裝修轉包合同

時間：2023-03-01 11:16:09 裝修合同我要投稿

裝修轉包合同6篇

　　隨著廣大人民群眾法律意識的普遍提高，合同對我們的約束力越來越不可忽視，它可以保護民事法律關系。你所見過的合同是什么樣的呢？下面是小編精心整理的裝修轉包合同，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

裝修轉包合同6篇

裝修轉包合同1

　　甲方：

　　乙方：

　　根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》、《山東省建筑市場管理條例》及有關法律、法規，遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，結合本工程實際，為明確雙方的責任、權利和義務，經甲、乙雙方協商一致，訂立本合同。

　　第一條工程概況

　　1.1工程名稱：

　　1.2工程地點：

　　1.3承包范圍及內容：

　　1.4承包方式：

　　第二條合同工期

　　合同工期：本工程于20xx年日開工至20xx年

　　第二條質量

　　本工程質量等級為：合格工程，符合設計和驗收規范要求。

　　第三條合同價款計算約定

　　第四條工程款支付：比例和時間

　　4.1進入工地現場付

　　第五條甲方工作

　　5.1甲方應在乙方隊伍進場時對進場人員進行總交底，交底的內容為：

　　a）本工程的質量目標、安全生產文明施工目標、其他創建目標;

　　b）涉及到甲方的現場施工的相關管理制度;

　　c）與本工程施工有關的法律法規要求和技術標準、規范要求;

　　d）本工程的關鍵工序、特殊過程、重要環境因素和重大危險源以及控制要求。

　　5.2甲方代表按本合同的約定行使甲方代表的權力，履行甲方代表的職責。

　　5.3甲方代表應指導、督促乙方按甲方對現場管理的各項標準組織施工，全面遵守國家和地方現行的有關環境保護、職業健康和安全的法律、法規。執行甲方制定的施工組織設計管理要求、現場安全文明標化管理要求等管理標準。

　　5.4甲方在開工前組織乙方和設計單位進行有關的圖紙會審和設計交底。

　　5.5施工期間，協調乙方與其他單位關系。

　　第六條乙方工作

　　6.1乙方應嚴格按施工圖、施工方案和施工規范組織施工，確保工程質量、工期、安全與文明，按合同約定完成全部義務。

　　6.2乙方應根據甲方要求配合好甲方與業主的各項工作。并負責施工現場安全保衛工作。

　　6.3遵守國家和地方現行的有關環境保護、職業健康和安全的法律、法規。乙方在施工過程中嚴格控制好施工噪聲、揚塵對周圍環境影響，遵照甲方現行的一體化管理體系程序文件規定組織施工，并承擔對乙方職工的教育責任，實現施工范圍內的`質量、環境與職業健康安全目標（指標）達到規定要求。

　　6.4已完成工程在未交付業主之前，乙方負責成品保護工作，在此期間如發生損壞，乙方自費修復。

　　6.5及時清理現場衛生。

　　6.6乙方造成工程、財產和人身傷害,全部由乙方承擔責任及所發生的費用

　　6.7自行辦理當地施工人員暫住戶口手續。

　　第七條、違約責任

　　因質量問題造成的一切責任由乙方承擔，施工中人為的損壞造成的材料浪費由乙方承擔，甲方不按時付款造成的工期延誤及乙方的損失由甲方承擔，工期延誤每日按承包總價的5%扣違約金。

　　第八條、其他約定

　　8.1服從甲方和建設方管理及有關規定

　　8.2本工程報價已含人工費、機械費、耗材費、臨設費、各種保險費、生活費、差旅費等各種費用。

　　8.3本合同未盡事宜雙方協商解決，如另定協議，在不影響工程進度的前提下，采取其他途徑解決。

　　8.4本合同正本兩份，雙方各執一份。

　　8.5本合同甲、乙雙方簽字后生效。

　　8.6本合同完成后自動終止。

　　8.7甲乙雙方爭議如述諸法律，解決地為濟南市法院。

　　甲方（公章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日

　　乙方（公章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日

裝修轉包合同2

　　轉包方(以下簡稱甲方)：

　　承包方(以下簡稱乙方)：

　　甲乙雙方依據《中華人民共和國農村土地承包法》等有關法律、法規和國家有關政策的規定，本著平等、自愿、有償的原則，就土地承包經營權轉讓事宜協商一致，訂立本合同。

　　一、轉包標的

　　甲方將其承包經營的 (地塊名稱、等級、四至、土地用途詳見"土地承包合同")的承包經營權轉包給乙方生產經營。

　　二、轉包期限

　　轉包的土地承包經營權年限為年，即自年月日起至年月日止。

　　三、轉包價格

　　轉包的土地承包經營權的轉包金經雙方協商同意乙方一次性支付小年(每年月日前支付承包款元)的承包款項為元人民幣(含甲方承包經營相關地塊時對該地塊實際投入資金和人力改造的費用)

　　四、支付方式和時間

　　乙方采取現金或轉賬方式支付轉包金，乙方于年月日前支付元給甲方，甲方收到乙方支付款后，必須無條件協助乙方辦理有關手續(包括按原承包合同與當地村委和村達成的.有關協議和合同規定的有關條款的執行)。

　　五、土地承包經營權的交付時間和方式

　　甲方應于年月日前將轉讓承包經營權的土地一次性全部交付乙方。

　　六、承包經營權轉讓和使用的特別約定

　　1、轉包土地承包經營權必須經轉包方同意，并由甲方協助辦理有關手續。

　　2、甲方交付的承包經營土地必須符合雙方約定的標準。

　　3、乙方必須與轉包方確立新的承包關系，簽訂新的土地承包經營合同，方能獲得土地承包經營權。

　　4、乙方獲得土地承包經營權后，依法享有該土地的使用、收益、自主組織生產經營和產品處置權。

　　5、其他約定：_乙方在承包期內所產生的債權債務與甲方無關，乙方承包期限外甲方產生的債權債務與乙方無關_。

　　七、違約責任

　　1、甲乙雙方在合同生效后應本著誠信的原則嚴格履行合同義務。如一方當事人違約，應向守約一方支付違約金。違約金的數額為。

　　2、如果違約金尚不足以彌補守約方經濟損失時，違約方應在違約金之外增加支付賠償金。賠償金的數額依具體損失情況由甲乙雙方協商或土地承包仲裁機構裁決，也可由人民法院判決。

　　八、爭議條款

　　因本合同的訂立、效力、履行、變更及解除等發生爭議時，甲乙雙方應協商解決，協商不成的按下列第_________種方式解決：

　　1、提請村民委員會、鎮人民政府、農村土地承包管理機關調解;

　　2、提請_________仲裁委員會仲裁;

　　3、向有管轄權的人民法院提起訴訟。

　　九、其他條款

　　本合同未盡事宜，可經雙方協商一致簽定補充協議。補充協議與本合同具有同等效力。

　　本合同一式二份，由甲乙雙方各執一份。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

裝修轉包合同3

　　甲方：

　　乙方：

　　經雙方協議，現甲方工程中的相關項目交由乙方負責施工，具體執行如下：

　　一、施工內容：

　　二、承包方式：

　　三、合同期限：自年月日至年月日。

　　四、人工款支付方式：每個項目甲方每月5號按乙方工程進度支付，支付金額為已完成并通過驗收合格工程量的50%，客戶交完結算款后或客戶整體驗收合格后一個月內，甲方付清工程款95%給乙方，5%一年質保期滿后付清給乙方。

　　五、雙方責任：

　　1、甲方以包工形式雇用乙方進行室內裝飾工程的生產施工，并由乙方組織管理有關生產人員，生產工具由乙方自理，具體的施工內容及單價見《班組人工報價表》、甲方配合提供好施工場地面給乙方.

　　2、乙方在生產過程中必須遵守甲方公司的各項生產施工規章制度及施工工種規范、驗收規范，并接受甲方人員管理。

　　3、乙方在施工生產過程中，必須嚴格按照安全生產的操作規程施工，做好防火安全工作，施工現場嚴禁吸煙.如因違反安全生產操作規程而造成的工傷或其他安全事故，由乙方全部負責。

　　4、乙方在施工的過程中禁止與客戶發生爭執，做到文明施工，禮貌待客，如因故與客戶發生矛盾，甲方有權更換施工班組，所完工部分達到合格的，其工程總價按70%計算，如發生較大爭執造成甲方經濟損失，乙方必須對此承擔經濟責任。

　　5、乙方及乙方雇用人員在甲方公司施工期間，人身及社會保險均自行購買，甲方概不負責。

　　6、乙方班組施工時，應對自己及其他班組的產品及材料做好保護措施，如已完成產品、半成品或材料因沒有采取保護措施而造成污染或損失的，由乙方負責賠償。

　　7、乙方必須遵守甲方定出的各項《工程質量驗收標準和工藝要求》以及《項目管理措施》進行施工，如達不到質量驗收要求或違反項目管理措施的'應無條件返工，并承擔其施工原因或違反項目管理措施造成的損失。

　　8.乙方必須遵守甲方定出的各項《現場施工安全及文明施工管理細則》，并組織工人認真學習，如有違反相應管理條例的，根據雙方簽訂的《班組安全施工責任書》承擔其責任;如因乙方因不遵守《現場施工安全及文明施工管理細則》而造成相應安全事故由乙方自行負責。

　　9、乙方施工的工程必須通過甲方的內部驗收，不合格者必須返工直至符合要求、并理應賠償甲方材料費。

　　10、乙方須對其班組的施工進度負責，如因乙方原因造成工期延誤，由乙方承擔損失，每天罰款壹仟元。

　　11、乙方承擔的施工內容，在甲方規定的保修期內發生的質量問題，屬于施工工藝方面的，乙方應無條件返工。

　　12、雙方每天召開碰頭會議，對各部位研討改進及施工面場地配合工作。

　　13、未盡事宜雙方協商解決。

　　甲方（公章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日

　　乙方（公章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日

裝修轉包合同4

　　甲方：

　　乙方：

　　根據《山東省建筑市場管理條例》及有關法律、法規，遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，結合本工程實際，為明確雙方的責任、權利和義務，經甲、乙雙方協商一致，訂立本合同。

　　第一條工程概況

　　1.1工程名稱：

　　1.2工程地點：

　　1.3承包范圍及內容：

　　1.4承包方式：

　　第二條合同工期

　　合同工期：本工程于20xx年日開工至20xx年

　　第三條質量

　　本工程質量等級為：合格工程，符合設計和驗收規范要求。

　　第四條合同價款計算約定

　　第五條工程款支付：比例和時間

　　5.1進入工地現場付

　　第六條甲方工作

　　6.1甲方應在乙方隊伍進場時對進場人員進行總交底，交底的內容為：

　　a）本工程的質量目標、安全生產文明施工目標、其他創建目標;

　　b）涉及到甲方的現場施工的相關管理制度;

　　c）與本工程施工有關的法律法規要求和技術標準、規范要求;

　　d）本工程的關鍵工序、特殊過程、重要環境因素和重大危險源以及控制要求。

　　6.2甲方代表按本合同的約定行使甲方代表的權力，履行甲方代表的職責。

　　6.3甲方代表應指導、督促乙方按甲方對現場管理的各項標準組織施工，全面遵守國家和地方現行的有關環境保護、職業健康和安全的法律、法規。執行甲方制定的施工組織設計管理要求、現場安全文明標化管理要求等管理標準。

　　6.4甲方在開工前組織乙方和設計單位進行有關的圖紙會審和設計交底。

　　6.5施工期間，協調乙方與其他單位關系。

　　第七條乙方工作

　　7.1乙方應嚴格按施工圖、施工方案和施工規范組織施工，確保工程質量、工期、安全與文明，按合同約定完成全部義務。

　　7.2乙方應根據甲方要求配合好甲方與業主的各項工作。并負責施工現場安全保衛工作。

　　7.3遵守國家和地方現行的有關環境保護、職業健康和安全的`法律、法規。乙方在施工過程中嚴格控制好施工噪聲、揚塵對周圍環境影響，遵照甲方現行的一體化管理體系程序文件規定組織施工，并承擔對乙方職工的教育責任，實現施工范圍內的質量、環境與職業健康安全目標（指標）達到規定要求。

　　7.4已完成工程在未交付業主之前，乙方負責成品保護工作，在此期間如發生損壞，乙方自費修復。

　　7.5及時清理現場衛生。

　　7.6乙方造成工程、財產和人身傷害,全部由乙方承擔責任及所發生的費用

　　7.7自行辦理當地施工人員暫住戶口手續。

　　第八條、違約責任

　　第九條、其他約定

　　9.1服從甲方和建設方管理及有關規定

　　9.2本工程報價已含人工費、機械費、耗材費、臨設費、各種保險費、生活費、差旅費等各種費用。

　　9.3本合同未盡事宜雙方協商解決，如另定協議，在不影響工程進度的前提下，采取其他途徑解決。

　　9.4本合同正本兩份，雙方各執一份。

　　9.5本合同甲、乙雙方簽字后生效。

　　9.6本合同完成后自動終止。

　　9.7甲乙雙方爭議如述諸法律，解決地為濟南市*。

　　甲方（公章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日

　　乙方（公章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日

裝修轉包合同5

　　發包方(以下簡稱甲方)：

　　承包方(以下簡稱乙方)：

　　根據《中華人民共和國勞動法》和《住宅室內裝飾裝修管理辦法》(建設部令第110號)等法律法規，以及甲、乙雙方充分協商，本著平等自愿，結合本工程的具體情況，簽訂本合同，雙方共同遵守。

　　一、工程概況

　　1、工程名稱：建設地點：

　　2、工程內容：詳見施工圖及工程預算書。

　　3、本工程范圍：包工包料、包工期、包質量、包安全和文明施工。

　　4、本工程工期為天(工作日)，自年月日至年月日

　　5.合同工程總造價款(人民幣大寫)：

　　二：付款方式、結算方式

　　第一期：付款方式：

　　第二期：木工完工付合同工程總造價款的40%

　　第三期：竣工驗收合格當天付合同工程總造價款15%，

　　第四期：驗收合格天付清合同工程總造價款5%尾款

　　在施工過程中，若甲乙雙方因設計變更或增加項目達成了關于增加費用的第一期：簽約當天付合同工程總造價款的40%協議，甲方在付進度款時，須將增加費用計入工程總造價中。

　　三：工期約定

　　1.甲方要求在合同約定的工期提前竣工時，應征得乙方同意，并支付乙方因趕工期所需費用。

　　2.因設計變更或非乙方原因造成的停電、停水、停氣及不可抗力因素影響(注：不可抗力因素指臺風、熱帶風暴、房屋下沉、原土建裂縫、漏水質量問題及意外事故問題等)，工期相應順延。

　　四：關于工程質量及驗收的約定

　　1.工程竣工后，乙方應通知甲方驗收，甲方須自接到通知天內組織驗收。

　　2.凡屬甲方在施工前或施工中間已確認和驗收的材料和部分項目為合格的，則在總驗收時不再驗收這些材料和項目，均視為已合格。

　　3.工程驗收合格，雙方須簽字認可。如甲方未能在規定時間內組織驗收，需及時通知乙方，另定驗收日期。但甲方應承認竣工日期。

　　4.凡由乙方采購材料、設備，如不符合質量要求或規格有差異，應禁止使用。若已使用，對工程造成的損失由乙方承擔。

　　五：質量控制約定

　　1.乙方在施工中，嚴格按圖施工，保質、保量。如發現裝修期間與合同規定的材料和工藝不相符，乙方應及時改進。如施工中或完畢后，甲方對原設計進行更改，乙方施工所耗材料、人工由甲方承擔。甲乙雙方經簽認后方可按修改方案進行施工、驗收、結算。

　　2.甲方在施工過程中如有項目增加和設計變更，須由甲乙雙方代表簽認。不得與乙方不具代表性的人員達成變改協議。

　　3.在本工程范圍內，甲方如在工程完工未驗收或施工過程中，需要另請其它專業隊伍進行其它項目作業，須經乙方同意，并規定其它隊伍須完全服從乙方管理，并服從管理，否則乙方可拒絕其進場。

　　六：工程設計圖紙標準

　　1.甲方簽約付款后，乙方負責提供的設計圖紙標準為：施工圖一套(平面，天花，水電圖)。

　　2.簽約后，甲方須向乙方提供原建筑圖紙和詳細圖紙，如土建、水電、空調、管道、消防圖等。若甲方提供圖紙有錯誤，由甲方承擔責任。

　　七：消防工程

　　凡涉及到消防項目工程時，均由甲方自行辦理相關手續和完成該項目工程，乙方不承攬消防工程的裝修，因此工程驗收時，甲方不得以消防工程未驗收或未通過為由而拒絕本工程驗收和結清工程款。(備注：正常水電改造、吊頂等不列入消防工程)。由于乙方在施工生產過程中違反安全操作規范、消防條例，導致發生安全或火災事故，乙方應承擔由此引發的一切經濟損失。

　　八：工程竣工交接手續

　　1.工程交接驗收簽證合格當日，乙方將裝修工程交予甲方。

　　2.交接時，鎖匙交予甲方，工程交接完成。

　　3.如未辦理交接手續和未結清工程余款，甲方即擅自更換門鎖等，均視為違約行為。

　　九：違約責任

　　1.由于甲方原因導致延期開工或中途停工，甲方應補償乙方因停工、窩工所造成的損失，乙方每停工或窩工一天，甲方按總額的0.1%作為違約金支付給乙方。甲方不按合同的約定撥付款，每拖期一天，甲方按總額0.1%支付滯納金給乙方。

　　2.由于乙方的原因，逾期開工或中途停工，每逾期一天，乙方按總額的0.1%支付給甲方作違約金。

　　3.因單方原因，合同無法繼續履行時，應通知對方，辦理合同終止協議，并由責任方賠償對方工程預算總價的.20%的違約金，并承擔已施工所發生的費用及其他經濟損失。

　　4.甲方如在工程完工后未經乙方同意和付清工程余款，即另請其他隊伍進行其他項目裝修或安裝，或擅自搬遷家具和生活用具等，則本工程視為已驗收合格，不再驗收，同時甲方上述行為視為違約。

　　十：其它約定

　　1.施工期間，乙方不承擔所耗用水電費，以及管理處收取的費用(即指管理處規定的工人管理費、公用設施維護費、裝修管理費及其它雜費)。

　　2.施工完畢后，甲方憑乙方開出的保修單、報價單作為保修一年的憑據。

　　3.乙方免費保修范圍是指因乙方所施工項目的施工質量、乙方所購材料質量問題或施工工藝不當所造成的質量問題的維修，如不屬于以上問題造成的維修，或不可抗力因素造成的質量問題除材料由客戶自購外，乙方將收取相應的人工費、交通費。

　　4.當涉及到賠償、質量責任、維修、增加施工內容以及變更合同的，甲方需與乙方法定代表人或代理人達成協議，否則無效。

　　十一：爭議或糾紛處理

　　1.本合同在履行期間，雙方發生爭議時，在不影響工程進度的前提下，雙方可采取協商解決或請有關部門進行調解。

　　2.當事人不愿通過協商，調解或者協商不成時，雙方可選擇下列任何一種方式解決：

　　(1) 向惠陽仲裁委員會申請仲裁;

　　(2) 向人民法院起訴。

　　十二：以上合同一式二份，雙方各執一份，均具同等法律效力。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

裝修轉包合同6

　　甲方：

　　乙方：

　　依據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及其他有關法律、行政法規、自愿、公平和誠實信用的原則，雙方就本建設工程施工項協商一致，訂立本合同，以資守信。

　　第一條、工程概況

　　1、工程名稱：開江縣康復醫院門診住院綜合樓裝修工程。

　　2、工程地點：開江縣普安鎮九十坎社區。

　　3、工程量：圖紙標注以及經雙方協商確定的工程量（發生工程量變更時甲方簽字認證的實際工程量）。

　　4、分包工種和方式:應做的全部，實行包工不包料。

　　第二條、工期

　　1、開工日期：20xx年月日

　　2、竣工日期：20xx年月日

　　3、工程總時間：110天

　　第三條、清單單價

　　第四條、工程質量

　　1、本工程的裝修質量按裝修行業標準執。

　　2、所有陰/陽角的驗收標準為橫平豎直。

　　第五條、甲乙雙方權利義務

　　一、甲方權利義務

　　1、提供進程的施工條件，協助乙方辦理各項施工手續。

　　2、甲方負責提供水源、電源為乙方使用。

　　3、甲方負責協調裝飾方與鄰里之間的關系;協助乙方做好現場保衛、消防、垃圾處理等工作。

　　二、乙方權利義務

　　1、乙方與甲方簽定合約后不得將該工程轉包給其他施工單位施工。

　　2、按工期、按質量如期完成工程。

　　3、負責現場的防火、安全責任。

　　4、工程交付時對室內外的材料、垃圾要清掃干凈。

　　第六條、文明施工

　　1、施工材料整齊堆放。

　　2、保持現場衛生。

　　第七條、安全施工

　　乙方應對員工進行安全教育，嚴格按安全施工法則施工，如乙方員工出現任何安全事故，醫療費在3000元內由乙方自行負責，3000以上超出部分乙方承擔30%

　　第八條、工程驗收

　　1、工程以甲方提供的圖紙和現場確認的意見，相關施工規范及質量要求為依據。

　　2、隱蔽工程施工，需由乙方通知甲方階段驗收并作好驗收記錄。

　　3、工程竣工前2天，由乙方通知甲方驗收，并在竣工后7天內進行簽字確認。

　　4、如質量不符合甲方規范要求，由乙方在商定的`期限補建或返修補充后再驗收，知道符合要求為止。

　　5、最后驗收為合格竣工期。

　　第九條、工期

　　一、因下列原因造成工期延期，經甲方確認，工期相應順延：

　　1、工程量變化或設計變更;

　　2、不可抗力的自然因素;

　　3、甲方同意工期順延的其他情況。

　　二、因乙方責任不能按期開工或無故中途停工而影響的工期不順延;因乙方原因造成工程質量存在的問題，返工費及材料費由乙方承擔，工期不順延。

　　第十條、工程延期責任

　　1、工期按期竣工，達到合格標準不獎不懲。

　　2、工期每延誤一天，甲方罰乙方每天300元。

　　3、罰金在竣工工程款中直接抵扣

　　第十一條、付款方式

　　1、每月按所完成工程量的70%付款;

　　2、竣工驗收合格后付至決算款的95%，余款5%作質保金，在質保期1年期滿后7個工作日內付清。

　　3、乙方對員工的付款須接受甲方和監理的監督各掌控。

　　第十二條、其他約定條款

　　材料的使用做到合理使用原材料，損耗不得超過3%，超過部分由乙方承擔。

　　第十三條、違約責任

　　本合同乙方支付甲方合同履行保證金，雙方簽字后生效（合同履行保證為元整，無利息）雙方不得擅自變更或解除合同，否則違約方將支付對方工程價款3%的違約金，并承擔因此造成的經濟損失;若乙方違約甲方將不予退還乙方合同履行保證金;若甲方違約將無條件退還乙方合同履行保證金;工程竣工驗收合格后7個工作日退還乙方合同履行保證金（不計利息）。

　　一、甲方責任

　　工程未經驗收，甲方提前使用，出現質量問題，甲方承擔全部責任，乙方不承擔任何直接和間接損失。

　　二、乙方責任

　　1、所有施工人員必須佩戴安全工具，若由此產生的安全事故由乙方自行負責。

　　2、達不到合約質量標準的，乙方支付甲方同等工程量價款3%的違約金，并負責免費返修。

　　第十四條、爭議解決方式，

　　如發生爭議應雙方先行協商解決，若協商不成時，向工程所在地仲裁委員會或人民法院提起訴訟。

　　第十五條

　　本合同在雙方簽字后生效，一式兩份，甲乙雙方各一份;合同施工明細及驗收記錄表做附件。

　　甲方（公章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日