關(guān)于工傷申請書模板十篇
我們眼下的社會，有各項事務(wù)需要申請書，我們在寫申請書的時候要注意態(tài)度要誠懇、樸實。為了讓您不再為寫申請書頭疼，以下是小編為大家收集的工傷申請書10篇，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
工傷申請書 篇1
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一（低保申請書）事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
為此，特向xxx市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！ 此致
申請人xxx
年 月 日
工傷申請書 篇2
賽維LDK太陽能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結(jié)案書
LDK（工傷）結(jié)字第號
結(jié)案報告單位： 人事行政部 工傷經(jīng)辦人：
傷（亡）職員工基本信息：
一、工傷事故認定/鑒定以及費用支付情況：
XX年X月X日，XX在車間工作時，不慎右手無名指被裝框機夾傷，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫(yī)院住院治療，醫(yī)療診斷為：XXXXX。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關(guān)規(guī)定，經(jīng)南昌市勞動和社會保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經(jīng)南昌市勞動能力鑒定委員會根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專家組的鑒定意見，對照《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB∕T16180-20xx）綜合鑒定。鑒定結(jié)論為：勞動功能障礙（傷殘）XX。該員工對以上結(jié)果表示無異議。
該員工住院治療費用XXXX元，員工本人墊付治療費用XXX元。工傷保險報銷醫(yī)療費用XXX元，以及XX級傷殘補助金XX元，其中公司承擔醫(yī)療費用XXX元。以上兩筆費用已于XX年XX月XX日轉(zhuǎn)入該員工工資賬戶（XXXXXXX）中。
二、補償及支付方式:
該員工XXX年XX月XX日提出離職申請，預(yù)計離職時間XXX年X月XX日，根據(jù)工傷保險條例，高新區(qū)工傷保險支付一次性工傷醫(yī)療補助金 元，公司支付一次性就業(yè)補助金元。
以上兩筆費用中，現(xiàn)因南昌市具體工傷醫(yī)療補助金未明確發(fā)文，高新區(qū)工傷保險暫不能支付工傷醫(yī)療補助
金，待高新區(qū)工傷保險支付給公司后一個月內(nèi)支付至員工工資賬戶中，一次性就業(yè)補助金將于20xx年2月29日前轉(zhuǎn)入員工工資賬戶。
公司管理部門意見及簽署：
人事行政部意見： 財務(wù)部意見：
組件事業(yè)部（副）總經(jīng)理意見： 員工本人意見及簽署： 意見：
工傷申請書 篇3
律師解答：
你說的工傷鑒定申請書范本，確切的說應(yīng)該是工傷認定申請書范本。它的格式一般是這樣的：
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務(wù)：
請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請人(簽字)：××
××××年××月×× 日
工傷申請書 篇4
申請人：xxx有限公司，住所：xxx。聯(lián)系人：xxx,聯(lián)系電話：區(qū)號-66666666。
被申請人(受傷害職工)：xxx，女，19xx年x月x日出生，漢族，住址xxx，身份證號碼：xxx，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工，聯(lián)系電話xxx。
請求事項
請求依法認定被申請人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由
被申請人xxx是xxx有限公司職工，于20xx年xx月xx日進入公司，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人xxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費xxx元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人xxx右手拇指指頭壓傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
xx
20xx年x月x日
工傷申請書 篇5
申請人：XXX，性別，XX年XX月X日出生，民族，籍貫，住XXX市XXX街，是XX公司職工。
被申請單位：XX公司，地址：XXXXXXX法定代表人：XXX任XX職務(wù)聯(lián)系電話：XXXXXX
請求事項請求勞動部門依法認定申請人在XXX時間受傷為工傷。
事實及理由：申請人是XXX公司職工，XXXX年XX月被招入公司，擔任XX工作，在XX年月日上班時間，因為公司發(fā)生XX工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療X個月，花費醫(yī)藥費XX元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
XX縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：XX
XXXX年XX月XX 日
工傷申請書 篇6
申請人：代某某，女， 日出生，漢族， 住址： 聯(lián)系電話：
被申請人：住址：
法定代表人：
請求事項：
請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實和理由：
xx年7月8日9時左右，代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后，代xx被迅速送往醫(yī)院治療。
住院期間共花費醫(yī)療費xx多元，單位已予全部報銷。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請貴局對申請人的傷進行調(diào)查核實，并依法認定為工傷。
此致
xx勞動和社會保障局
申請人：
工傷申請書 篇7
一：
申請人：王**，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號，電話：*********
被申請人：北京市******有限責任公司
地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號
法定代表人：李** 職務(wù)：董事長
電話：******** 郵編：1000**
申請事項和理由：
申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔申請強制執(zhí)行的`費用，以維護申請人的合法權(quán)益。
此致
北京市**區(qū)人民法院
二：
申請人：王**
****年**月**日
附件：**人民法院民事判決書1份
工傷賠償申請書如何寫
申請人：陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.
被申請人：xxxxxxx公司。
法定代表人：xxxx
委托代理人：有無都可
請求事項：依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷。
事實及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中，因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：xxxxxxxxxxx。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。
此致
xxxxxx勞動和社會保障局
三：
申請人：xxx
二oox年xx月xx日
工傷賠償申請書范文：
申請人：某某性別：x年齡：xx歲身份證號：123456789123456789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號電話：123456789被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人：某某某年某月某日
工傷申請書 篇8
根據(jù)社保局《關(guān)于調(diào)整工傷保險費率政策的通知》，20xx年重新確定各參保單位的工傷保險行業(yè)風險分類，按照《國民經(jīng)濟行業(yè)的分類》(GB/T 4754-20xx)行業(yè)劃分，社保局將我單位劃分為第四類，工傷保險費率為0.9%。原工傷保險費率為0.5%，現(xiàn)工傷保險費率增加0.4%，從20xx年1月開始按0.9%繳納工傷保險。
特此申請，請領(lǐng)導批準!
此致
敬禮!
xxxx
20xx年x月x日
工傷申請書 篇9
申請人：XXX，性別X，XX年XX月X日出生，民族X，住XXX市XXX街，身份證號碼：XXX，是XX公司職工。 聯(lián)系電話XXXXX。
被申請人：XX公司，地址：XXXXXXX。
法定代表人：XXX任XX職務(wù)
聯(lián)系電話：XXXXXX
請求事項
請求依法認定申請人在XXX(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是XXX公司職工，于XXXX年XX月被招入公司，在XX崗位工作。在XX年XX月XX日上班時間，發(fā)生XX工作事故，致使申請人XX部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫(yī)院治療，診斷為XX，現(xiàn)已住院治療XX個月，花費醫(yī)藥費XX元。 據(jù)據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
XX縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：XX
XXXX年XX月XX 日
工傷申請書 篇10
申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。被申請單位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××職務(wù)聯(lián)系電話：××××××請求事項請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。事實及理由：申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動保險部門
申請人（簽字）
：××
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