公立醫院財政投入績效問題研究論文
我國衛生事業的性質是政府實行一定福利政策的社會公益事業。政府創辦的公立醫院意味著其提供服務的產品、價格、服務對象、政府投入、患者付費、行為規范等都要有相關的制度、政策、規定等加以限定，以確保公立醫院作為政府履行保護國民健康責任這一載體的功能實現。理論上來看，政府與公立醫院是委托---代理關系，在信息高度不對稱的情況下，代理方極易發生道德風險，也即公立醫院完全有可能規避政府的監管、逃脫各種約束而追求自身利益的最大化，而不是政府投入帶來的預期產出。因此，對于公立醫院，政府只靠前饋控制和過程控制還不夠，要使公立醫院按照政府的要求行事，即向全體國民提供高質量、高效率的服務還需要進行反饋控制，而績效管理，即基于績效來決定政府的資金投入額度、投入方向、投入結構以及是否解除委托---代理關系等，是反饋控制最重要的手段。
2015 年 9 月，《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（以下簡稱《分級診療指導意見》） 提出“明確各級各類醫療機構診療服務功能定位。城市三級醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。城市二級醫院主要接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩定期患者。縣級醫院主要提供縣域內常見病、多發病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復雜疾病向上轉診服務”.因此，筆者認為在醫改進入到公立醫院改革這個攻堅階段，在明確各級醫療衛生服務機構功能定位的基礎上，從分級診療制度的視角，對公立醫院的財政投入績效進行研究將具有重大的戰略意義和現實意義。
一、國際經驗
1.美國。在美國，聯邦或州政府對于公立醫院主要采取兩種財政投入方式：一是依據預算對公立醫院進行撥款，二是通過征收特別稅收進行投入。其公立醫院的運營資金主要來源于三個方面：政府補貼、專項撥款以及醫療保險基金。政府對于公立醫院財政投入的多少、方向及結構主要依據區域內公立醫院所承擔醫療安全網工作的完成情況以及所服務的低收入者數量。在美國，政府對于公立醫院的資金投入并不是一成不變的，其在各級各類醫療機構中的投入比例也是千差萬別，從 3%到 50%不等[1-2].首先由美國聯邦政府管理與預算辦公室和國家審計總局從公立醫院在醫療服務質量與效率、患者綜合滿意度、醫療費用控制等方面分別對公立醫院進行績效評估和調查審核，繼而醫院聯合認證委員會 （Joint Commission ,JC） 負責將績效評價結果融入到醫院評審中，以提高醫療服務質量，激勵公立醫院切實有效使用財政資金。只有通過 JC 認證的公立醫院，才能從聯邦和州政府得到老年人醫療保險 （Medicare） 和窮人醫療保險 （Medicaid）的償付[3].
2.英國。英國 90%的醫院是公立醫院，其主要收入來自于政府的財政稅收，并通過競爭獲得政府的財政撥款。同時，公立醫院服務對于享有全民醫保的英國國民基本是免費的。在英國，財政資金的劃撥首先由國家衛生部大致確立醫療衛生領域不同系統、不同區域及各類醫療機構的整體財政預算，繼而將整體財政預算資金按照地域進行劃分，切割給不同地區的區域戰略規劃衛生局 （Strategic HealthAuthorities,SHA），區域戰略規劃衛生局再將切割獲得的預算資金分割給轄區內各個醫院信托機構（NHS Trust），各個信托機構在成本核算的基礎上，依據所管理醫院的實際醫療服務數量、質量及效率，會同衛生相關部門協商分配財政預算資金，將預算轉化為具體的'醫療服務，并根據疾病的復雜程度及所提供診治服務的難易程度適時做出調整，從而確保財政資金的高效使用，提高醫療服務質量[4-6].
3.德國。在德國，政府對于公立醫院的財政投入是在稅收的基礎上，依據上一年度的預算使用情況進行的，其主要采用“雙重補償”的模式，即資本成本和運營成本分開補償[7].其中資本成本 （主要指基礎設施建設和大型設施設備引進及購置等成本） 主要由政府預算撥款獲得，運營成本主要來自于社會醫療保險的補償。
德國是聯邦制國家，公立醫院的資本成本投入主要由州政府撥付，而聯邦政府只給予一定的投資補助。州政府與區域內各級各類公立醫院通過嚴格的審核程序和談判，在確定預期績效目標后決定對規劃范圍內公立醫院資本成本的補償力度及時間。德國《醫院籌資法》規定：對于國內所有醫院，無論是公立醫院還是私立營利性或非營利性醫院，政府都有對其進行資本投資的責任和義務，政府的財政對于醫院資本投資的多少、方向及結構主要是基于州政府與區域內各個醫院之間的談判[8-9].其對于日常運營成本的投入，主要由疾病基金會補償，醫院協會代表醫院同疾病基金會進行談判，簽訂服務提供合同，確定住院服務的提供數量和效率標準以及醫院人員數量和質量保證措施[10].
4.新加坡。新加坡的醫院實行的是雙重衛生服務系統，公立、私立醫療服務機構在醫療服務體系中均占據著重要的地位。為使居民能夠平等的享有基本醫療衛生服務，一方面，新加坡政府向居民提供一定的醫療費用補貼，另一方面，醫院本身享有充分的管理自主權，可以根據不同患者的需求及時做出相應的調整。在以病人為中心的醫療衛生服務前提下，其績效評價體系主要側重于病人的受益程度[11].
二、績效評價與管理策略分析
1.財政投入的績效評價。國際經驗表明，公立醫院財政補償已由固定預算過渡到績效預算。發達國家公立醫院財政補償機制改革都以提高財政資金使用效益和控制費用為目標，采用以服務性質、服務數量、服務質量、病例組合、預算執行和成本控制效果為依據的補償方式，這種根據產出進行補償的方式能夠起到較好的激勵作用[12].而在我國，財政補助主要依據公立醫院編制床位、在編人員、設施設備等情況進行投入，且其績效評價尚未與項目立項、過程管理、產出與效果掛鉤。因此，筆者認為，現階段，在分級診療的背景下，以不同層級公立醫院的財政投入績效評價為抓手，將績效評價結果與財政投入相掛鉤，不僅有利于公立醫院履行承擔的責任與使命，更好地回歸公益性，還能切實提高財政資金的使用效率，從而發揮財政資金的最大社會經濟效益。
對于城市三級公立醫院，其績效評價應擺脫診療人次、床位使用率、人均擔負診療量等醫院考核指標的桎梏，把評價的重點放在急危重癥疾病的診療服務水平、疑難雜癥診治的能力、服務量及治愈率、預約診療率、對口支援及幫扶、人才培養與培訓、教學科研、慢性疾病下轉率、重點學科建設、醫療費用控制、社會公益類相關服務等方面，財政投入亦應與上述方面的績效相掛鉤。
城市二級醫院和縣級醫院作為區域內的醫療服務中心、業務指導中心以及教學培訓中心，主要接收三級醫院下轉的危急重癥疾病恢復期患者以及區域內服務人口常見病、多發病的診治，并承擔相應的基層醫療機構指導與支持工作。因此，對于此類公立醫院應圍繞其在常見病和多發病的診療人次、急危重癥患者搶救人次及成功率、疑難雜癥向上轉診率、門診及出院病人次均費用及增長率、人均擔負診療人次、人均擔負住院床日、資產效率、成本控制、對基層衛生機構的指導、信息化服務能力、綜合服務社會滿意率、承擔緊急救治完成情況以及在縣域內醫聯體中功能的發揮情況等進行評價，財政投入力度也應與上述績效指標相匹配。（詳見表 1）
2.財政投入的管理策略分析。作為公立醫院，政府的財政投入與其績效有著必然的聯系，財政投入的多少、方向、結構等勢必影響公立醫院的產出或績效，因為一定程度上看，財政投入是公立醫院運行的指揮棒。當前，我國對于公立醫院的管理只有對總體目標的描述，以及諸如質優價廉、群眾滿意等的定性要求，而沒有對具體產出做明確的規定，對于運行績效沒有科學、系統的評價，更沒有把績效 （產出） 與政府的財政投入掛鉤，這不但不能確保公立醫院按照政府的意愿行事，而且不能鼓勵公立醫院向著“取得良好績效”的方向去努力。按照期望理論，只有當公立醫院取得好的績效時，財政投入才會增加，或會有其他的諸如政策傾斜等激勵措施，此時，作為代理方的公立醫院才會與委托方的 （政府） 目標相一致。
隨著醫改的不斷深入，公立醫院改革成為新一輪醫藥衛生體制改革的核心任務。在分級診療制度不斷推進的背景下，為了回歸公立醫院的公益性，更好的履行公立醫院職能，我國應立足各級公立醫院的職能定位，將考核的重點從醫院的規模和收入指標轉移到公立醫院的職責履行、運行效率、綜合管理、費用控制、科研與教學、社會評價、患者職工“雙滿意”等方面，由財政部門牽頭，會同衛生相關部門研究編制滾動財政投入規劃，在對人員工資、基礎設施建設、大型設施設備購置、公共衛生服務、離退休人員經費、重點學科建設等實行“核定收支、定項補助、超支不補、結余按規定使用”預算管理辦法的基礎上，確定各級公立醫院的績效評價指標及權重，由衛生行政部門或第三方機構定期、分階段對區域內各級公立醫院進行績效評價，并將評價結果提交財政部門，財政部門依據績效評價結果不斷滾動、清理和調整財政投入的預算項目庫，由此決定醫院的補助資金、人員工資、醫保支付、院長薪酬、任免及獎懲等。此外，在醫院預算管理方面，應根據醫院自身的年度發展規劃和資金狀況，統一收支管理，科學核定投入，提高預算管理的科學性與精準性。在充分考慮醫院實際和資金狀況的情況下，進行設備等大宗物品的購買，嚴格落實集中采購的招標辦法，經費集中結算；對重點建設發展項目在資金上給予有限安排，對不合理的支出結構進行調整，以實現醫療資源的科學配置[13].強化科室成本核算，增強員工的成本意識，切實提高醫療資源的利用率和財政資金的使用效率，提升我國醫藥衛生事業服務品質。
綜上所述，筆者認為，現階段，在推進分級診療制度的進程中，我國公立醫院的績效考核應立足各級公立醫院的功能定位和辦院方向，重點圍繞功能定位、運行效率、綜合管理、費用控制、科研與教學、社會評價等方面指標的確定及權重計算。由市、縣衛計委組織專家或委托第三方年終對轄區內的公立醫院進行綜合績效評價，獲得各公立醫院的績效總得分，并與財政投入嚴格掛鉤，由此決定下一階段公立醫院財政投入的補助資金、醫保支付、院長薪酬、任免等，從而提升醫院的管理績效，促進我國公立醫院長足發展。
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