護理會診記錄

時間：2024-07-27 17:29:43 曉麗記錄我要投稿

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護理會診記錄范文（通用11篇）

　　護理會診記錄是記錄護理會診過程和結果的一種工具，它注重綜合分析和綜合解決護理問題，起到了不可或缺的作用。以下是小編整理的護理會診記錄范文，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

護理會診記錄范文（通用11篇）

　　護理會診記錄 1

　　概述

　　護理會議記錄是醫院日常護理工作中必不可少的一環，能夠起到記錄、總結、評價等重要作用。因此，如何做好護理會議記錄是每一名護士必須掌握的技能。

　　注意事項

　　在進行護理會議記錄時，需要注意以下幾點：

　　時間：

　　20xx年6月1日地點：xx大廈401會議室。

　　主題：

　　關于提高醫療質量的討論。

　　參會人員：

　　李護士、韓護士、張醫生、王醫生、趙主任。

　　記錄人：

　　黃護士

　　會議紀要

　　1、趙主任首先介紹了醫院的當前情況和存在的問題，大家就此展開了討論。

　　2、張醫生提出，可以加強醫生之間的溝通交流，尤其是對一些疑難病例進行討論。

　　3、王醫生建議可以開展業務培訓，提高醫療技能和綜合素質。

　　4、李護士和韓護士表示，護士在日常工作中應該更多地參與病人的護理和治療過程中，提高個人技能和業務能力。

　　5、大家討論了一段時間后，一致認為要加強醫護人員之間的配合和溝通，介紹了一些可行的方法。

　　6、趙主任總結了討論的.內容，希望大家協力提高醫院的醫療質量，更好地服務于病人。

　　總結

　　做好護理會議記錄需要協調、細致、準確的工作態度。只有不斷地提高自身業務能力和素質，才能夠更好地完成記錄工作。

　　護理會診記錄 2

　　會診時間：20xx年xx月xx日

　　會診人員：

　　主治醫生：

　　副主任醫師：

　　護士長：

　　護士：

　　病人及家屬：

　　會診目的：確認病人的健康狀況和護理需要。

　　會診內容：

　　一、病情概況

　　病人xxx，男性，xx歲，xxx人，住院天數xxx天，主要病史xxx。病人于xx年xx月xx日入院，入院后進行各種檢查，確診為xxx病。現在病情xxx，主要癥狀為xxx。連續使用xxx藥物治療，病情有所緩解，但仍存在xxx問題。

　　二、目前治療計劃

　　1. 給予xxx藥物治療。

　　2. 定時測量生命體征，觀察病情變化。

　　3. 定時更換衣物和床單。

　　4. xxx等護理。

　　三、護理問題及解決

　　1. 病人xxx，存在xxx問題，需要注意xxx。

　　解決方案：xxx。

　　2. 病人xxx，存在xxx問題，需要注意xxx。

　　解決方案：xxx。

　　3. 病人xxx，存在xxx問題，需要注意xxx。

　　解決方案：xxx。

　　四、會診結論

　　1. 確認病人的`健康狀況和護理需要，制定出更加詳細的護理計劃。

　　2. 繼續給予xxx藥物治療，并加強觀察病情，及時調整治療計劃。

　　3. 護士要加強與病人及家屬的溝通，及時傳達病情，解答疑問。

　　護理會診記錄 3

　　會診時間：

　　會診對象：李女士，72歲，患有高血壓、冠心病、糖尿病、肺部感染等多發病

　　參加會診專業：

　　內科、心血管科、呼吸內科、感染科、神經內科、營養科、康復科、護理部

　　患者主訴：

　　咳嗽、胸悶、氣促、食欲下降、精神不佳

　　會診內容：

　　1. 針對患者明顯的'呼吸困難和肺部感染，感染科和呼吸內科與心血管科共同商討制定了治療方案，對患者進行抗感染治療，合理配合使用呼吸興奮劑、布地奈德、甲狀腺素等支持療法，減少炎癥反應，改善氧合水平。

　　2. 呼吸治療期間，加強護理、提高患者免疫力成為重點。營養科根據患者情況制定營養餐，并制定了營養監測計劃，定期進行營養評估和干預，加強營養管理。

　　3. 由于患者多發病，神經內科和營養科共同探討和制定了康復計劃，安排了物理治療、運動療法、語言訓練、心理疏導等療法，長程康復計劃將在治療結束后對患者進行實施。

　　4. 根據患者情況，護理部起草護理方案，針對患者呼吸困難等癥狀進行密切監測，定期進行呼吸道凈化、吸痰、翻身、預防壓瘡、鞏固肢體關節等護理工作，協助醫生觀察治療效果，提高護理水平。

　　會診結論：

　　通過多學科、多專業的會診，我們針對患者多發病情況，從各個方面制定了個性化的治療和康復計劃。護理部積極參與診療，起草多重護理方案，將在日常工作中全面落實方案，切實提高患者的生活質量，縮短病情恢復周期。

　　護理會診記錄 4

　　護理缺陷是護理人員在各種護理活動中存在的不符合護理規范要求和護理規章制度，對患者身體可能造成直接或間接不同程度影響，或者可能對患者有潛在影響的護理行為。實現護理質量“零缺陷”是護理管理者的最終目標，也是護理人員的基本職責。今年，我院護理部加強了護理缺陷管理中“住院病人意外事件、不良事件”的管理力度，規范了護理缺陷管理的一些措施，保障了病人的安全。現就住院病人意外事件的管理主要是壓瘡和墜床跌倒進行分析，探討其防護措施。

　　1、預防壓瘡的具體方法

　　（1）科室成立護理缺陷管理小組，小組成員由護士長，副主任護師，主管護師組成。

　　（2）壓瘡預防知識培訓，主要內容有，壓瘡形成的原因，壓瘡發生所至后果，壓瘡的分期。壓瘡危險因素評估表的正確使用，壓瘡預防及預防新進展，壓瘡護理文件書寫等。

　　（3）壓瘡的申報

　　1）院外壓瘡的申報監控，責任護士對新入院患者仔細檢查全身皮膚情況，及時發現壓瘡，并準確描述深度，面積，部位，記錄在一般護理記錄單中，同時匯報護士長，護士長接到登記表當日進行床邊觀察，核實，指導，并將登記表上交護理部。護理部檢查核實患者壓瘡轉歸情況及護理措施落實情況，并針對性的修訂護理措施，壓瘡轉歸情況由專業護士每周進行評估并記錄1至2次。直至患者壓瘡痊愈或出院

　　2）難免壓瘡的預防監控，難免壓瘡是雖精心護理但因患者某些自身條件如，嚴重水腫，惡病質，強迫等還是難免要發生的壓瘡，針對這種情況，我院護理部修訂了高危壓瘡申報表，以簡明清晰的數字評分法對患者進行打分，評估，評價小于等于16分進行壓瘡預防申報，對于壓瘡發生的高危患者要及時填寫，高危壓瘡申報表，并邀請其它科室護理缺陷管理人員進行會診，并制定皮膚護理計劃，建立翻身卡，實施有效的皮膚護理措施，如

　　①向患者家屬介紹預防壓瘡的重要性及方法，配合要點

　　②每班常規皮膚檢查，加強床旁交接班

　　③1至2小時翻身一次

　　④及時更換濕污床單

　　⑤按摩受壓皮膚，每日3至5次，每次按摩1分鐘。

　　⑥臥氣墊床，氣墊床充氣適當，手壓氣墊有彈性

　　⑦全身營養支持。申報表上交護士長后，護士長每周1至2次的檢查患者皮膚情況及護理措施落實情況，對潛在問題及時提出注意事項或建議指導。難免壓瘡積極護理后仍發生壓瘡可以不追究責任。

　　3）護理會診

　　對創面大，較深，長時間難以愈合的帶入壓瘡或難免壓瘡，護士長可以向護理部上報要求護理會診。護理部則可以組織護理質控小組成員及相關護理專家進行護理會診，根據患者具體情況集思廣益，提出針對性的護理措施，如，清創，換藥，植皮，縫合等。并由護士長在護理會診單上記錄會診結果及壓瘡轉歸情況，從而有效防治壓瘡，提高壓瘡的治愈率。

　　（4）討論

　　1）提高護理人員重視和預防意識是防治壓瘡的基礎。各科室要提高對壓瘡問題的重視，加強及預防難免壓瘡發生的意識。

　　2）掌握危險因素，實施有效護理措施和專家會診是預防和治療壓瘡發生的關鍵

　　3）過程控制，不斷評估，持續改進是護理管理的基石，只有護理管理者在質量過程中確保每個護理環節都得到有效控制，才會有不斷提高的臨床護理質量。

　　4）有效的健康教育是防治壓瘡的良好手段，容易發生壓瘡的科室有，神經內外科，呼吸內科等，這些提示護理人員不但要在臨床實施有效的預防護理措施，還要針對高危因素做好易患壓瘡科室的患者及家屬的健康教育工作，使患者和家屬掌握壓瘡防治知識，在院內共同參與護理計劃的實施，在院外可以減少壓瘡的發生，真正提高患者的生活質量，將壓瘡發生率降低到最低程度。

　　2、預防跌倒墜床的具體方法

　　（1）使用我院制定的跌倒危險評估表對住院病人的跌倒，墜床風險進行評估。

　　（2）根據病情，選擇評估的意外事件項目（在相應的事件類型選項框內打勾）。

　　（3）總分≥4分提示為高危人群。

　　（4）發生跌倒的上報流程，對住院期間發生跌倒患者，填寫跌倒登記表上報護理部，家屬進行原因分析，集中進行討論，完善防護措施，加以防范。

　　（5）討論

　　預防跌倒墜床是護理工作重要環節，加強護士的`防范安全意識，對住院患者認真評價，對容易跌倒墜床的高危患者給予更多關心，勤巡視。提供有效護理，保證患者安全，提高護理安全的質量。

　　（6）體會

　　在臨床護理工作中要加強，“以人為本，以病人為中心”的服務意識，不斷提高專業水平和操作技術，加強責任心，提高安全意識，是防止護理缺陷發生的保證，嚴格執行各項規章制度和操作規程，是杜絕護理缺陷發生的重要措施，加強護理缺陷的管理，護士長抓容易發生護理缺陷的環節人員的技術素質是防止護理缺陷發生的有效措施。

　　（1）管理者應高度重視缺陷管理，客觀看待護理缺陷，通過護理缺陷管理完善各項護理制度，保障護理安全。出現護理缺陷，首先積極采取補救措施，使損失降至最低。及時向主管部門上報缺陷，共同討論處理和防范缺陷的最好方法。

　　（2）加強法律知識學習，強化安全意識，培訓護理缺陷知識，規范書寫相關表格及記錄

　　（3）嚴格落實制度，遵守操作規程，確保護理安全

　　（4）合理配備及應用人力資源，滿足病人需要，減少不必要的糾紛。

　　（5）醫院加強病房基礎實施建設，為病人提供安全，舒適的就醫環境。

　　護理會診記錄 5

　　醫院名稱：

　　科室：

　　編號：

　　患者姓名：

　　住院號：

　　年齡：

　　性別：

　　診斷：

　　主治醫生：

　　護理會診時間：

　　護理會診人：

　　會診目的：

　　會診內容及結論：

　　1.患者的病情分析：

　　患者自述口干、口渴、多飲，食欲不振，尿頻，尿急，尿液清黃，無痛經。患者查尿常規：尿蛋白（-），尿糖（-）。

　　2.護理措施：

　　（1）飲食調節：按照糖尿病飲食原則，避免進食高糖、高脂肪、高蛋白食物；合理控制總熱量和分配熱量。

　　（2）皮膚護理：由于患者常常需要排尿，所以需要每天清洗外陰部分泌物，并涂抹保濕劑防止摩擦損傷皮膚。

　　（3）運動康復：讓患者進行適量的運動，增強體質，提高自我免疫力，促進康復。

　　（4）精神護理：給予患者安全感和關心，加強對糖尿病的健康知識宣傳，減輕患者的精神負擔。

　　3.會診結論：

　　根據患者的.病情和實際情況，對其進行全面護理。應加強對患者的健康知識宣傳，合理安排飲食，增加運動量，增強免疫力，并定期進行常規檢查，以達到糖尿病控制和轉歸的目的。

　　4.意見建議：

　　從長期的角度出發，要求患者養成良好的生活習慣，戒煙戒酒，避免過度勞累和精神緊張，促進患者康復。

　　護理會診記錄 6

　　病人信息：

　　姓名：李先生性別：男年齡：62歲

　　主訴：左肩疼痛，呼吸困難，住院6天

　　查體：左肩可見明顯腫脹及壓痛，胸骨以下呼吸音減弱。

　　護理會診小組成員：

　　護理部主任、ICU主治醫師、呼吸內科醫師、營養師、康復師、護士長、護士。

　　會診記錄：

　　會診時間：

　　會診地點：病房

　　會診目的：為李先生制定個性化的護理方案，促進其健康，促進病情的恢復。

　　討論記錄：

　　1、李先生的主要癥狀是左肩疼痛，呼吸困難，胸骨以下呼吸音減弱，需要立即進行細致仔細的體格檢查，確診病情并給予治療。

　　2、李先生出現了肺栓塞的可能，需要盡快進行相關檢查和治療，觀察打抗栓治療效果。

　　3、病人生理和心理的輔助治療也十分重要，需要注意其飲食和營養，適當的給予康復訓練和心理疏導。

　　4、盡管李先生能自主呼吸，但是呼吸功能受損，需要密切監測呼吸情況，及時進行吸氧治療，同時恰當的.控制液體攝入量，調整體位，減輕呼吸負擔。

　　5、考慮到病人離床活動能力差，移動度低，需要家庭的協助和支持，必須加強家長的教育，知道病人的病情和護理方案。

　　結論：

　　1、對于李先生的肺栓塞病情應該立即進行處理。

　　2、對于其近期的飲食狀況應當進行調整和治療。

　　3、家長要配合病人的日常生活和恢復鍛煉訓練。

　　參會議員簽名：

　　護理部主任、ICU主治醫師、呼吸內科醫師、營養師、康復師、護士長、護士。

　　以上是一份護理會診記錄的范例，護理會診的過程需要專業的醫護人員團隊互動合作，每個醫生、護士等專業人員都有其重要角色扮演，因此會診的結果也會更有針對性和可行性。會診小組在討論時要注意每個參與者的發言和建議，一起制訂出更全面、科學、具體的護理方案，給予病人更全面有效的護理服務。

　　護理會診記錄 7

　　會診日期：20xx年xx月xx日

　　會診專家：xxx醫生、xxx護士

　　病人姓名：xxx 病床號：xxx

　　主治醫生：xxx 主管護士：xxx

　　會診原因：病情危急，需要更加深入的評估和治療。

　　現病史：患者xxx，男/女，xx歲。主要病史為xxxxxxx，于xx年xx月xx日入院。目前病情較為嚴重，出現xxxxxx癥狀。經過xxx醫生的治療，病情有所好轉，但仍需進一步治療。

　　檢查/檢驗結果：根據患者的體檢和檢驗報告，可以得出以下結論：xxxxxxx。需要對以下指標進行進一步監測和治療：xxxxxxx。

　　治療方案：根據現有的病情和檢查結果，我們共同制定了如下的治療方案：

　　1、藥物治療：根據患者的.具體情況，使用xxxxxx藥物進行治療。需要注意的是，使用藥物時需要考慮患者的年齡、肝腎功能等因素，進行適當劑量的調整。

　　2、飲食治療：患者需遵循xxx飲食原則，控制熱量、脂肪等營養成分的攝入，保障營養需求的同時避免誘發新的病情。

　　3、康復治療：xxx護士將根據病情制定出針對患者的康復治療方案，包括xxx等具體治療措施。

　　注意事項：

　　1、密切觀察患者的病情變化，并統計記錄患者的各項指標。

　　2、需要對藥物的劑量、途徑、時間等因素進行仔細評估，減少用藥過度的風險。

　　3、提高患者護理的質量，加強對患者身心的關懷，引導患者積極配合治療。

　　總結：

　　本次會診中各專家進行了充分的討論和探討，制定出了科學、合理的治療方案。希望根據本次會診的方案和建議，能夠在患者的治療中取得更好的效果，達到良好的療效和康復效果。

　　護理會診記錄 8

　　會診內容：不明原因發熱

　　患者姓名：

　　住院號：335463 性別：男病區/床號：18 住院日期：xxxx-12-25 床位醫師：蔣建光、蔣林

　　入院診斷：心功能Ⅲ級，擴心病、高血壓3級(極高危)、發熱待查。雙側上頜竇炎?肺部感染?感染性心內膜炎

　　當前診斷：

　　用藥歷史：頭孢曲松、替硝唑、左克，阿奇霉素、頭孢米諾鈉、青霉素、萬古霉素

　　患者現狀：仍發熱，血沉111mm/h，4次痰培養陰性，血培養5次均為陰性，痰找霉菌、TB均陰性，骨髓培養1次陰性，增生性貧血，肺部CT示左下肺感染。腫瘤指標未見異常，血Rt ×10，Hb 由103降至，有些耳背。

　　建議：

　　1、患者先后使用了7種抗生素，患者訴說有聽力下降，可能與用藥有關，如大環內酯類阿奇霉素使用了8天，阿司匹林使用6天，兩藥重疊了6天，都有使耳聽力下降，所以1月9號換用萬古霉素的時候，藥師已提醒醫生注意萬古霉素有耳毒性、腎毒性，隨時監測，調整劑量。

　　2、另左克和海超也有腎毒性，海超和萬古霉素重疊使用了2天，注意檢查腎功能。

　　3、患者血紅蛋白呈下降趨勢，不知是否與用藥有關。

　　護理會診記錄 9

　　會診內容：車禍病人黃疸不減，保肝治療不理想，黃疸原因不明

　　患者姓名：

　　住院號：xxxxxx 性別：男，38歲住院日期：xxxx 病區/床號：21 床位醫師：xxxx 入院診斷：肺挫傷、肝脾挫傷、右股骨干骨折

　　當前診斷：現患者AST、ALT明顯下降，但黃疸明顯加重，總膽紅素和直接膽紅素明顯增加。

　　用藥歷史：凱舒特(頭孢哌酮/他唑巴坦)

　　患者現狀：腹部CT示：肝挫傷、腹腔少量積液;1/18 WBC 15↑×10/L,中性絕對值，N85%Hb 60↓，紅細胞↓血紅蛋白由入院前89→ 60左右，T38℃左右。

　　建議：

　　凱舒特(頭孢哌酮/他唑巴坦)①系肝膽排泄的藥物，腎功能不全病人可以首選，但肝損病人，代謝會影響，會加重肝臟負擔，排泄減慢，ADR會增加，所以肝損病人不是首選，應選其他途徑排泄(如腎臟)的藥物為妥。②另頭孢哌酮可影響凝血導致低凝血酶原血癥或出血，此患者進行性Hb下降，雖輸過血漿也不行，應考慮藥物是否可導致出血，合用時可用VitKA預防或注意監測。