安全責任協議書匯編15篇
現如今，很多情況下我們需要用到協議，協議能夠成為雙方當事人的合法依據。想寫協議卻不知道該請教誰？以下是小編為大家整理的安全責任協議書，僅供參考，歡迎大家閱讀。
安全責任協議書1
甲方（全稱）： （以下簡稱“甲方”）
乙方（全稱）： （以下簡稱“乙方”）
依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及其他有關法律、法規，結合本工程的具體情況，遵循平等、自愿、公平和誠實信用原則，雙方就本工程施工有關事項協商一致，訂立本合同。
一、工程概況
工程名稱： 周小林 自家住宅 工程地點： 郫縣友愛鎮子云村十五組
二、工程承包范圍
承包范圍：建筑基礎、主體結構的砌磚、鋼筋、模板、混凝土、預制板安裝；墻面及天棚抹灰；底層地面混凝土墊層、樓面找平；室內外墻地磚、衛生間墻地磚；雨篷、室外散水、臺階以及給水、排水、雨水管及強弱電安裝；衛生間潔具、室外簡易化糞池修建等工作的人工單包項目。各種施工機具、模具均由乙方負責提供。
三、合同工期：
開工日期： 二0XX年X月X日
竣工日期：二0XX年X月X日
工程合同總工期暫定為 60 天。
四、質量標準及要求：
工程質量要求符合《建筑工程施工質量驗收統一標準》GB50300—20xx合格標準。 需要注意的事項：
1、土方回填過程中，要求夯實緊密，不準未夯實就擅自進行隱蔽。
2、砌筑墻體過程中，乙方必須保證灰漿飽滿，組砌方法正確，軸線偏移不得大于規范要求，砌筑磚體不得出現上下通縫現象。
3、構造柱、梁關模前，應再次檢查鋼筋安裝位置、數量、間距是否正確，不得少筋漏筋，保護層留置是否正確，待合格后方可進行關模。模板支撐應牢固可靠，混凝土澆筑過程中，應充分振搗，不得漏振，以保證混凝土成型質量。混凝土澆筑完畢后，必須進行充分的養護。
4、抹灰工序，必須保證表面平整度、立面垂直度符合要求，陰陽角方正。
5、墻地磚安裝，粘貼牢固，灰漿飽滿無空鼓、裂縫，表面平整。
6、工程投入使用的鋼材、水泥等所有材料，不得在施工中浪費，每天砌筑時的落地灰及時收用。同時嚴禁偷工減料，必須保質保量地施工。
五、合同價款
承包金額：據實按建筑面積每平方米 285。00 元（大寫：人民幣貳佰捌拾伍圓整）進行人工單包結算（含水電安裝）。
六、工程質量：
6。1工程質量以國家建筑工程質量檢驗評定標準為依據。因乙方原因工程質量達不到約定質量標準，乙方承擔工程總造價1%的違約金責任。
6。2因乙方原因工程質量達不到約定質量標準的，并且無法整改的，乙方承擔全部違約責任。
6。3經甲方項目負責人認定施工過程中不符合施工規范及質量要求的，甲方有權要求拆除和重新施工。經過整改，符合質量要求的，由乙方承擔拆除和重新施工的費用，并按不合格部分工程造價的5%承擔違約金。
七、雙方責權
7。1甲方供應該工程所需建筑材料及產品。
7。2甲方應及時對工程進度進行審核，對工程進度款應按照協議約定及時撥付。
7。3甲方指定現場施工用水、施工用電。
7。4乙方應按照本合同約定或甲方正式通知的開工日期開工，嚴格按照協議工期完工。
7。5甲方有權對現場工程材料的使用進行檢查和監督，乙方必須聽取甲方的意見并及時糾正。乙方不得把不符合標準的材料用于本工程，否則由此造成的后果及經濟損失均由乙方承擔。
7。6 乙方必須注意地下管道及電纜等設施設備。如有遭損壞，后果均由乙方負責。
八、安全施工
8。1工程安全要求達到《JGJ59—99建筑施工安全檢查標準》合格標準，無重大安全事故，因乙方責任達不到此標準且出現重大安全事故的，由乙方承擔事故所產生的全部責任。
8。2乙方應遵守建設工程安全生產、文明施工的有關管理規定，嚴格按安全、文明標準組織施工
8。3乙方必須遵守國家和當地政府有關職工健康安全、環境管理及保護的法律法規，保證施工場地的清潔和交工前施工現場的清理。
8。4乙方必須遵守甲方安全管理的相關制度，服從甲方統一管理，并隨時接受甲方安全檢查人員實施的監督檢查。
8。5乙方采取必要的安全防護措施，消除事故隱患，因乙方安全措施不力造成事故的責任和因此起發生的費用，由乙方全部承擔。
8。6乙方不允許與施工無關的人員進入施工現場，由此造成的大小安全事故由乙方負責。
九、工程款支付
自本協議簽訂后，工程施工至主體一層蓋板完畢后，甲方支付給乙方工程進度款 1萬元；工程主體封頂，再支付給乙方工程進度款 1萬元；工程施工至裝飾階段50%，再支付給乙方工程進度款 1萬 元；至工程全部竣工，經驗 收合格后，甲乙雙方共同收方確認，結算本工程總款，并一次性支付剩余工程款給乙方。
本合同一式二份，甲方一份、乙方一份，雙方簽字蓋章后生效。
其它補充條款：
甲 方： 乙 方：
電 話： 身份證號： 電 話：
安全責任協議書2
編號：
甲方：
乙方：
為了加強項目施工安全管理，堅持安全第一、預防為主的方針，確實做到安全生產，人人有責，特簽定本協議書。
一、工程概況：
1、工程名稱：
2、工程范圍：甲方委托乙方對
3、工程地點：
二、乙方全體施工人員必須遵守國家規定的安全生產六大紀律，遵守甲方的安全管理制度和《工地文明施工規定》，熟知、掌握本工種的安全規程和操作規范。
三、乙方及其各班組要建立安全施工領導小組，設立專職安全員與甲方保持聯系，并定期對其職工進行安全教育，經常進行安全施工檢查(特別是班前教育檢查)，且和職工個人要簽定安全責任書，不簽者由此產生的一切后果均由乙方承擔。
四、為保證施工安全管理及安全責任，乙方必須明確現場管理人員： 乙方項目負責人： 聯系電話： 乙方現場安全負責人： 聯系電話：
五、乙方必須確保所有進場施工的人員，年滿十八周歲且身體健康。老、弱、病、殘、孕、家屬、小孩及童工不得進入現場，否則，產生一切后果均乙方自負，甲方不承擔任何責任。
六、乙方必須確保所有職工按規定正確使用防護措施，不得濫用或不用;保證進入施工現場帶好安全帽，嚴禁工人穿拖鞋、硬底易滑鞋、易透鞋及赤膊上班;特殊工種操作人員持證上崗，嚴禁使用無證、不懂機電、設備操作技術的人員。若有違反，全部責任均由乙方承擔。
七、乙方非現場施工人員禁止進入施工規劃區域內，否則造成的一切后果由乙方個人自負。
八、乙方在施工期內各班組及個人要增強安全意識，做好自身安全保護，出現大小事故均由乙方負責，甲方概不負責。(注：本條適用于由乙方自身各種原因引起的安全事故)
九、在施工期間，由于乙方管理不嚴而對第三方造成傷害的，由乙方承擔全部責任。
十、在施工期間，乙方人員與其他承包隊發生打架行為，各承包隊責任自負，并且甲方將按〈〈工地文明施工規定〉〉進行處罰。
十一、乙方施工人員外出發生走失或任何不安全事件，責任由乙方自負，甲方概不負責。
十二、本責任書一式四份，甲乙雙方各二份做為工程承包協議附件。 十三、若有新增內容條款，作為本協議的附件，與本協議具有同等法律效力。
十四、本協議自雙方簽字之日起生效，承包施工結束后自行失效。
甲方(簽字蓋章)： 乙方(簽字蓋章)：
負責人： 負責人：
經辦人：
聯系電話：
簽訂日期： 年 月 日
簽訂地點： 經辦人： 聯系電話：
安全責任協議書3
為維護道路交通安全秩序，預防和減少交通事故，保障員工人身安全，根據《中華人民共和國道路交通安全法》及集團公司的有關要求，XX有限公司(以下簡稱公司)與員工簽訂交通安全責任協議。具體內容如下：
一、機動車駕駛員及其駕駛的機動車輛均嚴格按照公安交通管理部門的相關規定進行行駛和審查及檢驗，辦理有關保險。全體員工應認真學習《中華人民共和國道路交通安全法》等有關道路交通安全管理規定。認真遵守道路交通安全法規，自覺維護道路交通安全秩序，文明行車。
二、機動車駕駛員駕駛機動車應遵循行人優先原則，主動避讓行人，嚴格按道路標志、標線進行行駛。機動車駕駛員嚴禁酒后駕車、違章行駛、亂停亂放。
三、機動車駕駛員應積極參加政府交通管理部門和公司交通安全管理部門組織的交通安全宣傳教育活動，隨時更新自身的道路交通安全法規知識和安全駕駛知識與技能。
四、行車時做到文明禮貌，按照路線行駛，不搶道，不強超搶會，不超速行駛，不開冒險車;注意勞逸結合，保證駕車時精力充沛，不疲勞駕駛，不超載超員，不將車交給無照人駕駛，絕不酒后駕車;停放車輛地點安全可靠;不駕駛套牌車、安全技術狀況差或來源不清的機動車，不駕駛無牌、手續不全車輛上路行駛。
五、公務車輛的專職駕駛人員，不允許將本人所駕駛車輛交他人駕駛;不搭載與公務公干無關人員，不允許易燃、易爆物品上車;不私自出車。
六、駕駛私家車、摩托車、騎自行車、步行上下班應按合理的時間、合理的路線往返。駕駛私家車的，不搭載同事上下班。
七、機動車駕駛員應認真做好車輛的日常保養工作，行車前應對車輛進行認真檢查，車輛各部件須符合安全行車要求，嚴禁開故障車上路行駛。上路行駛的車輛應保持車容整潔、車況良好，并配備滅火器材。
八、對于酒后駕駛車輛、違章超過12分和發生交通責任事故者，除了接受公安交通安全管理部門的處罰外，還要按照公司交通管理規定進行處理。
九、本協議一式二份，公司、員工各執一份。
此協議自20xx年1月1日起生效。
XX有限公司(蓋章)
委托代理人：
員工簽字：
XX年XX月XX日
安全責任協議書4
甲方：________________________
乙方：________________________
為了搞好工程項目施工作業的安全管理工作，經雙方充沛協商簽訂本協議。
第一條：本協議為工程項目合同(合同編號：)的附件。
第二條：甲方安全責任
進場施工作業前對乙方負責人進行現場口頭的安全事項闡明，其內容是：項目標安全規章制度及對該工程項目有關聯的安全注意事項。
第三條：乙方安全責任
(一)乙方負責人為安全生產責任人，負責該工程項目標日常安全管理工作，嚴峻遵循安全生產規章制度，并指定專人負責監管安全施工作業。
(二)開工前必須對所屬人員進行安全注意事項、措施交底的安全教導，不布置未經安全教導人員進入作業場合。
(三)需應用業主的機械、電器等設備、設施，必須經得業主或甲方批準，并對其安全防護措施負責和承擔安全責任。
(四)教導和監管所屬人員不得隨便進入非該施工作業項目區域外的場合及觸摸、啟動機械、電器、把持閥等設備，否則因由此而引起的事故，乙方負整個責任。
(五)對該工程項目標安全施工作業以及對參與該工程作業的所應用的整個人員的安全負責。
(六)乙方的任何人員均不得在施工區、生活區打架斗毆、酗酒賭博。嚴禁酒后上班。
(七)乙方負責此項目生產的整個安全責任，如果在生產中產生生產安全事故，由乙方承擔整個的事故責任和經濟責任。
第四條：甲、乙雙方嚴峻遵循本合同條款，執行各自的職責，搞好文明施工作業。
第五條：本協議雙方簽字后生效，一式兩份，甲、乙方各執一份。
甲方：
乙方：
_____年______月_____日
_____年______月_____日
安全責任協議書5
為提高員工安全意識，明確參與以公司或部門組織的集體出游、外出考察等活動的員工人身傷害事故發生時公司與員工雙方的責任，保護員工、公司的合法權益，保證公司工作的順利進行，經協商，參與人員和公司雙方自愿簽訂如下協議：
一、公司員工舉辦內部集體出游、外出考察等戶外活動須遵守下列規定:
（1）員工組隊集體出游，原則上要求：自愿參加，小型、就近。
（2）團隊成員要在負責人的統一協調下開展外出活動。負責人要高度重視團隊成員的人身及財產安全，應加強對隊員的安全教育宣傳，帶領隊員遵守安全規定。
二、參與出游的員工要特別注意人身和財物安全，增強自我保護意識，須遵守下列規定:
（1）必須是自愿參與公司出游活動的本公司員工；
（2）認真了解每次活動的具體內容，確認員工身狀況良好，保證沒有不宜參加活動的病癥，且必須服從負責人的統一安排。
（3）必須遵守國家法律、公司規章制度、交通規則，尊重民族地區的風俗習慣；必須嚴格執行負責人各項管理規定，遵守紀律，服從住宿、組隊安排。
（4）聯系正規的旅游公司，購買人身保險并與旅游公司簽訂安全責任協議書；
（5）聯系用車必須到正規的客運單位，使用由專門線路駕駛員駕駛的專用車輛；
（5）未成年人參與公司出游活動，必須出具監護人的書面同意申明；
（6）未成年人參加出游必須持有家長簽署的書面同意意見；
（7）重視對“非典”、“禽流感”等疾病的預防工作，有異常情況及時就醫；
（8）按照團隊負責人的統一安排開展活動；活動期間如有特殊要求須向負責人提出申請，并征得負責人的同意，不得擅自行事；
（9）積極協助團隊負責人做好隊員的安全事宜，杜絕各種安全事故的發生；
（10）如因違反公司有關規定及以上條款而在外造成安全事故的一切責任自負。
安全第一責任人：__________
安全領導小組：____________
員工全體簽名：_____________________
安全責任協議書6
xxx年長順縣校園足球賽開賽在即，為了保證同學們的人身安全，參賽隊員報名前需仔細閱讀并簽署以下協議方可參加訓練和上場比賽:
足球運動是一項帶有不可預知及不可抗拒的高風險和高危險的體育活動，任何不可預測的情況均有可能隨時發生，活動中發生的各種情況皆有可能對活動產生重大影響。活動參加人員認同以下幾點并完全自愿參加：
1、訓練和比賽期間，參加活動人員必須服從教練或學校的安排，凡因個人擅自行動所造成的一切后果完全由自己承擔。
2、參加訓練前個人必須向球隊教練主動、如實告知本人身體狀況，凡因個人隱瞞實際情況(病史、身體狀況及其它狀況)所造成的一切后果完全由自己承擔。
3、凡參加活動人員必須認真遵守球隊組織紀律，如個人之間發生的糾紛完全由其自行解決;導致后果的，由造成傷害或損失的雙方負責，教練或學校不承擔任何責任。
4、學校為確保訓練安全，并為每位參加隊員投保，參加人員如發生意外傷害，學校積極配合向投保保險公司索賠。
交麻中心校園足球教練或學校已明確告知本人上述條款，本人已清楚認識到足球比賽系一項危險性較大的活動，本人已清楚地認識到盡交麻中心校校園足球教練或學校已采取周到的安全措施，足球比賽仍有可能發生意外傷害和損失，并且該項活動不適于健康狀況不佳之人。
經慎重考慮，本人自愿加入，并將嚴格按相關安全和管理規范行事，且本人身體健康，并且承諾不向交麻中心校校園足球教練或學校提出任何索賠和訴訟要求。
本責任書自xxx年xx月xx日起執行，一式二份，家長和學校各存一份。
協議人：xxx
日期：xx年xx月xx日
安全責任協議書7
總包單位(以下簡稱甲方)：_________________
分包單位(以下簡稱乙方)：_________________
工程名稱： ________________________
承包形式：勞務專業承包 □
其他專業承包 □___________________
乙方在施工現場從事生產經營的人員總數__________人
為了切實加強施工現場安全生產管理，依照《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國建筑法》、《中華人民共和國合同法》以及《北京市生產安全事故責任劃分試行辦法》的有關規定，雙方本著平等、自愿的原則，簽訂本協議書。甲方和乙方均嚴格遵守本協議書規定的權力、責任和義務，確保施工現場的安全生產。
一、甲方的權利、責任和義務：
1、貫徹落實國家及北京市有關施工現場安全生產、文明施工的法規和管理規定，對施工現場進行全面的安全生產管理和監督檢查。
2、嚴格審查乙方施工資質，不得與不具備施工資質或施工資質與承包內容不相符的分包單位簽訂合同。
3、提供施工現場安全生產條件。安全防護設施由甲方提供的，交付使用前雙方要辦理交接手續，由甲方按照北京市有關安全標準對乙方進行日常監督檢查。
4、提供施工用電，并保證符合安全標準。負責提供符合安全標準的施工用電電源到B級配電箱。按照有關安全用電標準對乙方的施工用電設施設備進行監督檢查，發現隱患責成乙方予以整改。
5、督促乙方特殊工種操作人員建立檔案并在甲方備案。
6、對乙方施工區域進行安全生產和文明施工檢查;及時糾正乙方施工人員違章指揮和違章作業行為，并按照有關規定予以查處。對乙方施工區域內的重大安全事故隱患，應開具隱患通知單。
7、要求乙方提供施工現場《生產安全事故應急救援預案》。
8、建立健全施工現場各項安全生產管理制度。
9、對乙方的安全生產培訓、勞動保護用品的使用和危險預知工作提出指導意見，并監督落實情況。
10、對乙方提出的安全生產要求積極提供幫助。
11、提供施工現場消防安全通道和消防設備、設施。
12、乙方發生生產安全事故時提供協助救援服務。
13、對乙方開展的安全生產活動提供幫助。
14、由于甲方責任造成生產安全事故，導致乙方人員傷亡時，由甲方承擔事故責任和經濟責任。
15、由于乙方責任造成生產安全事故時，甲方有義務協助處理善后事宜。
16、由于雙方責任造成的生產安全事故，根據市政府有關部門的責任劃分承擔相應的事故責任和經濟責任。
二、乙方的權利、責任和義務：
…………
三、補充條款：
補充條款如下：
_____________________________________________
本協議書一式兩份，甲乙雙方各保存一份。
本協議與雙方經濟合同時效相同。簽定經濟合同的同時，簽定本協議。經濟合同到期后，本協議同時終止。
甲方單位(章) 乙方單位(章)
項目負責人： 項目負責人：
安全責任協議書8
甲方:
乙方:
為了保證污水深度處理廠項目施工現場、辦公區域、生活區域安全用電,避免用電安全事故的發生，甲方特制定如下安全用電條例，以供乙方用電時遵守執行。
1.施工現場安全用電條例
1.1嚴格執行電氣作業人員持證上崗制度
1.2嚴格執行“三級配電二級保護”的用電安全規范。施工現場必須采用TN-S接零系統“即三相五線制”一定要落實到位。嚴格執行(一機、一閘、一漏、一箱)“四個一”規定。不符合用電安全規范、規定時，乙方不得擅自用電。
1.3發現電線斷落在地上，不能直接用手去揀。派人看守，不讓人、車靠近，特別是高壓導線斷落在地上時，應遠離其8米范圍以外。通知電工或供電部門處理。
1.4對規定使用接地的用電機具的金屬外殼要做好接地保護，不要忘記給三眼插座、插座盒安裝接地線；不要隨意將三眼插頭改為兩眼插頭。
1.5不要亂拉亂接電線,不私自或讓無資質的人員鋪設電線和接裝用電設備，安裝、電動工具。
1.6在更換熔斷絲、拆修用電設備、用電機具、電動工具或移動用電機具設備時必須切斷電源，不要冒險帶電操作。
1.7雷雨天在施工作業區人行走，不要用手觸電桿及電桿拉線，以防觸電。
1.8發現用電設備、用電機具、電動工具冒煙或聞到異味時，要迅速切斷電源進行檢查。
1.9漏電保護開關應安裝在無腐蝕性氣體、無爆炸危險品的場所，要定期對漏電保護開關進行靈敏性檢驗。
2.生活區安全用電條例
2.1超負荷用電，如用電負荷超過規定容量，應到用電管理部門申請增容；空調、烤箱等大容量用電設備應使用專用線路。
2.2要選用合格的電器，不要貪便宜購買使用假冒偽劣電器、電線、線槽(管)、開關、插頭、插座等。
2.3不準靠近或接觸任何有電家電的帶電部分，特別是黑白、彩色電視機的高壓行輸出部分，以免被電擊傷。
2.4要選用與電線負荷相適應的熔斷絲，不要任意加粗熔斷絲，嚴禁用銅絲、鐵絲、鋁絲代替熔斷絲。
2.5不用濕手、濕布擦帶電的燈頭、開關和插座等。
2.6要將電視機室外天線安裝得牢固可靠，不要高出附近的避雷針或靠近高壓線。
2.7曬衣架要與電力線保持安全距離，不要將曬衣竿擱在電線上。電加熱設備上不能烘烤衣物
2.98電源開關外殼和電線絕緣有破損不完整或帶電部分外露時，應立即找電工修好，否則不準使用。
3.臨時安全用電條例
3.1臨時用電的施工組織設計
3.1.1臨時用電設備在5臺及5臺以上或設備總容量在50kW及50kW以上者，應編制臨時用電施工組織設計。
3.1.2臨時用電設備在5臺以下和設備總容量在50kw以下者，應制定安全用電技術措施和電氣防火措施。
3.1.3臨時用電施工組織設計的內容和步驟應包括：
3.1.4臨時用電工程圖紙必須單獨繪制，并作為臨時用電施工的依據。
3.1.5臨時用電施工組織設計必須由電氣工程技術人員編制，技術負責人審核，經主管部門批準后實施。
3.1.6變更臨時用電施工組織設計時必須履行第3.1.5條規定手續，并補充有關圖紙資料。
3.2專業人員
3..2.1安裝、維修或拆除臨時用電工程，必須由電工完成。電工等級應同工程的難易程度和技術復雜性相適應。
3.2.2各類用電人員應做到：
3.2.2.1掌握安全用電基本知識和所用設備的性能；
3.2.2.2使用設備前必須按規定穿戴和配備好相應的勞動防護用品，使用電工專用工具，并檢查電氣裝置和保護設施是否完好。嚴禁設備帶“病”運轉；
3.2.2.3停用的設備必須拉閘斷電，鎖好開關箱，封掛標志牌。
3.2.2.4負責保護所用設備的負荷線、保護零線和開關箱。發現問題，及時報告解決；
3.2.2.5搬遷或移動用電設備，必須經電工切斷電源并作妥善處理后進行。
3.2.2.6臨時用電工程的定期檢查時間：施工現場每月一次；檢查時，應復查接地電阻值。
3.2.2.7檢查工作應按分部、分項工程進行，對不安全因素，必須及時處理，并應履行復查驗收手續。
3.3焊接機械
3.3.1焊接機械應放置在防雨和通風良好的地方。焊接現場不準堆放易燃易爆物品。交流弧焊機變壓器的一次側電源線長度應不大于5m，進線處必須設置防護罩。
3.3.2使用焊接機械必須按規定穿戴防護用品，對發電機式直流弧焊機的換向器，應經常檢查和維護。
3.3.3焊接機械的二次線宜采用YHS型橡皮護套銅芯多股軟電纜。電纜的長度應不大于30m。
3.4手持式電動工具
3.4.1一般場所使用手持式電動工具時，應裝設額定動作電流不大于15mA，額定漏電動作時間小于0.1S的漏電保護器。
3.4.2露天、潮濕場所或在金屬構架上操作時，使用手持式電動工具，必須裝設防濺的漏電保護器。
3.4.3手持電動工具的負荷線必須采用耐氣候型的橡皮護套銅芯軟電纜，并不得有接頭。
3.4.4手持式電動工具的外殼、手柄、負荷線、插頭、開關等必須完好無損，使用前必須作空載檢查，運轉正常方可使用。
3.5臨時照明器的選擇應按下列環境條件確定：
3.5.1正常濕度時，選用開啟式照明器；
3.5.2在潮濕或特別潮濕的場所，選用密閉型防水防塵照明器或配有防水燈頭的開啟式照明器；
3.5.3含有大量塵埃但無爆炸和火災危險的場所，采用防塵型照明器；
3.5.4對有爆炸和火災危險的場所，必須按危險場所等級選擇相應的照明器；
3.5.5在振動較大的場所，選用防振型照明器；
3.5.6對有酸堿等強腐蝕的場所，采用耐酸堿型照明器。
3.6一般場所宜選用額定電壓為220V的照明器。對下列特殊場所應使用安全電壓照明器：
3.6.1在潮濕和易觸及帶電體場所的照明電源電壓不得大于24V。
3.6.2在特別潮濕的場所、導電良好的地面、鍋爐或金屬容器內工作的照明電源電壓不得大于12V。
3.7使用行燈應符合下列要求：
3.7.1電源電壓不超過36V；
3.7.2燈體與手柄應堅固、絕緣良好并耐熱耐潮濕；
3.7.3燈頭與燈體結合牢固，燈頭無開關；
3.7.4燈泡外部有金屬保護網；
3.7.5金屬網、反光罩、懸吊掛鉤固定在燈具的絕緣部位上。
4.應急處置觸電事故
電流對人體的損傷主要是電熱所致的灼傷和強烈的肌肉痙攣，這會影響到呼吸中樞及心臟，引起呼吸抑制或心跳驟停，嚴重電擊傷可致殘，甚至直接危及生命。
4.1要使觸電者迅速脫離電源,應立即拉下電源開關或拔掉電源插頭,若無法及時找到或斷開電源時,可用干燥的竹竿、木棒等絕緣物挑開電線。
4.2將脫離電源的觸電者迅速移至通風干燥處仰臥，將其上衣和褲帶放松，觀察觸電者有無呼吸，摸一摸頸動脈有無搏動。
4.3施行急救。若觸電者呼吸及心跳均停止時，應在做人工呼吸的同時實施心肺復蘇搶救，另要及時打電話呼叫救護車。
4.4盡快送往醫院，途中應繼續施救。
5.用電安全事故責任劃定協議
5.1甲方職權范圍
5.1.1甲方只負責施工現場西北側總控制配電箱安全供電管理工作。
5.2乙方職權范圍
5.2.1乙方負責施工現場東側電線桿電能控制范圍內的用電安全管理工作。
5.3安全事故責任
5.2.2由于乙方用電技術、安全管理不到位、用電安全自我防范意識薄弱而導致人員觸電傷亡、電氣設備損壞等安全事故。由乙方負責。
5.2.3由于乙方違反本協議《施工現場安全用電條例、生活區安全用電條例、臨時安全用電條例》而導致人員觸電傷亡、電氣設備損壞等安全事故。由乙方負責。
甲方單位負責人:乙方單位負責人:
甲方安全管理員:乙方安全管理員:
簽訂時間:簽訂時間:
簽訂地點:
安全責任協議書9
甲方：
乙方：
為了搞好工程項目施工作業的安全管理工作，經雙方充分協商簽訂本協議。
第一條：甲方安全責任
進場施工作業前對乙方負責人進行現場口頭的安全事項說明，其內容是：項目的安全規章制度及對該工程項目有關聯的安全注意事項。
第三條：乙方安全責任
（一）乙方負責人為安全生產責任人，負責該工程項目的日常安全管理工作，嚴格遵守安全生產規章制度，并指定專人負責監管安全施工作業。
（二）開工前必須對所屬人員進行安全注意事項、措施交底的安全教育，不安排未經安全教育人員進入作業場所。
（三）需使用業主的機械、電器等設備、設施，必須經得業主或甲方同意，并對其安全防護措施負責和承擔安全責任。
（四）教育和監管所屬人員不得隨意進入非該施工作業項目區域外的場所及觸摸、啟動機械、電器、控制閥等設備，否則因由此而引起的事故，乙方負全部責任。
（五）對該工程項目的安全施工作業以及對參與該工程作業的所使用的全部人員的安全負責。
（六）乙方的任何人員均不得在施工區、生活區打架斗毆、酗酒賭博。嚴禁酒后上班。
（七）乙方負責此項目的全部安全責任，如果在生產中發生生產安全事故，由乙方承擔全部的事故責任和經濟責任。
第四條：甲、乙雙方嚴格遵守本合同條款，履行各自的職責，搞好文明施工作業。
第五條：本協議雙方簽字后生效，一式兩份，甲、乙方各執一份。
甲方： 乙方：
年 月 日年 月 日
安全責任協議書10
為在施工合同的實施過程中創造安全、高效的施工環境，切實搞好本項目的安全管理工作，本項目業主（以下簡稱“甲方”）與承包人（以下簡稱“乙方”）特此簽訂安全生產合同：
一、甲方職責
1、嚴格遵守國家有關安全生產的法律法規，認真執行工程承包合同中的有關安全要求。
2、按照“安全第一、預防為主”和堅持“管生產必須管安全”的原則進行安全生產管理，做到生產與安全工作同時計劃、布置、檢查、總結和評比。
3、重要的安全設施必須堅持與主體工程“三同時”的原則，即：同時設計、審批，同時施工，同時驗收，投入使用。
4、定期召開安全生產調度會，及時傳達中央及地方有關安全生產的精神。
5、組織對乙方施工現場安全生產檢查，監督乙方及時處理發現的各項安全隱患。
二、乙方職責
1、嚴格遵守國家有關安全生產的法律法規、交通部頒發的《公路工程施工安全技術規程》（jtj076—95）和《公路筑養路機械操作規程》有關安全生產的規定，認真執行工程承包合現中的有安全要求。
2、堅持“安全第一、預防為主”和“管生產必須管安全”的原則，加強安全生產宣傳教育，增強全員安全生產意識，建立健全各項安全生產的管理機構和安全生產管理制度，配備專職及兼職安全檢查人員，有組織有領導地開展安全生產活動。各級領導、工程技術人員、生產管理人員和具體操作人員，必須熟悉和遵守本條款的各項規定，做到生產與安全工作同時計劃、布置、檢查、總結和評比。
3、建立健全安全生產責任制。從派往項目實施的項目經理到生產工人（包括臨時雇請的民工）的安全生產管理系統必須做到縱向到底，一環不漏；各職能部門、人員的安全生產責任制做到橫向到邊，人人有責。項目經理是安全生產的第一責任人。現場設置的安全機構，應按施工人員的1%～3%配備安全員，專職負責所有員工的安全和治安保衛工作及預防事故的發生。安全機構人員，有權按有關規定發布指令，并采取保護性措施防止事故發生。
4、乙方在任何時候都應采取各種合理的預防措施，防止其員工發生任何違法、違禁、暴力或妨礙治安的行為。
5、乙方必須具有勞動安全管理部門頒發的安全生產證書，參加施工的人員，必須接受安全技術教育，熟知和遵守本工種的各項安全技術操作規程，定期進行安全技術考核，合格者方準上崗操作。對于從事電氣、起重、建筑登高架設作業、鍋爐、壓力容器、焊接、機動車船駕駛、爆破、潛水、瓦斯檢驗等特殊工種的人員。經過專業培訓，獲得《安全操作合格證》后，方準持證上崗。施工現場如出現特種作業無證操作現象時，項目經理必須承擔管理責任。
6、對于易燃易爆的材料除應專門妥善保管之外，還應配備有足夠的消防設施，所有施工人員都應熟悉消防設備的性能和使用方法；乙方不得將任何種類的爆炸物給予、易貨或以其他方式轉讓給任何其他人，或允許、容忍上述同樣行為。
7、操作人員上崗，必須按規定穿戴防護用品。施工負責人和安全檢查員應隨時檢查勞動防護用品的穿戴情況，不按規定穿戴防護用品的人員不得上崗。
8、所有施工機具設備和高空作業的設備均應定期檢查，并有安全員的簽字記錄，保證其經常處于完好狀態；不合格的機具、設備和勞動保護用品嚴禁使用。
9、施工中采用新技術、新工藝、新設備、新材料時，必須制定相應的安全技術措施，施工現場必須具有相關的安全標志牌。
10、乙方必須按照本工程項目特點，組織制定本工程實施中的生產安全事故應急救援預案；如果發生安全事故，應按照《國務院關于特大安全事故行政責任追究的規定》以及其它有關規定，及時上報有關部門，并堅持“三不放過”的原則，嚴肅處理相關責任人。
三、違約責任
如因甲方或乙方違約造成安全事故，將依法追究責任。
本合同正本一式二份，合同雙方各執一份。由雙方法定代表人或其授權的代理人簽署與加蓋公章后生效，全部工程竣工驗收后失效。
甲方：乙方：
法定代表人或法定代表人或其授權的代理人：
（職務）其授權的代理人：
（職務）
（姓名）（姓名）
（簽字）（簽字）
施工安全的責任協議書2
為貫徹“安全第一，預防為主”方針，明確雙方的安全責任，切實加強建設工程管理，確保施工施工中人身、電網和設備安全，根據國家有關法律法規，經雙方協商一致簽訂本協議。
第一條甲方：福州城市客運場站運營有限公司
第二條施工項目：簽訂時間：
第三條有效期限20_年06月至20_年06月
第四條甲方安全責任
1、甲方有協助乙方搞好安全生產、防火管理以及督促檢查的義務。甲方有權檢查督促乙方執行有關安全生產方面的工作規定，對乙方不符合安全文明施工的行為進行制止、糾正并發出安全整改通知書，直至清退出場。三次不聽從整改，今后不得承接我司業務。
2、甲方有權對乙方參與施工的人員進行安全技術知識和安全工作規程的抽考。
3、甲方不得要求乙方違反安全管理規定進行施工。因甲方原因導致的事故由甲方承擔責任。
第四條乙方安全責任
乙方作為工程項目的承包單位，對工程施工過程中發生的人身傷害、設備損壞事故承擔安全責任。乙方應切實履行以下安全責任：
1、乙方所提供的承包工程要求的相關資質證明材料應真實、合法、有效。
2、現場施工應遵守國家和地方關于勞動安全，勞務用工法律法規及規章制度，保證其用工的合法性。乙方必須按國家有關規定，為施工人員進行人身保險，配備合格的勞動防護用品、安全用具。
3、材料進場需要檢查是否有出產合格證，同時應經甲方現場負責人或監理工程師驗證后方可使用。
4、施工期間，乙方應指派專職安全員作為安全工作聯系和現場安全管理。
5、乙方一切施工活動，必須編制安全施工措施，施工前對全體施工人員進行全面的安全技術交底，并在整個施工過程正確、完整地執行，無措施或未交底嚴禁布臵施工。
6、開工前，乙方應組織全體施工人員進行安全教育。特種作業人員必須有有關部門核發的合格有效的上崗資格證書。
開工前，乙方應到甲方辦理臨時進場施工單。進場施工人員應掛牌施工。
7、乙方應在施工范圍裝設臨時圍欄或警告標志，不得超越指定的施工范圍進行施工，禁止無關人員進入施工現場。
8、乙方施工過程中應做到日產、日清，確保施工場地衛生整潔。
9、做好文明施工、安全施工；施工過程中需使用電、水源，應事先與甲方取得聯系，不得私拉亂接；做好施工臨時用電；按規范要求搭設腳手架做好安全防護工作，確保施工人員和乘客安全。
10、建立整改責任制，對檢查中發現的質量安全隱患，采取有效措施立即進行整改，落實專人負責監控，確保質量安全。
11、現場工地要切實加強節日期間安全、文明生產工作，一旦發生各類突發事故和緊急情況，要立即啟動預案，并按照有關規定及時上報和妥善處臵。
乙方應將事故調查組的事故調查報告及乙方事故處理意見提交甲方備案。
12、發生以下情況停工整頓，因停工造成的違約責任由乙方承擔：
（1）人身傷亡事故；
（2）發生施工機械、生產主設備嚴重損壞事故；
（3）發生場站內火災事故；
（4）發生違章作業、冒險作業不聽勸告的.；
（5）施工現場臟、亂、差，不能滿足安全和文明施工要求的；
（6）施工過程中，因違反工程相關規定的，被相關管理機關勒令停工的。
第五條違約責任
1、由于甲方或乙方責任造成對方或第三方的人身傷害、設備損壞等財產損失，由責任方承擔相應責任，并賠償對方或第三方因此造成的全部損失。
2、乙方未設臵安監人員；未能正確、全面執行安全技術措施、施工組織設計；施工人員未掌握本工程項目特點及施工安全措施；用于本工程項目的施工機械、工器具及安全防護用品不滿足施工需要，甲方有權要求乙方立即停工整改，由此引起的后果及損失由乙方承擔。
第六條甲乙雙方必須嚴格執行本協議，本協議的法律效力獨立于主合同。
第八條本協議經雙方法定代表人或委托代理人簽字蓋章后生效。第九條本協議一式四份，甲乙雙方各執兩份。第十條本協議簽訂地點在甲方住所地。
甲方：乙方：法定代表人：法定代表人：委托代理人：委托代理人：聯系電話：聯系電話：
簽訂時間：20_年月日
施工安全的責任協議書3
甲方單位名稱：聯系電話：
乙方單位名稱：聯系電話：
安全責任協議書11
為了全面貫徹落實“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全生產方針，加大隱患排查治理，強化員工的安全培訓，提高員工安全工作的自覺性，真正做到安全工作“人人頭上有指標”，充分發揮每個員工的積極作用。為把安全管理制度和崗位責任制度落實到生產全過程和每一個環節，實現零事，特制定安全員（甲方）和員工（乙方）安全責任協議，明確雙方的職責義務，共同遵照執行。
一、安全責任目標
遵章守紀、按章作業，個人無違章。認真開展崗位區域的隱患排查，確保安全生產和質量標準化動態達標，確保每個員工、每個崗位無事故。
二、雙方職責
甲方權利和義務：
1、及時向乙方貫徹上級部門的安全會議精神和對安全工作的要求。按照國家有關法律、法規、公司對安全工作的要求，對乙方的安全工作提出明確的安全生產指標并進行監督考核。
2、在對乙方安排、檢查、落實、考核和評比生產任務的同時，要嚴格考核安全管理執行情況。
3、根據公司對安全工作的要求，為乙方提供齊全可靠的安全防護設施，并檢查、落實乙方對安全設施的使用情況。
4、安全員深入乙方作
作業地點進行隱患排查，讓員工了解掌握作業場所存在的危險因素及防范措施。對乙方在安全生產作業過程中存在的不規范行為要及時制止，對作業現場存在安全隱患要制定合理的防范措施并及時組織解決。
5、認真開展班前安全教育，安全考試，上崗前培訓，堅持組織每月安全學習活動，提高員工的安全意識、操作水平和自保互保能力。
6、對于乙方發生嚴重“三違”和特嚴“三違”的現象，及作業過程中不規范操作造成工傷，給予乙方個人季度安全獎勵不兌現。
乙方權利和義務：
1、遵守國家有關安全生產的法律、法規；遵守公司安全規章制度和勞動紀律。
2、嚴格執行三大規程，按章作業，規范操作，不違章蠻干。在工作中做到“不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害、監督別人不被他人傷害”。
3、有權對本單位的安全生產進行監督，提出安全生產建議，作業過程中發現安全隱患進行反映。
4、操作前及操作過程中認真做好安全隱患檢查，判斷處理各類事故隱患，把事故隱患處理在萌芽狀態。
5、有權拒絕不符合安全生產的安排和意見；緊急情況下有權停止作業和緊急撤離。
6、自覺主動參加公司、車間、班組組織的各種安全培訓學習活動，正確使用勞動保護用品，不斷提高安全意識
、提高操作水平和自保互保能力。
7、要聽從跟班組長、安全員的命令，做到“有令必行、有禁則止”。
三、考核及獎懲
甲方違反職責，乙方有權向公司提出申訴，由公司按有關規定對甲方進行責任追究和處罰。乙方違反職責，由甲方按公司的安全管理規定進行處理。并根據情節的嚴重程度按下述處理：警告、罰款、直至解除勞動合同。
四、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。
甲方代表：________（簽字蓋章）
乙方：________（簽字蓋章）
單位：________（蓋章）
簽約時間：____年____月____日
安全責任協議書12
離校安全責任協議書3篇
畢業生離校工作是學校教育的最后一個階段,也是最為復雜的一個環節,如何確保畢業生安全文明離校,是該階段創建平安校園的首要任務。本文是小編為大家整理的離校安全的責任協議書，僅供參考。
安全責任協議書13
為了全面貫徹落實“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全生產方針，集團公司“如臨深淵如履薄冰如坐針氈”的安全理念，加大隱患排查治理，強化員工的安全培訓，認真推行“崗位就近管理”、“班組全程管理”和“安全程序化管理”，提高員工安全工作的自覺性，在安全工作中真正形成“員工保班組、班組保區隊、區隊保全礦”的一級對一級負責的安全生產管理格局，真正做到安全工作“人人頭上有指標”，充分發揮每個員工的積極作用。為把安全管理制度和崗位責任制度落實到生產全過程和每一個環節，實現零事故現場、零事故環境，特制定區（隊）長（甲方）和員工（乙方）安全責任協議，明確雙方的職責義務，共同遵照執行。
一、安全責任目標
遵章守紀、按章作業，個人無違章。認真開展崗位區域的隱患排查，確保安全生產和質量標準化動態達標，確保每個員工、每個崗位無事故。
二、雙方職責
甲方權利和義務：
１、及時向乙方貫徹上級部門的安全會議精神和對安全工作的要求。按照國家有關法律、法規、集團公司和礦對安全工作的要求，對乙方的安全工作提出明確的安全生產指標并進行監督考核。
２、在對乙方安排、檢查、落實、考核和評比生產任務的同時，要嚴格考核標準崗、精品崗、“人人都是通風員”、“崗位就近管理”、“雙基”建設、企業安全文化、精細化管理執行情況。
３、根據礦對安全工作的要求，為乙方提供齊全可靠的安全防護設施，并檢查、落實乙方對安全設施的使用情況。
４、區隊干部深入乙方作業地點進行隱患排查，讓員工了解掌握作業場所存在的危險因素及防范措施。對乙方在安全生產作業過程中存在的不規范行為要及時制止，對作業現場存在安全隱患要制定合理的防范措施并及時組織解決。
５、不違章指揮，在安排工作時不搞小包工，不強令乙方冒險作業，為乙方配備跟班干部、瓦檢工、安監工。
６、認真開展班前安全教育，安全一道題的考試，入井宣誓，堅持組織每周“二、五”安全活動，安排乙方參加礦舉辦的各類安全培訓，提高員工的安全意識、操作水平和自保互保能力，保證所有工種上崗證件有效。
7、對于乙方發生嚴重“三違”和特嚴“三違”的現象，及作業過程中不規范操作造成工傷，給予乙方個人季度安全技能工資不兌現。
乙方權利和義務：
１、遵守國家有關安全生產的法律、法規；遵守集團公司、礦安全規章制度和勞動紀律。
２、嚴格執行三大規程，按章作業，規范操作，不違章蠻干。在工作中做到“不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害、監督別人不被他人傷害”。
３、有權對本單位的安全生產進行監督，提出安全生產建議，作業過程中發現安全隱患進行反映。
４、開工前及作業過程中認真做好安全隱患檢查，判斷處理各類事故隱患，把事故隱患處理在萌芽狀態。
５、有權拒絕不符合安全生產的指令和意見；緊急情況下有權停止作業和緊急撤離。
６、自覺主動參加礦、區、隊、班組組織的各種安全培訓學習活動，正確使用勞動保護用品，不斷提高安全意識、提高操作水平和自保互保能力。
7、要聽從跟班干部、安監工、瓦檢工的命令，做到“有令必行、有禁則止”。
8、嚴格執行集團公司賦予員工的十項權利。
三、考核及獎懲
甲方違反職責，乙方有權向礦提出申訴，由礦按有關規定對甲方進行責任追究和處罰。乙方違反職責，由甲方按礦及本單位的安全考核規定進行處理。并根據情節的嚴重程度按下述處理：班前檢查、個人安全技能工資賬戶不兌現、扣除工資、停止工作或由單位建議礦開到勞務市場待崗，直至解除勞動合同。
四、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。
甲方代表：____（簽字蓋章）
乙方：____（簽字蓋章）
單位：（蓋章）
簽約時間：____年____月____日
安全責任協議書14
甲方：__________（以下簡稱甲方）
身份證：_____________________
委托代理人：__________
身份證：_____________________
乙方：__________（以下簡稱乙方）
身份證：_____________________
委托代理人：__________
身份證：_____________________
經甲乙雙方協商本著互惠互利公平、公正及人道主義的原則，甲方聘用乙方，乙方在甲方生產及施工區域內進行工作，為保證人身及財產安全，安全施工，特簽訂如下安全協議：
1、經協商甲乙雙方本著互惠互利的原則，有甲方幫助并保證乙方有良好的工作環境。
2、甲方為乙方提供住宿及餐飲場所，保證餐飲安全，并盡量滿足乙方工作人員的食宿要求。
3、乙方進駐工地后，需服從甲方現場的安排、調度，并且每周進行一次安全會，做到防患于未然。所有管理人員進如施工現場時必須佩戴安全帽，安全帽有甲方提供，做到安全第一。甲方如發現乙方不佩戴安全帽，第一次罰款100元，第二次罰款300元，第三次罰款500元并清理出施工現場。
4、乙方在施工現場，注意周圍的施工機械及危險物體、注意落石，如有危險或不安全因素，請迅速離開并到安全地方。如遇雨季，并組織施工人員注意防汛，注意自身安全，如有安全隱患時，一定要以人為本。安全自保、責任自負；若出現安全意外，甲方不承擔一切責任。
5、乙方的安全均由乙方負責，如因有乙方在工作期間、上下班途中、夜不歸宿及娛樂等原因發生的意外均由乙方自行承擔，與甲方不發生任何關系。
6、乙方在施工現場或宿舍不得隨意酗酒、打架斗毆、賭博，嚴格遵守甲方制訂的作息時間及公司規章制度，如發生意外或違法違規事件，均有乙方自行承擔，與甲方不發生任何關系。
7、甲方不容許乙方帶病工作，如有身體不適，請盡快就醫，注意防暑，如有高血壓心臟病等疾病者甲方有權勸其注意身體，嚴重者并勸其離開工作崗位。反之在工作期間發生任何意外，都有乙方負責，甲方不負任何責任。
8、乙方在工作或在施工現場休息期間，嚴禁玩水、玩火以及攜帶一些危險物品進入施工現場，如有發生，所造成的一切財產損失及人身意外，一切均由乙方負責。
9、施工現場不準赤身上崗，必須穿戴整齊，以做到文明施工，如有發現罰款100元。
10、乙方在休息期間盡量不要大聲喧嘩，以免影響別人休息，盡量保持個人衛生、環境衛生及宿舍干凈整潔，講究衛生，保持身體健康。
11、此協議一式二份，經雙方簽訂之日起生效，具有法律效力，如有爭議提請當地人民法院訴訟。
甲方：__________（簽字）
乙方：__________（簽字）
委托代理人：__________（簽字）
委托代理人：__________（簽字）
____年____月____日
____年____月____日
安全責任協議書15
當事人：(甲方)身份證號：
聯系方式：(以下簡稱甲方)
當事人：(乙方)身份證號：
聯系方式：(以下簡稱乙方)
年月日，在事故發生后，甲方立即采取積極搶救措施將乙方送到治療，經診斷：在此期間乙方共花費醫療費元，乙方在住院進行康復休養。目前傷勢已經基本痊愈，根據醫師的意見可以回家進行調養。乙方病情痊愈后，請求給予一次性處理。甲方同意乙方的請求。為此甲乙雙方本著公平，自愿的原則，就損害賠償一事，經過雙方充分的協商，協商一致的情況下，達成如下協議：
一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可。
二、甲方已替乙方支付的醫療費元，由甲方承擔。
三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方人民幣整(其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用)。
四、乙方在簽訂此協議書后，自愿放棄追究甲方的。一切責任的權利。
五、乙方一經簽訂此協議，甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數額。
六、甲方與乙方簽訂此協議后，甲方應當一次性立即給付乙方人民幣。
七、甲方在付清錢款后，乙方應當將住院期間的醫療票據全部給付甲方。如果找不到原件票據應當出具書面說明。
八、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。
九、(1)本協議甲乙雙方簽定后，一方出現反悔或違反此協議的規定，根據的相關規定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金元。
(2)如果乙方違反此協議，應當將原來甲方給付的錢款全額退回，并再給付甲方元的違約金。
十、本協議一式兩份，雙方簽字后生效，甲乙雙方各執一份。協議是自愿達成調解憑證，一經簽定后不得反悔。
我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。
甲方：乙方：
見證人：
______年______月_____日______年______月_____日
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