工傷認定申請書
工傷范圍是工傷認定的前提，一般由法律直接規定。我國《工傷保險條例》對工傷范圍采取列舉式立法模式，通過肯定性列舉和否定性列舉相結合的方式，明確了我國《工傷保險條例》擬規范的工傷范圍。以下是小編整理的工傷認定申請書（精選15篇），僅供參考！
工傷認定申請書1
____________勞動能力鑒定委員會：
申請人：______，女，______年______月___日出生，漢族，住址：___________________聯系電話：___________________
被申請人：______，法定代表人：_________，聯系電話：___________________
請求事項：
請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人___年___月___日所受傷屬工傷性質。
事實和理由：
______年7月8日9時左右，代______在______公司______廠工作過程中不慎被同事______的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時代______的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發生后，代______被迅速送往醫院治療。
住院期間共花費醫療費_________________元，單位已予全部報銷。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請貴局對申請人的傷進行調查核實，并依法認定為工傷。
此致
敬禮！
申請人：___________（簽字并按手印）
____年____月____日
工傷認定申請書2
____________勞動能力鑒定委員會：
申請人：王___，性別：男，身份證號碼：_______________家庭住址：____________________聯系電話：____________
用人單位：____________，單位地址：__________________，法人代表：____________，單位聯系電話：____________
請求事項：
申請認定_____年_____月_____日所受傷害為工傷。
事實情況
20______年7月20日15時許，王___在______________________________工作時受傷（具體描述受傷經過）。
根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規定，請求貴局認定王___所受傷害為工傷。
此致
敬禮！
申請人：___________（簽字并按手印）
____年____月____日
工傷認定申請書3
____________勞動能力鑒定委員會：
申請人：___________
被申請人：___________
請求事項：
依法認定申請人受傷為工傷。
事實及理由：
___縣土地征用整理儲備中心于20______年_____月______日將______村土地整理工程發包給建筑有限公司，在整理過程中，建筑有限公司于20______年五月十日聘用申請人到其工地上做工。20______年______月______日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
此致
敬禮！
申請人：___________（簽字并按手印）
____年____月____日
工傷認定申請書4
____________勞動能力鑒定委員會：
申請人：______，性別，____年____月__日出生，民族，籍貫：________，住______市______街，是____公司職工。
被申請單位：____公司，地址：______________，法定代表人：______，任____職務，聯系電話：____________
請求事項：
請求勞動部門依法認定申請人在________________時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是______公司職工，________年____月被招入公司，擔任____工作，在____年____月____日上班時間，因為公司發生____工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在____市____醫院住院治療，現已治療__個月，花費醫藥費____元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：___________（簽字并按手印）
____年____月____日
工傷認定申請書5
____________勞動能力鑒定委員會：
申請人：____，女，___年___月___日出生，____族，住______________，身份證號碼：_________，聯系電話：_______。
被申請人：廣州番禺______飲食店，地址：廣州市番禺區______________，法定代表人：____，聯系電話：_________。
請求事項：
請求依法認定申請人在______年______月______日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是廣州市番禺區______飲食店職工，于______年______月______日被招入該飲食店，擔任______。______年______月______日下午約______點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人______受傷。申請人受傷后，立即在______醫院治療，診斷為______，后轉入______醫院治療，仍診斷為______。
根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：___________（簽字并按手印）
____年____月____日
工傷認定申請書6
____________勞動能力鑒定委員會：
申請人：_________，性別___，______年______月___日出生，民族___，住_________市_________街，身份證號碼：_________，是______公司職工。
被申請人：______公司，地址：_____________________。
法定代表人：_________職務：_________
請求事項：
請求依法認定申請人在_________（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是_________公司職工，于____________年______月簽訂勞動合同（建立勞動關系），在______崗位工作。在______年______月______日上班時間，在____________地點發生______工作事故，致使申請人______部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在______市______醫院治療，診斷為______，現已住院治療______個月，花費醫藥費______元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：___________（簽字并按手印）
____年____月____日
工傷認定申請書7
____________勞動能力鑒定委員會：
申請人：________________，男，漢族，________年______月______日生，家住________________________________，身份證號碼：________________________，系___________________________工傷職工，聯系電話：________________________________
申請事項：
傷殘等級鑒定
申請事由：
申請人____________年____________月____________日在____________工作層采煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經_________人民醫院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：
1，球結膜裂傷；
2，結膜多發異物留存；
3，視神經挫傷，為工傷。
申請人傷情基本穩定，現已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。
申請人所受傷害經晴隆縣人力資源和社會保障局（《工傷認定決定書》___工傷認定字（20_________）070號）認定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑒定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝！
此致
敬禮！
申請人：___________（簽字并按手印）
____年____月____日
工傷認定申請書8
__________勞動能力鑒定委員會：
我_________________，男，現年__________歲，__________市人，原在__________公司從事沖壓工作。本人于_______________年__________月__________日在__________公司_______________車間工作時被沖壓機壓傷左右雙手，當即被送往_______________醫院急診救治，后轉_____________醫院治療。經_______________醫院及_______________醫院診斷為左右手嚴重擠壓傷（詳情見醫院相關資料、證明書及_____光片），經中山市勞動局認定為工傷。
本人由于雙手遭受多處創傷，已經部分失去了勞動能力，生活不能完全自理，為此特向貴委申請勞動能力鑒定。請貴委依據國家工傷有關規定對本人的勞動能力障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出客觀鑒定。
此致
敬禮！
申請人：___________（簽字并按手印）
____年____月____日
工傷認定申請書9
___________勞動能力鑒定委員會：
本人是______________________（用工單位）的員工___________。于_______年______月______日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
此致
敬禮！
申請人：___________（簽字并按手印）
____年____月____日
工傷認定申請書10
___________市人民法院：
你院受理的原告___________侵權一案，你院正在審理中，因被告___________對鑒定結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據是：_______________________________________________________。
在此，被告___________請求法院委托___________法醫鑒定所對___________傷殘進行重新鑒定，望準許。
此致
敬禮！
申請人：___________（簽字并按手印）
____年____月____日
工傷認定申請書11
______市人力資源和社會保障局：
本人________，男，漢族，19____年____月____日出生；身份證號碼為________；家住_______________，聯系電話________。
本人于20____年____月____日____：____左右，在________項目部工作過程中，本人________________（受傷經過）。事故發生后，項目部第一時間將本人送進________醫院急診入院治療，經醫院初步診斷結果為：左足重物砸傷術后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現已出院，正在進行恢復鍛煉。
現本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜，特申請勞動能力鑒定，望辦理為謝！
此致
敬禮！
申請人：___________（簽字并按手印）
____年____月____日
工傷認定申請書12
____________勞動能力鑒定委員會：
申請人：____________
被申請人：____________
法定代表人：____________
地址：________________
請求事項：
請求依法對申請人的`傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
申請人系與被申請人簽訂勞動合同，由被申請人派遣到________集團有限公司從事____________工作。20____年____月____日申請人在上班時間，在工作過程中，工作場所發生工傷事故。事故發生后，被申請人積極為申請人進行治療，現治療已終結。據據相關法律之規定，特申請貴單位對王________的傷殘等級進行鑒定。望批準。
此致
敬禮！
申請人：___________（簽字并按手印）
____年____月____日
工傷認定申請書13
____________勞動能力鑒定委員會：
申請人：________________
法定代表人：________________
地址：________________
請求事項：
請求仲裁機構對________的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
王______系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20______年________月________日上班時間，王______因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生后，申請人積極為王______的進行治療。王______于20________年________月________日自行委托廣東________司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王______在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王______的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。
此致
敬禮！
申請人：___________（簽字并按手印）
____年____月____日
工傷認定申請書14
___________勞動能力鑒定委員會：
申請人：______，__年__月__日出生，漢族，現住________________________
被申請人：______，__年__月__日出生，漢族，現住________________________
申請事項：
對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實與理由：
因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服____區人民法院的一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭____市法醫鑒定中心法檢字第____號《法醫學鑒定書》，該鑒定依據被申訴人髖關節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》之規定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來進行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《民事訴訟法》的相關規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。
此致
敬禮！
申請人：___________（簽字并按手印）
____年____月____日
工傷認定申請書15
____________勞動能力鑒定委員會：
申請人：_________，住所地：_________；法定代表人：_______________，聯系電話：________________________
被鑒定人：_________，出生于20______年___月___日，住址：_______________；聯系電話：________________________
請求事項：
再次對被鑒定人_________左食指傷情進行鑒定。
事實與理由：
本申請人于20______年___月___日收到______勞動鑒定委員會寄送的______《鑒定結論通知書》，因對該鑒定結論不服特申請再次鑒定。理由如下：
1、______
2、______
3、______
綜上所述，我們依法______《鑒定結論通知書》之"如對本鑒定結論不服，可以在收到該鑒定結論之日起15日內向______勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請"的規定，依法向貴委申請再次鑒定。
特此申請，盼依法鑒定！
此致
敬禮！
申請人：___________（簽字并按手印）
____年____月____日
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