醫院欺詐騙保工作總結范文（通用13篇）
時光在流逝，從不停歇，一段時間的工作已經結束了，經過過去這段時間的積累和沉淀，我們已然有了很大的提升和改變，該好好寫一份工作總結，分析一下過去這段時間的工作了。在寫之前，可以先參考范文，下面是小編為大家整理的醫院欺詐騙保工作總結范文，歡迎閱讀與收藏。
醫院欺詐騙保工作總結 篇1
為進一步加強醫療保障基金監管，堅決打擊欺詐騙取醫療保障基金行為，根據州縣醫保局的安排部署，按照基金監管督查全覆蓋要求，我院醫保工作進行了自查工作，對照檢查內容認真排查，積極整改，現將梳理自查情況報告如下：
一、提高對醫保工作重要性的認識
首先，我院全面加強對醫療保險工作的領導，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務的落實；其次，組織全體人員認真學習有關文件，講述身邊的欺詐騙保的'典型案例，并按照文件的要求對不符合規定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關，從各職工思想上筑牢“醫保的基金絕不能騙，政策的紅線絕不能踩”的意識；堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫保基金違規現象的發生，打造誠信醫保品牌，加強自律管理，樹立醫保定點單位的良好形象。
二、存在問題
1.串換藥品收費：存在部分不在醫保支付范圍內的藥物替代為醫保支付藥物；
2.住院病人存在開出無適應癥的藥物；
3.住院病人開具口服藥時超出7日的藥量，與住院天數不匹配的情況；
4.門診購藥存在使用他人醫保卡的現象，并有一家開多種藥品的情況；
三、整改措施
規范經辦流程，加強醫患溝通，嚴格自查自糾杜絕串換收費，執行醫保目錄內藥品名稱和價格標準結算。
醫院欺詐騙保工作總結 篇2
為了更好地貫徹落實縣醫保局關于打擊欺詐騙保專項治理緊急會議精神，切實保障醫保基金的安全，院領導高度重視，親自安排部署，立即成立由院長任組長，各科室主任為成員的打擊欺詐騙保專項治理自查自糾小組，并組織相關人員開展工作，對照檢查標準，逐條逐項落實，現將此次自查自糾情況總結如下：
1、根據自查要求自查小組對我單位執業許可證執業范圍、科室人員資質進行了自查。未發現超范圍執業、無資質執業現象。
2、根據自查要求自查小組對我單位醫療儀器設備許可范圍進行了自查。未發現醫療儀器設備有違反設備批準資質、使用范圍的騙保現象，儀器設備與醫技人員資質服務能力一致，不存在騙保情況。醫療儀器不存在不合格使用情況。
3、根據自查要求自查小組對我單位醫藥服務價格標準進行了自查。床位使用在核定范圍內，住院出院首、末日不存在重復收費現象、不存在分解收費現象，藥品及診療費用均按有關文件規定標準執行，建立藥品賬目并單獨存放，藥品統一配送并嚴格實行“兩票”制度，定期盤點藥品并保存盤點表。藥品嚴格按進、銷、存系統執行，未出現進、銷、存不一致現象，不存在騙保情況。
4、根據自查要求自查小組對我單位財務進行了自查。財務賬簿齊全，嚴格按照國家、省、市統一收費標準收費并使用省統一收據，嚴格執行會記、財務管理等制度。
5、通過自查發現我院醫保工作距醫保局要求還有一定的差距，如個別醫務人員思想上對醫保工作不重視，業務上對醫保的'學習不透徹，認識不夠充分，哪些要及時做，還有待進一步夯實提高，同時需加強專業技術學習。
今后我院要更加嚴格執行醫療保險的各項政策規定，自覺接受醫療保險部門的監督和指導，要求相關人員按照打擊欺詐騙保專項治理檢查手冊對自己的崗位工作進行梳理整改，定期開展自查并且形成長效機制，堅決杜絕欺詐騙保現象的出現，以確保醫保基金安全運行。同時不斷加強業務學習，提高專業技能，加強醫患溝通，努力構建和諧醫患關系，不斷提高患者滿意度。使廣大參保人員的基本醫療需求得到充分保障，通過提高我院醫療質量和服務水平，增強參保人員、社會各界對醫保工作的認同度和支持率。
醫院欺詐騙保工作總結 篇3
我區嚴格按照國家及省市醫保局安排部署，深入開展打擊欺詐騙保專項治理及定點醫療機構專項治理“回頭看”。
（一）打擊欺詐騙保專項治理工作
1.強化組織領導。縣醫保局成立打擊欺詐騙保專項治理工作領導小組，聯合衛健、公安、市場監管等部門建立打擊欺詐騙保聯席會議制度，強化對打擊欺詐騙保工作的組織領導；貫徹落實省市醫保局專項治理部署要求，明確“兩機構、一賬戶”單位主要負責人為本單位醫保基金使用安全第一責任人、打擊欺詐騙保專項治理工作主要負責人。
2.開展集中行動。為營造自覺維護醫療保障基金安全的良好社會氛圍，根據國家及省市醫局統一部署，xx年4月份，認真組織開展“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動；6月份，組織開展對x家醫共體集團及xx家定點零售藥店進行監督檢查，實現“兩機構、一賬戶”監督檢查全覆蓋。
3.嚴格審核稽核。根據《關于開展xx市xx年打擊欺詐騙保專項治理復查復核階段工作的通知》等文件要求，組織對xx家區鄉醫療機構xxxx年x月x日至x月x日期間的醫保政策執行情況進行復查復核，共計追回違規使用醫保基金xxx萬元；加強對醫療機構報銷材料的日常審核，全年審核拒付不合理基金支出xxx萬元；強化協議管理，約談定點醫藥機構xx家，暫停x家定點藥店協議6個月，按協議扣除xx家定點藥店質量證金xx萬元；嚴格行政執法，查處個人騙套醫保基金x起，追回基金x萬元，行政處罰x萬元。
4.建立長效機制。制定出臺《xx區欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則(試行)》，建立基金支出預警機制，實行分級業務審核和“雙隨機一公開”監管制度，在取得階段性成果的同時，建立打擊欺詐騙保長效機制。
（二）定點醫療機構專項治理“回頭看”工作
1.及時組織調度。20xx年12月14日，安徽省太和縣多家醫院欺詐騙取醫保基金被媒體曝光后，國家醫保局、省委省政府高度重視，省委書記、省長等領導同志分別做出重要批示、指示，要求在全省范圍內深挖徹查持續打擊欺詐騙保。我局均第一時間向區政府分管領導同志作專題匯報。12月xx日，副區長主持召開定點醫療機構專項治理“回頭看”暨集體警示約談會，對我縣專項治療“回頭看”工作進行部署安排；同時成立以分管區領導為組長，紀檢、公安、衛健、市場監管、醫保、民政等部門為成員單位的工作領導組，進一步強化組織領導和部門協同；研究制定《xx區定點醫療機構違規問題專項排查工作方案》和《關于開展定點醫療機構專項治理“回頭看”的通知》，對排查重點、排查對象、排查方法和工作要求予以明確；及時在區醫院職工大會上，傳達省、市局會議精神，通報“太和案情”，并對相關監管業務進行專題培訓，強化打擊欺詐騙保宣傳，層層壓實責任。
2.細化工作措施。為推進工作深入開展，我局細化措施，做到“三明確”：一是明確排查重點。即利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫保金的行為；采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫療文書等手段騙取醫保基金的`行為；采取過度檢查、過度治療等方式小病大治等方式套取醫保基金的行為。二是明確排查對象。即在專項治理行動中發現違規問題較多的定點醫療機構、平時舉報線索較集中的定點醫療機構。三是明確方式方法。通過數據篩查、突擊核查、病歷審查、走訪調查等方式，重點排查建檔立卡貧困戶、集中供養五保戶、老年病輕癥患者等特殊人群。實現監督檢查全覆蓋無死角。
3.全面排查檢查。xx年xx月xx日起，我局組成xx個小組對全區定點醫療機構開展掛床住院、誘導住院等問題檢查。專項排查期間，共計出動x車次、x余人次，對轄區內xx家定點醫療機構進行專項排查，排查在院患者xx人，走訪出院在家患者xx余人次；排查出掛床住院x例、低指征x例、分解x例，追回違規醫保基金xxx萬元、罰款xxx萬元，合計xxx萬元。
二、20xx年度打擊欺詐騙保工作打算
貫徹落實全省定點醫療機構醫保違法違規行為專項治理工作電視電話會議精神，結合我區實際，以“安徽太和騙保”為鏡鑒，深入開展新一輪深化“三個以案”警示教育，切實擔起維護醫保基金安全的政治責任，深挖徹查持續打擊欺詐騙保。
（一）進一步強化組織領導。在打擊欺詐騙保聯席會議基礎上，成立由分管區領導為組長、相關部門負責人為成員的維護醫保基金安全領導小組，強化對維護醫保基金安全工作的領導。
（二）進一步強化政策宣傳。以宣傳貫徹《醫療保障基金使用監督管理條例》為契機，深入宣傳《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號），營造維護基金安全良好氛圍。
（三）進一步強化部門協調。在區維護醫保基金安全領導小組領導下，由醫保局主抓，各成員單位各司其職，密切配合，組織開展聯合檢查，強化聯合懲戒，提升震懾效果。
（四）進一步強化措施落實。根據省市定點醫療機構醫保違法違規行為專項治理工作方案，結合我區實際，研究制定方案，并組織實施。根據省醫保局《關于做好xx年基金監管工作的通知》要求，組織開展全覆蓋現場檢查、“三假”專項整治、存量問題“清零行動”等，扎實推進各項任務落實。
醫院欺詐騙保工作總結 篇4
根據《省醫療保障局關于印發x省xx年打擊欺詐騙保專項治理工作方案的通知》安排，我局在全市范圍內認真組織開展打擊欺詐騙保專項治理工作，現將工作完成情況及下一步工作打算報告如下：
一、專項治理工作開展情況
（一）高度重視，精心組織
認真貫徹落實國家、省打擊欺詐騙保工作部署，切實提高政治站位，強化組織領導，成立了局主要領導任組長的打擊欺詐騙保專項工作領導小組，市局統籌安排，主要領導親自抓，分管領導具體抓，同時壓實各區（市、縣）醫保局工作責任，確保全市專項行動順利開展。
專項行動開展以來，結合我市實際，我局分別制定了《x市開展打擊欺詐騙取醫療保障基金“再行動”加快形成基本醫療保險基金監管長效機制工作方案》、《x市xx年打擊欺詐騙保專項治理工作方案》，對打擊欺詐騙保專項行動的主題目的、組織機構、時間安排、內容要點、行動方式等作了具體安排，確保工作有抓手，任務有分工，及時召開工作調度會對開展打擊欺詐騙保工作進行動員部署，狠抓落實。
（二）多措并舉，扎實推進
一是加強輿論宣傳引導
4月，牽頭承辦x省醫療保障局與x市政府聯合舉辦的“打擊欺詐騙保維護基金安全集中宣傳月活動啟動儀式。制定了《x市開展“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動實施方案的通知》，圍繞宣傳活動主題，突出宣傳重點，有計劃、有步驟地在全市開展了形式多樣、內容豐富的“打擊欺詐騙保，維護基金安全”集中宣傳月活動，積極營造全社會關注并自覺維護醫療保障基金安全的良好氛圍。活動期間共發放宣傳折頁3萬余份、張貼宣傳海報2萬余份，制作宣傳橫幅200余條，組織11起集中宣傳活動，制作展板160余個，出動現場宣傳人員400余人次，現場接受群眾咨詢達5萬余人，組織警示教育3次，政策宣講5次。豐富宣傳載體，通過電視、報紙、電臺、微信公眾號等實時推送打擊欺詐騙保相關新聞，在城市軌道交通、部分城市廣場、樓宇、經辦窗口、定點醫藥機構電子顯示屏滾動播放打擊欺詐騙保宣傳片。
二是強化醫保基金監管的'主體責任
5月印發了《x市醫療保障局關于在全市定點醫藥機構開展打擊欺詐騙保專項治理自查自糾工作的通知。組織全市定點醫藥機構逐條對照打擊欺詐騙保專項治理重點就2018以來醫保基金使用情況開展全面自查，建立問題臺賬，明確整改時限，筑牢基金監管第一道防線。同時強化自查結果的運用，對自查主動報告問題的從寬處理，自查整改不到位的重點查處。期間，全市兩定機構依據自查出的問題，申請退回基金40余萬元。
三是嚴厲查處欺詐騙保行為
通過構建兩定機構全面自查、經辦機構日常檢查全覆蓋、行政部門按不低于10%比例抽查、飛行檢查多層次的醫保監管檢查制度，持續保持醫保基金監管高壓態勢。xx年1-8月，共檢查定點醫療機構1475家，檢查覆蓋率達99%以上，處理醫療機構570家（其中暫停定點資格12家）；檢查定點藥店1735家，檢查覆蓋率100%，處理定點藥店149家（其中暫停定點資格14家、取消定點資格5家），全市共追回醫保資金930.95萬元（其中基金本金374.07萬元，違約處罰金556.87萬元）。
四是強化聯合執法，開展醫保領域掃黑除惡斗爭
針對群眾反映的醫療保障領域掃黑除惡舉報案件，與市衛生健康局組成聯合調查組進駐醫療機構開展專項檢查，查明事實，嚴肅處理相關違規行為。
五是廣泛應用大數據智能監管方式，推進監管端口前移
積極運用大數據手段加強醫保基金監管，目前已在全市醫保智能監控系統升級設置了16個分析維度開展數據分析，1-8月，通過對定點醫療機構的醫療費用進行智能審核，共查找疑點數據32001條，審核疑點數據11855條，實現違規違約扣款197萬余元，有效維護了醫保基金安全。
（三）健全醫保基金監管長效機制
一是完善舉市區兩級報投訴制度，落實獎勵措施
5月5日-7日連續在市主流媒體發布《關于在全市開展打擊欺詐騙保專項治理行動的公告》。公布了打擊內容和醫療保障行政部門舉報投訴電話，發揮社會監督的作用，共同維護醫保基金安全。為鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫保基金行為，8月2日向社會公布了《x市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則（實行）》，明確了欺詐騙保行為范圍及舉報辦法、具體標準及查辦時限、申領審批流程及信息保密要求等有關內容，確保群眾易理解、易操作、易兌現。
二是創新監管方式，提升監管能力
充分發揮第三方力量在醫療保障基金使用監管工作中的作用，在全省首建市本級統一調度的醫保專家庫，聘請醫保、醫務、藥學、財務和物價等198名專家入庫，有效緩解當前監管力量不足、專業知識欠缺的問題。制定了《x市醫療保障專家庫使用管理規定（試行）》規范專家的使用管理，充分發揮專家作用。專家庫建立以來，已依托專家對定點醫療機構開展12起隨機抽查和2起合理性診療行為的技術評判。
三是規范執法檢查行為，推動監管體系建設
健全行政執法監管體系，加大對執法人員教育培訓力度，積極對接法制部門完成局機關和參公直屬單位執法人員執法證件的申領換證工作。
進一步健全監管工作體系，做好醫療保障基金監管事權職責劃分，規范全市醫療保障行政執法和經辦稽核行為，組織起草了《x市醫療保障行政處罰程序暫行規定》和《x市醫療保障經辦機構稽核檢查業務規范（試行）》，初步理順行政監管與經辦機構協議管理的關系，促進行政監管和經辦管理相對獨立又相互補充，形成合力。
建立了欺詐騙保要情報告制度，明確了要情報告的內容、方式和時限，已向上級主管部門報送要情2起。
二、下一步工作打算
（一）推進打擊欺詐騙保專項治理行動升級。
采取隨機抽查、交叉檢查、智能監控、第三方協查等方式，繼續加大專項治理督查檢查力度，嚴厲打擊欺詐騙保行為，曝光一批性質惡劣、社會影響較大的典型案件，形成震懾。
（二）推進綜合監管，促進部門聯動
積極爭取衛生健康、公安、市場監管等部門支持，籌劃建立多部門參與的打擊欺詐騙保聯席會議制度，統籌推進醫保基金監管的協調、指導和重大案件查處等工作。
（三）推進智能監控系統建設，健全基金安全防控機制
推進x市智慧醫保監管平臺建設，提升智能監控功能，豐富智能監控維度，推動基金監測預警和使用效益評價指標體系建設。
（四）推進監管方式創新和誠信體系建設工作
積極嘗試引入信息技術機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量，參與基金監管工作，充分發揮專業技術支持作用提高案件查辦時效；積極構建基金監管信用評價指標體系，推動將欺詐騙保行為納入我市信用管理體系，加大聯合懲戒力度。
醫院欺詐騙保工作總結 篇5
自全省打擊欺詐騙取醫保基金專項治理工作以來，我市按全省統一部署，以打擊欺詐騙保為核心、以維護基金安全為目的、以提高民生保障為根本，進一步明確工作目標、強化工作責任、深化工作措施、力求工作實效。現將有關情況總結如下：
一、基本情況
截止目前，我市城鄉醫保合計參保1368441人，其中：城鎮職工參保96685人，城鄉居民參保1271756人；現有市級經辦機構1家，26個鄉鎮辦場園均在人社中心掛牌成立醫保中心，承擔各自轄區內城鄉居民醫保經辦業務；醫x點醫藥機構合計1132家，其中：住院醫療機構42家，門診醫療機構88家，村衛生室740家（三級2家，二級7家，其他未定級）；定點零售藥店262家；與醫保有業務合作的商業保險公司共有4家，分別為中國人壽保險股份有限公司天門市支公司、泰康人壽保險有限責任公司x分公司、泰康養老股份有限公司x分公司、中國人民財產保險股份有限公司。
二、主要工作
（一）宣傳動員抓“三度”，營造濃厚氛圍
一是宣傳動員有力度。3月26-28日全省“打擊欺詐騙保，維護基金安全”集中宣傳月活動開展以來，我局迅速行動，層層動員，組織召開了全市打擊欺詐騙取醫保基金工作會議，成立了由市委常委、副市長雷華同志任組長，副市長吳宇慧同志任副組長、市政府辦、市醫療保障局、市衛健委、市公安局、市人社局、市市場監督管理局等部門領導任成員的醫保基金專項治理工作領導小組，并明確鄉鎮分管副鎮長為鄉鎮打擊欺詐騙保責任人，將壓力層層傳導，責任級級落實，拉開了打擊欺詐騙保宣傳工作“揭幕戰”。
二是宣傳覆蓋有廣度。開展宣傳工作“十進”即進醫院、進藥店、進學校、進參保單位、進農村、進公交（出租車）、進公共場所、進公益廣告、進網絡、進新興媒體，同時通過在隨岳高速、武荊高速出口設置大型宣傳牌、沃爾瑪商場門前現場宣傳、組織醫務工作者簽訂《承諾書》等方式、達到了欺詐騙保宣傳工作全覆蓋，無死角的預期目標；截止4月22日，全市共發放宣傳折頁1萬余份，通告2000余份，制作懸掛宣傳標語1000余條，制作永久性宣傳標語800條；在公交車、定點醫療機構、定點零售藥店LED顯示屏上滾動播放宣傳標語300條。
三是宣傳內容有深度。針對不同群體突出宣傳重點，采用播放動漫宣傳片、通報典型案例、相關法律法規、政策解讀、基本醫療保險業務經辦流程、打擊欺詐騙保投訴渠道和獎勵辦法等，不斷提升社會各界人士對打擊欺詐騙保工作的知曉率和參與度。
（二）深入推進抓“x”，細化工作舉措
一是明確工作重點。根據欺詐騙保的具體表現形式，結合各工作實際，將各項打擊欺詐騙保工作內容逐一量化，制定下發《打擊欺詐騙取醫保基金專項治理參保人員違規統計表》、《打擊欺詐騙取醫保基金專項治理住院定點醫療機構檢查表》、《打擊欺詐騙取醫保基金專項治理調查核實表》、《打擊欺詐騙取醫保基金專項治理檢查表》、《醫院病人入院登記表》等十余種類型表格300余份。
二是明確工作步驟。按照x會議精神，我局精心制定實施方案將整個專項治理活動分為動員部署、自查自糾與集中宣傳、專項治理、專業機構復核、整頓總結五個階段，從3月份持續到11月份，其中：4月上旬為定點醫療機構自查自糾階段，并在4月份啟動打擊欺詐騙保集中宣傳月活動；4-8月份為專項治理集中檢查階段；9月為復核小組組織復核階段；11月份為梳理總結階段。
三是明確工作要求。嚴格依法依規，按照《x省基本醫療保險定點醫療機構醫保服務行為管理規則》、《x省基本醫療保險服務醫生管理規則》的規定，以零容忍的`態度，按照性質及情節分類辦理。做到“六個堅決”即該解除定點醫療機構資格的堅決解除，該取消服務協議的堅決取消，該追回醫保基金的堅決追回，該解除醫保醫師處方權的堅決解除，該誠信扣分和錄入信用記錄的堅決辦理，該移交司法機關的堅決移交，形成打擊欺詐騙保的高壓態勢。
（三）欺詐騙保抓“三力”，力求工作實效
一是精準發力。充分利用智能監控、掌上稽查篩查疑點和投訴舉報線索，通過數據對比分析、隨機抽查取樣、查閱醫療文書、核實財務賬簿、電話回訪等方法，對各住院定點醫療機構、定點零售藥店可能涉及到的違法違規違約行為實行精準打擊。
二是駐點用力。在對全市醫療機構進行常態化檢查同時，抽調14名業務骨干對1家公立醫療機構、4家民營醫院機構實行為期一個月的駐點督查，對整個醫療重點環節實行全過程監督，重點做到“五核實”即住院人員身份核實、住院人數核實、用藥數量核實，藥品庫存核實、電子處方核實，力求發現問題，全面堵塞醫保基金的跑冒滴漏現象。
三是形成合力。我局聯合衛健委、市場監督管理局抽調業務骨干，組成四個督導檢查小組深入基層一線，結合各自工作職能，采取信息共享、聯合作戰相結合的方式，嚴厲打擊欺詐騙保行為，取得了明顯成效，有效維護了正常就醫診療秩序，凈化了醫藥市場環境，保障了醫保基金安全。截止目前，共查處違規醫療機構9家，暫停1家醫療機構服務，追回醫保基金23萬元。
（四）經辦合規抓“三進”，建立長效機制
一是推進制度建設。結合醫保基金審計及本次打擊醫保欺詐專項治理行動，對內部風險點進行了梳理，相繼出臺并完善了《天門市醫療保險局內部管理制度》、《天門市醫療保險局內部控制制度》、《天門市醫療保險局“三重一大”事項集體決策制度》等，從組織機構控制、業務運行控制、財務會計控制、信息系統控制、部門協調控制、內部控制管理和決策監督等方面建立起符合業務運行和管理要求的系列制度，確保經辦有規可循、有章可依。
二是推進流程規范。經辦機構明確了參保登記、申報核定、記錄分賬、待遇審核、待遇發放和基金財務結算六個業務環節權責關系，建立科室負責人、分管負責人、單位主要負責人的三級決策審批層次。并實現對業務經辦的全過程監督，規定所有業務必須通過計算機信息系統開展，工作人員的計算機操作權限嚴格分離，避免人為因素出錯；建立復審復核機制，對醫保基金繳費基數核定、醫療費用審核結算等重點環節全部實行兩人以上復審復核；在年度基金總額和基金預算決處、醫藥機構服務協議、醫療機構違規扣減等重大事項實行集體討論決策，增加決策科學性。
三是推進政務公開。經辦機構按《全省人社公共服務辦事事項指導目錄》和《全省醫療工傷生育保險經辦公共服務辦事事項及要素梳理表》要求，結合本地業務實際，對各項業務的經辦范圍、政策依據、辦理材料、辦理權限重新進行了梳理，按照“簡化、方便、高效”的原則，對業務流程進行進一步優化與再造，并全部導入x政務服務事項管理系統；同時全面落實工作制度、業務流程、辦事結果、監督電話“四公開”，以外部監督促進內部規范，促進醫保經辦工作公開、公平、公正。
三、存在主要問題
一是過度醫療認定難。同一病癥的患者往往有很多不同臨床表現，所必需的的檢查或者不需要的檢查往往依靠醫生的治療經驗或水平來確定，認定過程存在一定困難。
二是違規行為取證難。編造假病歷、空刷卡、空掛床等違規行為隱蔽性極強，部分假病歷與真實病例相差無幾；同時部分參保人員與醫療機構結成利益共同體，調查人員核實治療情況時，往往不愿意配合說出實情。
三是信息系統分割難。當前醫保部門參保登記、待遇給付等業務系統建設仍然主要依托人社部門“金保工程”，對數據切割、系統建設等問題省級層面無相應指導意見，后續建設缺乏相應標準。
在下階段工作中，我們將以此次檢查為契機，針對前期打擊欺詐騙保工作中的不足，充分調研、補齊短板，做到打擊欺詐騙保尺度不松、力度不減、節奏不變，以更高標準、更高站位開展醫保監管工作，構建起“不敢違、不能違、不愿違”的長效監管機制，確保醫保基金安全，為推動健康天門建設提供有力支撐。
醫院欺詐騙保工作總結 篇6
為貫徹落實市局《關于將“打擊欺詐騙保、維護基金安全”宣傳活動深化到“打擊欺詐騙保專項治理行動”的通知》（湛醫保〔20xx〕27號）的行動部署，持續鞏固打擊欺詐騙保的高壓態勢，努力構建一個“不敢騙、不能騙、不想騙”的`監管新格局，我局自5月起在坡頭區開展了打擊欺詐騙保專項治理行動，現將主要行動總結如下：
一、領導高度重視
5月10日，為將“打擊欺詐騙保、維護基金安全”宣傳活動深化到“打擊欺詐騙保專項治理行動”中，我局召開了會議，會上陳杏局長總結4月份“打擊其詐騙保，維護基金安全”集中宣傳咨詢月經驗及做法，要求全體干部研究完善醫保基金監管措施，進一步完善醫療保障反欺詐體系，確保醫保基金安全。
二、繼續開展打擊欺詐騙保宣傳行動
持續在全區各級政府大院門口、各定點藥店和人流密集的重要路口張掛宣傳橫幅，利用LED塔宣傳漫畫短片。
三、全力開展打擊欺詐騙保專項治理行動
按照xx市和我區專項治理行動方案的部署，我局先后巡查了乾塘鎮、南調街道辦、官渡鎮等鎮街醫院和定點藥房，建立了“區醫x點機構管理群”微信群，通過網絡媒體，有效傳達了國家、省有關“打擊其詐騙保，維護基金安全”信息，并要求醫x點醫療機構和醫藥單位開展自糾自查，及時發現問題，及時糾正，規范自身經營行為。
宣傳是手段，實效是檢驗。醫保基金監管是一項長期艱巨的任務，我局將嚴格按《xx市醫療保障局關于開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理工作方案》的要求，進一步完善醫保基金監管措施，確保醫保基金安全。
醫院欺詐騙保工作總結 篇7
醫保基金是人民群眾的救命錢、醫保資金的安全穩定關系廣大參保群眾切身利益和社會穩定，維護醫保基金安全是各級醫保部門的首要政治任務和法定職責。為進一步加強我縣醫療保障基金安全監管，整頓規范醫療保障運行秩序，嚴厲打擊醫療保障領域欺詐騙保行為，劍川縣醫療保障局組成藥品耗材現場檢查、住院病人現場檢查、病例抽查3個檢查小組在我院深入開展打擊欺詐騙保專項治理行動。
按照《20xx年劍川縣進一步加強打擊詐騙醫保基金專項整治行動實施方案》的`安排部署，檢查小組深入臨床一線，采取現場稽查與隨機抽查病歷、走訪患者、查看系統、系統審核、回訪患者以及現場反饋等方式，進行了逐項檢查。
針對排查出的問題，劍川縣人民醫院召開打擊欺詐騙保專項行動現場反饋會。劍川縣醫療保障局檢查小組人員、劍川縣人民醫院領導班子、醫保辦相關人員參加了會議。通過本次檢查，醫保局副局長段慶蓮對醫院提出三點要求：一要嚴格執行醫保相關政策，不得以任何形式和手段套取、騙取醫保基金。二要進一步加強醫保政策法規和制度的學習，提高執行醫保政策和規定的能力。三要規范診療行為、合理用藥，合理治療、合理收費。
會議強調，要提高政治站位，充分認識到打擊欺詐騙保專項治理工作的重要性，全院職工要立即行動起來，把打擊欺詐騙保工作當作頭等大事來抓，對欺詐騙保行為保持零容忍，堅決做到發現一起查處一起，更好地維護醫保基金安全，保障人民群眾的合法權益，對自查自糾中發現的問題立行整改，確保各項工作落到實處。
通過此次行動的開展，提高了打擊欺騙詐取醫保，確保基金安全的意識，明確了專項行動的工作目標，形成了全院打擊欺詐騙保行為的高壓態勢，為齊心協力打擊欺詐騙取醫療保障基金違法違規行為營造了良好氛圍。下一步我院將不斷加大檢查治理力度，持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢，以問題為導向，強化監管，規范診療行為，確保打擊欺詐騙保專項治理工作取得實效。
醫院欺詐騙保工作總結 篇8
為切實加強醫療保險基金監管，整頓規范醫療保險運行秩序，嚴厲打擊醫療保險領域欺詐騙保行為。近日，鹽田河鎮衛生院按照上級衛健部門要求，以“黨風清正、院風清朗、作風清明、醫風清廉”為目標，重點在醫院文化建設、制度完善、監督落實等方面集中攻堅，該院抽調醫務科、護理部、醫保科、藥械科、紀檢監察室負責人及全院醫師骨干組成工作專班，在各班子成員的帶領下全面開展了專項自查行動。
期間，該院針對醫保患者住院簽署《醫保患者住院須知》、《自費項目知情同意書》、診療項目計費、醫保用藥、住院病人身份核實、過度診療等相關問題進行了抽檢巡查，現場分析案例、解讀指導醫保政策，并針對夜間住院患者在床情況進行了專項督查。
據介紹，本次行動以醫院住院部、門診部以及村衛生室為主要檢查內容，目的是加強醫療保險反欺詐工作力度，達到宣傳法規、強化管理、凈化環境、震懾犯罪，重點是針對醫保患者是否存在違法違規和欺詐騙保行為，避免患者掛床住院、套取醫保基金的現象，確保社會保險基金的安全，杜絕基金的流失。同時增強了醫患雙方遵守醫療保險管理規定的自覺性，進一步完善該院醫保管理體系，提高了醫療服務水平，展現良好的'醫德醫風。
自查期間，院長劉勝初強調，現在正值清廉醫院建設工作期間，整頓工作作風，建立健全良好的監管機制，要秉承堅持以病人為中心、以質量為核心，以全心全意為病人服務為出發點，努力做到建章立制規范化、服務理念人性化、醫療質量標準化、糾正行風自覺化，積極為參保人提供優質、高效、價廉的醫療服務和溫馨的就醫環境是鹽田河鎮衛生院全體醫護人員不懈的追求。
醫院欺詐騙保工作總結 篇9
為加強醫療保障基金監管，堅決打擊欺詐騙保行為，宣傳解讀醫療保障基金監管法律法規與政策規定，強化協議管理醫藥機構和參保人員法制意識，營造全社會關注并自覺維護醫療保障基金安全的良好氛圍，市按摩醫院按照順河區醫保局的決策部署開展了以下活動。
一是召開打擊醫保騙保會議。明確宣傳月活動目標、內容和要求，在順河區醫保定點醫院醫保工作群及相關郵箱內，下載并傳達學習文件精神，及時了解醫保相關政策及法律法規。
二是加強宣傳。在收費窗口給前來辦理業務的.參保人員發放宣傳文件，提高醫保政策社會公眾知曉度，正確解讀政策，讓社會公眾了解打擊醫保欺詐工作的重要意義、政策界限和主要舉措，并持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢。我院要求工作人員工作中執行實名就醫管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得違反診療規范過度診療、不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫。
我院還通過設立咨詢處、發放宣傳手冊、張貼宣傳頁和標語等方式，開展宣傳活動，普及醫保政策，提高市民的醫保政策知曉度，強化單位員工自身和參保人員的法制意識，在一樓電子顯示屏循環展示宣傳標語，滾動播放“打擊欺詐騙保，維護基金安全”宣傳標語，營造全社會關注和維護醫療保障基金安全的氛圍。
通過各項活動的開展，我院醫療和相關業務人員對相關的法律法規有了較深刻的理解，醫保法治意識進一步增強，市按摩醫院將進一步建全完善內部考核制度，加強日常管理，強化責任擔當，規范服務流程，嚴格醫保業務培訓，進一步提高機構及其從業人員的責任意識，共同做好醫療保障基金使用監督管理工作。
醫院欺詐騙保工作總結 篇10
為了橫好的貫徹落實市醫保局關于打擊欺詐騙保的專項治理會議精神，切實保障醫保基金安全，我院領導高度重視，親自安排部署，加強行業自律，保障醫療安全，營造公平、和諧、穩定的醫療服務環境，合理使用醫保資金，規范診療活動，嚴厲杜絕欺詐騙保行為，按照國家醫療保障局、省、同時立即召開專題會議，深入解讀醫療保障基金監管法律法規與政策規定，加強輿論引導和正面宣傳，營造全民共同維護醫保基金安全的良好氛圍，現就工作情況匯報如下：
一、高度重視、加強領導，完善醫療保險基金管理責任體系
自接到通知后，我院立即成立以楊明輝院長為組長，以肖麗娜副院長為副組長，各科室負責人為小組成員的'領導小組，對照有關標準，積極宣傳。
二、規范管理，實現醫保服務標準化、制度化、規范化
在市醫保局及市衛健委的正確領導及指導下，建立健全各項規章制度，設立醫保患者結算、貧困戶一站式服務等專用窗口簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。如“兩病”認定、門診統籌實施、住院流程、收費票據管理制度、門診管理制度等。
住院病人嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保經辦機構對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的醫療檔案及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。
三、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證
嚴格執行診療護理常規和技術操作規程。認真落實首診醫師負責制度、三級醫師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度、技術準入制度等醫療核心制度。強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進，同時強化安全意識，醫患關系日趨和諧。采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。進一步優化服務流程，方便病人就醫。簡化就醫環節，縮短病人等候時間。我院為病人配備了開水、老花鏡、輪椅等服務設施。
四、加強住院管理，規范了住院程序及收費結算
為了加強醫療保險工作規范化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實，根據市醫保部門的要求，強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規范臨床用藥，經治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，經治醫師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上。我院堅持費用清單制度，每日費用清單發給病人，讓參保人明明白白。
今后我院嚴格按照醫保局相關規定實行，加強管理認真審核杜絕各種欺詐騙取醫療保障基金的行為，誠懇接受廣大人民群眾監督。
醫院欺詐騙保工作總結 篇11
為加強行業自律，保障醫療安全，營造公平、和諧、穩定的醫療服務環境，合理使用醫保資金，規范診療活動，嚴厲杜絕欺詐騙保行為。
促進醫院可持續性、可持久性、可操作性和規范、有序、健康、良性地延續發展下去。
按照遵義市醫療保障局（遵市醫保通【20xx】6號文件《關于在定點醫療（健康體檢）機構開展打擊欺詐騙取醫療保障基金自查自糾工作的通知》要求，我院高度重視，以內科、外科、婦科、產科、中醫科、醫保收費和上賬窗口為主要檢查對象，緊緊圍繞住院和門診服務、藥品和檢查上帳項目等檢查內容，認真查擺存在的問題，并進行認真剖析，在分析理清問題產生根源的基礎上，進一步明確整改方向，以便更好地開展具體性和革命性的工作。
檢查情況如下
1、病歷規范性檢查，發現打字有錯誤、歸檔不及時。
2、發現一張放射報告單檢查醫生沒有審核簽字。
3、某肺部感染患者開具心臟急救藥品，屬于病種外用藥。
經詢問，病人心臟病突發、氣促、心悸，符合用藥要求，但病史記錄不全。
4、藥品、材料進、銷、存臺賬建設，賬實吻合，但有單子沒有找到，會計帶走了，這樣給檢查帶來不便，要求藥房必須留存一聯備查。
5、藥品及材料加成抽查藥品，中成藥沒有超過相應比例，西藥也沒有超過相應比例，但是，有加成低于10%，有的零差價，對患者來說很好，但是對于醫院運營不利，不持久。
要求工作人員必須嚴格按照規定執行，絕對不多收，也不能少收。
該收的.要收，不該收絕不能收。
醫保上帳科室要加強業務學習，認真領會文件精神。
學習三目錄，正確上賬。
保證醫院的正常營運，不能有任何抵觸情緒，工作人員必須規范操作，保證不損害任何一方所得。
6、查一例病例，沒有將檢驗報告及時收進病歷，檢查時還沒有出報告，是相關科室工作不仔細，檢查報告移交不及時。
針對這次檢查存在的問題對相關工作人員不良行為進行記錄，并對存在的問題，即知即改，立行立改，不得再出現類似的問題。
對自查中發現的問題，違反單位內部管理制度，按單位相關規定進行處理。
本次沒有發現患者掛床住院和盜刷醫保卡等惡劣現象。
我院于20xx年4月19日召開相關會議安排部署自查自糾工作，加大全院的宣傳力度，調動醫護人員、參保患者積極參與自查自糾工作，向醫院和社保局舉報問題線索，幫助查實查處，形成打擊欺詐騙保的強大攻勢，營造“不敢騙、不能騙、不愿騙”的社會氛圍。
我院利用LED顯示屏、微信和QQ群等進行了全面的宣傳，宣傳打擊欺詐騙保政策法規、工作安排、推進情況等。
大家在接收文件后進行了熱烈的討論，主要針對的就是我們一直以來在規范自我操作。
簡化就診流程，保證病人合理用藥、合理治療，合理使用醫保資金。
遵義市XXXX醫院著力于建章立制，持續開展。
緊盯重點崗位和關鍵環節，抓關鍵問題，抓管用措施，健全長效機制，完善規章制度，加強黨風廉政建設，強化監督教育，持續開展常態化的自查自糾工作。
醫院欺詐騙保工作總結 篇12
12月19日，新沂市開展打擊欺詐騙保警示教育宣傳活動，各家定點醫療機構在全院范圍通過播放警示視頻、學習“回頭看”文件精神、典型案例以案說法等方式，提高警示教育效果，并按照其要求開展自查自糾，規范醫保管理工作。
根據國家醫保局、國家衛健委兩部門聯合發布《關于開展定點醫療機構專項治理“回頭看”的通知》，通知指出，近日新聞媒體曝光了安徽省太和縣部分定點醫療機構誘導住院、虛假住院等問題，性質惡劣，影響極壞，反映出專項治理還不夠深入、欺詐騙保形勢依然嚴峻、醫保基金監管仍存漏洞，必須以此為鑒，堅決杜絕此類問題再次發生。
新沂市要求各定點醫院要認清形勢，從思想上高度重視醫保工作，不斷完善內控制度及經辦流程。要強化紀律意識，嚴格執行醫保政策，嚴把醫保待遇審核關，為患者管好救命錢。要進一步加強醫保政策法規學習，樹立為民服務的意識，努力工作為醫保工作貢獻自己的一份力量，保障醫保基金的安全運行。
下一步，新沂市將嚴格按照定點醫療機構專項治理“回頭看”工作要求，醫保、衛健、市場監管和公安等相關部門聯動，發揮多部門聯合執法的.優勢，組織精干力量，采取有力措施，集對定點醫藥機構開展實地檢查，逐一排查轄區內違規使用醫保基金的行為，結合智能監控、數據篩查疑點等方式，徹查定點醫藥機構在醫療服務過程中的違法違規行為，重點查處誘導住院、虛假住院、小病大治等違規問題，做到集中檢查，不留死角。同時，暢通舉報電話、微信、郵件等多渠道舉報方式。
醫院欺詐騙保工作總結 篇13
為加強醫保基金監管，宣傳醫保基金監管法律法規，強化全院職工和參保人員的法制意識。我院認真貫徹落實駐馬店市驛城區醫療保障局關于《駐馬店市醫療保障局關于引發打擊欺詐騙保維護基金安全集中宣傳月實施方案的通知》文件要求，積極開展集中宣傳月各項工作。
一、是院領導高度重視，及時安排布置宣傳工作。
醫院班子成員及時學習領會《方案》要求。醫院成立以院長為組長、分管領導任副組長、財務科、醫務科、護理部、臨床科室主任為成員的“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動領導小組，及時組織中層干部及醫護職工，傳達《駐馬店市醫療保障局關于引發打擊欺詐騙保維護基金安全集中宣傳月實施方案的通知》要求，宣傳各級黨政部門的決策部署、舉措。制定我院集中宣傳月活動實施方案，全面安排宣傳月活動各項工作。
二、是壓實責任多渠道宣傳，政策法規進科室進病房。
將集中宣傳責任，壓實到中層干部及主管醫生和護士身上，開展政策法規進科室、進病房活動。抓住科室晨會、交班會時機，宣傳醫保政策、社會保險法、行政處罰法等相關法律法規，曝光去年欺詐騙保典型案例。到病房向患者、向家屬、向親友宣傳欺詐騙保舉報獎勵政策規定；在入院走廊、電梯、收費窗口、導診臺、護士站等顯眼位置張貼《致全省參保群眾的一封信》《打擊欺詐騙保》標語及欺詐騙保舉報電話。
三、是強化落實注重實效，政策法規深入人心。
集中宣傳月活動，強化了我院職工、在院患者、陪護家屬及探訪親友的'法治意識，讓醫患及群眾了解了欺詐騙保行為的危害，增強了維護醫保基金安全的責任心，在全院營造了維護醫保基金安全的良好氛圍，對促進我院持續健康發展起到積極的作用。
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