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職工工傷認定申請書

時間:2024-10-04 05:06:29 申請書 我要投稿

職工工傷認定申請書12篇

  在市場經(jīng)濟發(fā)展迅速的今天,申請書與我們的生活息息相關(guān),在寫作上,申請書也具有一定的格式。寫申請書需要注意哪些問題呢?下面是小編為大家整理的職工工傷認定申請書,希望能夠幫助到大家。

職工工傷認定申請書12篇

職工工傷認定申請書1

  申請人:XXX,性別,XX年XX月X日出生,民族,籍貫,住XXX市XXX街,是XX公司職工。

  被申請單位:XX公司,地址:XXXXXXX法定代表人:XXX任XX職務(wù)聯(lián)系電話:XXXXXX

  請求事項請求勞動部門依法認定申請人在XXX時間受傷為工傷。

  事實及理由:申請人是XXX公司職工,XXXX年XX月被招入公司,擔(dān)任XX工作,在XX年月日上班時間,因為公司發(fā)生XX工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在XX市XX醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療X個月,花費醫(yī)藥費XX元。

  根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

  此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

  申請人(簽字):XX

  XXXX年XX月XX 日

職工工傷認定申請書2

  申請人:XX,女,XXXX年XX月XX日出生,XX族,XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組人,住XX市XX區(qū)XX街,身份證號碼:XXXXXXXX,聯(lián)系電話:XXXXXXXXX。

  被申請人:廣州市番禺區(qū)XXXXXX飲食店,地址:廣州市番禺

  區(qū)XXXXXXXX

  法定代表人:XXXX,聯(lián)系電話:XXXXXXXXXX。

  請求事項:

  請求依法認定申請人在XX年XX月XX日受傷為工傷。

  事實與理由:

  申請人是廣州市番禺區(qū)XXXXX飲食店職工,于XXXX年XX月XX日被招入該飲食店,擔(dān)任XXXX。XXX年XXX月XX日下午約XX點鐘,申請人在該店內(nèi)摔倒,致使申請人XX受傷。申請人受傷后,立即在XXXXXX醫(yī)院治療,診斷為XXXX,后轉(zhuǎn)入XXXXXX醫(yī)院治療,仍診斷為XXXXXXX。

  根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人認為不是工傷,特向貴局申請對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定申請人此次受傷為工傷。

  此致

敬禮!

  申請人:XXXX

  20xx年x月x日

職工工傷認定申請書3

  申請人:XXX,性別X,XX年XX月X日出生,民族X,住XXX市XXX街,身份證號碼:XXX,是XX公司職工。 聯(lián)系電話XXXXX。

  被申請人:XX公司,地址:XXXXXXX。

  法定代表人:XXX任XX職務(wù)

  聯(lián)系電話:XXXXXX

  請求事項

  請求依法認定申請人在XXX(時間)受傷為工傷。

  事實與理由:

  申請人是XXX公司職工,于XXXX年XX月被招入公司,在XX崗位工作。在XX年XX月XX日上班時間,發(fā)生XX工作事故,致使申請人XX部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在XX市XX醫(yī)院治療,診斷為XX,現(xiàn)已住院治療XX個月,花費醫(yī)藥費XX元。 據(jù)據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

  此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

  申請人(簽字):XX

  XXXX年XX月XX 日

職工工傷認定申請書4

市勞動局領(lǐng)導(dǎo):

  我叫xx,女,19xx年生,中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑專科學(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè),分配至市自來水公司至今。

  因工作和項目各項推進需要,長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等,20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場,被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng),第二天核磁共振查腦梗塞,住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心,送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng),又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁,大腦反映遲鈍,思維發(fā)散,精神恍惚,記憶力下降,神智不清等,智力明顯下降,身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20xx年4月3日,因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。

  在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里,身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨,可以說是不人不鬼,生不如死,多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔(dān),四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元,而后續(xù)治療的'時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。

  按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi),因工作原因受到事故傷害的,(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷,2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七),本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定,并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復(fù)治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

  妥否,請批復(fù)!

  申請人:

  申請日期:

職工工傷認定申請書5

  申請人:xxx,性別,xx年xx月x日出生,民族,籍貫,住xxx市xxx街,是xx公司職工。

  被申請單位:xx公司,地址:xxxxxxx

  法定代表人:xxx任xx職務(wù)

  聯(lián)系電話:xxxxxx

  請求事項

  請求勞動部門依法認定申請人在xxx時間受傷為工傷。

  事實及理由:

  申請人是xxx公司職工,xxxx年xx月被招入公司,擔(dān)任xx工作,在xx年月日上班時間,因為公司發(fā)生xx工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療x個月,花費醫(yī)藥費xx元。

  根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮

  xx市勞動保險部門

  申請人(簽字):xx

職工工傷認定申請書6

  申請人:xx,性別,xx年xx月xx日出生,民族,籍貫,住xx市xx街,是xx公司職工。

  被申請單位:xx公司,地址:xxxxxx

  法定代表人:xx任xx職務(wù)

  聯(lián)系電話:xxxxxx

  請求事項:

  請求勞動部門依法認定申請人在xx時間受傷為工傷。

  事實及理由:

  申請人是xxx公司職工,20xx年xx月被招入公司,擔(dān)任xx工作,在xx年月日上班時間,因為公司發(fā)生xx工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療個月,花費醫(yī)藥費xx元。

  根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

  此致

敬禮!

  xx市勞動保險部門

  申請人:xxx

職工工傷認定申請書7

  申請人:×××,性別,××年××月×日出生,民族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。

  被申請單位:××公司,地址:×××××××

  法定代表人:×××任××職務(wù)

  聯(lián)系電話:××××××

  請求事項

  請求勞動部門依法認定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。

  事實及理由:

  申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔(dān)任××工作,在××年月日上班時間,因為公司發(fā)生××工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個月,花費醫(yī)藥費××元。

  根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

  此致

  ××市勞動保險部門

  申請人(簽字):××

職工工傷認定申請書8

市勞動局領(lǐng)導(dǎo):

  我叫xx,女,19xx年生,中共黨員,職工工傷認定申請書。20xx年7月武漢冶金建筑?茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè),分配至市自來水公司至今。

  因工作和項目各項推進需要,長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等,20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場,被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng),第二天核磁共振查腦梗塞,住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心,送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng),又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁,大腦反映遲鈍,思維發(fā)散,精神恍惚,記憶力下降,神智不清等,智力明顯下降,身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救,范文《職工工傷認定申請書》。20xx年4月3日,因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。

  在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里,身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨,可以說是不人不鬼,生不如死,多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的'經(jīng)濟和護理負擔(dān),四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元,而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。

  按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi),因工作原因受到事故傷害的,(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷,2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七),本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定,并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復(fù)治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

  此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

  申請人(簽字):XX

  XXXX年XX月XX 日

職工工傷認定申請書9

  申請人:×××,性別,××年××月×日出生,民族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。被申請單位:××公司,地址:×××××××法定代表人:×××任××職務(wù)聯(lián)系電話:××××××請求事項請求勞動部門依法認定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。事實及理由:申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔(dān)任××工作,在××年月日上班時間,因為公司發(fā)生××工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個月,花費醫(yī)藥費××元。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

  此致

  ××市勞動保險部門

  申請人(簽字)

 。骸痢

職工工傷認定申請書10

  單位名稱(蓋章): 認定申請人與工傷人員關(guān)系: □用人單位 □本人 □親屬 □工會 個人社會?ㄌ枺

  工傷人員姓名:

  事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時間: 年 月 日 時 分

  事故發(fā)生經(jīng)過(簡述): 特別提醒 :

  《工傷保險條例》第十七條規(guī)定:

  1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日

  內(nèi),用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況,經(jīng)報社會保險行政部門同意,申請時間可以適當(dāng)延長。

  2、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請時限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認定申請,在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的'工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔(dān)。

  3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關(guān)的材料日期為準(zhǔn)),逾期不予受理。

  此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

  申請人(簽字):XX

  XXXX年XX月XX 日

職工工傷認定申請書11

  申請人:

  劉XX,性別,男,出生年月:1970年9月16日,民族漢,籍貫襄陽市,住址:湖北省襄陽市長征路春風(fēng)巷XX號,身份證號碼:42060119700916XXXX ,是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。 聯(lián)系電話1364710XXXX。

  被申請人:

  襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所,地址:襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。

  法定代表人:

  胡XX,任黨總支書記、所長職務(wù)

  聯(lián)系電話:3605147

  請求事項:

  請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。

  事實與理由:

  申請人劉XX是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工,于20xx年7月進入該單位,在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉XX于20xx年11月3日上班時間,在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力,致使申請人劉XX頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷,縫合四針。右手小指、示指、中指,手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷,松節(jié)油附著,全身多處松節(jié)油附著,申請人受傷后,在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療 54天,花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應(yīng)強烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫(yī)藥費291.8 元,以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費:19544.8元。

  根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請,特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

  為此,特向襄陽市勞動和社會保障局申請,請予以核實認定,深表感謝!

  此致

  申請人(簽字):劉XX

  年 月 日

  通常情況下,要是用人單位不按規(guī)定出具事故報告及申請工傷認定的,那么受傷職工或其家屬可以向相關(guān)部門申請進行工傷認定,但必須在規(guī)定的.時間范圍內(nèi)提出申請,否則的話相關(guān)部門可以拒絕進行認定。所以,有需要的勞動者一定要在相關(guān)時間內(nèi)進行申請工傷認定。

職工工傷認定申請書12

  申請人:,性別,××年××月×日出生,民族,籍貫,住×市×街,是××公司職工。

  被申請單位:××公司,地址: 法定代表人: 任職務(wù)聯(lián)系電話:

  請求事項請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。

  事實及理由:申請人是×公司職工,×年××月被招入公司,擔(dān)任工作,在××年月日上班時間,因為公司發(fā)生工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個月,花費醫(yī)藥費××元。

  根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

  ××市勞動保險部門

  申請人(簽字):

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