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醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書

時(shí)間:2024-06-11 08:05:42 調(diào)解協(xié)議書 我要投稿

(精)醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書

  隨著社會(huì)一步步向前發(fā)展,需要使用協(xié)議的場合越來越多,簽訂協(xié)議可以保障自身的權(quán)益不被侵害。想必許多人都在為如何寫好協(xié)議而煩惱吧,下面是小編為大家整理的醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

(精)醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書1

  甲方(醫(yī)療機(jī)構(gòu)):__________;地址:________________

  乙方(患者):________;性別____;身份證號(hào):____________;住址:____________

  乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診,其間,由于甲方的原因造成乙方人身損害,由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問題發(fā)生爭議。現(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠實(shí)信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議,由甲乙雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。第一條:甲乙雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。

  第二條:甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償:¥________元(大寫:人民幣_(tái)_______元)

  第三條:甲方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的.款項(xiàng)。

  第四條:在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲乙雙方因乙者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng),且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

  第五條:本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,另一份交由甲方主管部門備案,協(xié)議自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。

  第六條:協(xié)議地點(diǎn)________。

  甲方代表人(簽章):________ 乙方代表人(簽章):________

  ____年____月____日 _____年____月____日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書2

  甲方(醫(yī)療機(jī)構(gòu)):

  乙方(患者方):

  性別:

  年齡:

  身份證號(hào)碼:

  住址:

  聯(lián)系電話:

  甲、乙雙方就患者(身份證號(hào)碼:)

  于 年 月 日因診治在甲方門診(或住院)治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭議,經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,自愿達(dá)成如下協(xié)議,以便共同遵守。

  1、治療經(jīng)過:

  2.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的.所有合法途徑,如:共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等,但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。

  3.補(bǔ)償數(shù)額和給付方式:

  甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣

  4.甲乙雙方簽訂協(xié)議后,乙方不再以任何理由(包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等)就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方責(zé)任。

  5.本協(xié)議一式 貳份,甲乙雙方各執(zhí)一份,附件一份(為乙方與患者的授權(quán)關(guān)系文件。

  60.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

  甲方:(蓋章)

  乙方:(簽字)(患者本人)

  甲方代表:(簽字)

  (患者家屬)

  年 月 日

  年 月 日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書3

  申請(qǐng)人***,女,***年10月15日生,漢族,**市人,住***。

  委托代理人***,男,***年12月生,漢族,**市人,住址同上,系申請(qǐng)人之夫。

  被申請(qǐng)人某單位

  法定代表人**,男,該單位負(fù)責(zé)人。

  委托代理人***,男,該院**科科長,代理權(quán)限為特別授權(quán)。

  **市醫(yī)療糾紛調(diào)解中心(以下簡稱調(diào)解中心)于20xx年10月19日受理了申請(qǐng)人**與被申請(qǐng)人**市醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案,依法由調(diào)解員**主持,**參與調(diào)解。申請(qǐng)人委托代理人**,被申請(qǐng)人委托代理**參加了調(diào)解。本案現(xiàn)已調(diào)解終結(jié)。

  調(diào)解查明:(對(duì)病情過程及和醫(yī)院協(xié)商的處理過程作一個(gè)簡短的描述),同意在調(diào)解中心調(diào)解。

  在調(diào)解中,雙方本著平等、自愿、互諒互讓原則,依照《中華人民共和國人民調(diào)解法》第三條規(guī)定,經(jīng)調(diào)解,自愿達(dá)成如下協(xié)議:

  一、申請(qǐng)人先后**次住院費(fèi)用共計(jì)**元,由被申請(qǐng)人承擔(dān)。

  二、被申請(qǐng)人一次性補(bǔ)償申請(qǐng)人殘疾補(bǔ)償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神撫恤費(fèi)、后期治療費(fèi)、生活補(bǔ)助費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣***元(含被申請(qǐng)人前期墊付的醫(yī)藥費(fèi))。

  三、申請(qǐng)人自愿放棄其它請(qǐng)求事項(xiàng),雙方無其它爭議。

  四、本調(diào)解書生效后,申請(qǐng)人因該醫(yī)療糾紛引起的`所有爭議全部終結(jié),申請(qǐng)人不得再以任何理由、任何方式向被申請(qǐng)人主張權(quán)利。

  五、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名或者蓋章,調(diào)解員簽名并加蓋調(diào)解中心印章之日起生效,具有法律約束力,當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定履行。

  六、本協(xié)議書壹式叁份,當(dāng)事人各執(zhí)壹份,調(diào)解中心留存壹份。

  申請(qǐng)人簽名:

  被申請(qǐng)人簽名:

  調(diào)解員:簽名:

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書4

  甲方:北京市___醫(yī)院

  乙方:___________

  鑒于患者_(dá)__曾于________年_________月________日至________年_________月_________日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療出現(xiàn)不可避免的突發(fā)情況出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,針對(duì)問題引起的原因發(fā)生爭議,無法認(rèn)定各自的`責(zé)任,但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)與直系親屬充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,雙方愿意共同遵照?qǐng)?zhí)行。

  第一條根據(jù)權(quán)威部門提供的數(shù)據(jù),本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:

  ________市________年度職工平均工資:__________元。

  ________市________年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi):__________元。

  ________市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:__________元。

  第二條賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法

  ________________________。

  第三條甲方同意于本協(xié)議生效后________日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

  第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已:支付的全部款項(xiàng),且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

  第五條本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

  甲方:北京___醫(yī)院(蓋章)乙方________________

  甲方代表簽字:________________乙方代表簽字:________________

  日期:________________日期:________________

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書5

  甲方:

  地址:

  法定代表人主要負(fù)責(zé)人:

  委托代理人:

  乙方:

  性別:

  年齡:

  電話號(hào):

  家庭住址:

  委托代理人:號(hào):家庭住址:

  乙方于__年__月至__年__月期間在甲方就醫(yī)治療時(shí)發(fā)生醫(yī)療糾紛,在太原仲裁委員會(huì)醫(yī)事糾紛調(diào)解中心的調(diào)解下,雙方達(dá)成如下處理協(xié)議:

一、雙方一致同意,本協(xié)議在提請(qǐng)?zhí)俨梦瘑T會(huì)依法仲裁后生效。

  二、甲方考慮到乙方的實(shí)際情況,同意給付乙方人民幣壹拾元整,分三次給付。第一次支付元,第二次支付元,第三次支付元,雙方糾紛一次性解決,今后互不追究。

  三、雙方一致認(rèn)為,本協(xié)議是在咨詢醫(yī)學(xué)和法律專家的情況下,充分了解醫(yī)療過程的基礎(chǔ)上,出于完全自愿的情況下達(dá)成的。

  四、甲乙雙方對(duì)醫(yī)療爭議的'基本事實(shí)沒有異議。調(diào)解書生效后,雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責(zé)任采取其他途徑提出其他權(quán)利主張。此后,雙方不得以任何形式、理由詆毀對(duì)方聲譽(yù)。

  五、仲裁費(fèi)用__元整由甲方承擔(dān)。

  六、本協(xié)議一式3份,雙方各持一份,提交仲裁委員會(huì)一份。

  甲方:乙方:

  年月日年月日。

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書6

  甲方:_______________醫(yī)院

  乙方(患方):____________

  患者基本情況:

  姓名:________性別:_______年齡:_______住址:______________________________

  住院號(hào):_______________________

  調(diào)解人:______________律師事務(wù)所律師:______________________

  患者_(dá)_____于20______年______月______日在甲方醫(yī)院住院,經(jīng)過診斷確認(rèn)為:

  ⑴急性闌尾炎

  ⑵右側(cè)腦卒中。

  患者住院期間共計(jì)接受治療______天,治療結(jié)果顯示:好轉(zhuǎn)。

  乙方認(rèn)為___________________是甲方造成的。

  甲方認(rèn)為_______________________________。

  經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解,雙方就該爭議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議:

  一、甲乙雙方充分理解并同意,在無需進(jìn)行鑒定以明確爭議原因和責(zé)任的情況下,自愿進(jìn)行協(xié)商解決。

  二、鑒于甲方對(duì)乙方發(fā)生的事故感到深深的.歉意,并愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任,甲方自愿向乙方支付醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)以及精神損害撫慰金等各項(xiàng)費(fèi)用,總計(jì)金額為________元。

三、賠償款給付時(shí)間:______年_______月_______日

  四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。

  五、____________(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。

  六、違約責(zé)任:本協(xié)議一經(jīng)終止即告終結(jié),任何一方不得撤銷。若一方違約,應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_______元。

  七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方在以下日期簽署,并蓋章生效。協(xié)議文本一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,報(bào)送給_________衛(wèi)生局一份。

  甲方:_______________

  乙方:_______________

  調(diào)解人:___律師事務(wù)所

  律師:_______________

  _____年_____月_____日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書7

  甲方:________醫(yī)院

  乙方:___________

  鑒于患者_(dá)___曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的`原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照?qǐng)?zhí)行。

  第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:

  ____市20____年度職工平均工資:____元。

  ____市20____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi):____元。

  ____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:____元。

  第二條償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)

  第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。( www.ZQNf.com)

  第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已:支付的全部款項(xiàng),且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

  第五條協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

  甲方:__________醫(yī)院 乙方代表:________

  日期:________ 日期:________

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書8

  甲方:______地址:__________法定代表人主要負(fù)責(zé)人:________委托代理人:______

  乙方:_______性別:_____年齡:_____號(hào):____________家庭住址:____________

  委托代理人:________號(hào):__________家庭住址:_______________

  乙方于____年____月至____年____月期間在甲方就醫(yī)治療時(shí)發(fā)生醫(yī)療糾紛,在____仲裁委員會(huì)醫(yī)事糾紛調(diào)解中心的調(diào)解下,雙方達(dá)成如下處理協(xié)議:

  一、雙方一致同意,本協(xié)議在提請(qǐng)?zhí)俨梦瘑T會(huì)依法仲裁后生效。

  二、甲方考慮到乙方的實(shí)際情況,同意給付乙方人民幣_(tái)_________元整,分三次給付。第一次支付_____元,第二次支付_____元,第三次支付_____元,雙方糾紛一次性解決,今后互不追究。

  三、雙方一致認(rèn)為,本協(xié)議是在咨詢醫(yī)學(xué)和法律專家的情況下,充分了解醫(yī)療過程的基礎(chǔ)上,出于完全自愿的情況下達(dá)成的.。

  四、甲乙雙方對(duì)醫(yī)療爭議的基本事實(shí)沒有異議。調(diào)解書生效后,雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責(zé)任采取其他途徑提出其他權(quán)利主張。此后,雙方不得以任何形式、理由詆毀對(duì)方聲譽(yù)。

  五、仲裁費(fèi)用元整由甲方承擔(dān)。

  六、本協(xié)議一式3份,雙方各持一份,提交仲裁委員會(huì)一份。

  甲方:___________乙方:___________

  ____年____月____日____年____月____日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書9

  甲方:__________醫(yī)院

  乙方:__________

  鑒于患者_(dá)_______曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方接受治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題產(chǎn)生爭議。然而,雙方各自愿以友好協(xié)商的方式解決紛爭。在平等自愿、公正誠信的'原則下,雙方依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法規(guī),在衛(wèi)生協(xié)會(huì)的見證下,達(dá)成以下協(xié)議,并嚴(yán)格履行:

  一、乙方基本情況:

  姓名:__________性別:_____年齡:_____身份證號(hào)碼:__________

  二、甲、乙雙方確認(rèn)以下基本事實(shí):

  三、甲方在整個(gè)治療過程中嚴(yán)格遵循國家法規(guī)及治療常規(guī)。乙方充分了解甲方的治療方案、并主動(dòng)承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

  四、考慮到乙方經(jīng)濟(jì)困難,甲方基于人道主義原則,向乙方進(jìn)行如下補(bǔ)償:一次性支付給乙方8萬元整。

  五、本協(xié)議為此糾紛的最終解決方案。一旦甲方依據(jù)本協(xié)議支付全部費(fèi)用,甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)。乙方無權(quán)再以任何理由或方式向甲方主張權(quán)利。如有違反,乙方須無條件償還甲方全部款項(xiàng)。同時(shí),本協(xié)議不得作為乙方主張權(quán)利的依據(jù)。

  六、雙方聲明,本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎(chǔ)上,經(jīng)過充分協(xié)商與溝通訂立,對(duì)協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解。

  七、本協(xié)議一式兩份,經(jīng)甲、乙雙方簽字或蓋章后生效。甲方執(zhí)一份,乙方執(zhí)一份。

  甲方:__________乙方(或授權(quán)代理人):__________

  日期:__________日期:__________

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書10

  甲方:________醫(yī)院

  乙方:________

  鑒于患者_(dá)_______曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過友好協(xié)商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律的規(guī)定,在衛(wèi)生協(xié)會(huì)的`參與下,雙方達(dá)成以下協(xié)議,共同遵照?qǐng)?zhí)行。

  一、乙方基本情況:

  姓名:_________

  性別:_____

  年齡:_____

  身份證號(hào)碼:__________

  二、甲、乙雙方確認(rèn)如下基本事實(shí):

  三、甲方整個(gè)治療過程中所有行為均符合國家的法律法規(guī)及治療常規(guī),對(duì)甲方的治療方案,乙方明知且愿意自行承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

  四、考慮到乙方經(jīng)濟(jì)狀況不佳,甲方出于人道主義對(duì)乙方進(jìn)行如下補(bǔ)償:

  給予乙方一次性補(bǔ)償8萬元整,該補(bǔ)償費(fèi)用包含:

  五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案,在甲方依本協(xié)議支付全部款項(xiàng)后,甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng),且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

  六、雙方聲明,甲、乙雙方確認(rèn),本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎(chǔ)上經(jīng)過充分協(xié)商與溝通訂立,對(duì)協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解。

  七、本協(xié)議一式兩份,甲方執(zhí)一份,乙方執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。

  甲方:__________

  乙方(或授權(quán)代理人):__________

  日期:__________

  日期:__________

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書11

  事故時(shí)間:

  年月日時(shí)

  事故地點(diǎn):

  市路當(dāng)事人情況:張三(行人):姓名、性別、年齡、住址、身份證、聯(lián)系方式李四(駕駛員):

  事故經(jīng)過:何年何月何日在何地因何原因發(fā)生了何交通事故,造成了何后果(后果應(yīng)盡量描述詳細(xì))。雙方各自承擔(dān)多少責(zé)任。(詳情見公交認(rèn)字(200)第號(hào))經(jīng)調(diào)解協(xié)商,雙方共同達(dá)成如下協(xié)議:因此次交通事故給行人造成損失共計(jì)幣多少,由李四于何時(shí)前一次性賠償張三。

  當(dāng)事人簽字:年月日

  相關(guān)法律知識(shí):

  交通事故調(diào)解書的效力《道路交通安全法》第七十四條規(guī)定:“對(duì)交通事故損害賠償?shù)臓幾h,當(dāng)事人可以請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)交通管理部門調(diào)解,也可以直接向提起民事訴訟。經(jīng)公安機(jī)關(guān)交通管理部門調(diào)解,當(dāng)事人未達(dá)成協(xié)議或者調(diào)解書生效后不履行的,當(dāng)事人可以向提起民事訴訟。”可見,由公安交管部門調(diào)解賠償,不是解決交通事故損害賠償爭議的必經(jīng)程序,也不是訴訟的前置程序。調(diào)解協(xié)議不具有法律上的'強(qiáng)制力,靠雙方自覺履行,其中任何一方不履行或不完全履行,各方當(dāng)事人均可向提起訴訟。同時(shí),根據(jù)《民事訴訟法》第二百零七條和最高《關(guān)于適用;民事訴訟法;若干問題的意見》第二百五十四條、第二百五十六條的規(guī)定,可以申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的法律文書包括:發(fā)生法律效力的判決、裁定、調(diào)解書、支付令以及仲裁裁決書、債權(quán)文書。而其中的調(diào)解書是指由制作的生效調(diào)解書,而不包括公安交管部門的調(diào)解書。鑒于上述規(guī)定,若對(duì)方反悔起訴至,你可以將交通事故調(diào)解書作為證據(jù)提交給,由依法審判。

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書12

 甲方:________醫(yī)院

  乙方:___________

  考慮到患者_(dá)___曾在____年____月____日至____年____月____日在甲方醫(yī)院接受治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題產(chǎn)生了爭議,但雙方均同意通過協(xié)商解決;甲、乙雙方在平等、自愿、誠實(shí)信用的原則下,依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,并以此為準(zhǔn)則進(jìn)行執(zhí)行。

  第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:

  ____市____年度職工平均工資:____元。

  ____市____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi):____元。

  ____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:____元。

  第二條支付項(xiàng)目及計(jì)算方法(詳見條款)

  第三條甲、乙雙方同意本協(xié)議生效后的`____天內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議規(guī)定的款項(xiàng)。

  第四條一旦甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng),甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題而引起的所有爭議即終結(jié)。乙方禁止以任何理由或方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方需無條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng),并不能以本協(xié)議作為其權(quán)利主張的依據(jù)。

  第五條本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,于雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

  甲方:__________醫(yī)院乙方代表:________

  日期:________日期:________

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書13

  甲方:_______________醫(yī)院乙方(患方):____________患者基本情況:

  姓名:________ 性別:_______ 年齡:_______ 住址:______________________________

  住院號(hào):_______________________

  調(diào)解人:______________律師事務(wù)所 律師:______________________

  患者_(dá)______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴_(tái)__________⑵___________。住院____天,患者治療結(jié)果:死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。

  乙方認(rèn)為___________________是甲方造成的。

  甲方認(rèn)為_______________________________。

  經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解,雙方就該爭議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議:

  一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下,自行協(xié)商解決。

  二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)________元。

  三、賠償款給付時(shí)間:____________________

  四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。

  五、____________(死亡患者)存放于太平間的'尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。

  六、違約責(zé)任:本協(xié)議一次性處理終結(jié),任何一方不得反悔。一方反悔的,應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_________元。

  七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,報(bào)_________衛(wèi)生局一份。

  甲方:_______________乙方:_______________調(diào)解人:___律師事務(wù)所律師:____________________年_____月_____日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書14

  甲方(醫(yī)療機(jī)構(gòu)):________________

  乙方(患者方):________________

  性別:________________

  年齡:________________

  身份證號(hào)碼:________________

  住址:________________

  聯(lián)系電話:________________

  甲、乙雙方就患者_(dá)_______(身份證號(hào)碼:________________)于________年________月________日因診治在甲方門診(或住院)治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭議,經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,自愿達(dá)成如下協(xié)議,以便共同遵守。

  1、治療經(jīng)過:________________________

  2、甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的`所有合法途徑,如:共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等,但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。

  3、補(bǔ)償數(shù)額和給付方式:甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_(tái)_______________元。

  4、甲乙雙方簽訂協(xié)議后,乙方不再以任何理由(包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等)就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方責(zé)任。

  5、本協(xié)議一式貳份,甲乙雙方各執(zhí)一份,附件一份(為乙方與患者的授權(quán)關(guān)系文件。

  6、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

  甲方:________________(蓋章)乙方:________________(簽字)(患者本人)

  甲方代表:________________(簽字)乙方代表:________________(簽字)

  ________年________月____日________年________月________日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書15

  甲方:_____________醫(yī)院

  乙方:_______________

  風(fēng)險(xiǎn)告知:解決醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療糾紛的三條途徑:一是醫(yī)、患兩方自行協(xié)商解決(鼓勵(lì)按此方式解決),由患者本人、患者死亡的其法定第一繼承人或者他們的書面委托人向醫(yī)方(醫(yī)方代表應(yīng)是經(jīng)治醫(yī)師、經(jīng)治科室主任、該機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門人員)提出處理意見并說明相關(guān)理由,醫(yī)方同意的協(xié)商完成;醫(yī)方不同意的可以提出醫(yī)方處理意見并說明理由,患方同意的協(xié)商完成;患方不同意的可以提出新的處理意見并說明理由。期間醫(yī)、患方均有權(quán)提出不同意繼續(xù)協(xié)商,宣布協(xié)商不成,另一方可以按其他二條途徑處理。二是按前款申請(qǐng)醫(yī)療事故爭議處理。三是直接向人民法院提起訴訟。

  鑒于患者_(dá)_______曾于____年____月___日至____年___月___日在甲方處治療。甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照?qǐng)?zhí)行。

  第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:

  某市200×年度職工平均工資:___________元

  某市200×年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi):_______________元

  某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:______________元

  第二條賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法

  第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_______日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的'款項(xiàng)。

  第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已:支付的全部款項(xiàng),且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

  第五條本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

  甲方:______________乙方_____________

  代表:_______________代表:______________

  日期:______________日期:______________

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