新時(shí)期提高醫(yī)保基金管理的效益對(duì)策論文
摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家為勞動(dòng)者提供的基本醫(yī)療保障，本文首先介紹了醫(yī)保基金管理工作的現(xiàn)狀，然后指出醫(yī)保基金無(wú)效支出的原因，最后闡述了提高管理效益的措施，以供參考。
關(guān)鍵詞：醫(yī)保基金；無(wú)效支出；管理效益；措施
我國(guó)在1998年12月頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，截至目前陸續(xù)實(shí)施了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度，均取得了巨大成就。然而面對(duì)新時(shí)期、新形勢(shì)，醫(yī)保基金管理中存在一些問(wèn)題，影響醫(yī)保制度的進(jìn)一步完善。以下針對(duì)如何提高醫(yī)保基金管理效益進(jìn)行探討。
一、醫(yī)保基金管理工作現(xiàn)狀
1.信息量大。醫(yī)保基金管理期間，會(huì)輸入輸出大量的醫(yī)保數(shù)據(jù)信息。以中等城市為例，假設(shè)參保人數(shù)為25萬(wàn)，那么在醫(yī)保信息管理系統(tǒng)中，每年會(huì)產(chǎn)生500萬(wàn)條新記錄。要想對(duì)這些信息進(jìn)行組織、利用，充分發(fā)揮信息價(jià)值，為醫(yī)保基金管理工作提供依據(jù)，是一項(xiàng)復(fù)雜的工作。2.報(bào)表眾多。在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金上，財(cái)務(wù)人員的報(bào)表填寫(xiě)內(nèi)容主要包括四類，一是社會(huì)保障預(yù)決算報(bào)表，二是醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)計(jì)表，三是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理報(bào)表，四是領(lǐng)導(dǎo)及部門(mén)調(diào)研用表。其中，前兩類報(bào)表采用統(tǒng)一格式，后兩類報(bào)表則沒(méi)有統(tǒng)一格式。工作人員填寫(xiě)數(shù)據(jù)時(shí)可能違背一致性要求，不僅對(duì)使用者造成誤導(dǎo)，也增加了跨地區(qū)數(shù)據(jù)的對(duì)比難度。3.收支不平衡。我國(guó)醫(yī)保基金的收支由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，沒(méi)有列入地方財(cái)政的補(bǔ)助范疇內(nèi)，醫(yī)保基金的增值依賴于銀行、國(guó)債的利息收入，因此增值能力有限。隨著基金支出數(shù)額不斷提高，就造成了收支不平衡的現(xiàn)象。另外，部分參保單位的經(jīng)濟(jì)效益不佳，由于費(fèi)用繳納不及時(shí)，加劇了基金收入短缺的情況。4.信息化水平低。我國(guó)社保機(jī)構(gòu)雖然開(kāi)展了信息化建設(shè)工作，但是還沒(méi)有形成完善的社保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，在適應(yīng)性、通用性等方面存在問(wèn)題。如此造成的結(jié)果，是管理部門(mén)無(wú)法對(duì)基金管理信息進(jìn)行及時(shí)傳遞，對(duì)賬管理、會(huì)計(jì)核算等工作受到影響。
二、醫(yī)保基金無(wú)效支出的原因
1.就醫(yī)要求提高。在醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品中，不同廠家生產(chǎn)的藥品存在較大的價(jià)格差異，尤其是進(jìn)口藥品，只要是診療目錄中有明確規(guī)定，均能夠使用醫(yī)保基金。患者對(duì)醫(yī)療知識(shí)不了解，就可能盲目使用價(jià)格較高的藥品。醫(yī)院答應(yīng)患者的要求，就會(huì)增加醫(yī)保基金支出數(shù)額；醫(yī)院不答應(yīng)患者的`要求，患者就會(huì)出現(xiàn)不良心理情緒。實(shí)踐證實(shí)，醫(yī)保患者盲目使用高昂的藥品和器械，是造成醫(yī)保基金無(wú)效支出的原因之一。隨著人們生活水平的提升，在醫(yī)療服務(wù)方面提出了更高要求，不僅增加了醫(yī)療費(fèi)用，也增加了醫(yī)保基金的支出。2.過(guò)度輔助檢查。為了應(yīng)對(duì)激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，獲得更高的經(jīng)濟(jì)效益，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始擴(kuò)大服務(wù)人群，提供成本高的藥品和器械，尤其是利用高端設(shè)備取代一些常規(guī)設(shè)備。在醫(yī)療診治期間，過(guò)度借助于輔助檢查，使用價(jià)格高的藥品，而價(jià)格低、質(zhì)量好的藥品使用頻率降低。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照科室收入為醫(yī)護(hù)人員發(fā)放獎(jiǎng)金，雖然提高了工作積極性，但也帶來(lái)了趨利性，醫(yī)護(hù)人員可能會(huì)優(yōu)先選用價(jià)格昂貴的藥品和器材，造成醫(yī)保基金損失。3.治療費(fèi)用增加。依據(jù)當(dāng)前的醫(yī)保制度，患者在門(mén)診就醫(yī)時(shí)，按照先使用個(gè)人賬戶、后使用現(xiàn)金的順序，報(bào)銷的前提是需要住院。在這樣的硬性規(guī)定下，患者為了報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用、節(jié)省個(gè)人資金，即使是門(mén)診治療的疾病也選擇住院治療。另外，新農(nóng)合患者一般沒(méi)有門(mén)診統(tǒng)籌賬戶，因此門(mén)診報(bào)銷費(fèi)用低，住院是為了開(kāi)藥、常規(guī)檢查，因此出現(xiàn)了小病大治的現(xiàn)象，造成醫(yī)保基金浪費(fèi)。
三、新時(shí)期提高醫(yī)保基金管理效益的措施
1.平衡醫(yī)保各方利益。醫(yī)保基金對(duì)于市場(chǎng)具有主導(dǎo)作用，會(huì)產(chǎn)生重要的影響，應(yīng)該引導(dǎo)市場(chǎng)向正確的方向發(fā)展。然而，不平衡的利益關(guān)系下，促使醫(yī)保基金隨著市場(chǎng)步伐前進(jìn)，不僅失去了主導(dǎo)作用，也難以保證市場(chǎng)的平衡發(fā)展，繼而出現(xiàn)多種矛盾和問(wèn)題。對(duì)此，要想平衡醫(yī)保各方的利益，應(yīng)該對(duì)醫(yī)保形成有力約束，促使其在規(guī)定的范圍內(nèi)執(zhí)行，減少市場(chǎng)環(huán)境造成的影響。適當(dāng)增強(qiáng)市場(chǎng)的主導(dǎo)能力，才能促使醫(yī)療市場(chǎng)跟隨醫(yī)保基金的步伐前進(jìn)，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金利益分配均衡的目標(biāo)。2.均衡分布醫(yī)療資源。我國(guó)醫(yī)療資源的分配不均衡，體現(xiàn)在醫(yī)療水平高、服務(wù)質(zhì)量好的醫(yī)院，大多分布在一線、二線城市中；而三線及以下城市中的醫(yī)院，醫(yī)療水平低、服務(wù)質(zhì)量差。如此一來(lái)，患者的就醫(yī)選擇性降低，出現(xiàn)一家獨(dú)大的現(xiàn)象，對(duì)此必須重新排列醫(yī)療秩序。以治療費(fèi)用過(guò)高問(wèn)題為例，根源在于藥品價(jià)格高，要想解決這一問(wèn)題，應(yīng)該改革根本體制，優(yōu)化地理區(qū)域位置，降低藥品的生產(chǎn)成本。其次醫(yī)院要建立審核制度，以綜合水平作為評(píng)判醫(yī)院等級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)，避免醫(yī)院對(duì)醫(yī)療價(jià)格進(jìn)行隨意調(diào)整，促進(jìn)醫(yī)療資源均勻分布。3.加快城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌。我國(guó)醫(yī)保制度的實(shí)施雖然取得了巨大成效，但是也存在明顯問(wèn)題，例如基層管理不完善、城鄉(xiāng)醫(yī)保結(jié)構(gòu)不合理等。如此造成的不利影響，是參保人員享受不到應(yīng)有的權(quán)利，在地方政策影響下，二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)不斷強(qiáng)化，三農(nóng)政策難以有效實(shí)施，城鄉(xiāng)醫(yī)保無(wú)法做到統(tǒng)籌化一。為了解決這一問(wèn)題，要保證參保者的基本權(quán)益，提高參保者的主動(dòng)性，降低地區(qū)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。具體到鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的改革上，要提高土地分配的公平性，發(fā)揮土地資源優(yōu)勢(shì)，保證農(nóng)戶有能力參保，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的目標(biāo)。4.確保基金收支平衡。第一，加大征繳收入，降低職工的醫(yī)保贍養(yǎng)比值，強(qiáng)化基金的征收工作。針對(duì)參保單位內(nèi)并非全員參保的現(xiàn)象，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該嚴(yán)格審核參保單位的職工信息，審核單位賬務(wù)報(bào)表、用工登記表等，切實(shí)做到應(yīng)保盡保，發(fā)揮醫(yī)保基金開(kāi)源節(jié)流的作用。第二，加強(qiáng)資金運(yùn)轉(zhuǎn)管理，實(shí)現(xiàn)基金保值增值。一方面可以適度儲(chǔ)存藥物，對(duì)市場(chǎng)供給進(jìn)行適度調(diào)配，提高藥物市場(chǎng)的利潤(rùn)，促進(jìn)醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展。另一方面合理投資，常見(jiàn)如債券、股票等，保證基金收益的穩(wěn)定性。第三，針對(duì)異常基金支出加強(qiáng)監(jiān)管，首先是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，通過(guò)數(shù)據(jù)分析明確基金的異常支出；其次是對(duì)異地報(bào)銷進(jìn)行監(jiān)管，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以采用電話核實(shí)、實(shí)地調(diào)查等方式，加強(qiáng)發(fā)票管理，避免偽造發(fā)票的情況。5.提高電算化水平。對(duì)于醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)而言，應(yīng)該引進(jìn)信息化管理模式，利用計(jì)算機(jī)技術(shù)、財(cái)務(wù)管理軟件等，開(kāi)展基金核算工作，對(duì)會(huì)計(jì)信息進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確處理，提高會(huì)計(jì)核算工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。應(yīng)用會(huì)計(jì)電算化，可以方便基金財(cái)務(wù)分析，實(shí)現(xiàn)收支賬目當(dāng)日核算。另外，也要加強(qiáng)管理人員的培訓(xùn)工作，熟練掌握計(jì)算機(jī)操作技術(shù)，學(xué)會(huì)使用財(cái)務(wù)管理軟件，提高醫(yī)保基金管理效率，構(gòu)建一支高素質(zhì)人才隊(duì)伍。
結(jié)語(yǔ)
綜上所述，我國(guó)醫(yī)保基金管理工作的特點(diǎn)，是信息量大、報(bào)表眾多、收支不平衡、信息化水平低。分析醫(yī)保基金無(wú)效支出的原因，在于就醫(yī)要求提高、過(guò)度輔助檢查、治療費(fèi)用增加。對(duì)此，應(yīng)該平衡醫(yī)保各方利益、均衡分布醫(yī)療資源、加快城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌、確保基金收支平衡、提高電算化水平，才能提高醫(yī)保基金的管理效益。
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