甲乙雙方于___年___月___日簽訂《房屋租賃合同》于本協議生效之日起提前終止。

  三、雙方一致確認:甲方已收取乙方交納的____年____月____日至____年____月____日的租金共計:_________元(大寫:____________),現甲方同意扣除乙方已經實際租賃天數的租金:_________元(大寫:_______)后,將剩余的租金_________元(大寫:________)退還給乙方,乙方收款后,向甲方出具收款憑證。

  四、乙方應將標的物上之信號塔設施拆除。

  五、雙方其他要求事項全部放棄。

  六、本協議書一式兩份,甲乙雙方各執一份,效力等同,自雙方簽字蓋章之日起生效。

  甲方:

  乙方:

  法定代表人:

  ____年____月____日

  解除房屋租賃合同協議書11

  甲方:

  乙方:

  甲乙雙方原于 年 月 日簽訂房屋租賃合同,租賃房屋位于:_______市_______區_______村_______小區_______號樓_______門_______號,面積約為_______平方米,經甲乙雙方議妥條款如下,以資共同遵守。

  一、 雙方的權利與責任

  1. 甲方同意將 住房租給乙方使用。房內設施及物品主要有 ,甲方向乙方出租該房時當面點清。

  2. 甲方有權對乙方使用房屋的情況進行監督,提出注意事項。

  3. 甲方需保證水、電、寬帶、有線電視接收設施完好且可使用。

  4. 乙方對甲方住房及內部設施、物品要自覺愛護,妥善使用,不得隨意改變房屋結構,保持墻面和地板清潔。如上述載明的各類物品發生損壞或污染,由乙方賠償和清潔。

  5. 乙方在使用房屋過程中,不得造成下水道、廁所堵塞,同時要注意用電、用火安全。

  6. 乙方要遵守 小區的管理規定,不得大聲喧嘩,不得隨意帶無關人員 小區,不得做違法違規的事情。

  7. 甲方出租房屋租金為每月人民幣 元,交納租金方式和時間由甲乙雙方共同商定。

  8. 乙方租用期自_______ 年_______ 月 _______日起開始計算。

  9. 自乙方租用之日起,該房屋水費、電費、寬帶、有線電視收視費由乙方按使用金額向 交納。

  10.物業管理費每月_______ 元,由乙方交納。

  11.甲方不再出租時,需提前一個月通知乙方;乙方退租時,需提前一個月通知甲方。

  二、 附則:

  1、本合同未盡事宜,經甲、乙方決定需要補充或修改后,書寫《合同修改意見書》一式兩份(經甲、乙蓋章簽字,雙方各存一份),全為本合同的補充件。

  2、本合同一式兩份,甲、乙雙方各執一份。自雙方簽字之日起生效。

  甲方簽字:

  乙方簽字:

  ______年 ______月 ______日

  解除房屋租賃合同協議書12

  甲方:_______

  身份證號:_______

  地址:_______

  電話:_______

  乙方:_______

  身份證號:_______

  地址:_______

  電話:_______

  甲乙雙方就_______年_______月_______日共同簽訂的《門面房租賃合同》(以下稱合同)的解除相關事宜約定如下,以資遵守:

  一、甲乙雙方友好協商,一致同意解除合同。

  二、甲乙雙方共同確定以下事實:

  1、甲方已收取乙方自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日租金共計人民幣_______元整。

  2、乙方已實際對承租房進行裝修,但未裝完已停工。外墻受損嚴重,門窗待修整。

  3、乙方承租房屋共添置了二臺空調,別無其它家具和電器。

  4、乙方從_______年_______月_______日租房至本協議簽訂之日未付水費、電費、物業管理費、房產稅等費用。

  5、乙方在裝修期間,因違規操作,私拆外墻攝像頭,造成攝像頭零件缺失,無法恢復安裝。

  三、乙方須向甲方付給:外墻門窗修補費用,因違約造成的拖欠房租、違約金共計人民幣_______元。但因乙方情況特殊,經甲乙雙方友好協商,甲方愿意乙方以兩臺空調抵充此款,互不相欠。

  四、合同解除后,乙方所有的可移動物品歸甲方所有,租賃房屋內固定物品及裝修部分歸屬甲方,本條約可移動物品具體是兩臺空調。

  五、乙方應于本協議簽訂之日起,日內遷出租賃房屋,把門面房歸還甲方。

  六、乙方須于此協議簽訂之日起10日內到工商部門辦完營業執照遷址或注銷手續。

  七、自_______年_______月_______日至本協議簽訂期間,乙方因裝修與別人發生的經濟糾紛,違規裝修,私拆損壞攝像頭等罰款和索賠均與甲方無關,一切后果由乙方承擔。

  八、乙方在此協議簽訂之日,須到物業管理部門交清在租賃期間的水費、電費、物業管理費和因裝修造成攝像頭零件丟失等費用。

  九、自本協議簽訂之日,原《門面房租賃合同》作廢。

  十、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,同具法律效力。

  甲方(簽字):

  乙方(簽字):

  年月日

  年月日

  解除房屋租賃合同協議書13

  甲方: _________________________

  乙方:_________________________

  _________年

  出租方(以下稱甲方):________________身份證號碼:________________

  承租方(以下稱乙方):________________身份證號碼:________________

  一、甲方因自身原因導致乙方無法繼續承租________________________________的房屋(以下簡稱:該房屋)。甲方向乙方提出終止該房屋的租賃。甲、乙雙方根據國家相關法律、法規,經協商一致,訂立本協議,詳細情況如下:

  1、乙方應將該房屋租金付至____年____月____日,租金為______________元/月。經甲、乙雙方協商,甲方與乙方的租賃合同終止日期為____年____月____日。

  2、____年____月____日至____年____月____日期間,乙方應當搬離該房屋,至搬離日期間乙方所產生的房屋租賃費(以天結算),以及水、電、煤氣、物業等費用應在搬離日一次性付清給甲方。

  3、由于乙方在租賃期間擅自對該房屋進行擴建和增添房屋設施等行為并未經過甲方同意,乙方在搬離時可自行拆除;同時對于乙方提出的補償要求等,甲方不予支持。

  二、本協議在履行中如發生爭議,雙方應友好協商解決,協商不成的,由人民法院裁定。

  三、本協議甲乙雙方簽字(蓋章)后生效。

  四、本協議共一頁,一式兩份,甲乙雙方各執一份,均有同等法律效力。

  甲方(簽字、蓋章):______________

  乙方(簽字、蓋章):______________

  ____年____月____日

  ____年____月____日

  解除房屋租賃合同協議書14

  甲:______________

  方:_____________

  乙:______________

  方:_____________

  簽訂日期:

  _______年______月______日

  甲方(出租人):

  乙方(承租人):

  鑒于:

  甲乙雙方于年月日簽訂《門市租賃合同》(以下簡稱“租賃合同”)及《房地產租賃補充協議》(以下簡稱“補充協議”),甲方將坐落于_____________________住宅租給乙方。上述租賃合同及補充協議約定的租賃期為_______年。乙方因_______于_______年_______月_______日向甲方提出提前終止租賃合同及補充協議的要求。現甲、乙雙方經過平等協商,一致同意訂立如下條款,以解除租賃合同及補充協議:

  一、現因乙方方面的原因導致租賃合同及補充協議無法繼續履行,需提前終止。

  并付給甲方違約金__________________元人民幣(小寫:_________________)。

  二、返還剩余房款及押金方式:

  核算清乙方所有應繳費用,包括:租金、管理費、物業費、水電費、燃氣費、

  房屋在乙方租賃期間應繳納的稅費等后,甲方于_______年_______月_______日前返還乙

  方扣除違約金以外的剩余房屋租金和押金_________________________元人民幣(小寫:_________________)。

  三、乙方必須在_______年_______月_______日前搬離該租賃房屋。

  四、本協議效力

  本補充協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,自雙方代表簽名蓋章后生效。

  甲方(出租人):

  乙方(承租人):

  法定(授權)代表:

  法定(授權)代表:

  簽署日期:

  簽署日期:

  解除房屋租賃合同協議書15

  甲方(出租方):____________________身份證號碼:____________________地址:____________________

  乙方(承租方):____________________身份證號碼:____________________地址:____________________

  甲、乙雙方于年(下稱“租賃合同”),乙方向甲方承租位于號商鋪(下稱“該商鋪”),租賃期限自_______年______月_______日起至_______年_______月_______日止。現因乙方于_______年_______月_______日撤出。甲、乙雙方經友好協商就租賃合同的解除事宜達成以下協議,供雙方遵照執行:

  一、甲、乙雙方簽訂的租賃合同自于年月01日起解除,合同中雙方的權利義務于租賃合同解除之日自行終止。

  二、乙方應向甲方支付的租金、物業管理費及其它費用計算說明如下:

  三、乙方在該商鋪所進行的固定裝修歸甲方無償所有,由甲方自行處置。但乙方在租賃期間添置的可移動物品歸乙方所有,乙方應在_______年_______月_______日前將該設施設備搬離該商鋪。乙方逾期搬離的,視為乙方的違棄物,甲方有權自行處置。乙方搬離時不得損壞商鋪和其它屬于甲方所有的物品,否則,乙方應負責恢復原狀并賠償甲方的全部損失。

  四、乙方應在_______年_______月_______日前向甲方移交該商鋪及其它屬于甲方所有的物品,并經甲方驗收和書面認可;逾期不移交的,每逾期一天應向甲方支付____________________元違約金,并賠償因此導致的甲方全部損失(包括甲方因不能按時向新的承租方交付該項商鋪而承擔的違約責任),但由于甲方原因導致逾期移交的情形除外。由于乙方租賃期間裝修或其它原因造成該商鋪受到破壞的,乙方須賠償因此經給甲方帶來的損失。

  五、因乙方未履行商鋪租賃合同的約定期限,乙方繳納轉名服務費¥____________________。繳納_______年_______月_______日前的租金、管理費、水電費。

  律效力。

  甲方:____________________乙方:____________________

  代表人簽名:____________________代表人簽名:____________________

  ____________年_____月___日____________年_____月___日

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