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社區衛生服務中心慢性病管理制度
在日常生活和工作中，制度的使用頻率呈上升趨勢，制度是在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規范。到底應如何擬定制度呢？下面是小編為大家整理的社區衛生服務中心慢性病管理制度，歡迎大家分享。
社區衛生服務中心慢性病管理制度1
一、每個社區衛生服務中心均應成立慢病管理科
由全科主任兼任主任，全面負責所在中心的慢病管理工作，設慢病管理專干一名，具體負責本中心的慢病管理工作，根據《國家基本公共衛生服務規范（20xx版）》規定，按照疾控中心慢病科和我院有關慢病管理要求，做好本中心慢病管理工作。
二、管理率：
1、高血壓：35%(國家衛計委38%)；
應管理病人數＝服務人口×79%×24.9%×35%。
2、糖尿病：35%(國家衛計委25%)；
應管理病人數＝服務人口×79%×9.21%×35%。
3、嚴重精神障礙：按上級要求予以管理。
4、管理率以上級衛生主管部門頒布的標準為準。
三、篩查和建檔
（一）在為本轄區居民提供診療、健康體檢、健康教育、義診咨詢、上門建檔、隨訪等服務時，應做好高血壓、糖尿病、重性精神病、慢阻肺、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病的篩查、登記、報告工作。
（二）對患有高血壓、糖尿病、重性精神病、慢阻肺、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病的本轄區居民，在《義診登記表》中做好登記工作，并認真進行體格檢查。
（三）登陸《鄭州市基層醫療機構綜合業務平臺》（新益華系統）進行查詢，為尚未管理的慢病患者建立居民健康檔案及慢病檔案，納入慢病管理；已建立慢病檔案的，對其個人及家庭檔案予以更新，并作為一次隨訪。
（五）圍保科、兒保科、中醫科發現的轄區內慢病居民，應讓居民到全科團隊辦理慢病管理手續。
四、慢病隨訪
（一）高血壓和糖尿病隨訪
1、對病情控制滿意的高血壓和糖尿病患者，至少每3個月隨訪1次，每年至少應做到1-4次面對面隨訪。
2、對第一次出現病情控制不滿意，（即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；空腹血糖空腹血糖值≥7.0mmol/L）或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。
3、對連續兩次出現病情控制不滿意或藥物不良反應難以控制，以及出現新的'并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其住院或轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。
（二）嚴重精神障礙管理
1、對嚴重精神障礙患者必須填寫《嚴重精神障礙患者個人信息補充表》。
2、必須與監護人簽訂《知情同意書》。
3、對應管理的嚴重精神障礙患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等。其中：危險性評估分為6級：
0級：無符合以下1～5級中的任何行為。1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。
2級：打砸行為，局限在家里，針對財物，能被勸說制止。3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物，不能接受勸說而停止。
4級：持續的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止，包括自傷、自殺。
5級：任何場合持管制性危險武器針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。
4、分類干預
根據患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況對患者進行分類干預。
①病情不穩定患者。若危險性為3～5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應或嚴重軀體疾病，對癥處理后立即轉診到上級醫院。必要時報告當地公安部門，協助送院治療。對于未住院的患者，在精神專科醫師、居委會人員、民警的共同協助下，2周內隨訪。
②病情基本穩定患者。若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或軀體癥狀惡化。分別采取在規定劑量范圍內調整現用藥物劑量和查找原因對癥治療的措施，必要時與患者原主管醫生取得聯系，或在精神專科醫師指導下治療，經初步處理后觀察2周，若情況趨于穩定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;若初步處理無效，則建議轉診到上級醫院，2周內隨訪轉診情況。
③病情穩定患者。若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩定，無其他異常，繼續執行上級醫院制定的治療方案，3個月時隨訪。
④每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。
⑤根據《國家基本公共衛生服務規范（20xx年版）》規定、按照上級衛生行政主管部門和鄭州大橋醫院要求，按時為嚴重精神障礙患者完成規定體檢。
5、對本轄區內的心肌梗死型冠心病、腦卒中、惡性腫瘤患者，按照疾控中心慢病科要求進行登記和上報。
（三）認真、規范填寫《慢病隨訪表》和《隨訪小結》
1、每次隨訪均應填寫《慢病隨訪表》和書寫《隨訪小結》。
2、《慢病隨訪表》填寫規范、完整（沒有空項、缺項)。
3、《隨訪小結》內容：簡要記錄上次隨訪至此次隨訪期間，患者的基本病情變化、治療情況、存在問題以及指導或處理意見。
五、對《慢病隨訪表》填寫質量進行分級管理
按照《國家基本公共衛生服務規范》要求，逐項詳細詢問、完成規定的體檢，規范填寫《慢病隨訪表》，每隨訪1次書寫1次《隨訪小結》，按照填寫質量，把《慢病隨訪表》分為甲、乙、丙三級：
1、甲級：按要求做到及時隨訪（在應隨訪日前10日、后5日內完成隨訪），《慢病隨訪表》及《隨訪小結》書寫規范，完整、沒有缺項，符合醫學邏輯，每個中心只能選擇用一種顏色筆書寫（藍黑色或黑色），字跡清晰可辨，隨訪者簽全名。甲級率≧90%。
2、乙級：按要求做到及時隨訪（在應隨訪日前10日、后5日內完成隨訪），《慢病隨訪表》及《隨訪小結》書寫比較規范，但不完整、有缺項＜5處/份；符合醫學邏輯，用一種顏色筆書寫（藍黑色或黑色），字跡清晰可辨，隨訪者簽全名。
3、丙級：未按要求做到及時隨訪（在應隨訪日前10日、后5日內完成隨訪）；《慢病隨訪表》及《隨訪小結》書寫不規范，不完整、有缺項≧5處/份；隨訪內容出現醫學邏輯錯誤；使用兩種及以上顏色的筆書寫；字跡潦草無法辨認；不簽全名或無簽名者。杜絕出現丙級。
六、按照全科團隊《工作標準》要求，組織“慢病自我管理小組活動”
（一）每個中心每兩個月組織一次慢病自我管理小組活動；
（二）做好活動記錄（包括活動主題、參與人員簽字、圖片等）。
七、落實全科團隊責任制分級管理制度
（一）按照鄭州大橋醫院《全科團隊責任制分級管理暫行規定》，應把中心所有全科團隊醫護人員分為三級慢性病管理人員。
（二）除三級責任醫師外，全科團隊所有人員都要參與慢病篩查、建檔、隨訪、隨訪表填寫和錄入等日常慢病管理工作。
（三）一級和二級醫護人員均應承擔自己所管轄社區/院落公衛工作任務，二級醫師應及時解決一級人員在工作中遇到的較復雜疑難問題。
（四）三級醫師應及時解決一二級人員解決不了的復雜疑難問題。
（五）一級、二級人員在慢病管理中遇到復雜疑難技術問題時，應及時邀請上級醫師指導或會診；上級醫師接到邀請后，應在3日內予以解決。
（六）凡邀請上級指導或會診的，均應填寫《慢性病分級管理記錄表》。該表由一級人員保管，附于隨訪表后。
八、落實慢性病患者分級管理制度
（一）慢性病分級標準
1、一級慢性病：
（1）高血壓或糖尿病：血壓、血糖穩定，控制在正常水平，無并發癥，無藥物不良反應；
（2）嚴重精神障礙：病情控制滿意，無自傷或傷人傾向，無藥物不良反應。
2、二級慢性病：
（1）高血壓：血壓波動在1級高血壓（140—159/90—99mmHg）和2級高血壓（160—179/100—109mmHg）水平，經過積極的生活干預和調整藥物仍不能控制在正常水平，無并發癥；或血壓控制在正常水平，但出現輕微藥物不良反應。
（2）糖尿病：血糖控制不滿意，經過積極的飲食、運動和調整藥物仍不能控制在正常水平，無并發癥；或血糖控制在正常水平，但出現輕微藥物不良反應。
（3）嚴重精神障礙：病情控制不理想，發現有輕微的自傷或傷人傾向，或出現輕微藥物不良反應。
3、三級慢性病：
（1）高血壓：血壓達3級高血壓（≥180/110mmHg）水平；或血壓水平在2級以下，但出現并發癥，或發生嚴重藥物不良反應。
（2）糖尿病：血糖控制不滿意，經過積極的飲食、運動和調整藥物指導仍然不能達到理想水平；或出現并發癥；或發生嚴重藥物不良反應。
（3）嚴重精神障礙：病情控制不理想，出現明顯的自傷或傷人傾向。
（二）實行慢性病分級管理
1、一級慢性病患者由一級或二級人員隨訪。
2、二級以上慢性病患者，應邀請二級以上醫師會診，給出下一步的診療方案，必要時住院或轉院治療，并填寫《慢性病分級管理記錄表》。
八、《慢病隨訪表》和《隨訪小結》紙質檔案完成4次隨訪后存放于患者本人的居民檔案中，填滿一張，歸檔一張。
社區衛生服務中心慢性病管理制度2
慢性非傳染性疾病是目前嚴重危害人民健康的主要疾病，為預防和控制腫瘤、冠心病、腦卒中、高血壓和糖尿病等非傳染性疾病的發生和流行，為了加強我鎮慢性病登記報告管理工作，結合我鎮實際情況，制定本制度。
一、管理組織：
成立由中心主任、預防保健部和醫療服務部人員組成的慢性病管理小組，負責全中心慢性病管理工作。
組長：童世杰
副組長：張國安胡磊
組員：陸勇毅樂明偉史旭東虞鋒華鄭康軍周科位張金倫
二、報告對象
轄區內有常住戶口的居民
三、報告單位
轄區內社區衛生服務中心、社區衛生服務站。
四、報告內容：
1、糖尿病確診為糖尿病的病例；
2、高血壓病例（單指原發性高血壓）；
3、冠心病急性發作病例（非致死性）；
4、腦卒中發作指非致死性腦卒中（蛛網膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦栓塞及未分類腦卒中），不包括一過性腦缺血發作及慢性腦動脈硬化。
5、腫瘤確診為惡性腫瘤和中樞神經系統的良性腫瘤病例。
五、病例個案收集方法
1、醫療機構報告
①本轄區社區衛生服務中心、社區衛生服務站發現的冠心病急性發作、腦卒中發作病例、確診新發糖尿病病例、高血壓病例。
②在區外醫療保健機構已經確診，但在我區醫療機構為初次就診的'五種慢性病病例。
2、漏報調查
通過醫院漏報調查發現的漏報病例應及時填寫發病報告卡補報。
3、主動搜索與體檢發現
結合我區三年為一周期的參保農民健康體檢，發現病例及可疑病例，應做好報告登記或勸其及時診治。
六、報告程序及報告要求
1、門診醫生發現糖尿病病例、冠心病急性事件、腦卒中發作、腫瘤（惡性腫瘤和中樞神經系統的良性腫瘤）四種病例，由接診醫生填寫相應的發病報告卡，并在門診病卡上簽上相應的慢性病已報印章，在24小時內向疾病防制科報告。
疾病防制科收集報告卡，檢查填寫質量，于7個工作日內輸入到相應的慢性病電子管理錄入表。發病報告卡輸入后10天內報送區疾控中心。將不在本轄區的病例從慢性病電子管理錄入表中篩選出來，每周用Email發送到患者現住地的社區衛生服務中心防保科。各社區衛生服務中心每周對收到的Email內的有關慢性病信息及時整合到慢性病電子管理錄入表。每月末5日前將當月的電子表分轄區打印裝訂成冊。
高血壓病例由接診醫生在24小時內登記到高血壓發病登記冊，由疾病防制科收集發病登記冊，檢查填寫質量，每月5日前輸入到高血壓電子管理錄入表。
2、醫院漏報病例由醫院防保人員負責查漏，由接診醫生補填發病報告卡和高血壓發病登記冊。補卡后及時輸入到相應的慢性病電子管理錄入表，報告卡及時報送區疾控中心。
3、疾病防制科于每月、季、年末5天前向區疾控中心上報本轄區內上述慢性病的發病報告統計表，并將當月電子表發送至中心xx備份
七、發病報告有關注意要點
1、急性心肌梗死（非致死性）、腦卒中急性心肌梗死及腦卒中發病期限均定為急性發病后28天，28天內如有新發展或第二次急性發作均不作登記；如28天后有新發展或急性發作則按另一病例登記一次。（急性心肌梗死發病28天后無新的發作即算作慢性冠心病，腦卒中急性發作28天后無新的發作，但留有后遺癥者均算作慢性腦血管病）。
2、惡性腫瘤
2.1填報對象
①經病理組織學、細胞學檢查、手術及其他專門檢查診斷，或臨床診斷（排除其他疾病）確診的；
②對原發惡性腫瘤漏報的復發和轉移病例；
填報時，復發和轉移病例應注明原發部位及首次診斷日期；對同一患者先后出現的原發惡性腫瘤，應分別填報。報告病種主要是原發的，如找不到原發病灶則按繼發的報，以后找到原發的病灶再補報或更正；對于原發病灶已切除，繼發的不用報；對于同時有原發病灶和繼發病灶，只需報原發部位。
八、獎懲辦法
1、對認真學習執行慢性病管理制度，正確診治和報告慢性病，全年成績優良者除給精神表彰外，年底作為考核評比先進條件。如違反慢性病管理制度可一票否定之。
2、對慢性病報告不認真執行，查出遲報一例罰10元，漏報一例罰30元，屢教不改者酌情扣除年底獎金。
此制度自20xx年5月1日起執行，由慢性病管理小組解釋。
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[參考]社區衛生服務中心述職報告05-31
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