國家賠償申請書

時間：2022-03-01 14:21:29 國家賠償申請書我要投稿

國家賠償申請書

　　國家賠償的范圍

　　國家賠償一般包括行政賠償、刑事賠償。國家賠償以支付賠償金為主要的方式。能夠返還財產的或恢復原狀的，予以返還財產或者恢復原狀。行政機關及其工作人員在行使行政職權時有下列侵犯人身權情形之一的，受害人有取得賠償的權利：違法拘留或違法采取限制公民人身自由的行政強制措施的；非法拘禁或以其他方法非法剝奪公民人身自由的；以毆打、虐待等行為或唆使、放縱他人以毆打、虐待等行為造成公民人身傷害或者死亡的；違法使用武器、警械造成公民身體傷害或死亡的；造成公民人身傷害或者死亡的其他違法行為。

　　法律依據：《中華人民共和國國家賠償法》第三條行政機關及其工作人員在行使行政職權時有下列侵犯人身權情形之一的，受害人有取得賠償的權利：

　　（一）違法拘留或者違法采取限制公民人身自由的行政強制措施的；

　　（二）非法拘禁或者以其他方法非法剝奪公民人身自由的；

　　（三）以毆打、虐待等行為或者唆使、放縱他人以毆打、虐待等行為造成公民身體傷害或者死亡的；

　　（四）違法使用武器、警械造成公民身體傷害或者死亡的；

　　（五）造成公民身體傷害或者死亡的其他違法行為。

　　國家賠償申請書（通用8篇）

　　在現在的社會生活中申請書出現的次數越來越多，我們在寫申請書的時候要注意語言簡潔、準確。寫起申請書來就毫無頭緒？以下是小編收集整理的國家賠償申請書（通用8篇），歡迎閱讀與收藏。

　　國家賠償申請書1

　　賠償請求人：

　　賠償義務機關：

　　法定代表人：職務：

　　請求事項：

　　事實與理由：

　　此致

xx人民法院

　　附：國家賠償申請書副本1份，證據目錄及證據1份。

　　賠償請求人簽名蓋章

　　xx年xx月xx日

　　【說明】

　　1.國家賠償申請書是公民、法人或者其他組織對國家機關或者其工作人員行使職權時損害自己的合法權益請求賠償時使用的文書。

　　2.當事人寫明基本信息。

　　(1)自然人應當寫明姓名、性別、年齡、民族、住所、聯系方式、身份證號碼；

　　(2)法人或者其他組織應當寫明名稱、住所地、法定代表人或者主要負責人的姓名、職務、聯系方式。

　　3.請求事項寫明申請國家賠償的具體要求。

　　4.事實和理由寫明國家機關或者其工作人員行使職權時損害自己的合法權益應予賠償的事實根據和法律依據。

　　5.證據目錄寫明提交的所有證據。

　　6.申請書尾部寫明日期，當事人是自然人的由本人簽名，當事人是法人或者其他組織的由法定代表人或者負責人簽名并加蓋單位公章。

　　國家賠償申請書2

　　申請人：李秀芹、女、1946年7月6日出生、漢族、住xx沙河鎮豐善村。

　　賠償義務機關：xx人民法院

　　地址：北京昌平區西環路南側郵編：102200

　　申請事項：

　　申請人李秀芹因違法拘留賠償一案，請求依法作出以下賠償決定：

　　1、賠償義務機關支付李秀芹被羈押15天賠償金人民幣2134.95元；

　　2、賠償義務機關支付李秀芹精神損害賠償金2萬元。

　　3、賠償義務機關在侵權行為影響的范圍內，為李秀芹消除影響，恢復名譽，賠禮道歉。

　　事實和理由：

　　一、本案基本事實。

　　申請人之子陳洋（1979年3月16日出生），住xx沙河鎮豐善村后街89號，宅基地面積180平方米，房屋建筑面積192.75平方米。北京市土地整理儲備中心依據京建昌拆許字（2009）第178號（一期）《房屋拆遷許可證》在昌平區沙河鎮地區進行昌平區沙河鎮鞏華城區及北區土地一級開發項目的房屋拆遷工作。陳洋的宅基地房屋，在此拆遷范圍之內，因拆遷安置補償事宜雙方協商未果，2010年10月份北京市土地整理土地儲備中心向xx住房和城鄉建設委員會，申請裁決。2010年11月3日該建委下發昌住建裁字【2010】第10號房屋拆遷糾紛裁決書，裁決陳洋自接到本裁決書之日起15日內將拆遷范圍內房屋騰空，并與附屬物一同交與土地整理儲備中心拆除。

　　20xx年4月6日xx住房和城鄉建設委員會向賠償義務機關申請執行，20xx年4月14日賠償義務機關作出（20xx）昌執字第2020號行政裁定書。

　　20xx年5月16日凌晨4點鐘左右的時候，申請人李秀芹居住在昌平區沙河鎮豐善村前街29號宅基地房屋，起來準備上廁所，剛打開街門看見有200多名身穿綠衣服戴著紅袖標的人，這時從南面串出4個彪形大漢，不由分說的就把李秀芹拽了過來，用手銬子把雙手拷在背后，連拉拽的拖出200多米扔進警車，拉到xx人民法院，這時看見自己的兒子陳洋也被抓到昌平區法院。當日，北京市昌平區人民法院將李秀芹送到xx拘留所，申請人李秀芹在拘留期間，感覺自己冤枉，要求釋放未果，最后徹底絕望，患病住院治療4天，（20xx年5月21日至20xx年5月25日）由此，給其身體和精神上造成極大的傷害。

　　20xx年5月30日xx人民法院給李秀芹送達了（20xx）昌執字第2092號提前解除拘留決定書，“內容記載被拘留人李秀芹于20xx年5月16日經本院（20xx）昌執字第2092號決定書決定，依法拘留15天”同日，xx拘留所給李秀芹送達了京公昌解字第（20xx）1160治安解除拘留證明書，因拘留期滿，予以解除拘留。回家當日，李秀芹見到20xx年5月16日被拘留的當天xx人民法院給家屬送達了（20xx）昌執字第2092號司法拘留家屬通知書。從拘留所出來至今李秀芹的個人生活受到監視，每天均有6人至7人跟著，現在李秀芹的`日常生活沒有隱私而言，人身自由受到違法的監視，個人合法權益受到嚴重的侵害。

　　二、賠償義務機關，對李秀芹作出的司法拘留決定，程序嚴重違法并剝奪了李秀芹申請復議的權利；

　　賠償義務機關在司法拘留家屬通知書中，說因李秀芹阻礙司法工作人員執行職務對司法人員進行侮辱，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零二條之規定，決定對李秀芹拘留15日，自20xx年5月16日起至20xx年5月30日止。現寄押于xx拘留所。

　　根據我國《民事訴訟法》第一百零五條之規定，賠償義務機關應當作出拘留決定書，如果李秀芹不服可以向上一級人民法院申請復議一次。最高人民法院關于適用《中華人民共

　　和國民事訴訟法》若干問題的意見第114條之規定需要對訴訟參與人和其他采取拘留措施的，應經院長批準作出拘留決定書，由司法警察將被拘留人送交當地公安機關看管；該若干問題意見第121條規定、被拘留的人不服拘留決定申請復議的，上級人民法院應在收到復議后五日內作出決定，并將復議結果通知下級人民法院和當事人。

　　然而，本案賠償義務機關并沒有及時給李秀芹依法送達其作出的《（20xx）昌執字第2092號司法拘留決定書》，剝奪了李秀芹對拘留決定不服，依法享有向上一級人民法院申請復議進行申辯的權利。

　　三、賠償義務機關，確認申請人李秀芹阻礙司法工作人員執行職務，對司法工作人員進行侮辱無事實依據。

　　以上案件基本事實介紹的很清楚，20xx年5月16日凌晨4點鐘左右，賠償義務機關，根據其下發的（20xx）昌執字第2020號行政裁定書，對陳洋居住的位于昌平區沙河鎮豐善村后街89號，宅基地面積180平方米，房屋建筑面積192.75平方米進行強制執行。當時，李秀芹正在自己家里，昌平區沙河鎮豐善村前街29號院房屋居住，準備去廁所時被4個彪形大漢，用手銬子把雙手拷在背后，扔進警車拉到xx人民法院最后被司法拘留，這些事實很清楚的看出，李秀芹根本沒有出現在執行案發現場，怎么能夠談得上阻礙司法工作人員執行職務，對司法人員進行侮辱呢？

　　因此，賠償義務機關以此為由對李秀芹進行司法拘留15日，沒有任何事實依據，且拘留期間造成李秀芹患病住院治療，在身體上和精神上均受到極大的傷害，嚴重的侵害了一個公民的合法權益。

　　綜上事實：申請人李秀芹根據最《中華人民共和國國家賠償法》第三十三條，第三十五條，第三十八條，第二十四條之規定，依法向貴院申請國家賠償，望給予支持。

　　此致

xx人民法院

　　申請人：xx

　　20xx年x月x日

　　國家賠償申請書3

　　賠償請求人：xxx，男，73歲，蒙古族，現住xxxx，電話：xxx。

　　賠償義務機關：xx縣人民政府。

　　法定代表人：郭xx職務：縣長

　　住所地：xx縣xx鎮

　　請求事項：

　　要求賠償義務機關xx縣人民政府因違法行政給賠償請求人楊玉林所造成的一切損害依法承擔和履行國家賠償責任。

　　事實與理由：

　　1995年1月1日，本人響應xxx盟委、行署和xxx縣縣委、政府關于開發烏蘭布和沙漠的決定，懷著一腔報國之心，與xx縣沙金xxx簽訂了定開發治理xxx南沙灘1000畝沙漠的合同，并在xx縣公證處作了公證。之后，我帶著兩個兒子和十幾年經營照相館、修理鋪積攢下來的資金，一頭扎進烏蘭布和沙漠，開始了對承包土地的開發和治理。經過努力，我結合沙區的實際首創了井灌打井提水灌溉的方法，投資15萬元打了5口深水井，投資21萬元開墾可耕地300畝，在開發的1000畝沙地上種了3000多棵白楊樹、500多棵果樹和小麥、玉米、籽瓜等農作物。正當我的開發取得初步成果的時候，xxx年9月12日，沙金xxx團結嘎查書記沙拉扣、村長尹xx及沙金xxx土地資源管理站站長xxx和村民xx(尹xx弟弟)、李xx(尹xx大舅哥)五個人，開著兩輛推土機到了我開發的土地上，借口以沙金xxx當時給我劃的地不是當前的這塊地為由，要給我重新劃地。對此，我當然不能接受。但他們強行將推土機開入我開發的土地，將我承包區內的一口機井添埋，推倒楊樹300多棵，霸占耕地600余畝，其中100多畝是已經開始耕種的好地。事發第二天，我即找到當時沙金xxx的黨委書記李榮濱反映了情況，又向分管政法的李再河副縣長作了反映。李縣長讓我到法院通過訴訟解決此事。xxx年10月3日，我向xx縣人民法院遞交了民事訴訟狀，狀告沙金xxx政府私自重新劃地并授意xxx等人侵權搶地。但在訴訟開始之后，xx縣政府卻徇私舞弊，通過非法發放土地證和違法進行土地等一系列行為，使土地權屬問題成為該案的焦點。導致我的案件一波三起，讓一樁簡單的民事案件變成一起民事訴訟和行政訴訟交織的復雜案件。現在案件雖然歷經10年，卻由于xx縣政府的從中作梗，導致法院認定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到補償。我認為，xx縣政府的違法行政行是造成我案件遲遲得不到公正解決和得不到賠償的主要原因，已嚴重侵害了我的'合法權益。根據《中華人民共和國行政訴訟法》第六十七條之規定：“公民、法人或者其他組織的合法權益受到行政機關或者行政機關工作人員作出的具體行政行為侵犯造成損害的，有權請求賠償”和《中華人民共和國國家賠償法》第二條之規定：“國家機關和國家機關工作人員違法行使職權侵犯公民、法人和其他組織的合法權益造成損害的，受害人有依照本法取得國家賠償的權利”，我要求xx縣政府對其違法行政給我造成的損害承擔賠償責任。

　　現就xx縣政府政府在我案件審理期間所作違法行政行為一一列舉如下：

　　1、在案件審理過程中及土地權屬未明的情況下，xx縣政府違法向占地xxx發放土地證

　　xxx年10月3日，我向xx縣法院起訴沙金xxxx長xxx私自重新劃地授意xxx等人侵權搶地。xxx年12月14日xx縣法院判決，“雙方所簽合同符合當前國家開發政策，應為有效。但四至界限不清，雙方應完善合同內容，保持現狀，繼續履行各自義務，沙金xxx賠償楊玉林機井損失、開墾地費用10500元。”xxx年12月25日我不服，以自己承包的地已被侵占應恢復原狀為由，向巴盟中級法院上訴。巴盟中級法院于xxx年4月27日裁定，“原判決事實不清，證據不足，發回重審”。xxx年5月18日，xx縣法院重審后裁定，“因所爭議的土地所有權和性質有爭議，需確認后再行審理，裁定中止。”原因是xxx年3月12日xx縣土地局給沙金xxx土地管理站站長xxx辦理了磴國用(xxx)字第xxx號集體土地使用證。

　　我認為，根據《土地登記規則》第20條規定，“尚未確定土地使用權、所有權的土地，由土地管理部門進行登記造冊，不發土地證書”。xx縣土地局給xxx辦理磴國用(xxx)字第xxxxx號集體土地使用證的行為是錯誤和違法的。這里邊不排除土地局向土地局工作人員xxx徇私的可能。

　　3、在鐵的事實面前，xx縣人民政府于xxx年11月15日以xx縣人民政府文件磴政字〔xxx〕159號作出了《關于沙金xxx溫都爾毛道(團結)嘎查額爾特地區的土地重新確權決定》，再次將爭議土地認定為團結嘎查集體所有。

　　我由于對xx政府xxx年6月28日作出的磴政地權字〔xxx〕第1號土地權屬文件做出了《關于沙金xxx溫都爾毛道(團結)嘎查額爾特地區的土地確權決定》不服，先后向巴盟行署申請行政復議，被維持;向xx縣法院提起行政訴訟，被維持;又向巴盟中級法院提起上訴，被維持;我又于xxx年向內蒙古高級人民法院遞交了行政申訴狀。內蒙古高級人民法院于xxx年6月13日以〔xxx〕內行監字第41號行政判決書，認定xx縣政府的確權決定適用法律錯誤，判決撤銷了臨河法院〔xxx〕法行字第12號行政判決，撤銷了xx縣政府地權字〔xxx〕第1號土地確權決定，并判決由xx縣政府重新做出具體行政行為。但xx縣政府對高院判決書中提出的司法建議，一直不予理會，遲遲不作出新的行政行為。直至我向巴盟中級人民法院申請強制執行后，xx縣人民政府才于xxx年11月15日以xx縣人民政府文件磴政字〔xxx〕159號作出了《關于沙金xxx溫都爾毛道(團結)嘎查額爾特地區的土地重新確權決定》。但令人匪夷所思的是，xx縣人民政府竟然僅以內蒙古高院行政判決書作為確權的法律依據，就再次作出了該片土地仍為團結嘎查集體所有的確權決定。

　　綜上所述，xx縣人民政府在我的案件審理過程中，為了逃避責任，多次濫用職權，違法行政，徇私舞弊，給我造成極大的損害，嚴重侵害了我的合法權益，xx縣政府對此應承擔不可推卸的責任。為此，我要求xx縣人民政府對我的損失承擔國家賠償責任(具體賠償項目及金額附后)。

　　致

xx縣人民政府

　　賠償請求人：xxx

20xx年x月x日

　　國家賠償申請書4

　　賠償請求人：呂某某，男，某年某月某日出生，漢族，身份證號碼：xx，住xx。

　　委托代理人：

　　于凱、于兆燕，北京大成（青島）律師事務所律師，通訊地址：山東省青島市嶗山區深圳路169號中創大廈3層，聯系電話：于凱xx,于兆燕xx。

　　賠償義務機關：東營經濟技術開發區人民檢察院

　　案由：無罪逮捕賠償

　　賠償請求：

　　1.向賠償請求人支付侵犯人身自由賠償金156384.25元；

　　2.向賠償請求人支付精神損害撫慰金10萬元；

　　3.向賠償請求人支付合理支出（包括賠償請求人近親屬支出的差旅費、律師費等）75萬元；

　　以上賠償金額共計1006384.25元。

　　4.賠償義務機關在中央電視臺、山東電視臺、青島電視臺、《人民日報》、新華網等國家和省市級媒體上公開向賠償請求人賠禮道歉、恢復名譽，消除該案帶來的負面影響。

　　5.追究賠償義務機關該案主辦檢察官的責任。

　　事實和理由：

　　賠償請求人于2018年9月8日被抓；9月9日，因涉嫌合同詐騙罪被東營市公安局東營經濟技術開發區分局刑事拘留；10月16日，被賠償義務機關批準逮捕；2019年6月28日，案件移送起訴至東營經濟技術開發區人民法院；同年11月29日，賠償義務機關向法院申請撤回起訴；12月2日，法院裁定同意檢察院撤回起訴；12月3日，賠償請求人被取保候審；2020年5月8日，賠償義務機關負責該案的檢察官到青島，向賠償請求人和其辯護律師宣讀了已經提前制作好的，不起訴決定書及不起訴理由說明書。

　　至此，民營企業家呂某某終于重獲自由，但其之前經營的企業卻早已無法繼續經營，辯護律師在法律意見中也曾多次提及對民營企業家的`保護，但是卻未發揮作用。一位優秀的民營企業家被關押了451天，一個優秀的民營企業就這樣倒閉了，上千名員工失業，經濟損失4個多億，又給社會帶來多大的負擔？而且，在呂某某被羈押期間，其小兒子出生，其不僅錯過了小兒子出生的關鍵時刻，更缺失了對家人的重要陪伴，對其精神造成了嚴重損害。

　　實際上，這樣的“悲劇”本是可以避免的！

　　2018年10月9日，呂某某的辯護人向賠償義務機關提交了《呂某某不構成犯罪的不予批準逮捕申請書》，并與主辦檢察官進行了溝通交流，但賠償義務機關仍然對呂某某作出批準逮捕的決定。

　　在呂某某被批準逮捕之后，辯護律師也多次與主辦檢察官溝通，甚至提交了大量證明呂某某正常履行合同的證據材料給賠償義務機關。雖然拿掉了指控的大部分數額，但賠償義務機關仍堅持將該案移送至東營經濟技術開發區人民法院起訴。

　　“檢察機關是刑事錯案的第一責任人！”檢察機關作為國家的法律監督機關，其根本任務之一就是“保證無罪的人不受刑事追究”，具有審查不批準逮捕和不起訴兩種權力，而之所以賦予其這兩種“審查”的權力，就是讓其能夠對偵查機關移送的案件材料去偽存真、從中發現真相，把偵查機關的偵查錯誤排除在外，能夠為無罪的人不受刑事追究提供多一層的保障。

　　該案中，對辯護律師提出的《呂某某不構成犯罪的不予批準逮捕申請書》《呂某某不構成犯罪的法律意見書》及相關證據，檢察機關卻置若罔聞，堅持做出“批準逮捕”和“移送起訴”的決定。

　　辯護律師與檢察機關大多數情況下并不是敵對的，辯護律師甚至能夠幫助檢察官、法官避免辦錯案，試想，該案中若檢察機關能夠深刻認識刑法謙抑性理念的重要性，認真聽取辯護律師的意見，沒有做出“錯捕”“錯訴”的決定，就能夠防止該起冤假錯案的發生。前車之鑒，后事之師！希望檢察機關能夠負起國家法律監督者的責任，認真對待每一起案件，真正做到“保障無罪的人不受刑事追究”！

　　《中華人民共和國國家賠償法》第十六條規定：“賠償義務機關賠償損失后，應當責令有故意或者重大過失的工作人員或者受委托的組織或者個人承擔部分或者全部賠償費用。對有故意或者重大過失的責任人員，有關機關應當依法給予處分；構成犯罪的，應當依法追究刑事責任。”

　　綜上，賠償請求人系被采取逮捕措施后檢察機關決定不起訴，根據《中華人民共和國國家賠償法》第十七條第（二）項的規定，其有獲得國家賠償的權利，請賠償義務機關及時作出賠償決定，以彌補對賠償請求人造成的損害。

　　此致

東營經濟技術開發區人民檢察院

　　附：

　　1.東營經濟技術開發區人民檢察院東開檢一部刑不訴〔2019〕23號不起訴決定書復印件1份；

　　2.律師事務所函1份；

　　3.委托書1份；

　　4.于凱、于兆燕律師的律師證復印件各1份

　　賠償請求人：呂某某

　　委托代理人：于凱

　　于兆燕

　　20xx年12月17日

　　國家賠償申請書5

xx瑤族鄉人民政府：

　　我是xx鄉xx村xx屯村民xx，我有一塊杉木地在xx新村對面，xx年1月份我在該地已種上杉木苗1400多珠，我對該杉木已護理4年，大的已長有一層樓高。xx年2月5日有xx新村一群兒童在河邊放炮(注：街邊賣的震天雷炮)，飛過河落在我的杉木地腳邊爆炸后起火把我的杉木燒掉1000珠左右，還有xx家和xx家三家的杉木共被燒壞4000多珠。以種20年為例每珠純收入100元計算，造成經濟損失80000多元。就以我這塊地為例這4年多來我投工投勞和買木苗共用去5000多元。

　　事后經過調查得知是xx新村xx和他父親xx當天從xx街買得炮到家后，xx的大兒子xx點燃的炮起火燒山。后經xx新村和xx兩屯群眾大力救火，否則損失還要多。為了我們的損失得到適當賠償特懇請政府領導為我作主。在2月5日事發當天我也到政府辦公室口頭匯報過這件事，也向派出所林業站匯報過，事情過去一個多月了，望鄉領導安排有關人員及時幫我們處理好這事。

賠償請求人：xxx

20xx年x月x日

　　國家賠償申請書6

　　申請人：xx

　　被申請人：醫院，地址，聯系電話。法定代表人(負責人)：姓名：職務醫院院長。

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;

　　事實和理由

　　20xx年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

　　一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

　　二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

　　三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

　　四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑒定。

　　此致

xx區衛生局

賠償請求人：xxx

20xx年x月x日

　　國家賠償申請書7

　　申請執行人：xx，女，漢族，xx年8月13日出生，xx班學生，住xx樓3單元12號。

　　法定代理人：xx，xx之母親，女，xx職工。聯系電話：xx

　　被執行人：xx醫院，住所地：xx路189號。

　　法定代表人：xx，女，xx院長，黨委書記。聯系電話：xx。

　　請求事項

　　1、強制執行生效的(xx)豫法民提第xx號河南省高級人民法院民事判決書所列明的xx之款項。

　　2、本案執行費用由被告負擔。

　　事實與理由

　　申請人與被申請人醫療損害賠償一案，業經河南省高級人民法院于9月14日作出()豫法民提第100號判決：xx市人民醫院于判決生效后十日內給付xx醫療損害賠償款26233.2元。如果未按本判決指定的期限給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。現人民醫院拒絕給付金錢。為此，特申請你院給予強制執行。

　　此致

xx市華龍區人民法院

　　申請人：xx宇

　　xx年9月28日