調解協議書

時間：2023-07-11 16:34:53 調解協議書我要投稿

調解協議書【精選15篇】

　　在快速變化和不斷變革的今天，需要使用協議的場合越來越多，簽訂協議可以保護當事人的合法權益。什么樣的協議才是有效的呢？以下是小編幫大家整理的調解協議書，僅供參考，大家一起來看看吧。

調解協議書【精選15篇】

調解協議書1

　　受害人：

　　彭躍進，男，19____年5月7日生，20____年5月11日因交通事故死亡。

　　戴秋風，女，19____年4月25日生，20____年5月11日因交通事故死亡。

　　法定代理人：

　　彭娟，女，19____年8月25日生，系以上兩位受害人之女。

　　彭敏，男，19____年3月21日生，系以上兩位受害人之子。

　　肇事人：

　　郭先剛，男，19__年10月19日生，漢族，住____縣____鎮______村。

　　法定代理人：

　　李淑先，女，19__年7月16日生，系肇事人之母。

　　肇事人郭先剛在20____年____月____日晚九點左右對彭躍進，戴秋風及孫子三人所駕的兩輪摩托進行相撞，造成彭躍進、戴秋風倆人死亡。現肇事人郭先剛被關在押，雙方的法定代理人在鎮政府多次主持調解下就人身死亡賠償事宜進行了充分的'協商，現雙方達成如下賠償協議：

　　一、肇事人郭先剛對受害人彭躍進、戴秋風的死亡賠償所有各項損失費貳拾陸萬元（其中含車輛交強險賠償11萬，郭先剛交付現金壹拾伍萬元）。郭先剛在彭家辦喪事時已賠償了人民幣叁萬元，余下壹拾貳萬元在簽本協議時已經付清。

　　二、雙方達成協議簽字后，受害人的子女表示對肇事人郭先剛予以諒解，并希望司法機關在對郭先剛作出刑事判決時予以最大限度從輕處罰。并由彭娟、彭敏向人民法院提交書面諒解書。

　　三、鎮黨委、政府考慮受害方家庭條件及其特殊，由鎮政府出面，銜接相關部門解決陸萬元（即不再從交強險中扣除縣已墊付的陸萬元現金）。

　　四、協議簽字后，受害人的子女彭娟、彭敏不再向人民法院提出附帶民事訟訴賠償。

　　五、該協議簽字生效，雙方放棄，一切再議權力。

　　受害方：（蓋章）______肇事方：（蓋章）______

　　法定代理人：______法定代理人：______

　　20____年____月____日20____年____月____日

調解協議書2

　　甲方：(身份證號碼：)

　　乙方：(身份證號碼：)

　　____年__月__日，甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后，甲方及時履行和救助義務，并支付了乙方就醫、康復冶療、生活補助、營養費、交通費護理費等費用共計幣45000元(大寫：肆萬伍仟元整)，目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自愿協商及充分了解相關法律法規的基礎上，并征得處理交通事故的大安交警同意，達成如下協議：

　　一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，甲方一次性支付乙方幣18000元(大寫：壹萬捌仟元整)。

　　二、在甲方支付幣18000元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用，后續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。

　　三、在乙方收到甲方支付的幣18000元后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務，乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　四、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。

　　五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方，并保證票據材料的'真實性，由此造成的甲方向保險索賠失敗，乙方應雙倍退還不實部分。在甲方向投保保險理賠時，乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。

　　六、本協議為一次性終結處理協議，本協議為雙方平等、自愿協商的結果，并且是雙方真實意思表示，本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效。

　　七、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　交管部門：

　　簽字時間：____年__月__日

調解協議書3

　　甲方：陳士祥，身份證號：

　　乙方：李東，身份證號：

　　經雙方協商一致，甲方于乙方就20xx年5月30日晚，甲方等人砸毀乙方別克轎車一輛，致乙方經濟受損賠償事宜，本著平等、自愿、公平的原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方等人一次性包賠乙方車輛維修費共計人民幣陸仟元整。

　　二、甲方等人履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何理由和任何形式向甲方提出任何賠償費用要求。

　　三、甲方等人履行賠償義務后，乙方不再要求公安機關追究甲方等人的法律責任。

　　四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　六、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得以任何理由糾纏。

　　甲方代理人：__________乙方：__________

　　時間：__________時間：__________

　　證明人：__________

　　時間：__________

調解協議書4

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方于年月日在單位上班時不慎發生傷害事故，傷情嚴重，需住院治療。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費，在本協議簽訂之前應由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的.任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣102000元(大寫：拾萬零貳仟元整)，由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

　　3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　4、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方簽字：乙方簽字：

　　日期：日期：

調解協議書5

　　甲方：_______

　　乙方：_______身份證號：_______

　　乙方兒子：_______身份證號：_______

　　乙方兒媳：_______身份證號：_______

　　乙方于_______年_______月_______日，在甲方大棚上班時，因工作失誤，造成右大腿受傷，導致“右側股骨下段骨折”。

　　雙方均認可該次事故為工傷。

　　為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：

　　一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金陸萬貳仟(￥62000.00)元，于____年____月____日打入乙方貴州農村信用社賬戶622893 000100160636 1。

　　該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫療補助金、⑥傷殘就業補助金、⑦營養費、⑧繼續醫療費用、⑨其他因本次事故應當支付的費用。

　　二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。

　　乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。

　　三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關系。

　　四、乙方住院期間向甲方暫借貳萬伍仟元(￥25000.00)元(出院時退回8666.71元)，用于住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。

　　其他醫療費用已在本協議第一條中的`賠償金中作出補償。

　　五、如有：①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。

　　六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

　　七、本協議自雙方簽字、滑石鄉調解委員會、巖腳村村民調解委員會蓋章后生效

　　八、本協議一式四份，雙方各持一份、滑石鄉調解委員會、巖腳村村民調解委員會各持一份。

　　甲方：_______ (簽名)乙方：_______ (簽名)

　　滑石鄉調解委員會：_______ (蓋章) (簽名)

　　巖腳村村民調解委員會：_______ (蓋章) (簽名)

　　簽訂日期：____年____月____日

調解協議書6

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　甲乙雙方本系夫妻，因生活情趣不同，雙方本著友好的態度達成如下協議：___________

　　1、甲、乙雙方同意離婚。

　　2、婚生女___由甲方撫養，乙方每月支付撫養費肆佰元整(￥：___________元)。撫養費以半年為單位支付，支付時間不遲于當年六月三十日、十二月三十日。

　　3、乙方有探視___的權利，每周末可視情況接女兒回乙方處居住。

　　4、雙方所欠肆萬元整(￥：___________元)債務，甲乙雙方各承擔貳萬元整(￥：___________元)。甲方應承擔的份額交乙方歸還債權人。

　　5、現住址處電器歸甲方所有，甲方自愿補償乙方貳仟元整(￥：___________元)。

　　6、甲、乙雙方位于__區__花園27-31的房產一處，雙方同意由乙方配合甲方在三個月之內出售，出售后__日內甲方支付給乙方壹拾柒萬元整(￥：___________17元)。

　　7、本協議第項、第5項、第6項約定的`款項在甲方售房后__日內支付給乙方。如甲方到期后未支付，乙方可以申請法院強制執行。

　　8、甲方自愿承擔本案訴訟費用17元。

　　雙方當事人一致同意本調解協議的內容，自雙方在調解協議筆錄上簽名或捺印后即具有法律效力。

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　日期：___________

調解協議書7

　　申請人：___________

　　委托代理人：___________

　　被申請人：___________

　　法定代表人（或負責人）：___________

　　委托代理人：___________

　　申請人___________與被申請人___________因___________引起爭議，申請人于___________年___________月___________日向本調解委員會提出調解申請，經本委主持調解，雙方協商，自愿達成協議如下：

　　一、____________________________________________

　　二、____________________________________________

　　三、____________________________________________

　　申請人：___________

　　被申請人：___________

　　調解委員會主任：___________

　　調解員：___________

　　本件與原件核對無異

　　___________年___________月___________日（調解委印）

　　書記員：___________

調解協議書8

　　甲方：______

　　乙方：______

　　甲乙雙方本系夫妻，因生活情趣不同，雙方本著友好的態度達成如下協議：

　　1、甲、乙雙方同意離婚。

　　2、婚生女___由甲方撫養，乙方每月支付撫養費肆佰元整。撫養費以半年為單位支付，支付時間不遲于當年六月三十日、十二月三十日。

　　3、乙方有探視___的權利，每周末可視情況接女兒回乙方處居住。

　　4、雙方所欠肆萬元整債務，甲乙雙方各承擔貳萬元整。甲方應承擔的份額交乙方歸還債權人。

　　5、現住址處電器歸甲方所有，甲方自愿補償乙方貳仟元整。

　　6、甲、乙雙方位于__區__花園207-301的'房產一處，雙方同意由乙方配合甲方在三個月之內出售，出售后10日內甲方支付給乙方壹拾柒萬元整。

　　7、本協議第4項、第5項、第6項約定的款項在甲方售房后10日內支付給乙方。如甲方到期后未支付，乙方可以申請法院強制執行。

　　8、甲方自愿承擔本案訴訟費用170元。

　　雙方當事人一致同意本調解協議的內容，自雙方在調解協議筆錄上簽名或捺印后即具有法律效力。

　　甲方：______

　　乙方：______

　　日期：______

調解協議書9

　　1、標題

　　2、雙方的身份簡況（姓名，性別，出生日期及身份證號碼，職業，戶籍地，住址，聯系方式）

　　3、事情的簡述，可以簡單的分清責任，也可以不需要分清。

　　4、雙方達成的調解條件，分條詳列（包括條件的內容，執行的`方式、時間，調解協議的生效條件及時間）

　　5、本調解協議一式幾份，雙方各執一份，某某某某（可以使見證人或是單位什么的）留存一份，具有同等效力。

　　6、雙方簽字

　　7、調解主持單位或是調解主持人

　　8、時間

　　調解協議書（樣例）

　　甲方：

　　乙方：

　　20xx年7月3日，甲方駕車發生交通事故致受害人王某死亡。20xx年7月5日，紅楓縣公安局交通警察大隊依法出據了紅公字（xx）第000號《交通事故認定書》。鑒于甲乙雙方當事人對此事實認定和法律適用無異議的前提之下，經雙方協商，現就甲乙雙方補償事宜達成如下條款：

　　一、甲方一次性支付乙方醫療費、護理費、誤工費、伙食補助費、交通費、被扶養人生活費，死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金和生活救助等所有賠償項目共計貳拾萬元（￥20000,00）。

　　二、本協議的簽訂即視為甲乙雙方達成互諒互解協議。乙方承諾將不再以任何理由或名義再向司法行政機關提出任何權利主張或控告申訴或干擾影響甲方正常工作和生活。

　　三、本協議的簽訂即視為乙方放棄追究甲方刑事和行政和民事責任，也可作為司法行政機關從輕、減輕或撤銷案件或判處緩刑的充分依據。

　　四、乙方承諾在本協議簽訂后盡快將受害人尸體埋葬。

　　五、任何違返本協議的行為即構成違約，違約方即應當向另一方支付違約金人民幣肆拾萬元整。

　　六、附則：本協議自雙方簽訂后即具有法律效力。

　　上述條款系簽名人的真實意思表示。

　　甲方：

　　乙方：

　　調解人：

　　xx年xx月xx日

調解協議書10

　　當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：

　　申請人：陳__________，男，19__________年_____月_____日出生，漢，現住杭州市余杭區__________鎮__________村_____組。職業：拉絲廠操作工。

　　被申請人：鄭__________，男，19__________年_____月_____日出生，漢，現住杭州市余杭區__________鎮__________村_____組。職業：拉絲廠經營者。

　　糾紛簡要情況：_____年12月15日晚7時左右，陳__________在拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫療費共計柒萬余元。鄭__________拒絕為其支付醫療費用。陳__________在多次于其交涉未果的'情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。

　　經調解，自愿達成如下協議：

　　1)由鄭__________承擔所有的醫療費用;

　　2)鄭__________一次性補償陳__________誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計壹萬貳仟元;

　　3)陳__________與鄭__________即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

　　履行協議的方式、地點、期限：

　　1)本協議簽定之時，由鄭__________一次性支付給申請人陳__________現金壹萬貳仟元。

　　2)在_____年3月31日前,由鄭__________為陳__________付清所有的醫療費用。

　　本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

　　當事人(簽名或蓋章)：_____

　　調解員(簽名)：_____

　　_____年_____月_____日(人民調解委員會印)

調解協議書11

　　甲方：

　　乙方：

　　事由：

　　現經麥新派出所調查和麥新中學政教處主持調解，經雙方監護人協商，自愿達成協議如下：

　　1、同學在醫院期間共花去醫藥費、誤工費等總計約元整，該費用已由同學家長全部付給家長。

　　2、經調解，名同學共同支付給代維東醫藥費共計元（已給付），協議簽訂后雙方不得以任何方式因此事再次發生任何糾紛；本次事件完結后，同

　　學間應團結友愛，積極向上，不得滋生報復念頭，如報復尋事將承擔法律責任。

　　3、此協議一式兩份作為依據。

　　4、附：

　　（1）參與調解的當事人應當有相應的民事行為能力。中小學校的學生大多是未成年人，屬于無民事行為能力或限制民事行為能力人。因此，如果是未成年學生到傷害，應由其法定監護人代理其參與調解處理，簽訂調解協議書。

　　（2）調解協議應當是雙方當事人或監護人真實意思的'表達。

　　（3）調解協議書簽訂后，立刻具有法律效力。

　　甲方：______

　　乙方：______

　　______年______月______日s

調解協議書12

　　甲方：

　　乙方：

　　縣公司的號大客車，大客車在路段發生交通事故，（詳情見公交認字（200）第號）造成乙方人不同程度受傷，現乙方根據運輸合同的有關規定向甲方提起索賠，經雙方協商一致達成協議如下：

　　1、乙方于___年___月___日住院至200___年___月___日出院，住院天，共花去醫療費：___元，住院期間護理費：_ =元，伙食補助費_15=元，誤工費：出院后按個月計算_=元，合計人民幣元大寫：萬仟佰拾元角分整，由甲方先行支付。

　　2、乙方于___年___月___日住院至200___年___月___日出院，住院天，共花去醫療費：___元，住院期間護理費：_ =元，伙食補助費_15=元，誤工費：出院后按個月計算_=元，合計人民幣元大寫：萬仟佰拾元角分整，由甲方先行支付。

　　3、乙方人將向本次事故第三方追究賠償責任的權力移交給甲方，由甲方全權負責。

　　4、本協議經甲、乙方雙方簽字后生效。協議生效后乙方的`一切生、老、病、死都與甲方無關。

　　甲方：乙方：

　　___年___月___日

調解協議書13

　　甲方：xxxx農熠農業開發有限公司

　　乙方：xxx

　　身份證號：52020219570XX44727

　　乙方兒子：張保家

　　身份證號：5202021983XX188913

　　乙方兒媳：唐艷身份證號：5225301988XX013348

　　乙方于20xx年5月3日，在甲方大棚上班時，因工作失誤，造成右大腿受傷，導致“ 右側股骨下段骨折”。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：

　　一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金陸萬貳仟(￥62000.00)元，于二〇xx年七月十九日打入乙方貴州農村信用社賬戶622893 0001 001606xxxxx。該賠償金包括：

　　①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、

　　②生活護理費用、

　　③住院伙食補助費、

　　④一次性傷殘補助金、

　　⑤一次性工傷醫療補助金、

　　⑥傷殘就業補助金、

　　⑦營養費、

　　⑧繼續醫療費用、

　　⑨其他因本次事故應當支付的.費用。

　　二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。

　　三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關系。

　　四、乙方住院期間向甲方暫借貳萬伍仟元(￥25000.00)元(出院時退回8666.71元)，用于住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。

　　五、如有：

　　①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、

　　②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金 3000元。

　　六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

　　七、本協議自雙方簽字、滑石鄉調解委員會、巖腳村村民調解委員會蓋章后生效

　　八、本協議一式四份，雙方各持一份、滑石鄉調解委員會、巖腳村村民調解委員會各持一份。

　　甲方： (簽名)

　　乙方： (簽名)

　　xx鄉調解委員會： (蓋章) (簽名)

　　xxx村村民調解委員會： (蓋章) (簽名)

　　簽訂日期：年月日

調解協議書14

　　____年____月____日晚，甲乙雙方及職工因故發生糾紛并引起互毆雙方各有受傷，但乙方受傷相對較重，為妥善解決此事雙方依據浙江省高級法院、省檢察院、省公安廳《關于當前辦理輕傷犯罪案件適用法律若干問題的意見》的有關規定特達成如下調解協議：

　　一、雙方就各自不理智行為表示遺憾并向對方表示道歉和相互諒解。

　　二、甲方同意在本協議簽訂后一次補償乙方誤工費、營養費、交通費等各種損失，共計陸萬陸仟元整60000.00元，醫療費等乙方痊愈后按實結算。本補償已包括了乙方所有損失。

　　三、乙方請求公安機關不再處理本案并不再追究甲方所有法律責任

　　四、本協議雙方簽字后互不干涉任何一方不得再就本案滋生他事。

　　五、本協議一式三份公安機關一份甲乙雙方各執一份具有同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

調解協議書15

　　甲方：____________

　　身份證號：____________

　　甲方委托代理人：____________

　　身份證號：____________

　　乙方：____________

　　身份證號：____________

　　乙方委托代理人：____________

　　身份證號：____________

　　_____年______月______日7時50分，甲方駕駛京8號波羅轎車由嶺去，行至縣公路101KM+700M處時，與橫過公路的行人相撞，撞后，轎車駛入溝內，造成受傷，車輛損壞的交通事故。事故發生后，乙方透過縣公安交通警察大隊支付了甲方伍萬元醫療費。經縣公安交通警察大隊NO。0000號《交通事故認定書》認定：甲方負此事故的主要職責，乙方負此事故的次要職責。甲乙雙方經縣公安交通警察大隊主持調解，就甲方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自愿達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

　　一、甲乙雙方在縣公安交通警察大隊警同志的主持下進行調解并達成協議，此協議的調解過程貼合國家法律，是雙方經平等協商、互諒互讓的真實意思表示，雙方在協議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放下向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。

　　二、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，乙方一次性賠償給甲方損害賠償金壹拾壹萬元人民幣，包括先前已經支付的伍萬元人民幣。該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔乙方車輛方面的損失，甲方不再需要向乙方支付車輛損失賠償。本協議簽字時，乙方透過主持調解警官支付甲方下差的陸萬元人民幣即視為協議履行完畢，本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時再與本案沒有任何關系。甲方及委托代理人、成年家屬在領取此筆款項時應當收回之前的伍萬元收條，一并向乙方出具一次性損害賠償金總額壹拾壹萬元的收條，甲方及委托代理人、成年家屬務必在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存于乙方處，復印件留存于交警隊卷宗中備查。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自愿調解且貼合國家法律規定的.，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，也放下向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利，以后無論甲方傷情發生任何變化，乙方均不再負任何法律職責。

　　三、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，務必同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方，并保證票據材料的真實性，由此造成的乙方向保險公司索賠失敗，甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時，甲方有義務協助乙方帶給相關證件、票據等資料。

　　四、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在本協議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣捌萬元。

　　五、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，留存于調解機關卷宗一份。三份均是協議正本，具有同等法律效力。

　　甲方簽字（手印）：______

　　乙方簽字（手印）：______

　　甲方委托代理人：______

　　乙方委托代理人：______

　　聯系電話：______

　　簽約時光：____________

　　甲方身份證復印件粘貼處：____________

　　乙方身份證復印件粘貼處：____________

　　_____年______月______日

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