醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)的自查報(bào)告
醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)自查報(bào)告篇一：
一、改善服務(wù)環(huán)境，提高患者滿意度
（一）落實(shí)門診自助設(shè)備及預(yù)約診療工作，醫(yī)院提供2臺(tái)自助掛號(hào)設(shè)備與4種方式的預(yù)約診療方式匯總?cè)缦?
備注：20XX年6月增加了微信平臺(tái)預(yù)約。
總體來說20XX年我院預(yù)約掛號(hào)比例有大幅提升，但總的還達(dá)不到要求，原因主要是因醫(yī)院信息系統(tǒng)無法支持，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行不下，以后將加大力度宣傳，改造信息系統(tǒng)（已投入改造），完善預(yù)約掛號(hào)排隊(duì)系統(tǒng)，以求達(dá)到平衡病人就高峰與低谷的診療習(xí)慣。
同時(shí)持續(xù)加強(qiáng)對(duì)預(yù)約掛號(hào)處及導(dǎo)診人員的各種能力的
培訓(xùn)，包括禮儀、對(duì)初次就診患者的分診能力等，努力建設(shè)一支業(yè)務(wù)精湛、講求效率、親近患者的預(yù)約隊(duì)伍，培訓(xùn)將成為我門診部的一項(xiàng)常抓不懈的工作。
再者就是創(chuàng)造良好的門診部預(yù)約文化，把人性的預(yù)約就診管理滲透到醫(yī)療服務(wù)的全過程。主動(dòng)收集病人反饋意見，并及時(shí)改進(jìn)，逐步完善醫(yī)院就診服務(wù)。
（二）逐步完成改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃
20XX年，我院在持續(xù)完成醫(yī)療質(zhì)量與安全控制監(jiān)督的基礎(chǔ)上重開展了日間手術(shù)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、信息推送、中醫(yī)醫(yī)療、人文關(guān)懷、急診急救，提供多種形式檢查檢驗(yàn)結(jié)果查詢服務(wù)，開展遠(yuǎn)程醫(yī)療，臨床路徑、職工互助、糾紛調(diào)解等方面。
以上各項(xiàng)都落實(shí)責(zé)任科室與責(zé)任人，并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)與監(jiān)督整改。
二、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，規(guī)范診療行為
（一）急診急救設(shè)施相對(duì)完善，且增設(shè)ICU病房。
我院急診科運(yùn)行多年，布局與設(shè)施相對(duì)完善，僅在面積上稍有不足，目前已在想辦法整改。急診落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，設(shè)計(jì)急診分診臺(tái)。12月ICU開科，設(shè)置床位8張，能夠滿足晉南片區(qū)重癥監(jiān)護(hù)的需求，為晉南片區(qū)又多上了一重醫(yī)療安全保障。
在院前急救方面，****市120急救晉南分中心落戶我院，長期以來，我院120醫(yī)護(hù)人員一直堅(jiān)守晉南片區(qū)的院前急診事業(yè)，20XX年根據(jù)院前急診工作需求，我院向上級(jí)部門備案申請(qǐng)?jiān)儋徶眉痹\車2輛，擬采購救護(hù)車上用的除顫儀、急救包等應(yīng)急設(shè)備，全力加大院前急診投入。
（二）細(xì)化臨床路徑執(zhí)行條件，結(jié)合醫(yī)保、新農(nóng)合單病
種結(jié)算方式，推動(dòng)臨床路徑落實(shí)。
20XX年配合醫(yī)保農(nóng)保先后推行單病種結(jié)算43種，執(zhí)行臨床路徑管理，便入組率相對(duì)較低，全院開展臨床路徑共14個(gè)學(xué)科49個(gè)病種，為醫(yī)護(hù)人員配備相關(guān)書籍，供他們學(xué)習(xí)，并貫徹落實(shí)。總的來說，年度路徑執(zhí)行率不夠理想，主要原因還是與醫(yī)院信息支持水平低關(guān)系比較大，手工統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，對(duì)臨床醫(yī)生的執(zhí)行情況沒辦法監(jiān)督。
（三）推進(jìn)醫(yī)院檢查結(jié)唱果互認(rèn)工作
檢驗(yàn)科互認(rèn)項(xiàng)目包括（1）臨床生化12項(xiàng)、（2）臨床免疫5項(xiàng)、（3）臨床微生物：細(xì)菌分型、（4）臨床血液、體液及各類涂片細(xì)胞學(xué)檢查。我科參加省級(jí)臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)評(píng)，總計(jì)參加年度質(zhì)評(píng)次數(shù)為兩次，參評(píng)項(xiàng)目總數(shù)為81項(xiàng)，其中互認(rèn)項(xiàng)目參加質(zhì)評(píng)數(shù)為36項(xiàng)，且年度除尿十項(xiàng)有3項(xiàng)沒有通過外其余全部質(zhì)評(píng)合格（由于上傳網(wǎng)絡(luò)填寫時(shí)疏忽導(dǎo)致結(jié)果出錯(cuò)，并已對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)）。
暫不能網(wǎng)絡(luò)調(diào)閱外院檢查結(jié)果。
（四）完善病案管理
我院設(shè)有病案室，今年專職工作人員由2人增加到3人1人持有編碼證件，1人為臨床衛(wèi)生專業(yè)，1人為信息統(tǒng)計(jì)專業(yè)，且確定分管醫(yī)療的羅金泉書記負(fù)責(zé)分管病案室。
我院目前使用實(shí)達(dá)病案首頁系統(tǒng)，并可滿足5年病案首頁單項(xiàng)、或者復(fù)合項(xiàng)或者任意項(xiàng)的條件查詢。病案質(zhì)量則由醫(yī)務(wù)部設(shè)質(zhì)控小組，每個(gè)月由質(zhì)控小組專門做病案的相關(guān)質(zhì)量檢查，對(duì)存在問題與缺陷提出整改措施；
病案室林儉發(fā)同志為信息統(tǒng)計(jì)專業(yè)人員，并在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)學(xué)習(xí)過病案疾病編碼的編碼分類，醫(yī)院病案首頁信
息錄入基本符合保存規(guī)范。
（五）開展處方點(diǎn)評(píng)，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系
我院藥劑科每月開展點(diǎn)評(píng)門診急診處方各100張、出院病歷30份，專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)中藥、輔助治療藥物。對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果通過書面形式反饋到各科室，落實(shí)整改措施；有藥品不良反應(yīng)分析報(bào)告，有改進(jìn)措施。
全院藥品網(wǎng)上采購率100%，并有優(yōu)先使用基本藥物，每月分析并開展培訓(xùn)，且系統(tǒng)有提示；基本藥物銷售額大于40%。
醫(yī)院設(shè)有抗菌藥物管理小組，每年召開4次會(huì)議，討論抗菌藥物使用與監(jiān)測情況，對(duì)全院每年2次的細(xì)菌耐藥情況分析，每季度監(jiān)測抗菌藥物使用情況并成分析報(bào)告，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。
（六）加強(qiáng)醫(yī)用耗材、一次性使用無菌器械管理
20XX年7月后我院嚴(yán)格執(zhí)行省級(jí)高值醫(yī)用耗材集中陽光采購，加強(qiáng)了高值、植入性耗材的管理，制度出入庫、領(lǐng)用、審批、報(bào)廢等制度，醫(yī)務(wù)科還組織了關(guān)于植入性醫(yī)療器械的培訓(xùn)，對(duì)不良事件進(jìn)行報(bào)告的人員與科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。
（七）規(guī)范開展醫(yī)院感染監(jiān)測，提升醫(yī)院感染管理信息化水平。
我院設(shè)有專職人員院感管理人員，按規(guī)范開展院感監(jiān)測計(jì)劃并記錄，定期通報(bào)總結(jié)、對(duì)異常數(shù)據(jù)分析，監(jiān)測數(shù)據(jù)對(duì)照臨床進(jìn)行追蹤和分析、定期督促整改；監(jiān)測內(nèi)容以文件形式反饋到臨床。
同時(shí)，我院也積極探索院感的信息系統(tǒng)支持，針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行
控制。落實(shí)手衛(wèi)生制度，重點(diǎn)患者有多重耐藥菌監(jiān)測并及時(shí)反饋，提出改進(jìn)措施。我院感染的管理初步滿足臨床需求。
（八）加強(qiáng)輸血管理
醫(yī)院開展圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)的管理規(guī)定，如成立輸血管理委員會(huì)監(jiān)督全院的輸血管理內(nèi)容，并建立血庫工作制度、人員崗位制度、交接班等制度保證輸血技術(shù)的安全開展。通過建立環(huán)境監(jiān)測、儀器設(shè)備管理及操作維護(hù)制度，保證儲(chǔ)存血液與輸血需要的相關(guān)設(shè)備處于正常運(yùn)行狀態(tài)，確保血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)的開展。通過組織全院的輸血知識(shí)培訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員掌握血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)并能積極開展輸血工作。
20XX年我院無開展自體輸血，無法達(dá)到自體輸血率達(dá)到10%；異體輸血量約為90800ML，與上年度用血量比較下降0.1%，其增長率低于住院患者（或手術(shù)臺(tái)數(shù)）增長率；
我院的異體輸血患者人均輸血量約為575ML ，與上年度用血量相比為“零”增長。
我院目前未建立輸血信息管理系統(tǒng)，正處于籌備階段以及未建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享。檢驗(yàn)科有血液庫存管理制度包括血液的預(yù)訂、接受核對(duì)、入庫、儲(chǔ)存、出庫及庫存預(yù)警等內(nèi)容，并能完成血液的出入庫記錄完整率為100%；血液有效期內(nèi)使用率為100%；用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書寫規(guī)范、信息記錄完整及庫存預(yù)警方案實(shí)施有效。
血庫有保證血液儲(chǔ)存、運(yùn)輸符合國家相關(guān)冷鏈控制的標(biāo)準(zhǔn)和要求，做好冰箱溫濕度的及時(shí)監(jiān)控并配備冷鏈控制自動(dòng)溫控系統(tǒng)，確保血液制品的安全保存。
醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)自查報(bào)告篇二：
根據(jù)《國家中醫(yī)藥管理局辦公室、國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)<全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片管理專項(xiàng)檢查方案>的通知》和省衛(wèi)計(jì)委、省中醫(yī)藥局《關(guān)于印發(fā)<江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片管理專項(xiàng)檢查實(shí)施方案>的通知》要求，響應(yīng)我市將組織開展全市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中藥飲片管理專項(xiàng)檢查工作的號(hào)召，近期我院中藥飲片質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)我院中藥飲片的購進(jìn)、保管、調(diào)配、煎煮、處方管理與點(diǎn)評(píng)等工作做了一次全面自查，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：
一、我院中藥飲片管理現(xiàn)狀
1、成立了管理機(jī)構(gòu)。我院成立了中藥飲片質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，并由劉景宏院長親自擔(dān)任組長，從飲片的購進(jìn)、保管、調(diào)配、煎煮處方管理與點(diǎn)評(píng)等方面進(jìn)行嚴(yán)格管理，從而保證了中藥飲片質(zhì)量，保證了臨床用藥安全有效。
2、中藥飲片采購驗(yàn)收管理情況。能嚴(yán)格按規(guī)定從具有《藥品生產(chǎn)許可證》的中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)或具有《藥品經(jīng)營許可證》的中藥飲片經(jīng)營企業(yè)采購中藥飲片。購入中藥飲片時(shí)，能嚴(yán)格按照國家藥品標(biāo)準(zhǔn)和省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門制定的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行驗(yàn)收，包括質(zhì)量、規(guī)格、數(shù)量、包裝、標(biāo)簽、合格證等均須符合要求，且每種中藥飲片必須附藥監(jiān)部門的質(zhì)檢報(bào)告，并由具有中級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱和飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的人員負(fù)責(zé)中藥飲片的驗(yàn)收并簽字，方為合格，驗(yàn)收不合格絕不入庫，從原頭上杜絕了假冒偽劣藥品進(jìn)入我院。
3、中藥飲片的儲(chǔ)存、保管及養(yǎng)護(hù)。我院設(shè)立有獨(dú)立的中藥飲片庫房，并有完善的`通風(fēng)、調(diào)溫、調(diào)濕、防潮、防蟲、防鼠、防盜等條件及設(shè)施，專人管理，每天檢查。從而徹底防止了中藥飲片發(fā)霉變質(zhì)、變色、蟲蛀、鼠侵等問題的發(fā)生。
4、中藥飲片調(diào)劑管理。中藥房調(diào)劑人員嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片調(diào)配管理制度，對(duì)存在“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌、超過《中華人民共和國藥典》規(guī)定劑量等可能引起用藥安全問題的處方堅(jiān)決拒絕調(diào)配，并要求處方醫(yī)生確認(rèn)（雙簽字）或重新開具處方后方給予調(diào)配，對(duì)處方要求需先煎、后下、包煎等特殊煎煮方法均能在服藥袋上注明并給病人明確交代，檢查中沒有發(fā)現(xiàn)生蟲、霉變、走油、變色及竄斗等現(xiàn)象。
5、中藥飲片煎煮管理。我院煎藥室配備有兩臺(tái)多功能自動(dòng)煎藥機(jī)，基本能滿足浸泡、二煎、攪拌、先煎、后下等相關(guān)要求，建立有相對(duì)完善的中藥煎藥機(jī)操作規(guī)程和科學(xué)合理的中藥湯劑煎煮流程，對(duì)注明有先煎、后下、另煎、烊化、包煎、煎湯帶水等特殊要求的中藥飲片，均可按要求或醫(yī)囑操作，從而保證了中藥飲片煎煮質(zhì)量，確保用藥安全有效。
二、存在問題
1、我院煎藥室設(shè)備較少，只能保證患者對(duì)中藥飲片煎煮的基本要求。同時(shí)由于中藥房工作人員數(shù)量較少，未能發(fā)揮完善的工作效率。
2、我院處方點(diǎn)評(píng)工作小組人員專業(yè)方向限制，未能建立完善的中
藥飲片處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度，也未能順利展開中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)相關(guān)工作。
三、整改措施
1、我院對(duì)中藥房工作人員組成進(jìn)行合理分配調(diào)整，保證能順利完成中藥飲片調(diào)劑、煎煮等相關(guān)工作，確保工作效率，保障病患用藥的及時(shí)、安全與合理。
2、加強(qiáng)處方管理點(diǎn)評(píng)小組工作人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，及時(shí)建立完善的中藥飲片處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度，確保能順利展開中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)相關(guān)工作。
在此次自查行動(dòng)中，我們發(fā)現(xiàn)工作中仍然存在一些問題和不足，我單位將嚴(yán)格遵守藥監(jiān)部門要求，積極進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與自查工作，保障病人的用藥合理與安全。
醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)自查報(bào)告篇三：
5.3 制定并落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，合理應(yīng)用抗菌藥物。（31分）
5.3.1醫(yī)院配備5名以上專職從事臨床藥學(xué)工作的藥師或每100張病床與從事臨床藥學(xué)工作的藥師配比≥0.6，提供藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用（7分）
整改措施：我院專職臨床藥師2人，其中主管中藥師1名。為促進(jìn)中藥合理使用加強(qiáng)了專業(yè)技術(shù)力量。
5.3.2按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對(duì)中藥處方（病歷）進(jìn)行評(píng)價(jià)，規(guī)范處方開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。（7分）
整改措施：醫(yī)院成立了處方點(diǎn)評(píng)小組，制定了處方點(diǎn)評(píng)制度，并定期實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果在《醫(yī)院簡報(bào)》進(jìn)行全院通報(bào)。
5.3.3醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理，并落實(shí)。（3分）
整改措施：醫(yī)院制定了《合理用藥考核方案》，將抗菌藥物使用率、藥占比、中藥飲片占比納入科室績效考核，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理。
5.3.4醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級(jí)管理制度，并檢查落實(shí)情況。（6分）
整改措施：根據(jù)抗菌藥物分級(jí)管理原則，對(duì)抗菌藥物及臨床醫(yī)師、
藥師進(jìn)行分級(jí)管理，定期檢查。
5.3.5抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）≤40；門診患者抗菌藥物使用率≤20%；住院患者抗菌藥物使用率≤60%；Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。（8分）
整改措施：20XX年我院抗菌藥物使用強(qiáng)度(DDD值)為26.57，門診患者抗菌藥物使用率為10.7%；住院患者抗菌藥物使用率為40.57%；Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率為40.38%。今后繼續(xù)加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)病歷的點(diǎn)評(píng)，降低抗菌藥物使用率。
二〇XX八月七日
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