連云港房屋買賣合同

時間：2022-10-10 15:12:21 買賣合同我要投稿

連云港房屋買賣合同范本通用

　　在人們越來越相信法律的社會中，合同在生活中的使用越來越廣泛，正常情況下，簽訂合同必須經(jīng)過規(guī)定的方式。那么合同書的格式，你掌握了嗎？下面是小編整理的連云港房屋買賣合同范本通用，歡迎閱讀與收藏。

連云港房屋買賣合同范本通用

連云港房屋買賣合同范本通用1

　　甲方： (賣方)

　　乙方： (買方)

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國城市房地產(chǎn)管理法》及其有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，甲方同意將自有房屋一處出售給乙方，乙方已對甲方所要出售的房屋做了充分的了解，愿意購買該房，特制訂本合同如下：

　　一、此房坐落于_______________________________________，產(chǎn)權(quán)所有人____________，產(chǎn)權(quán)證號_____________，房屋建筑面積____________㎡，使用性質(zhì)：_______________。

　　二、該房價為______________萬元，人民幣大寫：__________________先交付______________元定金，其余房款在房屋交易公證時結(jié)清，公證時應(yīng)再付剩余房款________________萬元，同時甲方交鑰匙交房，現(xiàn)場交接，房款兩清。

　　三、甲方保證在交接前對該房沒有產(chǎn)權(quán)糾紛和債權(quán)債務(wù)，如簽約或交接后，發(fā)生與甲方有關(guān)的產(chǎn)權(quán)糾紛或債權(quán)債務(wù)，概由甲方負責清理并承擔民事訴訟責任，因此給乙方造成的經(jīng)濟損失，均由甲方負責賠償。

　　四、室內(nèi)外設(shè)施以看房時為準，不得轉(zhuǎn)移，更換或更改，交接驗收時也應(yīng)該按合同驗收，簽署房屋交接單，并需驗看水表、電表、煤氣表是否有損壞，如有損壞甲方負責維修。

　　五、甲方需結(jié)清交易之日前所欠的一切費用，如：房費、暖氣費、煤氣費、水費、電費、物業(yè)管理費、有線電視費等。

　　六、甲方有義務(wù)協(xié)助乙方辦理房產(chǎn)過戶事宜的相關(guān)手續(xù)，辦理過戶手續(xù)所需費用由______方承擔，未盡事宜甲乙雙方協(xié)商解決。

　　七、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，簽字生效，不得違約，如違約造成的經(jīng)濟損失，由違約方負責，乙方違約定金不退，甲方違約雙倍賠款

　　甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________

　　甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________

　　地址：_______________________ 地址：___________________________

　　電話：_______________________ 電話：___________________________

　　傳真：_______________________ 傳真：___________________________

　　日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日

連云港房屋買賣合同范本通用2

　　賣方(甲方)：_____________身份證號：____________________________________

　　買房(乙方)：_____________身份證號：____________________________________

　　甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就乙方向甲方購買私有住房，達成如下協(xié)議：

　　第一條甲方自愿將其房屋出售給乙方，乙方也已充分了解該房屋具體狀況，并自愿買受該房屋。該房屋具體狀況如下：

　　甲方所售房屋位于__________________________________，房屋占地面積約為__________平方米，院子占地面積約為______平方米，房屋為___屋樓，一樓為___個門面，_______樓為套房，中間有樓梯間，房屋總面積約為______平方米，一樓門面為_________結(jié)構(gòu)，_________樓住房為磚混凝結(jié)構(gòu)，二、三樓房屋平面圖見本合同附件;

　　第二條房屋價格及其他費用：甲、乙雙方協(xié)商一致，甲方所售房屋總金額為人民幣______________元整(￥___________);

　　第三條付款方式：

　　簽訂合同之日一次性付清;

　　第四條特別約定：

　　1、因乙方所購房屋為農(nóng)村集體土地上建筑。該房屋買賣過程中所發(fā)生的交易或過戶需要本村村民委員會同意或有關(guān)部門審批的手續(xù)問題，甲方應(yīng)當積極全力配合乙方一起解決妥善。若因此引發(fā)相應(yīng)糾紛的，由甲方負責處理。

　　2、如乙方所購房屋以后可以辦理房產(chǎn)證時，甲方應(yīng)予以積極配合，但相關(guān)費用由乙方自行負擔。

　　第五條該房屋毀損、滅失的風險自房屋正式交付之日起轉(zhuǎn)移給乙方。

　　第六條今后如房屋重建，甲方應(yīng)承認乙方的住房面積。如國家征地，土地賠償及住房面積賠償均歸乙方所有，甲方負責積極配合;

　　第七條本合同簽訂之后，房價漲落，買賣雙方不得反悔;

　　第八條本合同未盡事宜，由甲、乙雙方另行議定，并簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合同具同等法律效力;

　　第九條本合同自甲、乙雙方簽字之日起生效;

　　第十條本合同附二、三樓平面圖;

　　第十一條本合同一式三份，甲方執(zhí)一份、乙方執(zhí)二份;

　　甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________

　　甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________

　　地址：_______________________ 地址：___________________________

　　電話：_______________________ 電話：___________________________

　　傳真：_______________________ 傳真：___________________________

　　日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日

連云港房屋買賣合同范本通用3

　　甲、乙雙方就房屋買賣事項經(jīng)過多次協(xié)商，一致同意訂立合同條款如下，以資共同遵守。

　　出賣人：______________(以下簡稱甲方)

　　買受人：______________(以下簡稱乙方)

　　一、甲方愿將自有坐落____________市__________路___號房屋___間，建筑面積____平方米售賣給乙方。

　　二、甲方出售給乙方的房屋東至___，南至___，西至____，北至______(附四至平面圖一張)。其房屋包括陽臺、走道、樓梯、衛(wèi)生間、灶間及其他設(shè)備。

　　三、上列房屋包括附屬設(shè)備，雙方議定房屋價款人民幣_______萬元，由甲方售賣給乙方。

　　四、房屋價款乙方分三期付給甲方。第一期，在雙方簽訂買賣合同之日，付人民幣_______萬元;第二期在交付房屋之日，付人民幣_____萬元;第三期，在房屋產(chǎn)權(quán)批準過戶登記之日付清。每期付款，甲方收到后出具收據(jù)。

　　五、甲方應(yīng)自本合同簽訂之日起___天內(nèi)將房屋騰空，連同原房屋所有權(quán)證等有關(guān)證件，點交乙方，由乙方出具收到憑證。

　　六、在辦理房屋產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移過戶登記時，甲方應(yīng)出具申請房屋產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移給乙方的書面報告。如需要甲方出面處理的，不論何時，甲方應(yīng)予協(xié)助。如因甲方的延誤，致影響產(chǎn)權(quán)過戶登記，因而遭受的損失，由甲方負賠償責任。

　　七、本合同簽訂前，該房屋如有應(yīng)繳納的一切稅收、費用，概由甲方負責。本合同發(fā)生的過戶登記費、契稅、估價費、印花費由乙方負擔。其他稅費按有關(guān)法律規(guī)定，各自承擔。

　　八、甲方如不按合同規(guī)定的日期交付房屋，每逾期一天按房價總額的3‰計算違約金給與乙方。逾期超過3個月時，乙方得解除本合同。解約時，甲方除將已收的房價款全部退還乙方外，并應(yīng)賠償所付房價款同額的賠償金給乙方。

　　九、乙方全部或部分不履行本合同第四條規(guī)定的日期給付房價款時，其逾期部分，乙方應(yīng)加付按日5‰計算的違約金給與甲方。逾期超過3個月時，甲方得解除本合同。解約時，乙方已付的房價款作為賠償金歸甲方所有。

　　十、甲方保證其出賣給乙方的房屋，產(chǎn)權(quán)清楚，絕無其他項權(quán)利設(shè)定或其他糾紛。乙方買受后，如該房屋產(chǎn)權(quán)有糾葛，致影響乙方權(quán)利的行使，概由甲方負責清理，并賠償乙方損失。

　　十一、交屋時，乙方發(fā)現(xiàn)房屋構(gòu)造或設(shè)備與合同約定的不符，經(jīng)鑒定屬實，甲方應(yīng)于1個月內(nèi)予以修理，如逾期不修理，乙方得自行修理，費用在房價款中扣除。如修理仍達不到合同約定的要求，乙方得解除合同，解約時，甲方除返還全部房價款外，并按本合同第八條規(guī)定承擔違約責任。

　　十二、房屋所占用的土地(包括庭院圍墻等)所有權(quán)屬于國家。乙方取得上述房屋占有相應(yīng)比例的土地使用權(quán)，并依照國家法律的規(guī)定繳納土地使用稅及其他有關(guān)費用。

　　十三、本合同的附件與合同有同等法律效力。

　　十四、本合同一式4份，甲乙方各執(zhí)1份，另2份分別送交房產(chǎn)和土地管理機關(guān)辦理產(chǎn)權(quán)過戶登記手續(xù)。

　　甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________

　　甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________

　　地址：_______________________ 地址：___________________________

　　電話：_______________________ 電話：___________________________

　　傳真：_______________________ 傳真：___________________________

　　日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日

連云港房屋買賣合同范本通用4

　　出賣方:__________________________________

　　(本人)(法定代表人)姓名:______________

　　國籍:____________________________________

　　(身份證)(護照)(營業(yè)執(zhí)照號碼):______

　　地址:____________________________________

　　郵政編碼:________________________________

　　聯(lián)系電話:________________________________

　　委托代理人:______________________________

　　國籍:____________________________________

　　電話:____________________________________

　　地址:____________________________________

　　郵政編碼:________________________________

　　買受方:__________________________________

　　(本人)(法定代表人)姓名:______________

　　國籍:____________________________________

　　(身份證)(護照)(營業(yè)執(zhí)照號碼):______

　　地址:____________________________________

　　郵政編碼:________________________________

　　聯(lián)系電話:________________________________

　　委托代理人:______________________________

　　國籍:____________________________________

　　電話:____________________________________

　　地址:____________________________________

　　郵政編碼:________________________________

　　一、為房屋買賣有關(guān)事宜，經(jīng)雙方協(xié)商，訂合同如下：甲方自愿下列房屋賣給乙方所有：

　　1.房屋狀況：(請按《房屋所有權(quán)證》填寫)

　　房屋座落

　　幢號室號套(間)數(shù)建筑結(jié)構(gòu)總層數(shù)建筑面積(平方方)用途

　　2.該房屋的土地使用權(quán)取得方式"√"：出讓(　)、劃撥(　)。

　　二、甲乙雙方商定成交價格為人民幣________元，(大寫)_____佰_____拾_____萬_____仟_____佰_____拾　元整。

　　乙方在__________年_____月_____日前分_____次付清，付款方式：

　　三、甲方在__________年_____月_____日將上述房屋交付給乙方。該房屋占用范圍內(nèi)土地使用權(quán)同時轉(zhuǎn)讓。

　　四、出賣的房屋如存在產(chǎn)權(quán)糾紛，由甲方承擔全部責任。

　　五、本合同經(jīng)雙方簽章并經(jīng)嘉興市房地產(chǎn)交易管理所審查鑒定后生效，并對雙方都具有約束力，應(yīng)嚴格履行。如有違約，違約方愿承擔違約責任，并賠償損失，支付違約費用。

　　六、雙方愿按國家規(guī)定交納稅、費及辦理有關(guān)手續(xù)。未盡事宜，雙方愿按國家有關(guān)規(guī)定辦理。如發(fā)生爭議，雙方協(xié)商解決;協(xié)商不成的，雙方愿向(___________)仲裁委員會申請仲裁。

　　七、雙方約定的其它事項：_____________________________________

　　八、合同的效力

　　1、本合同自雙方或雙方法定代表人或其授權(quán)代表人簽字并加蓋單位公章或合同專用章之日起生效。

　　2、本協(xié)議一式_________份，甲方、乙方各_________份，具有同等法律效力。

　　3、本合同的附件和補充合同均為本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等的法律效力。

　　甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________

　　甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________

　　地址：_______________________ 地址：___________________________

　　電話：_______________________ 電話：___________________________

　　傳真：_______________________ 傳真：___________________________

　　日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日

連云港房屋買賣合同范本通用5

　　賣方(以下簡稱甲方)：_____

　　(本人)(法定代表人)姓名：_____國籍：_____

　　(身份證)(護照)(營業(yè)執(zhí)照號碼)：_____

　　地址：_____

　　郵政編碼：_____聯(lián)系電話：_____

　　委托代理人：_____國籍：_____電話：_____

　　地址：_____郵政編碼：_____

　　買方(以下簡稱乙方)：_____

　　(本人)(法定代表人)姓名：_____國籍：_____

　　(身份證)(護照)(營業(yè)執(zhí)照號碼)：_____

　　地址：_____

　　郵政編碼：_____聯(lián)系電話：_____

　　委托代理人：_____國籍：_____電話：_____

　　地址：_____郵政編碼：_____

　　第一條　房屋的基本情況。

　　甲方房屋(以下簡稱該房屋)坐落于_____;位于第_____層，共_____(套)(間)，房屋結(jié)構(gòu)為_____，建筑面積_____平方米(其中實際建筑面積_____平方米，公共部位與公用房屋分攤建筑面積_____平方米)，房屋用途為_____;該房屋平面圖見本合同附件一，該房屋內(nèi)部附著設(shè)施見附件二;(房屋所有權(quán)證號、土地使用權(quán)證號)(房地產(chǎn)權(quán)證號)為_____。

　　第二條　房屋面積的特殊約定。

　　本合同第一條所約定的面積為(甲方暫測)(原產(chǎn)權(quán)證上標明)(房地產(chǎn)產(chǎn)權(quán)登記機關(guān)實際測定)面積。如暫測面積或原產(chǎn)權(quán)證上標明的面積(以下簡稱暫測面積)與房地產(chǎn)產(chǎn)權(quán)登記機關(guān)實際測定的面積有差異的.，以房地產(chǎn)產(chǎn)權(quán)登記機關(guān)實際測定面積(以下簡稱實際面積)為準。

　　該房屋交付時，房屋實際面積與暫測面積的差別不超過暫測面積的±_____%(不包括±_____%)時，房價款保持不變。

　　實際面積與暫測面積差別超過暫測面積的±_____%(包括±_____%)時，甲乙雙方同意按下述第_____種方式處理：

　　1.乙方有權(quán)提出退房，甲方須在乙方提出退房要求之日起_____天內(nèi)將乙方已付款退還給乙方，并按_____利率付給利息。

　　2.每平方米價格保持不變，房價款總金額按實際面積調(diào)整。

　　第三條　土地使用權(quán)性質(zhì)。

　　該房屋相應(yīng)的土地使用權(quán)取得方式為_____;土地使用權(quán)年限自___年___月___日至___年___月___日止。以劃撥方式取得土地使用權(quán)的房地產(chǎn)轉(zhuǎn)讓批準文件號為_____;該房屋買賣后，按照有關(guān)規(guī)定，乙方(必須)(無須)補辦土地使用權(quán)出讓手續(xù)。

　　第四條　價格。

　　按(總建筑面積)(實際建筑面積)計算，該房屋售價為(　　幣)每平方米_____元，總金額為(　　幣)___億___千___百___拾___萬___千___百___拾___元整。

　　第五條　付款方式。

　　乙方應(yīng)于本合同生效之日向甲方支付定金(　　幣)___億___千___百___拾___萬___千___百___拾___元整，并應(yīng)于本合同生效之日起_____日內(nèi)將該房屋全部價款付給甲方。具體付款方式可由雙方另行約定。

　　甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________

　　甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________

　　地址：_______________________ 地址：___________________________

　　電話：_______________________ 電話：___________________________

　　傳真：_______________________ 傳真：___________________________

　　日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日

連云港房屋買賣合同范本通用6

　　賣方(以下簡稱甲方)：________________

　　買方(以下簡稱乙方)：________________

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國城市房地產(chǎn)管理法》及其他有關(guān)法律、法規(guī)之規(guī)定，甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就乙方向甲方購買私有住房，達成如下協(xié)議：

　　第一條甲方所售房屋權(quán)證號及座落位置、結(jié)構(gòu)、層次、面積、附屬設(shè)施

　　1、甲方所售房屋所有權(quán)證號為“______號”，房屋土地使用權(quán)證號為“______號”;

　　2、甲方所售房屋位于______區(qū)______路(街)______號，為______結(jié)構(gòu);

　　3、甲方所售房屋建筑面積______平方米;

　　4、甲方所售房屋附屬設(shè)施為_______________________________________。

　　第二條房屋價格及其他費用

　　1、甲、乙雙方協(xié)商一致，甲方所售房屋總金額為(人民幣)___拾___萬___仟___佰___拾___元整(含附屬設(shè)施費用);

　　2、甲、乙雙方達成一致意見，雙方交易稅費由______方負擔。

　　第三條付款方式

　　1、甲乙雙方同意選擇以下第_____種方式付款：

　　(1)以銀行按揭方式付款，并約定在房地產(chǎn)交易中心繳交稅費當日乙方支付首付款人民幣____拾____萬____仟____佰____拾____元整給甲方，剩余房款人民幣____________元整申請銀行按揭(如銀行實際審批數(shù)額不足前述申請額度，乙方應(yīng)在繳交稅費當日將差額一并支付給甲方)，并于銀行放款當日付給甲方。

　　(2)以一次性付款方式付款，并約定在房地產(chǎn)交易中心繳交稅費當日乙方支付首付款人民幣____拾____萬____仟____佰____拾____元整給甲方，剩余房款人民幣____________元整于產(chǎn)權(quán)交割完畢當日付給甲方。

　　第四條房屋交付

　　賣方應(yīng)當在收到【□定金/□第一期房款/合同全部房款】之日起日內(nèi)將該房屋交付給買方。

　　2、房屋交付時，應(yīng)當履行下列手續(xù)：

　　賣方與買方共同對該房屋附屬設(shè)施設(shè)備、裝飾裝修、相關(guān)物品清單等具體情況進行驗收，記錄水、電、氣表的讀數(shù)，并交接附件一中所列物品;

　　買賣雙方在房屋附屬設(shè)施設(shè)備、裝飾裝修、相關(guān)物品清單上簽字;

　　移交該房屋房門鑰匙;

　　交付日前該房屋所產(chǎn)生的各項費用買受人已負責繳清;

　　賣方與房屋的承租人解除租賃合同關(guān)系。

　　3、當事人雙方同意于日前雙方共同向房屋權(quán)屬登記部門申請辦理房屋權(quán)屬轉(zhuǎn)移登記手續(xù)。

　　4、若因一方原因在前房屋權(quán)屬無法轉(zhuǎn)移登記至買受人名下，則另一方有權(quán)解除合同，并有權(quán)要求對方按照房價款的_______%支付違約金。

　　5、賣方應(yīng)于日前，向房屋所在地的戶籍管理機關(guān)辦理完成原有戶口遷出手續(xù)。如因賣方自身原因未如期將與本房屋相關(guān)的戶口遷出的，每延期一日，應(yīng)當按照房價款_______‰向買受人支付違約金。

　　6、房屋物業(yè)管理費、供暖、水、電、煤氣、有線電視等的過戶手續(xù)辦理過程中，甲乙雙方應(yīng)積極配合，產(chǎn)生的過戶手續(xù)費用由買方承擔。

　　第五條乙方逾期付款的違約責任

　　乙方未按本合同規(guī)定的付款方式付款，每逾期一日，按照逾期金額的_____‰支付違約金，逾期達一個月以上的，即視為乙方不履行本合同，甲方有權(quán)解除合同，屆時將由乙方承擔此次交易中雙方的全部交易稅費，并向甲方支付購房款_____%違約金。

　　第六條甲方逾期交房的違約責任

　　甲方未按本合同第四條規(guī)定將房屋及時交付使用，每逾期一日，按照購房總價的_____‰支付違約金，逾期達一個月以上的，即視為甲方不履行本合同，乙方有權(quán)解除合同，由甲方承擔此次交易中雙方的全部交易稅費，并向乙方支付房價_____%的違約金。

　　第七條甲方保證在交接時該房屋沒有產(chǎn)權(quán)糾紛和財務(wù)糾紛，如交接后發(fā)生該房屋交接前即存在的產(chǎn)權(quán)糾紛和財務(wù)糾紛，由甲方承擔全部責任。

　　第八條本合同未盡事宜，由甲、乙雙方另行議定，并簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合同具同等法律效力。

　　第九條本合同在履行中發(fā)生爭議，由甲、乙雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成的，甲、乙雙方可依法向該房屋所在地人民法院起訴。

　　第十條本合同自甲、乙雙方簽字之日起生效。

　　第十一條本合同一式_____份，甲、乙雙方各執(zhí)_____份，其他_____份交有關(guān)部門存檔，具有同等的法律效力。

　　(以下無正文)

　　甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________

　　甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________

　　地址：_______________________ 地址：___________________________

　　電話：_______________________ 電話：___________________________

　　傳真：_______________________ 傳真：___________________________

　　日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日

連云港房屋買賣合同范本通用7

　　賣方： (以下簡稱甲方)

　　買方： (以下簡稱乙方)

　　為房屋買賣有關(guān)事宜，經(jīng)雙方協(xié)商，訂合同如下：

　　1、甲方自愿將下列房屋賣給乙方所有。

　　1、房屋座落于__市______________________________________________________，房產(chǎn)證號__________________。

　　2、房屋面積__________________平方米，房屋狀況良好。

　　二、甲、乙雙方商定成交價格為人民幣____拾____萬____仟____佰____拾____元整(￥：__________________元)。

　　三、乙方在_______年_______月_______日一次性付清，付款方式為現(xiàn)金。

　　1、甲方自收到乙方房屋款后即上述房屋鑰匙交于乙方。

　　2、甲方自收到乙方房屋款后即將房屋產(chǎn)權(quán)證交于乙方，并協(xié)同乙方辦理房產(chǎn)過戶手續(xù)。

　　四、出賣的房屋如出現(xiàn)產(chǎn)權(quán)糾紛，由甲方承擔全部責任。從甲、乙雙方簽字之日起生效，以前與該房屋產(chǎn)生的債權(quán)債務(wù)由甲方承擔，以后新發(fā)生的債權(quán)、債務(wù)由乙方承擔。乙方對新購房屋不得隨意改變房屋的主體結(jié)構(gòu)，不得危害公共利益、損害他人的合法權(quán)益，發(fā)生意外糾紛甲方不承擔任何責任。

　　五、本合同經(jīng)雙方簽章并經(jīng)房管局審查鑒定后生效，并對雙方都具有約束力，應(yīng)嚴格履行。如有違約，違約方愿承擔違約責任，并賠償損失，支付違約費用。

　　六、雙方愿按國家規(guī)定繳稅費及辦理有關(guān)手續(xù)。該房屋買賣所產(chǎn)后的費用由乙方承擔。

　　七、本合同一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

　　注：交易雙方擔供的資料屬真實的，如有申報不實，雙方自愿承擔一切法律責任和經(jīng)濟損失。

　　甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________

　　甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________

　　地址：_______________________ 地址：___________________________

　　電話：_______________________ 電話：___________________________

　　傳真：_______________________ 傳真：___________________________

　　日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日

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