病退申請書

病退申請書【實用19篇】

　　在這個高速發(fā)展的時代，申請書與我們不再陌生，申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達(dá)。相信許多人會覺得申請書很難寫吧，以下是小編整理的病退申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

病退申請書 篇1

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　我是公司xx部門的員工，因患病需要進行治療和休養(yǎng)，現(xiàn)在申請病退。經(jīng)過仔細(xì)考慮和醫(yī)生的.建議，我決定暫時退出工作，以便全身心地投入治療和康復(fù)。

　　我深感抱歉給公司帶來不便和困擾，也感謝公司一直以來對我的關(guān)心和支持。我會盡快完成相關(guān)手續(xù)，并確保工作交接順利進行，以保證部門工作的正常運轉(zhuǎn)。

　　希望公司能夠理解和支持我的決定，我會盡快康復(fù)恢復(fù)健康，重新回到崗位上為公司貢獻力量。

　　謝謝！

此致

敬禮！

xxx

　　20xx年xx月xx日

病退申請書 篇2

尊敬的太和縣信用聯(lián)社領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫xxx，女，現(xiàn)年49歲，家住太和縣趙廟鎮(zhèn)，在李興信用社任柜員。本人參加工作將近33年了，三十多年來，我憑著自己對農(nóng)金工作的一片赤誠之心，踏實工作、任勞任怨，為農(nóng)村信合事業(yè)的發(fā)展奉獻了青春和汗水。而今，年近50歲了，身體狀況很差：現(xiàn)在患有多種疾病，尤其是眼病厲害，現(xiàn)在視力下降嚴(yán)重，有時根本看不清票據(jù)上的.字跡，更不用說操作電腦了。已經(jīng)不能適應(yīng)當(dāng)前飛速發(fā)展的農(nóng)村金融工作形勢。

　　特此申請辦理病退手續(xù)，懇請領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)！

此致

敬禮！

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

病退申請書 篇3

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好！

　　我是本校的一名教師，姓名XXX，職務(wù)為XXX，特此向您提交病退申請。經(jīng)過深思熟慮和多次考慮，由于身體健康狀況不佳，我懇請學(xué)校批準(zhǔn)我的病退申請，讓我能夠安心休養(yǎng)，恢復(fù)健康。

　　近期，我由于長期工作壓力大、生活作息不規(guī)律，導(dǎo)致身體狀況逐漸惡化。經(jīng)過多次檢查和診斷，醫(yī)生確診我患有XXX疾病，并建議我立即停止工作，進行長期的休息和治療。我深知，作為一名教師，責(zé)任重大，但我目前的身體狀況已經(jīng)無法勝任教學(xué)工作，繼續(xù)堅持只會給學(xué)校和學(xué)生帶來更大的不便和隱患。

　　在申請病退之前，我已經(jīng)盡力調(diào)整自己的作息和飲食，積極配合醫(yī)生的治療方案，但效果并不明顯。經(jīng)過深思熟慮，我認(rèn)為病退是目前最好的選擇，既能保障我的身體健康，也能避免給學(xué)校和學(xué)生帶來不必要的麻煩。

　　在病退期間，我將積極配合學(xué)校的各項工作安排，做好教學(xué)工作的`交接和安排，確保學(xué)生的學(xué)習(xí)不受影響。同時，我也會盡快恢復(fù)健康，爭取早日回到學(xué)校，繼續(xù)為教育事業(yè)貢獻自己的力量。

　　最后，我真誠地希望學(xué)校能夠批準(zhǔn)我的病退申請，給予我足夠的休息和治療時間。我衷心感謝學(xué)校一直以來對我的關(guān)心和支持，也感謝領(lǐng)導(dǎo)和同事們的理解和幫助。

　　此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

病退申請書 篇4

尊敬的'勞動人事保障局領(lǐng)導(dǎo)：

　　xxx，男，生于19xx年1月15日，初中文化，于19xx年入伍至19xx年退伍。20xx年退伍后在銀行工作。20xx年單位組織查體中查出心臟病，糖尿病，需吃藥治療。20xx年下崗失業(yè)后到xx動配有限公司工作至今。20xx年感覺身體不適，主要癥狀有心慌、胸悶、頭暈、頭脹、四肢麻木、經(jīng)常感到乏力。到醫(yī)院檢查醫(yī)生診斷為冠心冠心糖尿病、高血壓、心臟處公分囊腫，病、糖尿病高血壓心臟處有7公分囊腫活動時并伴有下垂疼痛。

　　從20xx年-20xx年糖尿病病史已有17年，已辦理慢性病，長期使用注射胰島素，現(xiàn)在眼睛出現(xiàn)視覺模糊。本人日益加重的病情且在勞動工作途中發(fā)作，會有意外和生命危險，因此醫(yī)院建議長期休息治療，因長期住院治療，單位已停發(fā)工資給家庭帶來了很大的困難。根據(jù)上述實情，特向市勞動人事保障局領(lǐng)導(dǎo)提出病退申請，我全家懇請局領(lǐng)導(dǎo)給予理解，并考察我的病情，準(zhǔn)予我病退休，我代表全家感謝您們對我的關(guān)心和理解。

此致

敬禮！

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

病退申請書 篇5

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫xxx，今年xx歲。因患xx病，導(dǎo)致身體殘疾，喪失勞動能力，長期病休在家已經(jīng)x年。現(xiàn)在已不能從事一般的體力勞動和正常的.日常工作。

　　由于本人目前沒有到達(dá)正常的退休年齡，因此提出申請，提前辦理病退。

　　請接受申請并按有關(guān)政策給予辦理。

此致

敬禮！

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

病退申請書 篇6

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好！

　　我是xx單位職工xxx，今年xx歲。因患xx病，導(dǎo)致身體殘疾，喪失勞動能力，長期病休在家已經(jīng)x年，現(xiàn)在已不能從事一般的體力勞動和正常的日常工作。

　　由于本人目前沒有到達(dá)正常的`退休年齡，因此提出申請，提前辦理病退，請接受申請并按有關(guān)政策給予辦理。

此致

敬禮！

申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

病退申請書 篇7

尊敬的xx縣人社局：

　　我局原xx企業(yè)職工xxx，女，漢族，生于xxxx年xx月，現(xiàn)年xx歲。xxxx年xx月在xx參加工作，xxxx年xx月調(diào)入xx工作。由于在工作期間晝夜加班，勞累過度，致使xx疾病，xxxx年xx月經(jīng)xx醫(yī)院檢查患xx疾病，xxxx年又查出患有xx、xx等病癥，現(xiàn)在其本人只能生活自理，無法從事其他工作。根據(jù)政策規(guī)定，現(xiàn)本人提出病退申請，請審批。

　　附：

　　1、本人病退申請書；

　　2、本人身份證、戶口本復(fù)印件；

此致

敬禮！

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

病退申請書 篇8

尊敬的xx市人事勞動保障局：

　　我叫苗xx，男，漢族，19xx年出生，現(xiàn)年xx歲。我是原xx市xx廠（后改制為xx市xx工有限責(zé)任公司）的一名職工。19xx年11月，在工作時發(fā)現(xiàn)身體、牙齦等部位出血不止，并伴有周身出血點，發(fā)燒等病理現(xiàn)象，隨經(jīng)寧夏醫(yī)學(xué)院屬附醫(yī)院診斷為急性粒細(xì)胞白血病M3a入院化療、治療后，病情得到緩解，后經(jīng)寧夏衛(wèi)生廳同意轉(zhuǎn)院到哈爾濱醫(yī)科大附院繼續(xù)治療。臨床治療取得了病閏情緩解，藥物維持至今的效果。

　　隨著病情的發(fā)展，加之年齡的增長，身體出現(xiàn)了不同程度的'并發(fā)癥：身體乏力、骨質(zhì)蔬松、肝腎功能衰退。

　　近年來，手指時常感到麻木，經(jīng)常頭暈?zāi)垦＃�同時伴有視物模糊，導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降。雖經(jīng)過長時間治療，癥狀一直沒有得到改善。

　　白血病屬于惡性腫瘤，病惡情嚴(yán)重，本人自得病以來喪失勞動能力，現(xiàn)在不能從事一般的體力勞動和正常工作，給生活帶來很多不便，目前企業(yè)破產(chǎn)，妻子離異，家庭生活極端貧困，本人尚未達(dá)到正常退休年齡，因此特提出病退申請，請有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和組織部門，接受申請并幫助辦理病退，為盼。

此致

敬禮！

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

病退申請書 篇9

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫xxx，現(xiàn)時年34歲，19xx年7月學(xué)校畢業(yè)以后，我一直從事法醫(yī)工作，不幸的是，我于9月14日由于頭疼不愈在縣人民醫(yī)院作磁共振檢查發(fā)現(xiàn)腦干部位延髓右前方長了腫塊，由于縣人民醫(yī)院磁共振室魏主任不能確診，他建議我到省級人民醫(yī)院或者河南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院等省級醫(yī)院也就水平更高一級的醫(yī)院作進一步確診，于是我于9月17到河南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院作了磁共振檢查及ct檢查，并進一步確診，延髓右前方發(fā)現(xiàn)一腫瘤，已不小了，破壞了顱骨，并從顱內(nèi)已經(jīng)開始向顱外延伸，當(dāng)時給我思想壓力很大，因為我知道延髓是主管的人的`呼吸心跳的，這地方一旦出現(xiàn)什么問題，那就是生命迅速的終結(jié)。為此醫(yī)生建議我到全國著名神經(jīng)科醫(yī)院北京天壇醫(yī)院作手術(shù)治療，對腫瘤行切除手術(shù)。為了挽救我年輕的生命，于是我聽從了醫(yī)院的建議。

　　在北京天壇醫(yī)院，北京的醫(yī)生對于我的病情給于進一步確診，并建議我作手術(shù)切除治療，他進一步講述了手術(shù)治療的危險和預(yù)后情況，比如對于顱內(nèi)的腫瘤可以切除，但于位置較深，切除時有不小的難度，對于顱外的部分腫瘤，手術(shù)治療就顯得無能為力，只能采取放射性治療。并征取我的意見，我當(dāng)即表示同意。由于北京醫(yī)院手術(shù)安排及床位非常緊張的關(guān)系，醫(yī)生讓我等，我只好同意。現(xiàn)在家等手術(shù)日期。

　　另外在治療費用上，由于在北京國家醫(yī)院，手術(shù)費用及住院費用都是個不小的數(shù)目，這對于我樣一個工薪家庭來說無疑是一個無法承受的負(fù)擔(dān)。在這件事上，對于病情的起因，我也不好說什么，只是聽醫(yī)生說腫瘤的發(fā)生，發(fā)展應(yīng)該和工作環(huán)境有關(guān)，和一個的心理狀況和心態(tài)球境有關(guān)，多年我在法醫(yī)的工作崗位上盡職盡責(zé)，不怕臟累，不管工作環(huán)境有多差，條件多么惡劣，從沒有叫過。累，叫過臟，從沒有埋怨過什么，到今天忽然得了病我想這也使我喪失了再為刑偵事業(yè)工作的能力，為此我特向領(lǐng)導(dǎo)提出病休。或者病退。希望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)并給于體諒。

此致

敬禮！

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

病退申請書 篇10

尊敬的大洼縣人社局領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好！

　　我叫xxx，男，生于xxxx年xx月xx日，身份證號：xxxxxxxxxxx，于xxxx年在xx參加工作，后調(diào)至xxx。

　　20xx年xx月xx日xx時，突發(fā)頭痛伴左側(cè)肢體無力，惡心，小便失禁，送醫(yī)院急診，診斷為右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，高血壓III級，入院診斷為：

　　1、右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血；

　　2、腦疝；

　　3、高血壓III級；

　　4、腔隙性腦梗塞（左側(cè)基底節(jié)區(qū)）；

　　5、雙肺肺炎；

　　6、胸腔積液；

　　7、左惻丘腦出血破入腦室。

　　經(jīng)過一個月的治療，身體部分功能基本恢復(fù)，但不能獨立行走和正常生活，已經(jīng)喪失了勞動能力，特向組織提出病退申請，請予以批準(zhǔn)。

此致

敬禮！

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

病退申請書 篇11

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好！

　　本人正式向您提出病退申請。

　　我叫xx，男，xxxx年12月22日出生，現(xiàn)年xx歲。xxxx年，參加工作以來，由于長期的工作壓力，身體不堪重負(fù)，20xx年，在瀏陽市中醫(yī)院檢查出患有xx癥。長期的病疼，隨著年紀(jì)的增長，身體出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥：高血壓。

　　另外，以后多病的身體已不能正常的工作和生活，給自己的生活和行動帶來不便的`同時，還會給領(lǐng)導(dǎo)本已很忙的工作增加無謂的麻煩，我深感內(nèi)疚。

　　基于以上各種原因，我敬重的向領(lǐng)導(dǎo)提出病退的申請，請領(lǐng)導(dǎo)能夠批準(zhǔn)。

此致

敬禮！

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

病退申請書 篇12

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好！

　　我叫xx，男，xxxx年出生，現(xiàn)年xx歲，xxxx年參加工作。近年來，隨著年齡的增長，身體患有多種疾病，特向領(lǐng)導(dǎo)提出申請。

　　主要癥狀：不論是上班，還是走路，總是覺著下腰痛和坐骨神經(jīng)痛，長時間站立或者久坐疼痛就會加重，而平臥休息時疼痛就會減輕，咳嗽、打噴嚏疼痛加劇，疼痛時間己達(dá)數(shù)年。經(jīng)醫(yī)院檢查，屬嚴(yán)重的腰間盤突出癥的癥狀，已不能從事正常的勞動和工作，必須休息治療。

　　另外，多年來一直患有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，只要下雨陰天，腰腿就會痛的無法行走，有時一連幾天不能下床，給自己的生活難度大大增大。

　　由于以上多種病情的`原因，使我在工作和生活各方面造成了很多困難，因此我敬重的向領(lǐng)導(dǎo)提出病退的申請，請領(lǐng)導(dǎo)能夠批準(zhǔn)為盼。

此致

敬禮！

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

病退申請書 篇13

尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好！

　　本人xxx，男，現(xiàn)年xx歲，原系xx職工，因其患支氣管哮喘、心臟病無法參加體力勞動，于20xx年xx月xx日在本廠申請辦理了休養(yǎng)手續(xù)，每月領(lǐng)取xxx元生活費。多年來，長期患病在市內(nèi)各大醫(yī)院治療無效，無數(shù)次因哮喘病急性發(fā)作而被送入醫(yī)院搶救，20xx年至20xx年更是屢次被市急救中心icu重癥監(jiān)護室下達(dá)《病危通知》。

　　20xx年1月，本人突發(fā)腦梗塞、并發(fā)心臟病、哮喘、肺氣腫入院。經(jīng)治療后，現(xiàn)語言功能部分喪失，肢體功能顯著下降，醫(yī)院要求每周回訪。

　　如今，高昂的治療費及藥費，讓每月只有xxx余元的`病患職工已經(jīng)負(fù)債累累，同時給并不寬裕的子女及親屬都帶來巨大的經(jīng)濟壓力。

　　懇請公司領(lǐng)導(dǎo)同意本人辦理病退的申請。

此致

敬禮！

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

病退申請書 篇14

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　本人于20xx年至20xx年因為身體發(fā)病，住縣紅十字醫(yī)院治療，經(jīng)縣人民醫(yī)院CT拍片診斷為兩肺結(jié)核，急性支氣管炎、心臟病、椎間盤突出、坐骨神經(jīng)等疾病。

　　20xx年3月初到臨海診斷（復(fù)檢）后，叫我在家好好體養(yǎng)，不能干活，現(xiàn)對我這個年齡來說，就是到別人廠里當(dāng)門衛(wèi)也沒有人要，為了生活和生存下去，我現(xiàn)只有要求到本單位上班，有個別人說我這樣病會影響別人，哪樣對我來說只好叫我不能工作了，現(xiàn)病情一天天加重，在臨海復(fù)檢的'病歷和材料都在勞動局里面，。

　　因為本人要生活和生存下去，現(xiàn)靠老婆來支持我的生活費，還有一個女兒8歲在讀書，在這里本人懇切要求本單位能給予解決本人工作，如不能安排工作。請單位領(lǐng)導(dǎo)準(zhǔn)予本人要求辦理病退手續(xù)！

此致

敬禮！

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

病退申請書 篇15

尊敬的單位領(lǐng)導(dǎo)：

　　本人，男，現(xiàn)年xx歲，是本公司業(yè)務(wù)部的一名科長。

　　我自19xx年進入公司工作以來，一直在自己的工作崗位上辛勤努力工作，踏踏實實、勤勤懇懇地為公司效力。

　　連續(xù)xx年的工作經(jīng)歷，讓我從一名普通職員一步步成長為一名科長。然而，工作這么長時間我也撈下了一身病痛。由于擔(dān)任業(yè)務(wù)員以來，一直奔波于各地之間，經(jīng)常出差工作，飲食沒有規(guī)律，作息時間混亂。導(dǎo)致我患上了嚴(yán)重的胃病，此外我由于長期工作時間過多，睡眠質(zhì)量不行，如今失眠很嚴(yán)重，精神幾近崩潰。

　　時至今日，我遭受著病痛折磨。我已經(jīng)萌生了提前病退的`想法。特此，向單位領(lǐng)導(dǎo)提出辭提前病退的請求。希望單位領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)我的實際困難狀況，予以批準(zhǔn)!

此致

敬禮！

xxx

　　20xx年xx月xx日

病退申請書 篇16

尊敬的萊蕪市人力資源和社會保障局：

　　您好！

　　我叫xxx，女，46周歲，因患冠狀動脈硬化性心臟病多年，加之有不穩(wěn)定性心絞痛、心功能Ⅲ級、高血壓Ⅲ級，曾多次住院治療，效果不佳。現(xiàn)實的健康狀況給工作已帶來很多不便，已不能從事正常的勞動和工作，必須休息治療。

　　醫(yī)生說，這種病如果不很好的注意將會造成不可想象的后果。多病的身體已不能正常的工作和生活，給自己的生活和行動帶來不便的同時，還會給領(lǐng)導(dǎo)本已很忙的`工作增加無謂的麻煩，我深感內(nèi)疚。基于以上各種原因，特向領(lǐng)導(dǎo)提出病退的申請，請領(lǐng)導(dǎo)能夠批準(zhǔn)。

此致

敬禮！

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

病退申請書 篇17

尊敬的xx縣教育局、人事局：

　　我叫xxx，女，生于19xx年xx月xx日，于19xx年6月30日畢業(yè)于xxx市教育學(xué)院英語系。畢業(yè)后分配到xxx鎮(zhèn)初級中學(xué)任教，從事英語教育教學(xué)工作至今，現(xiàn)任職務(wù)中學(xué)英語二級教師。參加工作的第二年，略感身體不適，從第三年起，病情逐年加重，特向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)提出病退申請。

　　20xx年至20xx年主要癥狀：血壓明顯升高，并有頭痛、頭昏、乏力、心慌等。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，醫(yī)生診斷為高血壓并及時給予了治療，但病情并無好轉(zhuǎn)。

　　20xx年至20xx年主要癥狀：有頭暈，頭脹，耳鳴，眼花，健忘，失眠，煩悶，乏力，四肢麻木等。在勞累、飽食或說話過多時感心慌、氣喘、咳嗽，夜間陣發(fā)性呼吸困難并痰中帶血，曾經(jīng)還發(fā)生過急性肺水腫。在治療期間，醫(yī)生初步診斷為高血壓及高血壓性心臟病。

　　20xx年至今主要癥狀：躺下休息時發(fā)生呼吸困難，被迫坐起來，但是仍然咳嗽，而且痰中帶血，偶爾極度呼吸困難，咳吐粉紅色口痰，帶泡沫狀。偶爾呼吸急促，嘴唇發(fā)紫。在夜間睡眠中常因呼吸因難而憋醒，被迫坐起一段時間后呼吸困難逐漸平息，勞累時加重。

　　經(jīng)醫(yī)院檢查，屬嚴(yán)重的高血壓及高血壓性心臟病，已不能從事正常的勞動和工作，必須休息治療。醫(yī)生講，這種病如果不很好的注意將會造成嚴(yán)重的后果。

　　另外，近年來一直患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，各大關(guān)節(jié)腫大，腰腿疼痛的`無法正常行走，有時一連幾天不能下床，給自己的生活和工作帶來許多不便，生活無法自理。

　　綜上所述，我實在有心無力在教育工作第一線工作，我全家懇請兩局領(lǐng)導(dǎo)給予理解，并考察我的病情，我代表全家感謝您們的理解和對一個教育者的關(guān)懷。

此致

敬禮！

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

病退申請書 篇18

尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫xx，男，19xx年出生，現(xiàn)年xx歲，20xx年到xx廠參加工作。近年來，隨著年齡的增長，身體患有多種疾病，特向領(lǐng)導(dǎo)提出病退申請。

　　主要癥狀：不論是上班，還是走路，總是覺著心慌氣短，時而胸痛胸悶三年有余，勞累時加重，伴有心前區(qū)痛疼憋氣，經(jīng)醫(yī)院檢查，屬嚴(yán)重的心臟動脈硬化，已不能從事正常的勞動和工作，必須休息治療。醫(yī)生講，這種病如果不很好的注意將會造成不可想的'后果。

　　另外，多年來一直患有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎只要下雨陰天，腰腿就會痛的無法行走，有時一連幾天不能下床，給自己的生活和行動帶來許多不便。

　　由于以上多種病情的原因，使我在工作和生活各方面造成了很多困難，因此我敬重的向領(lǐng)導(dǎo)提出病退的申請，請領(lǐng)導(dǎo)能夠批準(zhǔn)。

此致

敬禮！

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

病退申請書 篇19

尊敬的淮安市郵政速遞公司領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好！

　　我叫xxx，女，于xxxx年10月出生，于xxxx年11月參加工作連續(xù)工齡已達(dá)22年，現(xiàn)年49歲，現(xiàn)為洪澤區(qū)郵政速遞公司在職一線職工。

　　本人于xxxx年開始在原洪澤縣郵政局從事報刊投遞工作，后來轉(zhuǎn)入洪澤郵政速遞公司干投遞工作至今從未間斷。22年來由于長期在戶外從事戶外一線工作，導(dǎo)致精力憔悴，積勞成疾，有血壓高，輕度腦梗，腰椎疼痛難忍等癥狀，現(xiàn)已失去工作能力。

　　根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于工人退休、退職的暫行辦法》（國發(fā)[1978]104號）文件精神，我特申請辦理病退。

　　另：關(guān)于養(yǎng)老金繳納等問題，我服從領(lǐng)導(dǎo)決定。

此致

敬禮！

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

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