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建設(shè)工程造價(jià)咨詢(xún)合同

時(shí)間:2022-07-20 18:06:13 咨詢(xún)合同 我要投稿

建設(shè)工程造價(jià)咨詢(xún)合同范本

  隨著法律知識(shí)的普及,合同對(duì)我們的約束力越來(lái)越不可忽視,合同是企業(yè)發(fā)展中一個(gè)非常重要的因素。那么大家知道正規(guī)的合同書(shū)怎么寫(xiě)嗎?以下是小編為大家整理的建設(shè)工程造價(jià)咨詢(xún)合同范本,希望能夠幫助到大家。

建設(shè)工程造價(jià)咨詢(xún)合同范本

建設(shè)工程造價(jià)咨詢(xún)合同范本1

  第一部分建設(shè)工程造價(jià)咨詢(xún)合同

  _________________(以下簡(jiǎn)稱(chēng)委托人)與______________(以下簡(jiǎn)稱(chēng)咨詢(xún)?nèi)耍┙?jīng)過(guò)雙方協(xié)商一致,簽訂本合同。

  一、委托人委托咨詢(xún)?nèi)藶橐韵马?xiàng)目提供建設(shè)工程造價(jià)咨詢(xún)服務(wù):

  1.項(xiàng)目名稱(chēng):

  2.服務(wù)類(lèi)別:

  二、本合同的措詞和用語(yǔ)與所屬建設(shè)工程造價(jià)咨詢(xún)合同條件及有關(guān)附件同義。

  三、下列文件均為本合同的組成部分:

  1.建設(shè)工程造價(jià)咨詢(xún)合同標(biāo)準(zhǔn)條件;

  2.建設(shè)工程造價(jià)咨詢(xún)合同專(zhuān)用條件;

  3.建設(shè)工程造價(jià)咨詢(xún)合同執(zhí)行中共同簽署的補(bǔ)充與修正文件。

  四、咨詢(xún)?nèi)送獍凑毡竞贤囊?guī)定,承擔(dān)本合同專(zhuān)用條件中議定范圍內(nèi)的建設(shè)工程造價(jià)咨詢(xún)業(yè)務(wù)。

  五、委托人同意按照本合同規(guī)定的期限、方式、幣種、額度向咨詢(xún)?nèi)酥Ц冻杲稹?/p>

  六、本合同的建設(shè)工程造價(jià)咨詢(xún)業(yè)務(wù)自年月日開(kāi)始實(shí)施,至年月日終結(jié)。

  七、本合同一式四份,具有同等法律效力,雙方各執(zhí)兩份。

  委托人:(蓋章)

  咨詢(xún)?nèi)耍海ㄉw章)

  法定代表人:(簽字)

  法定代表人:(簽字)

  委托代理人:(簽字)

  委托代理人:(簽字)

  住所:

  住所:

  開(kāi)戶(hù)銀行:

  開(kāi)戶(hù)銀行:

  帳號(hào):

  帳號(hào):

  郵政編碼:

  郵政編碼:

  電話(huà):

  電話(huà):

  傳真:

  傳真:

  電子信箱:

  電子信箱:

  年月日

  年月日

  第二部分建設(shè)工程造價(jià)咨詢(xún)合同標(biāo)準(zhǔn)條件

  詞語(yǔ)定義、適用語(yǔ)言和法律、法規(guī)

  第一條下列名詞和用語(yǔ),除上下文另有規(guī)定外具有如下含義。

  1、“委托人”是指委托建設(shè)工程造價(jià)咨詢(xún)業(yè)務(wù)和聘用工程造價(jià)咨詢(xún)單位的一方,以及其合法繼承人。

  2、“咨詢(xún)?nèi)恕笔侵赋袚?dān)建設(shè)工程造價(jià)咨詢(xún)業(yè)務(wù)和工程造價(jià)咨詢(xún)責(zé)任的一方,以及其合法繼承人。

  3、“第三人”是指除委托人、咨詢(xún)?nèi)艘酝馀c本咨詢(xún)業(yè)務(wù)有關(guān)的當(dāng)事人。

  4、“日”是指任何一天零時(shí)至第二天零時(shí)的時(shí)間段。

  第二條建設(shè)工程造價(jià)咨詢(xún)合同適用的是中國(guó)的法律、法規(guī),以及專(zhuān)用條件中議定的部門(mén)規(guī)章、工程造價(jià)有關(guān)計(jì)價(jià)辦法和規(guī)定或項(xiàng)目所在地的地方法規(guī)、地方規(guī)章。

  第三條建設(shè)工程造價(jià)咨詢(xún)合同的書(shū)寫(xiě)、解釋和說(shuō)明,以漢語(yǔ)為主導(dǎo)語(yǔ)言。當(dāng)不同語(yǔ)言文本發(fā)生不同解釋時(shí),以漢語(yǔ)合同文本為準(zhǔn)。

  咨詢(xún)?nèi)说牧x務(wù)

  第四條向委托人提供與工程造價(jià)咨詢(xún)業(yè)務(wù)有關(guān)的資料,包括工程造價(jià)咨詢(xún)的資質(zhì)證書(shū)及承擔(dān)本合同業(yè)務(wù)的專(zhuān)業(yè)人員名單、咨詢(xún)工作計(jì)劃等,并按合同專(zhuān)用條件中約定的范圍實(shí)施咨詢(xún)業(yè)務(wù)。

  第五條咨詢(xún)?nèi)嗽诼男斜竞贤陂g,向委托人提供的服務(wù)包括正常服務(wù)、附加服務(wù)和額外服務(wù)。

  1、“正常服務(wù)”是指雙方在專(zhuān)用條件中約定的工程造價(jià)咨詢(xún)工作;

  2、“附加服務(wù)”是指在“正常服務(wù)”以外,經(jīng)雙方書(shū)面協(xié)議確定的附加服務(wù);

  3、“額外服務(wù)”是指不屬于“正常服務(wù)”和“附加服務(wù)”,但根據(jù)合同標(biāo)準(zhǔn)條件第十三條、第二十條和二十二條的規(guī)定,咨詢(xún)?nèi)藨?yīng)增加的額外工作量。

  第六條在履行合同期間或合同規(guī)定期限內(nèi),不得泄露與本合同規(guī)定業(yè)務(wù)活動(dòng)有關(guān)的保密資料。

  委托人的義務(wù)

  第七條委托人應(yīng)負(fù)責(zé)與本建設(shè)工程造價(jià)咨詢(xún)業(yè)務(wù)有關(guān)的第三人的協(xié)調(diào),為咨詢(xún)?nèi)斯ぷ魈峁┩獠織l件。

  第八條委托人應(yīng)當(dāng)在約定的時(shí)間內(nèi),免費(fèi)向咨詢(xún)?nèi)颂峁┡c本項(xiàng)目咨詢(xún)業(yè)務(wù)有關(guān)的資料。

  第九條委托人應(yīng)當(dāng)在約定的時(shí)間內(nèi)就咨詢(xún)?nèi)藭?shū)面提交并要求做出答復(fù)的事宜做出書(shū)面答復(fù)。咨詢(xún)?nèi)艘蟮谌颂峁┯嘘P(guān)資料時(shí),委托人應(yīng)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)達(dá)及資料轉(zhuǎn)送。

  第十條委托人應(yīng)當(dāng)授權(quán)勝任本咨詢(xún)業(yè)務(wù)的代表,負(fù)責(zé)與咨詢(xún)?nèi)寺?lián)系。

  咨詢(xún)?nèi)说臋?quán)利

  第十一條委托人在委托的建設(shè)工程造價(jià)咨詢(xún)業(yè)務(wù)范圍內(nèi),授予咨詢(xún)?nèi)艘韵聶?quán)利:

  1、咨詢(xún)?nèi)嗽谧稍?xún)過(guò)程中,如委托人提供的資料不明確時(shí)可向委托人提出書(shū)面報(bào)告。

  2、咨詢(xún)?nèi)嗽谧稍?xún)過(guò)程中,有權(quán)對(duì)第三人提出與本咨詢(xún)業(yè)務(wù)有關(guān)的問(wèn)題進(jìn)行核對(duì)或查問(wèn)。

  3、咨詢(xún)?nèi)嗽谧稍?xún)過(guò)程中,有到工程現(xiàn)場(chǎng)勘察的權(quán)利。

建設(shè)工程造價(jià)咨詢(xún)合同范本2

  委托單位名稱(chēng)(甲方):

  咨詢(xún)單位名稱(chēng)(乙方):

  甲乙雙方按照《中華人民共和國(guó)經(jīng)濟(jì)合同法》和《建筑工程承包合同條例》規(guī)定的原則,結(jié)合工程的實(shí)際情況,達(dá)成如下協(xié)議。

  一、工程地點(diǎn): 山陽(yáng)縣

  二、工程名稱(chēng):

  三、承包內(nèi)容: 項(xiàng)目的造價(jià)工作。

  四、承包方式:

  五、核對(duì)完成日期:按甲方要求日完成。

  六、承包價(jià)格: 本工程項(xiàng)目總價(jià)的 。

  七、付款方式:合同簽訂日期甲方將預(yù)付款 人民幣)轉(zhuǎn)入乙方賬戶(hù),乙方完成工程量時(shí),甲方支付乙方80%合同款,待文件遞交有關(guān)部門(mén)后,付剩余20%。(若甲方不能按時(shí)付款,造成的后果,由甲方自行承擔(dān)責(zé)任)。

  八、甲方責(zé)任:

  1、甲方應(yīng)提供與該項(xiàng)目的圖紙及技術(shù)資料,需甲方協(xié)調(diào)溝通的事項(xiàng),甲方應(yīng)盡全力去協(xié)調(diào)溝通解決,甲方應(yīng)在約定的時(shí)間內(nèi)就乙方書(shū)面提交并要求做出答復(fù)的事宜做出書(shū)面答復(fù)。乙方要求第三人提供有關(guān)資料時(shí),甲方應(yīng)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)達(dá)及資料轉(zhuǎn)送。

  2、甲方應(yīng)按期支付咨詢(xún)費(fèi)。如果甲方在規(guī)定的支付期限內(nèi)未支付建設(shè)工程造價(jià)咨詢(xún)酬金,自規(guī)定支付之日起,應(yīng)當(dāng)向乙方補(bǔ)償應(yīng)支付的酬金利息。利息額按規(guī)定支付期限最后一日銀行活期貸款乘以拖欠酬金時(shí)間計(jì)算。

  3、如發(fā)生與本項(xiàng)目有關(guān)的差旅、住宿費(fèi)用,由甲方承擔(dān)。

  4、如因非乙方的`責(zé)任造成進(jìn)度的推遲或延誤而超過(guò)約定的日期,雙方應(yīng)進(jìn)一步約定相應(yīng)延長(zhǎng)合同有效期。

  5、由于甲方原因使乙方工作受到阻礙或延誤以致增加了工作量或持續(xù)時(shí)間,則咨詢(xún)?nèi)藨?yīng)當(dāng)將此情況與可能產(chǎn)生的影響及時(shí)書(shū)面通知甲方,由此增加的工作量視為額外服務(wù),完成建設(shè)工程造價(jià)咨詢(xún)工作的時(shí)間應(yīng)當(dāng)相應(yīng)延長(zhǎng),并得到額外的酬金。

  九、乙方責(zé)任:

  1、 乙方負(fù)責(zé) 項(xiàng)目造價(jià)工作,乙方有權(quán)利給甲方提供合理化建議。

  2、乙方根據(jù)甲方要求時(shí)間,保質(zhì)保量完成任務(wù)。

  3、如因乙方原因造成工作延誤,乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

  十、本協(xié)議一式二份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力,自簽訂之日生效,合同款付清后自動(dòng)失效。

  十一、未盡事宜,雙方協(xié)商解決。

  甲方(蓋章):__________________

  乙方:_________________________

  代表人(簽字):________________

  身份證號(hào)碼:____________________

  _________年________月_______日

  _________年________月_______日

建設(shè)工程造價(jià)咨詢(xún)合同范本3

  合同編號(hào):20xx年第(019)號(hào)

  茲由甲方委托乙方辦理基建工程造價(jià)、咨詢(xún)服務(wù)業(yè)務(wù),經(jīng)雙方協(xié)商,同意共同尊守以下條款。

  一、委托服務(wù)、審計(jì)、驗(yàn)證項(xiàng)目情況

  1、工程項(xiàng)目名稱(chēng):望都太陽(yáng)城四期28#、29#、30#、31#樓、開(kāi)閉所

  2、建筑面積:28392.37m2

  3、工程造價(jià)(暫估價(jià)):每平米1000元

  4、工程地址:賀蘭縣望都太陽(yáng)城小區(qū)內(nèi)

  5、工程開(kāi)工日期:

  竣工日期:

  二、委托乙方服務(wù)的內(nèi)容或要求服務(wù)內(nèi)容(需服務(wù)的內(nèi)容在以下項(xiàng)目前劃

  1、編制工程預(yù)算、決算、招標(biāo)標(biāo)底;

  2、審核工程預(yù)算、決算;

  3、工程量清單編制;

  4、施工全過(guò)程造價(jià)控制;

  5、工程竣工結(jié)算審核;

  6、其他

  7、要求:

  三、甲方在項(xiàng)目施實(shí)過(guò)程中應(yīng)提供的資料(需提供的資料在以下項(xiàng)目前劃勾)

  1、施工合同、補(bǔ)充合同或施工協(xié)議書(shū)。

  2、工程施工圖紙(全套:土建、安裝)。

  3、圖紙會(huì)審資料、設(shè)計(jì)變更、簽證單。

  4、施工組織設(shè)計(jì)、隱蔽工程記錄、吊裝工程記錄。

  5、施工過(guò)程中雙方簽證資料。

  6、工程(預(yù))決算書(shū)(加蓋送審、編制單位公章、預(yù)算員專(zhuān)用章)。

  7、工程量計(jì)算表、主要材料計(jì)算表。

  8、鋼筋實(shí)際用量計(jì)算明細(xì)表。

  9、按政策規(guī)定需據(jù)找補(bǔ)差價(jià)的材料價(jià)格證明資料。

  10、建設(shè)單位供料明細(xì)表。

  11、招投標(biāo)文件及其他有關(guān)影響工程造價(jià)、工期等的簽證資料。

  12、施工單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證、取費(fèi)等級(jí)證、預(yù)算員資料證。

  13、跨年度工程施工形象進(jìn)度明細(xì)表。

  四、甲方在委托項(xiàng)目中承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)

  1、提供的計(jì)算資料要真實(shí)、齊全。

  2、施工管理人員要密切配合。

  3、由于甲方在工作運(yùn)行中,提供的資料虛假不全或有關(guān)人員不配合,造成乙方結(jié)論不實(shí)際或拖延工作進(jìn)度,應(yīng)由甲方承擔(dān)責(zé)任和賠償損失。(總造價(jià)的 %)

  五、乙方在承辦委托咨詢(xún)業(yè)務(wù)中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)。

  1、按照國(guó)家有關(guān)的法律法規(guī)的要求進(jìn)行編制和審核,出具驗(yàn)證報(bào)告,保證驗(yàn)證報(bào)告的真實(shí)性、合法性。

  2、按照約定的時(shí)間完成編制、審計(jì)、核算業(yè)務(wù),出具計(jì)算、審核、核算報(bào)告。

  六、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn):

  1、經(jīng)雙方議定,按結(jié)算金額的

  2、雙方一次性協(xié)商收費(fèi)

  七、結(jié)算方式:

  1、經(jīng)雙方議定,協(xié)議簽證后,甲方預(yù)付乙方工程造價(jià)暫估總費(fèi)用 的預(yù)付款。

  2、乙方向甲方提供出完整的預(yù)算書(shū)時(shí),甲方在簽收預(yù)算書(shū)時(shí)付工程造價(jià)暫估總費(fèi)用 30% 的款項(xiàng)。

  3、進(jìn)入工程決算時(shí),甲方必須付至總費(fèi)用的。

  4、余款在辦理完決算項(xiàng)目簽認(rèn)時(shí)一次性付清。

  5、補(bǔ)充內(nèi)容:甲方要求報(bào)進(jìn)度款時(shí),每月支付乙方用包含總費(fèi)用中,在結(jié)算時(shí)預(yù)予抵扣。

  八、雙方任何一方若無(wú)故撤消或不履行協(xié)議時(shí),該方應(yīng)賠償對(duì)方經(jīng)濟(jì)損失(審計(jì)工程總造價(jià)的 30 %)

  九、本協(xié)議執(zhí)行中華人民共和國(guó)經(jīng)濟(jì)合同法有關(guān)規(guī)定。

  十、其它應(yīng)說(shuō)明的事項(xiàng):

  十一、本協(xié)議一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份,同時(shí)生效。

  委托單位(甲方):

  承辦單位(乙方):

  地址:

  電話(huà):

  代表簽字:

  地址:

  電話(huà):

  代表簽字:

  年 月 日 年 月 日

建設(shè)工程造價(jià)咨詢(xún)合同范本4

  _________(以下簡(jiǎn)稱(chēng)委托人)與_________(以下簡(jiǎn)稱(chēng)咨詢(xún)?nèi)耍┙?jīng)過(guò)雙方協(xié)商一致,簽訂本合同。

  第一條

  委托人委托咨詢(xún)?nèi)藶橐韵马?xiàng)目提供建設(shè)工程造價(jià)咨詢(xún)服務(wù):

  1.項(xiàng)目名稱(chēng):_________

  2.服務(wù)類(lèi)別:_________

  第二條

  本合同的措詞和用語(yǔ)與所屬建設(shè)工程造價(jià)咨詢(xún)合同條件及有關(guān)附件同義。

  第三條

  下列文件均為本合同的組成部分:

  1.建設(shè)工程造價(jià)咨詢(xún)合同標(biāo)準(zhǔn)條件;

  2.建設(shè)工程造價(jià)咨詢(xún)合同專(zhuān)用條件;

  3.建設(shè)工程造價(jià)咨詢(xún)合同執(zhí)行中共同簽署的補(bǔ)充與修正文件。

  第四條

  咨詢(xún)?nèi)送獍凑毡竞贤囊?guī)定,承擔(dān)本合同專(zhuān)用條件中議定范圍內(nèi)的建設(shè)工程造價(jià)咨詢(xún)業(yè)務(wù)。

  第五條

  委托人同意按照本合同規(guī)定的期限、方式、幣種、額度向咨詢(xún)?nèi)酥Ц冻杲稹?/p>

  第六條

  本合同的建設(shè)工程造價(jià)咨詢(xún)業(yè)務(wù)自_________年_________月_________日開(kāi)始實(shí)施,至_________年_________月_________日終結(jié)。

  第七條

  本合同一式四份,具有同等法律效力,雙方各執(zhí)兩份。委托人(蓋章):_________

  咨詢(xún)?nèi)耍ㄉw章):_________法定代表人(簽字):_________

  法定代表人(簽字):_________委托代理人(簽字):_________

  委托代理人(簽字):_________

  住所:_________

  住所:_________

  開(kāi)戶(hù)銀行:_________

  開(kāi)戶(hù)銀行:_________

  帳號(hào):_________

  帳號(hào):_________

  郵政編碼:_________

  郵政編碼:_________

  電話(huà):_________

  電話(huà):_________傳真:_________

  傳真:_________電子信箱:_________

  電子信箱:_________

  _________年____月____日

  _________年____月____日

建設(shè)工程造價(jià)咨詢(xún)合同范本5

  經(jīng)過(guò)雙方協(xié)商一致,簽訂本合同。

  一、委托人委托咨詢(xún)?nèi)藶橐韵马?xiàng)目提供建設(shè)工程造價(jià)咨詢(xún)服務(wù):

  1.項(xiàng)目名稱(chēng):2.建設(shè)地點(diǎn): 3.資金來(lái)源:

  4.工程用途:5.工程規(guī)模:總投資額萬(wàn)元,建筑面積

  6.咨詢(xún)業(yè)務(wù)范圍及內(nèi)容:

  二、本合同的措詞和用語(yǔ)與所屬建設(shè)工程造價(jià)咨詢(xún)合同條件及有關(guān)附件同義。

  三、下列文件均為本合同的組成部分:

  1.建設(shè)工程造價(jià)咨詢(xún)合同標(biāo)準(zhǔn)條件;

  2.建設(shè)工程造價(jià)咨詢(xún)合同專(zhuān)用條件;

  3.建設(shè)工程造價(jià)咨詢(xún)合同執(zhí)行中共同簽署的補(bǔ)充與修正文件。

  四、咨詢(xún)?nèi)送獍凑毡竞贤囊?guī)定,承擔(dān)本合同專(zhuān)用條件中議定范圍內(nèi)的建設(shè)工程造價(jià)咨詢(xún)業(yè)務(wù)。

  五、委托人同意按照本合同規(guī)定的期限、方式、幣種、額度向咨詢(xún)?nèi)酥Ц冻杲稹?/p>

  六、本合同的建設(shè)工程造價(jià)咨詢(xún)業(yè)務(wù)自 20xx年月 日開(kāi)始實(shí)施,至 20xx年月 日終結(jié)。

  七、本合同正本2份,委托人、咨詢(xún)?nèi)烁鲌?zhí)一份,副本2份,委托人、咨詢(xún)?nèi)烁鲌?zhí)一份。

  委 托 人:(蓋章) 咨 詢(xún) 人:(蓋章)

  法定代表人:

  委托代理人:

  住 所:

  開(kāi)戶(hù)銀行:

  帳 號(hào):

  郵政編碼:

  電 話(huà):

  傳 真:

  電子信箱:

  年 月

  法定代表人:(簽字) 委托代理人:(簽字)住 所:開(kāi)戶(hù)銀行:帳 號(hào):郵政編碼:電 話(huà): 傳 真:電子信箱: 年 月日 (簽字) (簽字)日

建設(shè)工程造價(jià)咨詢(xún)合同范本6

  以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方; ,以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方。

  經(jīng)雙方協(xié)商,由甲方委托乙方承擔(dān)《*********建設(shè)項(xiàng)目申請(qǐng)報(bào)告》的編制工作,特訂立本合同。

  第一條 甲方在合同簽訂后應(yīng)及時(shí)向乙方提供所有與項(xiàng)目前期研究工作有關(guān)的數(shù)據(jù)和資料,并對(duì)資料的準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。

  第二條 乙方應(yīng)在20xx年8月25日以前,向甲方提交《*******建設(shè)項(xiàng)目申請(qǐng)報(bào)告》文本伍份。

  甲方如在合同期間對(duì)本項(xiàng)目提出重大變更,或者原始資料、數(shù)據(jù)有重大變動(dòng),有可能導(dǎo)致可研報(bào)告修改甚至返工時(shí),須經(jīng)雙方協(xié)商,對(duì)本合同進(jìn)行修改,或增加任務(wù)變更附件,或另訂合同。增加任務(wù)或變更合同不得另行增加相關(guān)費(fèi)用。

  第三條 費(fèi)用支付條款

  本項(xiàng)目申請(qǐng)報(bào)告編制費(fèi)用為人民幣捌萬(wàn)元整(80000.00)。

  費(fèi)用支付方式。雙方簽訂合同時(shí),甲方支付乙方項(xiàng)目編制費(fèi) 萬(wàn)元整。余款在提交《*********建設(shè)項(xiàng)目申請(qǐng)報(bào)告》評(píng)審合格后付清。

  第四條 違約罰金

  1. 乙方不按合同規(guī)定的日期提交報(bào)告時(shí),每拖期一天,扣除其所應(yīng)得報(bào)酬的5,作為違約罰金。

  2. 因甲方提供資料不詳實(shí),造成的項(xiàng)目報(bào)告重大修改,或返工重作,應(yīng)另行適當(dāng)增加乙方工本費(fèi)用,其數(shù)額由雙方商定。

  3. 甲方超過(guò)合同規(guī)定日期付款時(shí),應(yīng)償付給乙方逾期違約罰金,以每逾期一天按合同規(guī)定報(bào)酬的5計(jì)算。

  第五條 合同中如有未盡事宜,由雙方共同協(xié)商,做出修改或補(bǔ)充合同。修改或補(bǔ)充合同與本合同具有同等效力。本合同自簽訂之日起生效,自乙方交付可研報(bào)告文本后,本合同效力終止。

  第六條 本合同正本一式兩份,雙方各執(zhí)一份。

  甲方:(蓋章簽字)

  年 月 日

  乙方: (蓋章簽字)

  年 月 日

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