委托檢測協議書

時間：2022-11-27 14:13:54 委托協議書我要投稿

委托檢測協議書(合集15篇)

　　在發展不斷提速的社會中，協議的使用頻率呈上升趨勢，協議能夠成為雙方當事人的合法依據。想必許多人都在為如何寫好協議而煩惱吧，下面是小編整理的委托檢測協議書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

委托檢測協議書(合集15篇)

委托檢測協議書1

　　委托方（甲方）：_____________

　　服務方（乙方）：_____________

　　因為無條件做細菌培養為此委托______作為委托單位進行細菌環境檢測。

　　1、保健院每日把取得樣品送到縣疾控中心。

　　2、疾控中心在規定的時間發出檢驗報告。

　　3、如有異常和細菌超標，及時通報。

　　4、加強合作，密切配合，做好細菌環境檢測為終止。

　　甲方：____________乙方：____________

　　______年____月____日______年____月____日

委托檢測協議書2

　　甲方：

　　乙方：

　　關于甲方氣瓶無損檢測項目合作事宜，雙方本著互惠互利的原則，經甲乙雙方協商決定，簽署此協議，制定如下條款。對雙方的行為進行約束。

　　1、乙方負責對甲方在氣瓶檢驗過程中，需要對氣瓶進行無損檢測，出具檢測報告。

　　2、甲方如果有需要檢測的氣瓶提前一天通知乙方，乙方得到檢測通知如無特殊情況不得延期。探傷工作結束后3日內向甲方提交檢測報告。

　　3、乙方按冀價費(1998)第297號文件收費標準向甲方收費。

　　4、在無損檢測完成后，甲方在提取檢測報告時需要向乙方結算全部探傷費用。

　　5、未盡事宜，雙方協商解決。

　　甲方(公章)：_________

　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日

委托檢測協議書3

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　甲、乙雙方通過友好協商，就有關乙方對甲方的_________產品的質量檢驗事宜達成如下協議：

　　一、檢驗情況

　　1。抽樣/送樣方式，選擇如下第_________種：

　　（1）抽樣；

　　（2）送樣。

　　2。檢驗類別：

　　（1）委托檢驗；

　　（2）委托型式檢驗；

　　（3）摸底試驗；

　　（4）合格證檢驗；

　　（5）進網檢驗；

　　（6）生產許可證檢驗；

　　（7）動模試驗。

　　二、檢驗項目及方法

　　按照檢驗委托書中的項目進行。

　　甲方同意乙方選定的檢測方法，甲方必須在檢驗前向乙方遞交檢驗委托書。

　　三、檢驗時間及地點

　　檢測時間由雙方另定，檢驗地點在乙方所在地。

　　四、檢驗費用

　　檢測費用共計：_________（大寫：_________）甲方在檢驗之前將檢測費用匯至乙方賬號。

　　若因工作需要，乙方人員到甲方所在地的出差費用由甲方承擔。

　　五、其它事項

　　1。在檢驗過程中，若甲方的被檢設備出現指標不符合項而造成檢驗時間拖延，乙方可考慮酌情另外收費。

　　2。檢驗過程中，甲方要派專門技術人員配合乙方共同完成試驗項目。

　　3。在檢驗過程中，若甲方對乙方檢驗人員或工作程序等有意見，可向乙方提出申訴。

　　4。附件檢驗委托書作為本合同的參考文件（附件略）未盡事宜由甲乙雙方協商解決。

　　5。本合同甲乙雙方代表簽字蓋章后立即生效。

　　合同一式兩份，甲乙雙方各執一份。

　　甲方（蓋章）_________乙方（蓋章）_________

　　代表人（簽字）_________代表人（簽字）_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

　　簽訂地點：_________簽訂地點：_________

委托檢測協議書4

　　委托方(甲方):

　　受托方(乙方):

　　依據《合同法》及其他有關法律、行政法規，準循平等、自愿、公平誠信的原則，經甲乙雙方友好協商，雙方就工程項目的委托檢測枝術服務達到如下合同。

　　一、檢測范圍

　　砂石材料、瀝青、瀝青混合料、環氧類粘結材料、彩色塑膠板等

　　二、基本事項

　　甲方委托乙方對上述工程項目的相關材料質量進行檢測，并向乙支付檢測費用。乙方依據國家現行有關標準向甲方提供檢測枝術服務，并收取相應費用。

　　三、雙方責任和義務

　　（一）甲方責任和義務

　　1、提供工程檢測所需的.全部資料。

　　2、對所送樣品的真實性負責。

　　3、確保送檢樣品的完好無損。

　　4、按合同約定支付檢測費。

　　(二) 乙方責任和義務

　　1、及時受理甲方的每次送檢任務。

　　2、依據國家相關標準、規范，及時完成每次檢測任務。

　　3、在規定時間內及時出具檢測報告。

　　四、檢測程序

　　1、由甲方將受檢產品送到乙方實施檢測。

　　2、乙方如將業務分包必須征得甲方同意。

　　3、每次送樣或乙方現場取樣，甲方須填寫檢測委托書，明確樣品相關信息及檢測要求。

　　五、履行的期限

　　本合同的履行期限自年月開始，至工程竣工，甲方需付清合同余款及乙方向甲方提交測試報告至。

　　六、合同價款和支付方式

　　1、本合同檢測費用由各項發生的費用累計，收費依據為《河北省物價局關于調整工程質量、材料檢驗收費標準的通知》（冀價經費字〔20xx〕6號），具體優惠按市財政局確定建設工程服務費支付標準（冀價經費字【20xx】6號下浮 40%）。如工程中有關費用項目未在冀價經費字【20xx】6號文件中涉及，可按甲方確認的乙方報價直接計算。

　　計算方法:

　　單項檢測費用x(1-下浮) x檢測批次=檢測費用

　　2、檢測費用按進度由乙方申請由甲方支付，每末結清發生的費用。

　　3、檢測費用采用現金或匯款方式支付，乙方需提供甲方報銷證明及詳細的檢測清單。

　　七、其他

　　1、本合同一式四份，甲、乙雙方各執二份。

　　2、本合同自簽訂日起生效，自受托方的主要義務履行完畢之日起終止。

　　3、本合同未盡事宜由雙方協商解決。

　　甲方：__________________乙方：__________________

　　________年_____月_____日________年_____月_____日

委托檢測協議書5

　　項目名稱：__________工程建設項目第七標段

　　委托方（甲方）：__________（阿城段）第七標項目經理部

　　服務方（乙方）：__________股份有限公司中心試驗室

　　依據《合同法》及有關標準規定，經甲乙雙方協商，雙方就__________工程建設項目第七標段__________工程項目的委托檢測枝術服務達到如下協議。

　　一、基本事項

　　二、工程概況

　　工程名稱：__________工程建設項目第七標段

　　工程地點：__________

　　三、委托檢測項目、費用及依據

　　（七）具體檢查項目見《檢測試驗明細表》

　　注：現場試驗由甲方負責。

　　四、費用支付形式：簽定協議后支付乙方總價的50％，主體施工完成后，甲方一次性支付乙方剩佘全部費用.

　　五、雙方責任和義務

　　(一)甲方責任和義務

　　1、提供工程檢測所需的全部資料。

　　2、對所送樣品的真實性負責。

　　3、確保送檢樣品的完好無損。

　　4、按協議約定檢測費。

　　（二）乙方責任和義務

　　1、及時受理甲方的每次送檢任務。

　　2、依據國家相關標準、規范，及時完成每次檢測任務。

　　3、在規定及時出具檢測報告。

　　六、本協議一式兩份，雙方簽字蓋章后生效，雙方就協議事項履行完畢后，協議自然失效。

　　附：《檢測試驗明細表》

　　甲方：__________乙方：__________

　　_____年_____月_____日

委托檢測協議書6

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　關于甲方氣瓶無損檢測項目合作事宜，雙方本著互惠互利的原則，經甲乙雙方協商決定，簽署此協議，制定如下條款。對雙方的行為進行約束。

　　1、乙方負責對甲方在氣瓶檢驗過程中，需要對氣瓶進行無損檢測，出具檢測報告。

　　2、甲方如果有需要檢測的氣瓶提前一天通知乙方，乙方得到檢測通知如無特殊情況不得延期。探傷工作結束后3日內向甲方提交檢測報告。

　　3、乙方按冀價費(1998)第297號文件收費標準向甲方收費。

　　4、在無損檢測完成后，甲方在提取檢測報告時需要向乙方結算全部探傷費用。

　　5、未盡事宜，雙方協商解決。

　　甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

委托檢測協議書7

　　編號：

　　檢測委托協議

　　項目名稱：

　　甲方(委托方)：

　　乙方(被委托方)：

　　二零xx年十二月十九日

　　為保證高速公路立交改造工程的工程質量，有限公司作為本項目工程的建設業主，于20xx年12月委托驗檢測中心有限責任公司作為本項目的試驗室對立交改造工程進行工程檢測，用真實科學的質量數據反映該項目的工程質量，為工程施工的科學決策提供依據。

　　1、工作內容

　　檢測內容及頻率：以現行規范為依據，進行抽檢工作（中心抽檢和監理抽檢），滿足工程質量要求。

　　2、檢測依據

　　1)、施工圖設計文件；

　　2)、《公路工程質量檢驗評定標準》JTGF80／1－20xx；

　　3)、《公路工程施工監理規范》JTJ077-95；

　　4)、其它現行的相關技術標準、規范或規程。

　　3、甲方職責

　　1）按合同規定支付試驗檢測費用。

　　2）及時提供有關技術資料，并對其真實性、可靠性負責。

　　3）提供現場試驗條件，如：協助維護現場秩序、配合檢測工作等。

　　以上費用由甲方承擔。

　　4、乙方職責

　　1）嚴格按照有關技術規范進行試驗。

　　2）合同簽定后，5天內進場進行檢測工作，檢測工作時間為整個工程工期。

　　3）乙方在檢測工作規定的時間內提交正式檢測報告，一式貳份。

　　4）自行負責試驗檢測人員及設備安全。

　　5）檢測報告應客觀反映施工水平。

　　6）對報告內容的真實性、可靠性、科學性負責。

　　以上費用由乙方承擔。

　　5、試驗檢測費用

　　1）檢測費用由甲方支付。

　　2）檢測費用包干價11萬元(大寫:壹拾壹萬元整)，此費用不包含橋梁荷載檢測費用。

　　3）支付方式：此費用分三次進行支付。第一次，協議簽定后一個工作日內由甲方支付給乙方6萬元（大寫：陸萬元整）；第二次，本項目進入路面底基層施工時由甲方支付給乙方3萬元（大寫：叁萬元整）；第三次，本項目進入瀝青路面頂層施工時由甲方支付給乙方2萬元（大寫：貳萬元整）。

　　6、違約責任

　　1）違反本合同第3條約定，甲方承擔違約責任。

　　2）違反本合同第4條約定，乙方承擔違約責任。

　　7、爭議的解決方法

　　在合同履行過程中發生爭議，雙方應當協商解決。當事人不愿協商調解的，雙方商定，采用以下方式解決：本合同所發生任何爭議，申請地方仲裁委員會仲裁。

　　8、其他

　　1）未盡事宜，雙方協商解決。

　　2）本合同一式四份，甲、乙雙方各執兩份，經雙方簽字蓋章后生效；報告交付驗收，結清試驗檢測費用后，本合同自行終止失效。

　　甲方單位四川崇州中錦投資有限公司

　　負責人（簽章）

　　地址

　　聯系電話

　　乙方單位

　　負責人（簽章）

　　地址

　　聯系電話

　　20xx年12月19日

委托檢測協議書8

　　甲方：

　　乙方：

　　根據甲方開展科研工作需要，委托乙方對煙葉中煙草化學常規六項（總氮、總糖、還原糖、總植物堿、氯、鉀）進行分析檢測，經甲乙雙方友好協商達成以下協議：

　　一、合作內容

　　1、甲方提供單個煙葉樣品重量不少于100克，共計64個樣品。

　　2、乙方根據甲方要求的檢測方法進行檢測并提供檢測報告；若甲方沒有明確檢測方法，乙方將按照行業標準進行檢測。

　　3、檢測行業標準：

　　總氮：《煙草及煙草制品總氮的測定連續流動法》YC/T161—20。

　　總糖、還原糖：《煙草及煙草制品水溶性糖的測定連續流動法》YC/T159—20。

　　總植物堿：《煙草及煙草制品總植物堿的測定連續流動法》YC/T160—20。

　　氯：《煙草及煙草制品氯的測定連續流動法》YC/T162—20鉀：《煙草及煙草制品鉀的測定連續流動法》YC/T217—20。

　　二、檢測費用

　　煙草化學常規六項（總氮、總糖、還原糖、總植物堿、氯、鉀）測定收費為690.00元/樣品；_______委托檢測64個樣品的費用共計_元________（人民幣：_____），鑒于雙方多年的友好合作關系和項目撥付經費的實際情況，檢測費用實際收取________元（人民幣：______）。

　　三、責任

　　乙方對該協議中的測定數據負有保密責任，未經甲方同意，不得對外發表論文或相關資料，產生的知識產權歸甲方所有。遇政策性調整或不可抗拒因素影響，雙方均不受本條款的約束。

　　四、時限

　　此協議有效期為______年____月_____日至_____年_____月_______日，乙方在收到甲方檢測樣品后，在規定檢測期限內完成全部樣品的測定，并及時向甲方提供蓋有檢測專用章及檢測單位CMA資質章的`檢測報告一份。

　　五、付款方式

　　1、本協議檢測費用由甲方承擔，共計_____元（人民幣：_____）。

　　2、甲方一次性支付乙方檢測費用，檢測費用在甲方收到乙方的發票后于十五個工作日內支付。

　　六、未盡事宜雙方協商解決。

　　七、本協議一式肆份，甲乙雙方各執貳份。

　　甲方（公章）：乙方（公章）：

　　法定代表人（簽字）：法定代表人（簽字）：

　　年月日年月日

委托檢測協議書9

　　甲方：

　　乙方：

　　一、試驗內容

　　由甲方委托乙方完成對____工程__標所包含的相關試驗檢測工作。

　　二、試驗檢測條款

　　1、乙方按照甲方的要求建立工地試驗室，試驗檢測參數依據成立該項目工地試驗室所屬地行業監管部門備案文件為準，乙方僅對甲方現有投標文件中合同約定的試驗檢測頻率要求進行測試，出具檢驗報告，乙方對甲方的相關檢測信息確認無誤后、應在對外承諾的檢驗周期內出具準確可靠的試驗檢測報告。

　　2、乙方負責對甲方的樣品進行留樣，以保證測試結果的復驗、追溯、樣品保存期為一個月。

　　3、乙方未經甲方允許，不得將對方有關試驗檢測資料向第三方透露。

　　4、該協議有效期以簽訂的日期當日起生效，不符合相關試驗檢測規范的樣品，可采取拒收及不出具相關試驗檢測報告的形式，予以處理。

　　三、違約責任及賠償

　　如果在協議有效期內，甲、乙雙方未能履約本協議之規定，應按照《合同法》和《民法通則》的規定承擔一定的違約責任。

　　四、本協議一式兩份，雙方各執一份。

　　五、本協議書未盡事宜由雙方協商解決。

　　甲方（蓋章）：

　　代表簽字：

　　日期：乙方（蓋章）：代表簽字：日期：

委托檢測協議書10

　　委托編號:

　　客戶填寫

　　委托方

　　名稱

　　電話

　　地址

　　傳真

　　聯系人

　　郵編

　　檢測類別

　　□委托檢測 □來樣檢測 □其它

　　樣品數量

　　分析編號

　　樣品原號

　　樣品性狀

　　檢測項目

　　檢測依據

　　及項目

　　指定檢測依據的標準或方法

　　由本院選定合格標準方法

　　同意用本院確定的非標準方法

　　樣品處理意見

　　檢畢樣品處置:□檢后取回 □委托本中心自行處理 □其它

　　報告份數

　　( )份

　　報告發放

　　□自取 □郵寄 □其它:

　　其它要求

　　本院填寫

　　核查樣品

　　是否符合檢測要求 □符合 □不符合:

　　預計完成日期

　　年月日

　　其它聲明

　　備注

　　雙方確認

　　客戶簽名確認本協議內容.

　　委托人簽名:

　　年月日

　　本院評審意見:能否滿足客戶要求

　　( )滿足 ( )不滿足:

　　業務受理員簽名:

　　年月日

委托檢測協議書11

　　委托方：____________（以下簡稱甲方）

　　受托方：____________（以下簡稱乙方）

　　為了保證甲方樁基礎工程質量，受常德市質監站監督委托基樁檢測:由乙方對甲方新建工程樁基礎質量進行監督委托檢測工作；經甲乙雙方協商，達成協議如下：

　　一、檢測項目：（乙方承擔的檢測范圍）

　　靜載試驗根（設計承載力特征值噸，樓根，樓根）;動測:樓根,樓根,共根。

　　二、檢測時間：

　　甲方通知進場起共計______個檢測工作日。檢測位置由監督組與監理共同確定。

　　三、檢測費用及支付方式：

　　依據建設工程質量檢測收費標準進行收費，本工程檢測小應變費用為______元/根、靜載試驗檢測費用為______元/噸位，合同范圍內檢驗費共計：______元。若有合同外增加樁基檢測按上述收費標準最后結算。乙方遞交正式檢測報告前由甲方支付給乙方全部檢測費。支付方式：轉帳□現金□。

　　四、雙方權利與義務：

　　甲方權利：

　　甲方有權要求受托方檢驗人員遵守各項規章制度，有權要求對檢驗結論提出解釋。

　　甲方義務：

　　甲方有義務為乙方提供必要的技術支持（如技術圖紙、施工資料等），提供現場檢測條件；即時支付乙方檢測費用。

　　乙方權利：

　　乙方有權對檢測工作采取措施保證檢測工作的客觀、公正，有權拒絕來自任何方面影響檢測結果準確的影響和壓力，有權為保證檢測工作順利開展而要求甲方提供必要的技術支持。

　　乙方義務：

　　乙方有義務對甲方的技術咨詢提供解釋。并按甲方要求準確、及時提供正式檢測報告。

　　五、本協議一式四份，甲方兩份，乙方兩份；此樁基檢查費用甲乙雙方全部結清本協議自行終止。

　　甲方：____________乙方：____________

　　______年____月____日______年____月____日

委托檢測協議書12

　　委托方:_________(以下簡稱甲方)

　　檢驗方:_________(以下簡稱乙方)

　　一、進出口商品檢驗有限公司(以下簡稱檢驗方)接受委托方書面檢驗委托。委托檢驗申請單(以下簡稱委托單)作為本協議的附件。本協議以委托方代表人在委托單上簽名蓋章，檢驗方加蓋受理騎縫章后生效。

　　二、委托方應如實填寫委托單，如有必要，還應根據檢驗方的要求提供必要的單據及相關資料。

　　三、檢驗方按委托方在委托單上填明的檢驗要求進行檢驗，并出具檢驗。

　　四、委托方必須注明要求使用的檢驗。

　　五、檢驗方的檢驗時間根據檢驗內容而定，原則上以檢驗方公布的時間為準，特殊情況雙方協商確定，并在委托單上注明。

　　六、檢驗方檢驗收費按有關規定計價。對于批量樣品如需減免檢驗費用的，委托方應在委托時與檢驗方協商確定，并在委托單上備注欄內注明。要求加急服務的，需支付加急費。

　　七、檢驗方接受委托方自送樣品的檢驗，檢驗報告僅對樣品負責。

　　八、對于某些項目，檢驗方需要分包檢驗的，檢驗方應以書面或電子媒體形式通知委托方。除委托方或上級管理機構指定的分包方外，檢驗方為分包方的工作對委托方負責。

　　九、檢驗方在接受委托時，須詳細審核委托單內容。在確認委托方的委托及要求后，應填寫委托單同一頁上的領證憑條交付委托方，委托人憑此查詢及索取檢驗報告。

　　十、檢驗方的檢驗報告有固定的格式，并僅提供唯一正本。如對檢驗報告有特殊要求，委托方應在委托單上備注欄內注明。

　　十一、檢驗報告通常采用中文書寫。如需采用其他語種，委托方應在委托單備注欄內注明，并用相應語種填寫有關內容。

　　十二、委托方如對檢驗結果有異議的，須在一個月內憑檢驗證書原件向檢驗方要求復檢，檢驗方應于十日內安排復檢。復檢結果維持原檢驗結果的，委托方須按規定向檢驗方支付復檢費。復檢結果確認原檢驗結果有誤的，檢驗方不再收取復檢費。委托方對復檢結果仍有異議，雙方協商不成時，應與檢驗方書面協議，委托仲裁機構仲裁。

　　十三、委托方對本協議及委托單有不明之處，應在填寫委托單時，向檢驗方工作人員咨詢。協議自填單之日起生效。

　　甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

委托檢測協議書13

　　委托單位（下稱甲方）：

　　地址：

　　法人代表或委托代理人：

　　聯系電話：

　　傳真：

　　被檢測單位：同委托單位□

　　地址：同委托單位□

　　被委托單位（下稱乙方）：

　　地址：

　　法人代表或委托代理人：

　　聯系電話：

　　傳真：

　　雙方經友好協商，達成如下協議：

　　甲方委托乙方對單位進行檢測和評價。

　　一、乙方依照《公共場所衛生標準》、《公共場所衛生檢驗方法》、（GB/T18204.1-20xx）、和《室內空氣質量標準》開展檢測和評價工作，確保檢測方法科學，行為公正，結果準確,并對甲方提供的技術資料保密。

　　二、甲方保證及時配合乙方進行現場檢測工作，提供有關的設計施工資料及相應的工作平臺協助乙方現場采樣。甲方不能將檢測結果與檢測機構名稱用于產品標簽、廣告、說明書及作為營利為目的的商品宣傳，否則甲方應承擔相應的法律責任。

　　三、委托協議所含的衛生技術服務由乙方按照相關法律、法規、規范、衛生標準規定的頻次和方法進行。

　　公共衛生用品檢測頻次：每年一次□；每年四次□。公共場所空氣檢測頻次：每年一次□。

　　四、甲方按照雙方協商的檢測技術服務成本費用（包括采樣費、交通費、檢測費、評價費用等），合計人民幣萬仟佰拾元角整支付給乙方后，乙方給予現場采樣和檢測，并在雙方商定的工作日內向甲方交付檢測報告或評價報告。

　　五、需變更條款以及其它附加要求，須經雙方協商、簽字同意后可在本協議書中注明。違約方將承擔相應的違約責任。

　　六、本協議書一式兩份，雙方各執一份，具有同等效力。

　　七、本協議書在雙方蓋章和簽字之日起生效，有效期至年月日。

　　甲方（公章）：

　　乙方（公章）：

　　委托人（簽名）：

　　受理人（簽名）：

　　日期：年月日

委托檢測協議書14

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　根據中華人民共和國《煤炭法》第47條規定，為維護煤炭供需雙方利益，確保燃煤質量，鑒于乙方受設備技術等條件限制，無法自行開展煤質檢測工作，特委托甲方代理煤炭質量檢測。經雙方協商一致，協議如下：

　　1.乙方自雙方協議簽訂之日_________年_________月_________日起至_________年__________________日止_________年內至少需向甲方提供煤樣_________只，此只煤樣的檢測費用一次性收取_________元(按只收取，分_________次收取)，若超出_________只煤炭樣再另行收費。

　　2.甲方按國家標準負責檢驗下列項目：煤的工業分析，煤的全水份測定，煤的全硫測定，煤的發熱量測定。若乙方要求其他項目檢測則另行收費。

　　3.收費標準。依據_________物價局_________規定，甲方本著互惠互利的原則，按_________元/只收取，(一次性收取_________元，分_________次收取，)全年檢測費用_________元人民幣。

　　4.乙方負責煤樣的采集和運送，如委托甲方采樣則甲方另行收取采樣費。

　　5.甲方承檢乙方送檢的煤樣，僅對來樣負責，檢驗報告以_________方式告知。

　　6.甲方收到樣品后，保證在_________天之內報出結果。

　　7.甲方在協議有效期內將向乙方無償提供技術咨詢。

　　8.若雙方協作中出現其他問題，愿自行協商解決或_________。

　　需要明確的事項_________。

　　甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日