工傷調解協議書15篇（精）
在發展不斷提速的社會中，男女老少都可能需要用到協議，簽訂協議可解決或預防不必要的糾紛。我們該怎么擬定協議呢？以下是小編收集整理的工傷調解協議書，希望能夠幫助到大家。
工傷調解協議書1
當事人：____________
身份證號碼：_________________________
賠付人：____________
法定代表人：____________
地址：______________________________
調解人：____________
現經______________________________調解，當事人和賠付人雙方自愿達成以下協議：
一、除已支付的醫療費用外，由賠付人支付給當事人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、傷殘就業補助金等各項費用共計人民幣_____________________于本調解書生效時一次性付清。
二、其他事宜，雙方今后概不追究。
三、本協議簽訂后，雙方解除勞動關系。
四、本協議書一式____份，雙方各執一份。本調解書經雙方簽收即具有法律效力，雙方當事人必須嚴格履行。
當事人：____________
賠付人：____________
調節單位：____________________________
見證人：____________
工傷調解協議書2
甲方：___有限公司，地址：___工業園____廠
乙方：___，男，身份證號碼：________________，住址：_____________
甲、乙雙方現因乙方在______廠工作期間發生工傷事故的賠償問題，經___人民調解委員會調解，雙方在自愿、平等協商一致的情況下達成如下協議：
一、乙方于_____年_____月_____日在甲方公司工作過程中發生工傷，致使乙方左足第一個及第二個腳趾斷裂，后甲方及時將乙方送往___醫院接受治療，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費)，現已愈合出院。
二、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請。雙方經協商一致，同意乙方的.辭職申請，確定與乙方解除勞動關系，并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳萬玖仟元整(小寫：￥29000.00元)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律責任。
三、甲方應在簽訂本協議之日一次性向乙方支付上述賠償費(以現金支付)。
四、本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。
五、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，____人民調解委員會存一份，均具有同等法律效力。
甲方(蓋章、簽字)：
乙方(簽字按手模)：
調解人：_____
日期：_________年_________月_________日
工傷調解協議書3
甲方：江西某企業集團有限公司
乙方：陳某
身份證號：xxxx
乙方父親：陳某某
身份證號：36011119621019053x
乙方母親：王某某 身份證號：360111630929052
乙方于XX年6月17日，在甲方木業廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致“右手拇指末節甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。 為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：
①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、
②生活護理費用、
③住院伙食補助費、
④一次性傷殘補助金、
⑤一次性工傷醫療補助金、
⑥傷殘就業補助金、
⑦營養費、
⑧繼續醫療費用、
⑨未發的``XX年5、6月份工資、
⑩其他因本次事故應當支付的費用。
二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關系。
四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元)，用于住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有：①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。
六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協議自雙方簽字、蓋章后生效。
八、本協議一式兩份，雙方各持一份。
甲 方： 乙方： (蓋 章)(簽 名) 簽訂日期： XX年8月14日
工傷調解協議書4
甲方：______________有限公司，_________工業園_________廠
乙方：_________，男，身份證號碼：________________，住址：________________ 甲、乙雙方現因乙方在_________廠工作期間發生工傷事故的賠償問題，經_____人民調解委員會調解，雙方在自愿、平等協商一致的情況下達成如下協議：
一、乙方于___年_____月_____日在甲方公司工作過程中發生工傷，致使乙方左足第一個及第二個腳趾斷裂，后甲方及時將乙方送往_____醫院接受治療，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的.一切費用(含醫療費)，現已愈合出院。
二、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請。雙方經協商一致，同意乙方的辭職申請，確定與乙方解除勞動關系，并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳萬玖仟元整(小寫：￥29000.00元)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律責任。
三、甲方應在簽訂本協議之日一次性向乙方支付上述賠償費（以現金支付）。
四、本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。
五、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，____人民調解委員會存一份，均具有同等法律效力。
甲方(蓋章、簽字)：______________
乙方(簽字按手模)：_______________
調解人：_______
____人民調解委員會
___年_____月_____日
工傷調解協議書5
甲方：____________________________
乙方：____________________有限公司
__________年_____月_____日，甲方在工作過程中，被切割機將左手小拇指及無名指夾傷，后至_______________醫院住院治療，診斷為無名指第二關節處脫位、動脈及神經斷裂。根據相關法律規定，乙方與甲方達成下列協議：
一、本協議簽訂時，乙方一次性賠付甲方人民幣____________________元整(包括但不限于醫藥費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、傷殘賠償金等)。
二、甲方同意接收上述款項后，應將身份證復印件，此次事故產生的住院病例原件交與乙方，雙方就此事件的賠償事宜就此終結，甲方不再向乙方請求其他任何賠償。
三、本協議簽訂生效后，甲方自行辦理__________法院受理的`__________訴_______________有限公司人身損害賠償案件的撤訴事宜，并保證就此事件不再提起訴訟。
四、本協議一式三份，自雙方簽字后生效，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方：__________ 乙方：_______________
_____年_____月_____日
工傷調解協議書6
甲方：____________
乙方（工人）：姓名：________ 性不：____ 年齡：____ 身份證號碼：________
乙方于____年____月____日發生損害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費等各項費用共計________元（大寫：____________人民幣），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向支付一次性補助金，合計人民幣________元（大寫：____________）。
3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本領宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的'全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，同時公平、合理。本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后軀體或精神出現任何咨詢題均與甲方無關。
7、本協議內容甲乙雙方差不多全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全中意。
8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
甲方簽章：________ 乙方簽字：________
時刻：____年____月____日 時刻：____年____月____日
見證人：________
附:乙方身份證復印件
工傷調解協議書7
甲方：____________
乙方(工人)：
姓名：________
性別：____
年齡：____
身份證號碼：________
乙方于____年____月____日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費等各項費用共計________元(大寫：____________人民幣)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向支付一次性補助金，合計人民幣________元(大寫：____________)。
3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的'違約金。
6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
甲方簽章：________
乙方簽字：________
時間：____年____月____日
時間：____年____月____日
見證人：________
工傷調解協議書8
甲：_____________________
身份證:______________________________
乙：_____________________
身份證:______________________________
乙方于____________年__________月______日在________區施工工地施工時不慎發生傷害事故，__________________。事后，甲方立即將乙方送往醫院搶治，經治療后復查，現無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的`醫療費、交通費等各項費 ，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣__________元(大寫：________元整)，由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲：__________________________
乙：___________________________
____________年________月_____日
____________年________月_____日
工傷調解協議書9
甲方：__________ 乙方：__________
為了解決乙方工傷事宜，根據《勞動爭議調解仲裁法》、《工傷保險條例》的相關規定，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經充分協商達成協議如下：
一、____年____月____日乙方在承赤高速西平臺隧道施工過程中不慎受傷。乙方經治療過程中所發生的費用已經由甲方全部支付。
二、雙方自本協議簽訂后解除勞動關系。
三、甲方一次性對給予乙方賠償_________元。該款包括本合同簽定后乙方的.停工留薪工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費后續治療中發生的掛號費、住院費、交通食宿費、住院伙食補助費、營養費、護理費、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、一次性傷殘補助金以及因解除雙方勞動關系而產生的相關補償等各項費用。
四、上述款項甲方于本協議簽訂后支付給乙方壹拾萬元整；于____年____ 月____日前支付乙方____ 元整；其余款項甲方于20____年底前支付完畢，如遇甲方資金困難，甲方可延遲至____ 年____ 月____日前付清，甲方如不按期給付，甲方延期按30%的違約金付給乙方。
五、本協議簽訂后，關于本次工傷賠償及解除勞動關系全部解決完畢，雙方不得向對方主張其他權利。
六、本協議是甲乙雙方自愿的，真實意思的表示，經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。
甲方：__________ 乙方：__________
20_____年____月____日
工傷調解協議書10
甲方：_________
乙方：_________
甲、乙雙方就乙方在_______年__月__日上班時間受傷補償事宜，經友好協商后，乙方要求與公司達成如下協議：
一、受傷事實確認：
_______年__月__日乙方在甲方生產場所作業時，在5米高作業平臺摔下，當時甲方在作業現場未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創傷五處：
1、左眼眼瞼縫合數針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，
2、左手橈骨粉碎性骨折，術后恢復好之后，左手力量受到影響，不能做重活，
3、左腿髖臼骨折，恢復好之后，行動受到影響，嚴重影響工作和生活自理潛力，
4、左側骨盆骨折，恢復之后對正常行動產生必須的影響，
5、左腳第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產生必須的障礙。
6、甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產生的影響確認無誤。
二、甲方在治療期間
第一時間墊付醫藥費，并且在乙方受傷后第一時間送往醫院進行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的情緒得到寬慰。本著友好協商的原則甲乙雙方達成以下協議，支付款項包括但不限于醫療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。雙方協商一致，依據、：《工傷保險條例》、《省工傷保險實施辦法》、《__省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動潛力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》等行政法規和法律文件達成以下賠償資料。
三、醫療費
1、法律依據：《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用貼合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。
2、包括：住院期間、康復訓練期間、工傷復發期間的醫療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復期間及恢復后由此次工傷引起的并發癥和對身體帶來的負面作用進行治療和康復，中間產生的費用由甲方負責。并且甲方先行墊付治療和康復費用。
3、傷殘補助金、乙方在受傷恢復后由于傷情帶來的身體和精神上的創傷對乙方以后的工作和生活帶來不可估量的負面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標準（原工資的85%）補助期限25個月44625元。
4、生活護理費，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據相關法律法規向甲方提出生活護理費用，直至乙方年滿60周歲。
5、停工留薪期盼
6、停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付；
7、停工留薪期滿后仍需治療的.，繼續享受工傷醫療待遇；
8、計算初始日期，________年____月____日
9、計算標準月薪2100元
10、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責；
11、停工留薪期內因工傷導致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇
四、乙方自愿放棄其它任何經濟賠償要求，也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，除協議所列資料乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。
五、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。
甲方：_________
乙方：_________
____年____月____日
工傷調解協議書11
甲：_____________________身份證：______________________________
乙：_____________________身份證：______________________________
乙方于____________年__________月______日在________區施工工地施工時不慎發生傷害事故，__________________。事后，甲方立即將乙方送往醫院搶治，經治療后復查，現無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣__________元（大寫：________元整），由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的'方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲：__________________________乙：___________________________
____________年________月_____日____________年________月_____日
工傷調解協議書12
甲：_____________________
身份證:______________________________
乙：_____________________
身份證:______________________________
甲方為 項目施工方，乙方為項目施工工人，乙方在施工過程中遭受工傷，甲乙雙經過友好協商，結合乙方自身狀況、甲方的實際情況，在相互諒解、平等自愿的基礎上，達成本協議：
一、甲乙雙方根據國務院《工傷保險條例》、《____省工傷保險條例》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關規定達成本協議，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關規定的內容，清楚乙方工傷的賠償項目及數額。
二、乙方是甲方即施工方的施工人員，雙方存在正常勞動關系，乙方于_________年______月_____日在 項目工地受傷，現已經 醫院治療，且甲方因乙方受傷事故，已經支付醫療費、生活費等費用 元。
三、甲乙雙方依據相關法律法規規定，甲方同意賠償乙方共計人民幣________元，現支付人民幣_______元，乙方需在____日內配合甲方啟動保險理賠程序;理賠款到達乙方銀行賬戶(收款賬號為：_____________________________)后，乙方需全額返還甲方后，甲方在______日內支付剩余賠償款人民幣__________元。
四、乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不限于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要康復費、護理費、后續治療費，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。
五、甲乙雙方承諾：
1、甲方作出如下陳述和保證：
(1)其是一家依法設立并有效存續的有限責任公司;
(2)其有權進行本協議規定的行為，并已采取所有必要的公司行為授權簽訂和履行本協議;
(3)本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務。
2、乙方作出如下陳述和保證如下：
(1)其有權進行本協議規定的.行為，并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協議;
(2)乙方在簽訂本協議時，已充分了解本協議處理事項，并在平等自愿的情況下簽訂本協議，乙方保證在收到上述賠償款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償;
(3)本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務;
六、違約責任
如果一方違反其在本協議中所作的陳述、保證或其他義務，而使另一方遭受損失，則守約方有權要求予以賠償。
七、保密條款
一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業機密或個人隱私負有保密義務，不得向有關其他第三方泄露，但現行法律、法規另有規定的或經另一方書面同意的除外。
八、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。
甲：__________________________
乙：___________________________
____________年________月_____日
____________年________月_____日
工傷調解協議書13
甲方：
乙方：
身份證號：
乙方兒子：
身份證號：
乙方兒媳：
身份證號：
乙方于__________年___________月_______日，在甲方大棚上班時，因工作失誤，造成右大腿受傷，導致“___________________________”。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金_______(￥_______)元，于__________年___________月_______日打入乙方__________農村信用社賬戶______________________________。
該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、
②生活護理費用、
③住院伙食補助費、
④一次性傷殘補助金、
⑤一次性工傷醫療補助金、
⑥傷殘就業補助金、
⑦營養費、
⑧繼續醫療費用、
⑨其他因本次事故應當支付的費用。
二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的`勞動關系。
四、乙方住院期間向甲方暫借__________________元(￥__________________)元(出院時退回__________________元)，用于住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有：①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、
②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金__________元。
六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協議自雙方簽字、__________調解委員會、__________村民調解委員會蓋章后生效
八、本協議一式四份，雙方各持一份、__________調解委員會、__________村民調解委員會各持一份。
甲方：(簽名)
乙方：(簽名)
__________調解委員會：(蓋章) (簽名)
__________村民調解委員會：(蓋章) (簽名)
簽訂日期：__________年__________月__________日
工傷調解協議書14
甲方：xxxxxx有限公司
乙方：xxx代理人：xxx
乙方于 年 月在甲方上班。 年 月 日 時許下班回家。當日時許發生交通事故。經雙方協商，達成如下協議內容：
一、雙方確認乙方不構成工傷也不構成視同工傷。
二、雙方確認自 年 月 日起解除雙方的勞動合同關系。
三、甲方本著人道主義的.精神于 年 月 日 時前一次性補償乙方全部費用（包括但不限于乙方交通事故期間的補貼、醫療費用補助等）共計叁萬元人民幣。
四、乙方放棄向甲方要求（包括訴訟和勞動仲裁方式在內）民事賠償和勞動賠償或補償的全部權利。
五、雙方因本次事件發生或可能發生的全部糾紛一次性了結。
六、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方： 乙方：
年 月 日
工傷調解協議書15
甲方：
乙方：
鑒于雙方因工傷支付一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金一事，現經協商一致，達成以下協議：
一、雙方于 年 月 日協議約定，甲方向乙方支付五級傷殘的賠償共計人民幣（￥）元整，包括一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、經濟補償等各項費用。該賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關系時，由甲方一次性支付給乙方。
二、甲方在雙方簽訂本協議后，重新安排乙方“開電梯”的工作。
三、乙方同意在簽訂本協議后，無權向甲方提出其他任何經濟要求。
四、乙方同意在簽訂本協議后，自愿放棄因工傷賠償所享有的.仲裁、訴訟的權利。
五、雙方均已充分了解本協議的法律含義，且是在完全自愿的情況下簽訂的。
六、本協議一式兩份，雙方各執一份。自雙方簽章之日起生效。
甲方簽字：
乙方簽字：
日期：
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