工傷申請書（精選20篇）
在當今社會高速發展的今天有各項事務需要申請書，在寫作上，申請書也具有一定的格式。寫申請書真像想象中那么難嗎？以下是小編精心整理的工傷申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
工傷申請書 1
申請人：__，____師事務所律師
地址：_____廣場C區九層
電話：0571-______傳真：0571-____
申請事項：
作為吳__故意傷害一案的辯護人，申請人對公訴方提出的，__市公安局物證鑒定室法醫人檢《法醫學活體檢驗鑒定書》有異議，特此申請重新鑒定
事實與理由：
__市公安局物證鑒定室法醫人檢《法醫學活體檢驗鑒定書》"檢驗情況"表明，被檢人宗__"左額面部至左頸項部(左耳廓前)見-18_15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項部較明顯，頸部活動受限"。其"檢驗意見"為根據《人體重傷鑒定標準》第十六條四款，評定重傷。
《人體重傷鑒定標準》第十六條四款的規定是："面頸部深二度以上燒、燙傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動嚴重障礙。"
申請人認為，《法醫學活體檢驗鑒定書》認定的只是被檢人"頸部活動受限";而"頸部活動受限"與重傷標準規定的"頸部活動嚴重障礙"是不能劃等號的'，兩者程度的差距是明確的;同時也未表明被檢人"傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請人認為，本案被害人宗__損傷既未達到"傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容"程度，也未達到"頸部活動嚴重障礙"程度，被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標準》關于重傷規定的構成要件，不構成重傷。
同時，申請人認為，被害人宗__傷勢符合《人體輕傷鑒定標準》第四十五條(二)"頭、手、會陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動功能的。"規定，構成輕傷。
根據《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中，當事人和辯護人、訴訟代理人有權申請通知新的證人到庭，調取新的物證，申請重新鑒定或者勘驗。"規定，辯護人申請對被害人宗__傷情重新鑒定。
此致
敬禮！
申請人：張律師
20__年6月20日
工傷申請書 2
申請人：___，性別_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份證號碼：___，是__公司職工。聯系電話_____。
被申請人：__公司，地址：_______。
法定代表人：
請求事項：請求依法認定申請人在___(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是___公司職工，于____年__月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，在__地點發生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫院治療，診斷為__，現已住院治療__個月，花費醫藥費__元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__縣(市)勞動和社會保障局
申請人：___
20__年__月__日
工傷申請書 3
___：
申請人：___有限公司，住所：___。聯系人：___，聯系電話：區號—_______。
被申請人（受傷害職工）：___，女，19__年_月_日出生，漢族，住址___，身份證號碼：___，是__有限公司__車間__崗位操作工，聯系電話___。
請求事項
請求依法認定被申請人___在20__年__月__日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由
被申請人___是___有限公司職工，于20__年__月__日進入公司，在__車間操作工崗位工作。在20__年__月__日上晚班22時左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異�；瑒游赐Ｖ沟接行恢�，造成申請人___右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費___元。
根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向__省人力資源和社會保障廳對被申請人___右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：___
20__年__月__日
工傷申請書 4
__勞動仲裁委員會：
申請人：__，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。 請求事項：
1、懇請給予受害人__在工作和生活上大力的幫助和多方的'照顧。
2、賠償受害人__醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在20__年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉HW___轎車帶領__、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡；__、徐世峰受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人__受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經忻州人力資源和社會保障局于20__年12月8日作出（20__）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人__在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償__醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
申訴人：__
二0__年二月二十日
工傷申請書 5
__縣(市)勞動保險部門：
申請人：___，男，20__年__月_日出生，漢族，籍貫，住___市___街，是__公司職工。
被告：__公司，地址：_______
法定代表人：___任__職務
聯系電話：______
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在___時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是___公司職工，20__年__月被招入公司，擔任__工作，在20__年月日上班時間，因為公司發生__工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫院住院治療，現已治療_個月，花費醫藥費__元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請人(簽)：__
20__年__月__日
工傷申請書 6
___：
被申請人：___
請求：受傷治療期間應該按工傷支付工資，不應該按病假支付工資。
我在此期間共住院16天花費8萬多元，沒法我孩子找到隊里。6,7,8三個月，隊里按公出計算工資，算是醫療費補助，其余按病假發放工資。
直至現在鋼板還沒有取出�，F在在由于我的`醫療本是喬玉存，檔案是沈懷鳳，北宿煤礦醫院為了規范病假制度，我連病假也開不出來了。為此我又找到掘進一區隊，唐向忠說：“你身份證姓名與檔案姓名不一致
沒有辦法報工傷，這是兗礦集團規定的，我已經對你是最好的照顧了，你想報工傷要先把隊里給你開的工資扣回來”現在我該怎么辦？
無奈我只好求助于您，請求礦領導按工傷保險條例執行為盼。
此致
敬禮！
申請人：
日期：
工傷申請書 7
___市勞動和社會保障局：
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一（低保申請書）事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
為此，特向___市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！
申請人___
日期：
工傷申請書 8
__人力資源和社會保障局：
我司員工__（身份證：___）于__月__日因公出差__，卻遭遇意外人身傷害，根據相關規定，應于__月份向貴單位遞交相關資料申報員工工傷；但因受害當事人__傷勢嚴重，于__醫院治療中，無法及時提供相關資料，因此延期申請，特此說明。
__市__公司
20__年_月_日
工傷申請書 9
申請人：___，
性別_，__年__月_日出生
民族_，籍貫，住___市___街
身份證號碼：___，是__公司職工。
聯系電話：
被申請人：__公司，地址：___
法定代表人：___任__職務，聯系電話：___
請求事項
請求依法認定申請人在___（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是___公司職工，于____年__月被招聘進入該公司，在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，發生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫院治療，診斷為__，現已住院治療__個月，花費醫藥費__元。
根據《工傷保險條例》第_條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__縣（市）勞動和社會保障局
申請人（簽字）：__
工傷申請書 10
__人力資源和社會保障局：
我司員工__（身份證：___）于__月__日因公出差__，卻遭遇意外人身傷害，根據相關規定，應于__月份向貴單位遞交相關資料申報員工工傷；但因受害當事人__傷勢嚴重，于__醫院治療中，無法及時提供相關資料，因此延期申請，特此說明。
___
20__年__月__日
工傷申請書 11
__市勞動能力鑒定委員會：
本人，姓名___，身份證號___，是__單位名稱的職工。自__月在此公司工作，從事__工作崗位或工種。_年_月_日進行工傷認定，認定書編號：___________。受傷害的'經過（可參照工傷認定書內容）。具體診療過程_____。經醫療機構診斷為：____。
單位給出的停工留薪期已滿，根據醫生要求，本人介紹目前病情概況，需要繼續治療，不能正常工作。特申請延長停工留薪期至20__年_月_日。
___（職工簽名）
2021年_月_日
工傷申請書 12
申請人：____
被申請人：____.
法定代表人：____
委托代理人：____
請求事項：
依法認定申請人__的受傷為工傷。 事實及理由：
____縣土地征用整理儲備中心于20__年二月二十八日將__村土地整理工程發包給____建筑有限公司，在整理過程中，__建筑有限公司于20__年五月十日聘用申請人__到其工地上做工。20__年五月二十八日申請人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致__從跳板上翻落下來，造成申請人__受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
申請人：__
____年__月__日
工傷申請書 13
申請人：
被申請人：
請求事項：依法認定申請人__的受傷為工傷。
事實及理由：___縣土地征用整理儲備中心于20__年__月__日將__村土地整理工程發包給___建筑有限公司，在整理過程中，__建筑有限公司于20__年__月__日聘用申請人__到其工地上做工。20__年__月__日申請人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致__從跳板上翻落下來，造成申請人__受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
申請人：__
20__年__月__日
工傷申請書 14
申請人：陳__，男/女，漢族，生于________年____月____日，住____。
被申請人：___公司。
法定代表人：___
委托代理人：___
請求事項：依法認定申請人__的受傷為工傷。
事實及理由：___公司于__年____月____日聘請申請人陳____到該公司從事_____工作。陳___于________年____月____日在______工作過程中，因_____導致陳____________，造成申請人陳__受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：___________。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
申請人：___
________年____月____日
工傷申請書 15
申請人：__
被申請人：__.
法定代表人：__
委托代理人：__
請求事項：
依法認定申請人_的受傷為工傷。
事實及理由：
__縣土地征用整理儲備中心于二月二十八日將_村土地整理工程發包給__建筑有限公司，在整理過程中，_建筑有限公司于五月十日聘用申請人_到其工地上做工。五月二十八日申請人_在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致_從跳板上翻落下來，造成申請人_受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
__縣勞動和社會保障局
申請人：_
工傷申請書 16
申請人：__，女，__年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮__村__組人，住__市__區__街，身份證號碼：__，聯系電話：__。
被申請人：廣州市番禺區__飲食店，廣州市番禺區__
法定代表人：__，聯系電話：__。請求事項：
請求依法認定申請人在__年__月__日受傷為工傷。事實與理由：
申請人是廣州市番禺區___飲食店職工，于__年__月__日被招入該飲食店，擔任__。___年___月__日下午約__點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人__受傷。申請人受傷后，立即在__醫院治療，診斷為__，后轉入__醫院治療，仍診斷為__。
根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：__
20__年__月__日
工傷申請書 17
__勞動能力鑒定委員會：
申請人：，男，漢族，__年__月__日生，家住____，身份證號碼____，系________工傷職工，聯系電話：________申請事項；傷殘等級鑒定
申請事由：申請人__年__月__日在__工作層采煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經黔西南州人民醫院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結膜裂傷，2，結膜多發異物留存，3，視神經挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩定，現已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。
申請人所受傷害經晴隆縣人力資源和社會保障局（《工傷認定決定書》晴人社工傷認定字（20__）070號）認定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑒定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝！
此致
敬禮!
申請人：
日期：
工傷申請書 18
出生年月：1966年12月20日。
工作單位：__限責任公司。
工作崗位：巖工聯系電話：___。
家庭地址：內蒙古___。
事故發生經過：
20__年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發現頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折。
3、創傷性休克。
4、頭部開放性外傷。
5、左肺挫傷。
6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：__。
20__年2月7日。
工傷申請書 19
申請人：姓名_____、民族_____、出生年月_____、籍貫_____，家庭住址_____，聯系電話_____。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與__________機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：_________
20___________年_____月_____日
工傷申請書 20
申請人：_________________-_____， 年 月 日出生，漢族現住__________-_______________-_____
被申請人：_________________-_____，女， 年 月 日出生，漢族，現住_____________
申請事項：_________________對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實與理由：_________________因被申請人訴申請一案，申請人不服__________區人民法院的一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭__________市法醫鑒定中心()法檢字第號《法醫學鑒定書》，該鑒定依據被申訴人髖關節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》之規定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的'傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來進行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《》的相關規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。
此致
_________人民法院
申請人：________________
_____年_____月_____日
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