個人工傷認定申請書（精選15篇）
在現在社會，用到申請書的地方很多，請注意不同種類的申請書有著不同的格式。一起來參考申請書是怎么寫的吧，以下是小編整理的個人工傷認定申請書，歡迎大家分享。
個人工傷認定申請書 1
___：
申請人：___，性別_，20__年__月_日出生，民族_，籍貫__，住___市___街，身份證號碼：___，是__公司職工，聯系電話_____。
被申請人：__公司，地址：___。
法定代表人：___任__職務聯系電話：___
請求事項：
請求依法認定申請人在___（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是___公司職工，于20__年__月被進入該公司，在__崗位工作。在20__年__月__日上班時間，發生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫院治療，診斷為__，現已住院治療__個月，花費醫藥費__元。
根據《工傷保險條例》第_條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__縣（市）勞動和社會保障局
__
20__年__月__日
個人工傷認定申請書 2
___：
申請人：__，女，20__年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮__村__組人，住__市__區__街，身份證號碼：___，聯系電話：____。
被申請人：廣州市番禺區____飲食店，地址：廣州市番禺區___
法定代表人：___，聯系電話：_____。
請求事項：
請求依法認定申請人在20__年__月__日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是廣州市番禺區___飲食店職工，于20__年__月__日被招入該飲食店，擔任____。20__年__月__日下午約__點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人__受傷。申請人受傷后，立即在____醫院治療，診斷為___，后轉入____醫院治療，仍診斷為_____。
根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。
__
20__年__月__日
個人工傷認定申請書 3
___：
被申請人：___有限公司。
法定代表人：__
委托代理人：__
電話：____
請求事項：依法認定申請人__的受傷為工傷。
事實及理由：__縣土地征用整理儲備中心于20__年二月__日將____村土地整理工程發包給_____有限公司，在整理過程中，_____有限公司于20__年五月十日聘用申請人__到其工地上做工。20__年__月__日申請人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致__從跳板上翻落下來，造成申請人__受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內出血；
2、外傷性脾破裂
3、失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
此致
__縣勞動和社會保障局
申請人：__
20__年__月__日
個人工傷認定申請書 4
___：
申請人：嚴_，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：_。嚴_，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：___。
被申請人：____被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：_____請求事項：___
申請人：___
20__年__月__日
個人工傷認定申請書 5
___：
申請人：__，性別，20__年__月__日出生，民族，籍貫，住__市__街，是__公司職工。
被申請單位：__公司，地址：______
法定代表人：__任__職務
聯系電話：______
請求事項：
請求勞動部門依法認定申請人在__時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是___公司職工，20__年__月被招入公司，擔任__工作，在20__年__月__日上班時間，因為公司發生__工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫院住院治療，現已治療個月，花費醫藥費__元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
___
20__年__月__日
個人工傷認定申請書 6
___市人民法院：
你院受理的原告____侵權一案，你院正在審理中，因被告__對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的'依據是：___。
在此，被告___請求法院委托___法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。
___
20__年__月__日
個人工傷認定申請書 7
___：
申請人：___，男，20__年__月__日出生，_族，家住___，身份證號碼：___，聯系電話：__。
申請事項：請求依法認定申請人于20__年__月__日下班路途中受傷為工傷。
受傷經過：
20__年__月__日晚下班，乘坐出租車回家，行至___與___交匯路口遇紅燈信號，出租車按照交通規則正常等待時，被后方車輛追尾，撞擊嚴重，致使申請人撞到頭部昏迷，經120救護車送往醫院，診斷為死亡。
根據《工傷保險條路》中規定，在上下班途中，受到非本人責任的交通事故傷害，應當認定為工傷。
申請人：___
20__年__月__日
個人工傷認定申請書 8
___：
申請人：
劉__，性別，男，出生__年__月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽市長征路春風巷__號，身份證號碼：___ ，是襄陽市動物衛生監督所職工。 聯系電話___。
被申請人：
襄陽市動物衛生監督所，地址：襄陽市襄城區虎頭山路5號。
法定代表人：
任黨總支書記、所長職務
聯系電話：___
請求事項：
請求依法認定申請人在20__年11月3日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人劉__是襄陽市動物衛生監督所職工，于2004年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人劉__于20__年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人劉__頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為:頭皮裂傷。右手Ⅱ度燒傷。全身多處軟組織傷。腦外傷反應。住院治療 54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20__年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫藥費291.8 元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝!
___
20__年__月__日
個人工傷認定申請書 9
市勞動局領導：
我叫__，女，20__年生，中共黨員。20__年7月武漢冶金建筑專科學校(現武漢科技大學)環境工程系給排水專業畢業，分配至市自來水公司至今。
因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等，20__年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場，被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫院神經內科。20__年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫院神經內科治療。20__年1月24日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20__年3月27日早再次休克被送往市醫院急救。20__年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫科院治療至今。
在本人住院休養的近4個月時間里，身心經受了常人無法想象的`病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔，四個月個人支付醫治費用已達1.2萬元，而后續治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形 16180—20__《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
申請人：
申請日期：
個人工傷認定申請書 10
___：
申請人：___，女，20__年_月__日出生，漢，籍貫江蘇，�。篲___工作單位：__市__小學
請求事項：
請求依法認定申請人在20__年_月__日受傷為工傷，并報銷相關費用。
事實及理由：
申請人是__小學教師，1983年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在20__年_月__日上午_點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在__鄉衛生院治療，現已治療近2個月，花費醫藥費1300多元。
___
20__年__月__日
個人工傷認定申請書 11
銀川市社保局：
我叫楊__，是___________的`一位面食廚師，20__年7月1日17：20分左右的時候我把面和成面絮往壓面機送的時候，面和右手手指一起卷入了壓面機，后公司的后廚總監和采購把我送到了銀川市第一人民醫院進行了治療，經醫生診斷右手食指、中指、無名指、小指骨折。特申請給予工傷認定。
申請人：
20__年7月2日
個人工傷認定申請書 12
___
申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：____；嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：______。
被申請人：____。被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：_____。
請求事項：___
申請人：___
20__年__月__日
個人工傷認定申請書 13
___：
申請人：__名、民族、_出生__年__月、籍貫___，家庭住址，___聯系電話___。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。
為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
敬禮!
申請人：__
__年__月__日
個人工傷認定申請書 14
___：
申請人：___，性別_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份證號碼：___，是__公司職工。
被申請人：__公司，地址：_____。
法定代表人：___ 職務：___
請求事項：請求依法認定申請人在___(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是___公司職工，于20__年__月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，在 地點發生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫院治療，診斷為__，現已住院治療__個月，花費醫藥費__元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：__
申請日期：20__年__月__日
個人工傷認定申請書 15
申請人：嚴某，性別男，19XX年5月29日出生，漢族，現住__________，
身份證號碼：___。嚴某，男，__年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：___。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：
請求事項：
請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20__年9月26日的死亡為因工死亡。
事實與理由：
事實與理由20__年__月__日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，20__年__月__日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的.途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。
此致
____________社會保障局
申請人(簽字)：
20__年__月__日
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