監理安全協議書通用
在我們平凡的日常里，大家逐漸認識到協議的重要性，簽訂協議可以解決現實生活中的糾紛。到底應如何擬定協議呢？以下是小編幫大家整理的監理安全協議書通用，歡迎閱讀與收藏。
監理安全協議書通用1
________學生公寓管理處(甲方)
住宿生(乙方)：________
根據我校現行情況，學生住宿密度較大，數量之多。學生住宿中的安全，是我校校領導和有關部門非常重視，和關注的問題。為保證宿舍樓內的安全，由________學生公寓管理處與住宿生簽定協議如下：
1.提高警惕，加強安全意識，注意防火、防盜、防壞人，杜絕安全隱患，做到安全保衛工作人人有責。
2.宿舍內禁止存放貴重物品，私自存放如果丟失責任自負。
3.宿舍內無人時，一定要關好門窗，住宿生不得亂串宿舍，不得帶外人進入宿舍。如果發現外人混入，請立即報告生活老師。
4.宿舍內嚴禁使用各種自帶電器(電爐子、電熱杯、電吹風、電熨斗、電褥子、電蚊香、火柴、蠟燭、鞭炮、收錄機、打火機、熱得快、接線板等)，一經發現，立即沒收并嚴肅處理。
5.禁止攜帶劇毒、易燃、易爆及危險品，一經發現，嚴肅處理并取消住宿資格。
6.嚴禁接觸防火器材，不許私動空調及室內各種插座。
7.嚴禁坐窗臺、跨越窗戶，不許上樓頂;違者嚴肅處理并取消住宿資格。
8.對不辦請假手續，夜不歸宿者，將予停宿。
9.天黑后在校園內行走，要結伴而行。
10.未盡事宜，協商解決。
應急電話：________
火警119;
匪警110;
此協議一式二份，學生留存一份，學校存檔一份，雙方簽字、蓋章后生效。
甲方：________學生公寓管理處(蓋章)
乙方姓名：________________
簽字日期：________年___月______日
監理安全協議書通用2
了確保學生在校期間的人身安全，嚴格責任界限，健全學校教育―家庭教育―社會教育一體化網絡，根據教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》和有關法律、法規規定，結合我校實際，特簽訂本安全協議書：
1.學生的監護人是學生的父母或依法確定的監護人，其監護關系不因學生的入學而轉移給學校，學校與學生只是教育管理關系，監護人應對學生進行安全教育和遵紀守法教育，學生在校期間學校應對學生進行安全教育和遵紀守法教育。
2.學生造成他人人身或財產損害的，由其監護人承擔賠償責任，學生在校期間發生損害賠償糾紛，按本協議第3條處理。
3.學生在校生活、學習期間，因第三人的原因造成身體受到傷害，一般由第三人承擔賠償責任;如能夠證明學校有過錯的，按學校過錯的大小確定學校應承擔的賠償責任;如給他人造成損害的，一般由學生承擔賠償責任。構成犯罪的，移交司法機關處理。
4.符合下列條件即可確定學校無過錯：
(1)損害事件的發生與學校的設施無關，或者雖與學校的設施有關，但學校的設施并無缺陷;
(2)學校或老師履行了應盡的教育管理職責，損害事件仍不可避免地必然發生。
5.學生放學后應立即離校回家，非學校或老師的原因學生在校內滯留、嬉戲玩耍，造成傷害的，學校不承擔賠償責任。
6.嚴禁教職員工侮辱、毆打、體罰和變相體罰學生，如因此造成后果的由教職員工本人負責或由教職員工和學校共同負責，學校還可根據情節對教職員工進行紀律處分，但教職員工履行職責，進行正常的批評教育，出現意外后果的，學校不負責任。
7.學校開展校內外集體活動，因組織不周，造成意外傷害，學校應承擔責任;因學生不聽指揮，違背有關規定，造成意外傷害的，學校不承擔責任。日常上課期間，學生未到校或私自離校，學校應及時通知學生的監護人。學生因此造成社會危害或出現意外事故的，學校不承擔責任。
8.學生應嚴格遵守交通規則，出現交通事故的，由肇事方負責;在校園內騎自行車，違反規定出現事故，學校不負責任。
9.學校嚴禁學生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器物，因此發生賠償糾紛，一般由肇事者承擔責任;如果肇事方或受害方能證明學校、老師明知有上述危險情形而不制止的，學校承擔部分責任。
10.學生應按學校指定的地點食宿，在校外食宿造成意外后果的，學校不承擔責任，學校指定的提供食宿方應按學校簽訂的責任書去履行職責，否則造成意外后果的，由提供食宿方負責。如果受害方能證明學校未盡到管理職責的，學校可承擔部分責任。
11.學校必須加強校舍等設備設施的檢查，及時清除隱患。若隱患不能及時清除的，必須加以封閉并增設警示標志，且對學生進行安全教育，若未消除隱患又無警示標志，又未對學生進行安全教育，造成學生傷害的，由學校承擔賠償責任。
12.嚴格做到"四不準"即：不準橫穿馬路、不準私自下河塘洗澡、不準購買零食或飲用不潔水和不準在非上課期間隨意進入校園。凡由此造成意外事故的，學校概不負責。
13.教職員工擅離工作崗位或雖在工作崗位但未認真履行職責，或違反工作要求和操作規程造成事故的，由擅自離崗或違反規程，失責的`工作人員負責。
14.學生在校園活動中發生安全事故或受到意外傷害的，在學生投保的情況下學校有責任積極配合家長向保險公司申請索賠。不履行投保的學生需家長與班主任簽訂協議，不投保造成后果的一律由學生自行負責，學校概不負責。
15.學生在已經投保情況下，發生安全事故后，受傷害的學生，其父母(監護人)不愿協商調解的，或經協商，調解不成的，可依法向人民提起訴訟。
16.本協議一式一份，自簽字之日起生效，有效期為學生在該校學習期間。
學生姓名：______________
班級：__________________
學生監護人簽字：________
學校蓋章：______________
________年_____月_____日
監理安全協議書通用3
公司名稱：________科技有限公司(簡稱甲方)
公司員工姓名：________(簡稱乙方)
為保證員工人身安全以及生產的順利進行，爭創文明安全企業，提高員工的安全意識，強化“安全第一，預防為主”的安全思想，結合本公司實際情況，經雙方協商簽定本協議書。
第一條：甲方的責任和權利
1、甲方有權要求乙方必須嚴格遵守安全生產法律、法規、標準、安全生產規章制度和操作規程，熟練掌握事故防范措施和事故應急處理預案;并建立建全各項勞動安全制度以及相應的勞動安全保護措施。
2、甲方對應對乙方執行規章制度及履行安全職責情況，有權進行檢查、監督、考核。凡不遵守安全規定，違反安全操作規程的施工人員，及時進行糾正、處罰，直至停止其工作。
3、甲方對進入施工現場的施工人員，進行三級安全教育和安全技術培訓，使其懂得安全知識，熟悉安全操作規程，經安全生產技術考核合格后，方可進行施工作業。對經培訓考核不合格、安全技能不具備所在崗位要求不適應所在崗位要求的乙方，有權停止工作或調換其工作崗位。
4、對進入施工現場的施工人員，根據其工種不同，提供相應的安全保障設施及勞動保護用品。
5、接受公司員工提出的合理化建議和意見，并及時答復和響應。
第二條：乙方的責任和權利
1、乙方必須遵守國家法律、法規及各項勞動紀律和安全管理制度，服從管理，自覺執行安全生產崗位責任制，嚴格按照安全生產規范操作。
2、必須接受甲方的安全教育和安全技術培訓，熟悉安全生產施工操作規程，掌握本職工作所需的安全生產知識和生產技能，增強事故預防和應急處理的能力，未掌握所在崗位應具備的安全基本常識，不得上崗。
3、在現場施工過程中注意同事的安全保護用具是否佩戴齊全，做好相互保護工作，對同事的違章行為及時提醒和糾正。
4、特殊工種作業人員，憑有效的上崗證上崗工作。
5、施工時，需對本工種的施工區域、作業環境、操作設備等進行認真檢查，發現不安全隱患停止施工，及時匯報。達不到安全生產要求時，不得擅自盲目施工。當發生事故時，及時采取有效措施，避免事故進一步擴大，并及時報告，保護事故現場及有關記錄等資料。
6、乙方有責任和義務及時向甲方提出安全改進建議和意見。
7、乙方有權拒絕違章指揮，對上級部門和領導忽視工人安全、健康的錯誤決定和行為提出批評控告。
8、嚴禁酒后上班作業，嚴禁非專業人員亂拉亂接電源，嚴禁私自動用非自己保管、使用的施工設備。工作時不得嬉戲打鬧，遵守施工現場安全紀律。
9、乙方必須保持健康的身體參加施工作業，不得帶病參加工作。如因自然生病醫治或住院治療，一切費用由本人自理。
第三條：違約責任及處理
1、安全生產中發生的事故，應經事故調查確認責任。事故調查應按照國家、和本單位有關規定進行，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
2、甲方違約造成的責任事故，甲方承擔相應的責任，并按相關規定追究有關人員的責任。
3、乙方違約造成的責任事故，乙方承擔相應的責任(包括：行政處罰、賠償經濟損失、解除勞動合同等)。
4、甲、乙方雙方共同違約造成的安全生產責任事故，根據雙方各自違約責任的大小，分別承擔相應的責任。由于不可抗力造成的事故，由甲方依法承擔相應責任。
第四條：本協議正本一式二份，具有等同的法律效力，甲乙雙方各執一份;本協議未盡事宜雙方協商解決，不能達成協商的提交當地勞動仲裁
第五條：所簽人員辭職后此責任書自動作廢;本責任書自簽訂之日起生效。
甲方(簽字)：________乙方(簽字)：________
簽訂日期：_____年_____月_____日簽訂日期：_____年_____月_____日
監理安全協議書通用4
保證學生安全是學校、家長的共同責任，也是學校工作、家庭生活中的一件大事。鑒于目前社會上還存在許多不安全因素，在校學生時有安全事故發生，為了保證我校學生的人身安全，現與家長簽定如下協議：
1、家長是學生的監護人，學校和家長共同負有教育和管理孩子的責任。
2、家長應教育子女要遵紀守法，遵守公共秩序，遵守社會公德。
3、家長要結合自己孩子的實際情況及時配合學校，對學生進行防水、防火、防電及防離家出走等方面的教育。不能輕易聽信往屆畢業生、陌生人的話，以防被拐騙出走;不要單獨讓孩子到附近水庫游泳及獨自外出、旅游等。對于學生假期在家時間，因家長疏于管理出現的任何問題，學校不負責任。
4.家長若確保孩子可以獨自回家和返校的，家長一定提醒孩子注意行車安全，不和陌生人交談，不能聽信外人的讒言，嚴禁使用和乘坐摩托車、農用車、無牌、無證車輛，不坐超載客車，及時檢查自行車部件，確保交通安全。另外，家長和班主任老師應做好溝通，確保孩子按時回家和返校，及時反饋，雙方做好交接。對于在回家及歸校途中學生發生的問題，由家長負責。
5、學生因事、因病不能到校，家長要及時向老師請假;學生無故擅自缺課，老師會及時告知家長。在學校不知情的情況下，學生無故缺課，而由此出現的相關問題，請家長自行負責。
6、家長應配合學校做好交通安全的教育與防范工作,教育學生走路要注意遵守交通規則，不在公路上踢球、游玩。應做好用電安全的教育與防范工作,不觸摸電器設備，爬電線桿;不得讓學生在雷雨時避于樹下、電線桿下或其它易發雷電的地方。
7、做好食品衛生安全的教育與防范工作：加強衛生、飲食習慣的教育，不許讓學生吃過期和霉爛變質的食品，不要隨便購買零食，嚴防食物中毒。同時，做好消防安全的教育與防范工作，不得讓學生玩火,不單獨燃放煙花、爆竹。
本安全協議由班主任和學生家長每學期簽定一次。請家長及時配合學校工作，和學校共同把有關學生的各項工作做好，讓孩子們能夠健康、快樂的成長。班級
學生簽字________
聯系電話________
家長簽字________
家庭地址________
_____年_____月_____日
監理安全協議書通用5
各位家長：
為了進一步貫徹執行上級關于對學生進行安全教育的指示精神，落實今年全國中小學安全教育主題"確保奧運會期間穩定，安全第一;增強交通和游泳安全意識，提高自我保護能力"，加強學生安全教育，提高學生安全防范意識，杜絕學生發生交通、游泳、飲食、用電等安全事故的發生，特與你們訂立如下協議：
1、學生在暑假期間自愿參加籃球訓練，必須由學生監護人與委托監護人簽訂《特長生假期訓練安全協議書》。
2、學校不提倡學生騎自行車上學。學生確需騎自行車上學的，其安全問題由家長負責。
3、暑期籃球訓練時間安排：早上5：30—7：30，下午：5：00—7：30。其他時間家長應加強對孩子的監管，確保不出安全事故。(田徑隊、籃球隊訓練的學生應由家長接送)
4、家長應督促孩子按時到學校訓練，訓練結束及時回家。學生無故曠訓以及到學校訓練前、訓練結束后等時段的一切安全均由家長負責。訓練結束立即離校回家，非學校老師的原因學生在校內滯留、嬉戲玩耍，造成傷害的，學校不承擔賠償責任。
5、嚴禁學生私自游泳，造成意外事故，學校不負任何責任。
6、暑期學生伙食補貼已經發放到人，學校不負責學生在外就餐的安全問題。
7、此協議一式三份，學校、教練、家長各執一份，是否同意此協議，請家長簽出意見。
家長意見：________
甲方(學校)________蓋章
代表(校長、教練)________簽字
乙方(學生監護人________)簽字
_____年_____月_____日
監理安全協議書通用6
甲方：________(以下簡稱甲方)身份證：________
委托代理人：________身份證：________
乙方：________ (以下簡稱乙方)身份證：________
委托代理人：________身份證：________
經甲乙雙方協商本著互惠互利公平、公正及人道主義的原則，甲方聘用乙方，乙方在甲方生產及施工區域內進行工作，為保證人身及財產安全，安全施工，特簽訂如下安全協議：
1、經協商甲乙雙方本著互惠互利的原則，有甲方幫助并保證乙方有良好的工作環境。
2、甲方為乙方提供住宿及餐飲場所，保證餐飲安全，并盡量滿足乙方工作人員的食宿要求。
3、乙方進駐工地后，需服從甲方現場的安排、調度，并且每周進行一次安全會，做到防患于未然。所有管理人員進如施工現場時必須佩戴安全帽，安全帽有甲方提供，做到安全第一。甲方如發現乙方不佩戴安全帽，第一次罰款100元，第二次罰款300元，第三次罰款500元并清理出施工現場。
4、乙方在施工現場，注意周圍的施工機械及危險物體、注意落石，如有危險或不安全因素，請迅速離開并到安全地方。如遇雨季，并組織施工人員注意防汛，注意自身安全，如有安全隱患時，一定要以人為本。安全自保、責任自負;若出現安全意外，甲方不承擔一切責任。
5、乙方的安全均由乙方負責，如因有乙方在工作期間、上下班途中、夜不歸宿及娛樂等原因發生的意外均由乙方自行承擔，與甲方不發生任何關系。
6、乙方在施工現場或宿舍不得隨意酗酒、打架斗毆、賭博，嚴格遵守甲方制訂的作息時間及公司規章制度，如發生意外或違法違規事件，均有乙方自行承擔，與甲方不發生任何關系。
7、甲方不容許乙方帶病工作，如有身體不適，請盡快就醫，注意防暑，如有高血壓心臟病等疾病者甲方有權勸其注意身體，嚴重者并勸其離開工作崗位。反之在工作期間發生任何意外，都有乙方負責，甲方不負任何責任。
8、乙方在工作或在施工現場休息期間，嚴禁玩水、玩火以及攜帶一些危險物品進入施工現場，如有發生，所造成的一切財產損失及人身意外，一切均由乙方負責。
9、施工現場不準赤身上崗，必須穿戴整齊，以做到文明施工，如有發現罰款100元。
10、乙方在休息期間盡量不要大聲喧嘩，以免影響別人休息，盡量保持個人衛生、環境衛生及宿舍干凈整潔，講究衛生，保持身體健康。
11、此協議一式二份，經雙方簽訂之日起生效，具有法律效力，如有爭議提請當地人民法院訴訟。
工地管理人員崗位職責
1、所有現場管理人員，必須各負其責，以飽滿的熱情投入工作，不得推卸責任。做到工作積極兢兢業業，人人有“責”。必須服從工作安排，統一調度，使工作有序、調理如一。
2、現場管理人員一定注意個人及公司形象，講究衛生、衣帽整潔，禮貌待人，言語文明，做到文明施工。
3、現場技術、安全、質檢人員，相互配合，必須嚴格把關，做到工作無誤，緊密安排，盡量減少失誤，節約成本。
4、現場管理人員須認真對待甲方及監理人員的要求，按照工程進度安排施工，保證工程質量，使甲方及監理滿意。
5、炊事人員必須講究個人衛生、及餐廳衛生，做到飲食安全，減少浪費。
6、工地治安人員必須保證工地安全，防火、防盜。保證有良好的治安環境。
7、工地材料管理員必須做到進場材料心中有數，臺賬清楚，材料堆放明確，調理有序。
8、管理人員嚴格遵守工地作息時間，不得隨意外出。有事必須事先安排好工作，得到現場批準。
9、其他勤雜人員須服從工地安排，及時處理現場實物，做到現場干凈整潔。
以上所述必須人人遵守，相互配合，團結一致，保證順利完工。
甲方：________(簽字)乙方：________(簽字)
委托代理人：________ (簽字)委托代理人：________ (簽字)
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
監理安全協議書通用7
為保障正常的教學、工作和生活秩序，加強學生的安全教育，鑒于部分學生家長在校外給學生租房和租房陪讀的實際情況，根據《學生傷害事故處理辦法》及我校的有關規定，同學生家長就在校外租房和租房陪讀簽訂如下管理協議。
1、學生要求在校外租(借)房住宿屬于學生(家長)本人自愿的個體行為，在校外住宿期間及其往返住宿地與學校之間路途所發生的一切危及自身人身安全、財產安全和危害社會行為產生的一切后果由自己完全承擔。
2、各位家長或監護人必須經常到孩子租住的地方查看，查看租住處的生活、學習情況，有無安全隱患，發現問題及時與房主協商解決隱患，并要求房主規范管理。
3、房主一定要按時開鎖好大門，管理好自己家中租房學生，以防學生夜不歸宿;房主要隨時清點學生人數，發現未回學生要及時與家長取得聯系。如果出現問題，后果自負。
4、家長應經常對走讀學生進行法制教育，安全教育和社會公德教育。住地發生變更時需及時將新地址、聯系方式通知老師。
5、凡在校外租(借)房住宿學生，家長必須陪護。租住房東和家長應切實負擔起在住宿期間的安全管理責任，確保不發生各類安全事故和案件，如在校外住宿期間發生的任何安全事故，責任由家長和房東負責。
6、要求在校外租(借)房住宿學生家長及房東要教給孩子防火、防煤氣中毒、防觸電、防火災，防不法侵害等安全知識與自救方法，注意用電安全。絕對不允許孩子使用電器(電爐子、電熱水器、電褥子等)、不私拉亂接電線、堅決不允許使用蜂窩煤爐取暖等，平時不點火，不攜帶火機，不吸煙。
7、周六、周日的家校往返必須乘座符合載客交通要求的車輛，嚴禁其它非客運車輛或超載客車輛往返家校。不要讓孩子獨自行走，必須要有同伴，嚴禁使用無牌、無照、無證的車輛接送。嚴禁超載接送孩子，發現有類似問題及時舉報交管部門，在接送過程中發生的事故學校概不負責，全部由家長負責，并要依法追究責任人的責任。
8、家長要告知房主時刻管理好孩子，堅決禁止學生拿刀、槍等帶有尖銳器具的玩具追打嬉戲，確保游戲的安全性。如因租住處管理不善，發生的任何安全事故(如爆炸、拐騙、重傷害，走失等)學校概不負責。
9、告知房主要教育孩子之間要互相幫助，團結友愛，不搞小團體，不打擊報復。
10、學生在外發生事故或意外，應積極與學校聯系，以便協助處理相關事宜。
本協議自簽字之日起生效。本協議一式三份，一份學校留存，一份學生及家長留存，一份房東留存。
學生租(借)住房屋詳細地址：________________
甲方
學校(蓋章)________________
乙方：
學生本人(簽名)：________________
所在班級________________
家長(簽名)：________________
家長聯系電話：________________
房主姓名：________________
房主聯系電話：________________
監理安全協議書通用8
甲方：________
乙方：________
因我廠(甲方)是一家生產水泥裝飾材料的單位，車間堆放有鋼筋、水泥等各種不同原材料。為了避免發生人員安全事故,凡未經本廠負責人同意任何員工家屬﹑子女禁止在生產車間內逗留、玩耍，如有特殊情況需在廠宿舍暫住的家屬及子女的，必須經過廠內負責人的同意。并遞交一份暫住的安全協議書(寫明時間及原因)簽訂安全協議。(工廠員工家屬﹑子女個人安全責任由本人或監護人負責，發生任何事故與我廠無關)
本協議經雙方簽字后具有法律效力。
本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。
乙方申請人：________
說車間班組：________
暫住時間：________
甲方：________
負責人：________
監理安全協議書通用9
承租單位：________________（以下簡稱甲方）
出租單位：________________（以下簡稱乙方）
甲方因施工需要，租賃乙方施工電梯臺，為貫徹落實“安全第一，預防為主”的安全方針，明確雙方的安全生產責任，確保施工電梯在施工中的安全使用及管理，經甲乙雙方友好協商，簽定安全使用協議如下：
第一條工程概況：
1、工程名稱：
2、工程地點：
第二條甲方工作：
1、負責現場施工電梯的安全管理和操作人員的安全教育及任務交底。
2、負責機械設備在現場停滯期間的保衛工作。
3、甲方在使用機械設備過程中，應嚴格按照設備的有關規定和操作規程的要求使用設備，嚴禁超載，禁止違章指揮。
4、負責協調施工現場各分包單位在設備使用各方面的關系。
5、為乙方操作人員提供食宿條件，餐費和被褥自理。
6、甲方根據操作人員工作職責和工作紀律對其進行考核。甲方有權對違反工作職責、工作紀律的操作人員進行處罰，罰金視情況為100元~500元/月。并有權要求調換操作人員。
7、施工電梯安裝完畢后，安裝單位出具北京市八張驗收表之外，甲乙雙方設備主管部門要共同驗收，并有祥細的量化驗收單方可正式投入使用。
第三條乙方工作：
1、在機械設備交由甲方使用前，應對設備的安全性能、防腐及各部限位等作全面檢查，保證甲方安全使用。
2、乙方安排操作人員3人，并指定專人負責，操作人員必須持有效證件上崗，并遵守現場規章制度。
3、乙方應向操作人員進行書面安全交底，并簽字確認。
4、負責機械設備在租賃期間的維修和保養。
5、施工電梯發生故障后，乙方維修人員接到通知后，應及時趕到現場搶修，以保證甲方施工需要。
6、由于機械故障停止使用，每月累計24小時扣除一個臺班，超過24小時加倍扣除。停止時間由現場安全員和乙方機長簽字生效。
7、操作人員對甲方違章指揮和違章作業，有權拒絕開機。
8、乙方應加強自身安全工作檢查，如果在施工中發生安全事故，甲方應保護好事故現場，甲乙雙方共同調查分析，并及時報告政府有關部門和上級主管部門。從事故責任方面講，施工電梯剎車和防墜器失靈，配重鋼絲繩斷繩，電覽斷裂漏電，吊籠冒頂和附著件等所發生的一切機械事故，而造成的一切經濟損失，由乙方全部承擔。
第四條傷亡事故處理：
甲乙雙方工人在施工中發生傷亡事故，應立即報告地方主管部門和上級主管領導，并保護好事故現場。由雙方單位負責處理，傷亡事故定性后，屬于甲方責任，乙方不負責經濟和法律責任。屬于乙方責任，甲方不負責經濟和法律責任。但甲方按照地方政府部門的裁決協助乙方處理事故。對傷亡工人家屬的經濟賠償和具體善后工作，由甲乙雙方單位協商，但甲乙雙方單位不直接對傷亡家屬。
第五條其它事項：
1、本協議的各項規定適用于立協單位雙方，如遇有同國家和地區的有關法律不符者，按國家和地區的有關規定執行。
2、議書自雙方簽字蓋章之日起生效，施工完畢后即告終止。
3、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，都具有同等法律效能。
承租方：________________出租方：________________
委托代理人：________________委托代理人；________________
________年___月______日
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