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醫(yī)保收費(fèi)審批管理制度

時(shí)間:2025-06-26 18:51:37 小英 制度 我要投稿
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醫(yī)保收費(fèi)審批管理制度(精選16篇)

  現(xiàn)如今,人們運(yùn)用到制度的場(chǎng)合不斷增多,制度一般指要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動(dòng)準(zhǔn)則,也指在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規(guī)范或一定的規(guī)格。我們?cè)撛趺磾M定制度呢?以下是小編收集整理的醫(yī)保收費(fèi)審批管理制度,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

醫(yī)保收費(fèi)審批管理制度(精選16篇)

  醫(yī)保收費(fèi)審批管理制度 1

  一、藥店質(zhì)量負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)管理工作,具體負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理和協(xié)調(diào)工作,負(fù)責(zé)對(duì)所屬各定點(diǎn)門(mén)店的藥品安全、配藥行為、處方藥管理、合理收費(fèi)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)等方面進(jìn)行監(jiān)督管理。

  二、制定與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的管理措施和具體的考核獎(jiǎng)勵(lì)辦法,建立健全藥品管理制度和財(cái)務(wù)管理制度,建立藥品電腦進(jìn)銷(xiāo)存管理系統(tǒng),藥品帳目和財(cái)務(wù)帳目健全、清楚。專(zhuān)人搞好醫(yī)保藥品庫(kù)的`維護(hù)和管理。

  三、認(rèn)真執(zhí)行勞動(dòng)保障、藥監(jiān)、物價(jià)等行政部門(mén)的相關(guān)政策規(guī)定,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)協(xié)議規(guī)定,履行好相關(guān)的權(quán)利和義務(wù)。

  四、規(guī)范配藥行為,認(rèn)真核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡,嚴(yán)禁冒名配藥;嚴(yán)格執(zhí)行急、慢性病配藥限量管理規(guī)定,不超量配藥。

  五、嚴(yán)格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定,處方藥必須憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開(kāi)具的醫(yī)保處方配售,由藥師在處方上審核簽字。非處方藥在藥師指導(dǎo)下配售。每次配藥必須認(rèn)真填列“醫(yī)療保險(xiǎn)藥品零售憑證”,由參保人員簽字認(rèn)可有效。

  六、藥店加強(qiáng)管理,優(yōu)化服務(wù),以方便參保人員為出發(fā)點(diǎn),盡量提供有適合用法的小包裝藥品。

  七、收費(fèi)人員規(guī)范電腦操作,維護(hù)好各類(lèi)信息數(shù)據(jù),保證醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的及時(shí)準(zhǔn)確。

  八、藥店遵守職業(yè)道德,不以醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店名義進(jìn)行廣告宣傳;不以現(xiàn)金、禮卷及商品等形式進(jìn)行促銷(xiāo)活動(dòng)。

  九、嚴(yán)格遵守藥品管理規(guī)定,不出售假冒、偽劣、過(guò)期、失效藥品;嚴(yán)格按醫(yī)保規(guī)定操作,杜絕搭車(chē)配藥、以藥易藥、以藥易物等違規(guī)行為。

  醫(yī)保收費(fèi)審批管理制度 2

  一、收方后應(yīng)對(duì)處方內(nèi)容、姓名、年齡、藥品名稱(chēng)、劑量、服法、禁忌等詳加審查,方能調(diào)配。

  二、配方時(shí)應(yīng)細(xì)心謹(jǐn)慎,遵守調(diào)配技術(shù)操作規(guī)程并執(zhí)行處方制度的規(guī)定。

  三、熟記各種藥品的'價(jià)格,劃價(jià)準(zhǔn)確,嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)保、自費(fèi)處方。執(zhí)行先收費(fèi)后發(fā)藥的制度。

  四、發(fā)藥時(shí)應(yīng)耐心向病人說(shuō)明服用方法及注意事項(xiàng),解答病人用藥的咨詢。

  五、急診處方須隨到隨配,其余按先后次序配發(fā)。

  六、上班時(shí)工作衣帽穿戴整潔,保持調(diào)劑品及儲(chǔ)藥瓶等清潔、整齊;室內(nèi)要保持整潔衛(wèi)生。

  七、對(duì)違反規(guī)定濫用藥品、有配伍禁忌、涂改等不合格處方,藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配,情節(jié)嚴(yán)重者報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)處理。

  八、劇、毒藥品的處方按其管理?xiàng)l例細(xì)則進(jìn)行調(diào)配。

  九、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家發(fā)改委制定公布的藥品零售價(jià)格,按醫(yī)院藥品采供供應(yīng)制度采購(gòu)藥品。

  十、公布本源所使用的藥品價(jià)格及一次性醫(yī)用材料價(jià)格,接受監(jiān)督。

  十一、確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備用藥率達(dá)標(biāo),不得串換藥品。

  醫(yī)保收費(fèi)審批管理制度 3

  一、要按醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定按時(shí),準(zhǔn)確錄入并傳輸數(shù)據(jù),保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確與完整,確保參保人員持醫(yī)療保險(xiǎn)卡(ic卡)進(jìn)行購(gòu)藥及結(jié)算匠準(zhǔn)確性:每天及時(shí)上傳下載數(shù)據(jù),重點(diǎn)是每年初必須先下載全部數(shù)據(jù)后才能開(kāi)始刷卡;

  二、使用醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng),為參保人員提供規(guī)范收據(jù)和購(gòu)藥明細(xì),并保存兩年以上,嚴(yán)禁在聯(lián)網(wǎng)接入設(shè)備安裝與醫(yī)咻結(jié)算無(wú)關(guān)的軟件,嚴(yán)禁聯(lián)網(wǎng)設(shè)備與國(guó)際互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)通,嚴(yán)禁在聯(lián)網(wǎng)篡改結(jié)算數(shù)據(jù)及ip地址等參數(shù),嚴(yán)禁通過(guò)專(zhuān)網(wǎng)對(duì)信息及網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行攻擊和破壞。

  三、應(yīng)在藥店顯要位置懸掛人力資源和社會(huì)保障進(jìn)政部門(mén)統(tǒng)一制作的定點(diǎn)零售藥店標(biāo)牌,以方便患者辯認(rèn)購(gòu)藥,不得拒絕參保不修改密碼,不得代替參保人員輸入密碼,同時(shí)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品作明顯標(biāo)識(shí)及明碼標(biāo)價(jià),區(qū)分甲、乙類(lèi)藥品,營(yíng)業(yè)員要佩帶服務(wù)標(biāo)志,文明用語(yǔ),為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),并設(shè)參保人員意見(jiàn)投訴箱。

  四、必須配備專(zhuān)(兼)職醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員和系統(tǒng)管理人員,從事藥品質(zhì)量管理,處方調(diào)配等崗位的`工作員必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。符合州市藥品監(jiān)督管理部門(mén)的相關(guān)規(guī)定并持證上崗;營(yíng)業(yè)員須對(duì)醫(yī)保政策,對(duì)所經(jīng)銷(xiāo)的藥品的用途、用法、用量及注意事項(xiàng)熟悉并正確宣傳醫(yī)保政策,幫助參保人員解決購(gòu)藥困難。

  五、根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律,法規(guī)及規(guī)定,為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥處方外配服務(wù),營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有1名藥師在崗,無(wú)償提供政策咨詢、圈存、修改密碼、醫(yī)保卡余額查詢等服務(wù)。

  六、要保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品的供應(yīng),經(jīng)營(yíng)品種不少于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄的80%,并提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥清單,包括藥品商品名,通用名和劑型等詳細(xì)資料向藥店備案,藥品合格率須符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn),不得發(fā)生假藥案件。

  七、從符合規(guī)定的渠道采購(gòu)藥品,保證體系,嚴(yán)格藥品驗(yàn)收,儲(chǔ)存、零售管理,確保藥品安全有效。

  八、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的藥品政策,實(shí)行明確標(biāo)價(jià),接受人辦資源和社會(huì)保障部門(mén)及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),藥品監(jiān)督部門(mén)、物價(jià)部門(mén)、衛(wèi)生部門(mén)等有關(guān)部門(mén)的監(jiān)督檢查及參保保員的監(jiān)督。

  九、參保人、證(居民身份證)卡(醫(yī)保ic卡,不同)相符,發(fā)現(xiàn)就診者與所持卡,證不符時(shí),應(yīng)拒絕配藥,因病情原因醫(yī)保人員本人不能親自前來(lái)開(kāi)藥的,其委托人須持委托書(shū),方能按規(guī)定開(kāi)藥,經(jīng)查驗(yàn)證有關(guān)項(xiàng)目所持處方相符無(wú)誤后調(diào)劑的處方必須由藥師審核簽字以備核查。

  十、醫(yī)保人員到藥店購(gòu)藥時(shí),應(yīng)認(rèn)真按照以下原則給藥,急性病限3天量,慢性病限7天藥量,相同治療效果的藥品原則上不能超過(guò)2種,輔助的藥不能超過(guò)2種。

  十一、必須每天將售出藥品有關(guān)醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳,并保證上傳數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整(上傳內(nèi)應(yīng)包括參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)卡id卡)號(hào),藥品通用名,規(guī)格、劑型、價(jià)格、數(shù)量、金額、購(gòu)藥、時(shí)間必須在每月的最后一天的24小時(shí)之前上傳完當(dāng)月數(shù)據(jù),次月2號(hào)前(遇節(jié)假日順延)。

  醫(yī)保收費(fèi)審批管理制度 4

  醫(yī)保管理工作制度根據(jù)慈溪市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)療管理文件精神,結(jié)合我院實(shí)際,特制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)、工作的有關(guān)規(guī)定。

  一、認(rèn)真核對(duì)病人身份。參保人員就診時(shí),應(yīng)核對(duì)證、卡、人。嚴(yán)格把關(guān),遏制冒用或借用醫(yī)保身份開(kāi)藥、診療等違規(guī)行為;實(shí)行首診負(fù)責(zé)制,接診醫(yī)生如實(shí)在規(guī)定病歷上,記錄病史和治療經(jīng)過(guò),嚴(yán)禁弄虛作假。

  二、履行告知義務(wù)。對(duì)住院病人告知其在住院時(shí),要提供醫(yī)保卡,住院期間醫(yī)保卡交給收費(fèi)室保管。

  三、嚴(yán)格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》,不能超醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付范圍用藥、診療,對(duì)提供自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意,并在病歷中簽字確認(rèn),否則,由此造成病人的投訴等,由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。

  四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品(西藥和中成藥可分別開(kāi)具處方),門(mén)診每次配藥量,急性病一般不超過(guò)3日量,一般疾病不超過(guò)七日量,慢性疾病不超過(guò)半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開(kāi)第二瓶藥,否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥,住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥,參照上述執(zhí)行。

  五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品,在符合醫(yī)保限制規(guī)定的'條件下,同時(shí)須經(jīng)過(guò)醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則,一律自費(fèi)使用,并做好病人告知工作。對(duì)違反以上制度規(guī)定者,按職工獎(jiǎng)懲條例處理,并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。醫(yī)保辦主任發(fā)現(xiàn)作假者扣發(fā)。

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  一、建立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理組,在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室并配備1名專(zhuān)(兼)職管理人員,具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

  二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎(jiǎng)懲辦法,醫(yī)保辦有明確的崗位職責(zé),健全與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。

  三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò),貫徹落實(shí)相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。負(fù)責(zé)定期對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督,對(duì)門(mén)診處方量、出院病歷、出入院標(biāo)準(zhǔn)掌握以及出院帶藥情況進(jìn)行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測(cè)和分析。

  四、規(guī)范醫(yī)療行為,認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定,按時(shí)與市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議,按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。

  五、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定,合理檢查、合理用藥、合理治療。

  六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,落實(shí)為參保病人醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)告知制度。

  七、采取切實(shí)措施,落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn),合理控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng),杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)?醫(yī)療行為,控制并降低住院藥品占比、自費(fèi)率占比,確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)標(biāo),將醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)考核指標(biāo)納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。

  八、做好醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)項(xiàng)目公示,公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范藥品庫(kù)、費(fèi)用庫(kù)的對(duì)照管理,規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。

  九、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定,確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時(shí)傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運(yùn)行。

  十、及時(shí)做好協(xié)調(diào)工作,加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保、信息、財(cái)務(wù)、物價(jià)部門(mén)與社保中心相關(guān)部門(mén)的對(duì)口聯(lián)系和溝通。

  十一、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作,正確理解、及時(shí)貫徹落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定,按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部門(mén)醫(yī)

  十二、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳、解釋?zhuān)O(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄”,公布舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法和監(jiān)督電話,公示誠(chéng)信服務(wù)承諾書(shū)。正確及時(shí)處理參保病人的投訴,努力化解矛盾,保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的正常開(kāi)展。

  醫(yī)保收費(fèi)審批管理制度 6

  一、政策宣傳制度

  1、宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實(shí)施措施等。

  2、宣傳形式包括以下幾方面:每年進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動(dòng);在住院部及門(mén)診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄,定期更換內(nèi)容;定期整理醫(yī)保政策解答,向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知;請(qǐng)上級(jí)醫(yī)保中心人員進(jìn)行來(lái)院講座、由醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行宣傳及醫(yī)保辦開(kāi)通咨詢熱線等。

  二、醫(yī)保培訓(xùn)制度

  醫(yī)保辦負(fù)責(zé)全院性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作,對(duì)政府有關(guān)部門(mén)發(fā)布實(shí)施的醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,醫(yī)保辦應(yīng)及時(shí)組織全院有關(guān)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

  1、對(duì)醫(yī)保窗口單位進(jìn)行崗前培訓(xùn)及對(duì)醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行在職培養(yǎng)培訓(xùn)。崗前培訓(xùn)的內(nèi)容主要是學(xué)習(xí)醫(yī)保規(guī)章制度、基本醫(yī)療保險(xiǎn)流程知識(shí),醫(yī)保收費(fèi)操作技能,基本的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)知識(shí),以便較快地適應(yīng)醫(yī)保收費(fèi)工作。

  2、醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員在職培訓(xùn)的主要內(nèi)空容是從實(shí)際出發(fā),更新醫(yī)保專(zhuān)業(yè)知識(shí),學(xué)習(xí)醫(yī)保業(yè)務(wù)知識(shí)和相關(guān)政策。

  3、醫(yī)保工作人員培訓(xùn)要按計(jì)劃分批分階段,每季度一次按不同的醫(yī)保業(yè)務(wù)知識(shí)和醫(yī)保政策需要進(jìn)行培訓(xùn),要結(jié)合實(shí)際,注重實(shí)用性,逐步提高醫(yī)療保險(xiǎn)工作質(zhì)量。

  4、本院其它人員也應(yīng)根據(jù)本職工作的實(shí)際需要參加相應(yīng)的`醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)。

  (1)對(duì)新來(lái)的工作人員及進(jìn)修醫(yī)生均進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考試,合格上崗。

  (2)每月一次對(duì)醫(yī)保專(zhuān)管員進(jìn)行培訓(xùn)。

  (3)參加上級(jí)醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動(dòng)。

  醫(yī)保收費(fèi)審批管理制度 7

  一、保證藥品質(zhì)量:

  1、大藥房所經(jīng)營(yíng)的必須符合國(guó)家規(guī)定的藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),不銷(xiāo)售假劣藥品。

  2、所有購(gòu)進(jìn)藥品只能從擁有合法經(jīng)營(yíng)(生產(chǎn))資格的企業(yè)購(gòu)進(jìn),不準(zhǔn)從非法藥商,藥販購(gòu)進(jìn)。購(gòu)進(jìn)業(yè)務(wù)由質(zhì)管員審查、負(fù)責(zé)人審核批準(zhǔn)執(zhí)行。

  3、嚴(yán)把購(gòu)進(jìn)藥品驗(yàn)收關(guān),每個(gè)進(jìn)入大藥房的藥品必須經(jīng)質(zhì)量驗(yàn)收員驗(yàn)收簽字后方可上柜上架銷(xiāo)售。

  4、嚴(yán)把在柜、在架陳列的.藥品質(zhì)量養(yǎng)護(hù)檢查關(guān),質(zhì)量養(yǎng)護(hù)員每月底對(duì)在柜、在架藥品進(jìn)行一次全面的外觀質(zhì)量檢查,對(duì)發(fā)現(xiàn)有質(zhì)量疑問(wèn)或有質(zhì)量問(wèn)題的藥品應(yīng)停止銷(xiāo)售并及時(shí)報(bào)告質(zhì)量管理員復(fù)查處理。

  二、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家政策,保證藥品供應(yīng)

  認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家物價(jià)政策,根據(jù)藥品購(gòu)進(jìn)成本、市場(chǎng)調(diào)查價(jià)格,合理制定價(jià)格,實(shí)行明碼標(biāo)價(jià),公平交易,做到現(xiàn)款購(gòu)藥與參保人員刷卡購(gòu)藥價(jià)格一致。積極組織貨源,盡量滿足參保人員的用藥需求,發(fā)現(xiàn)斷缺藥品及時(shí)補(bǔ)充,確保藥品供應(yīng)及時(shí)。

  三、嚴(yán)格大藥房工作管理制度

  工作人員應(yīng)按時(shí)上下班,堅(jiān)守工作崗位,統(tǒng)一著裝,微笑服務(wù),熱情接待顧客,對(duì)顧客提出的問(wèn)題耐心解答,任何情況下都不得和顧客爭(zhēng)吵,做到文明服務(wù)。

  四、做好藥品的分類(lèi)管理工作

  嚴(yán)格實(shí)行藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn),做好藥品分類(lèi)管理工作,做到藥品與非藥品、內(nèi)服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開(kāi)陳列;做好處方藥和非處方藥的銷(xiāo)售管理工作,處方藥應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行憑醫(yī)師處方銷(xiāo)售,并做好審核,調(diào)配工作和處方保存工作;非處方藥應(yīng)正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項(xiàng)等。

  五、做好帳務(wù)管理工作

  嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基本藥品目錄的品種范圍,不在醫(yī)保范圍之內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)保健品不得刷卡購(gòu)藥。做好參保人員購(gòu)藥和分類(lèi)臺(tái)帳,職工每次刷卡購(gòu)藥應(yīng)有購(gòu)藥清單,結(jié)余金額清楚,每月及時(shí)向醫(yī)保局報(bào)醫(yī)保定藥房應(yīng)不斷加強(qiáng)對(duì)員工的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能的培訓(xùn),提高員工的自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平,定期對(duì)員工進(jìn)行職業(yè)道德和禮儀的培訓(xùn),科學(xué)合理的指導(dǎo)用藥,盡量減輕病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

  七、其它規(guī)定

  1、定點(diǎn)藥房不得對(duì)參保人員直接或變相銷(xiāo)售食品、生活用品、化妝品等。

  2、不得為參保人員套取現(xiàn)金等違規(guī)行為。

  醫(yī)保收費(fèi)審批管理制度 8

  1、目的

  以參保人員為中心,確保藥品質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量,保障用藥安全有效,執(zhí)行政府醫(yī)保政策、價(jià)格政策,維護(hù)參保人員的身體健康和安全用藥合法權(quán)益,特制定本制度。本制度適用于各醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店。

  2、引用文件

  2.1《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥房管理暫行辦法》(滬醫(yī)保〔20XX〕11號(hào))

  2.2《關(guān)于本市定點(diǎn)零售藥店基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥服務(wù)若干規(guī)定的通知》(滬醫(yī)保〔20XX〕54號(hào))

  2.3《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店售藥管理的通知》滬醫(yī)保〔20XX〕166號(hào)

  2.4《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店管理和規(guī)范參保人員購(gòu)藥行為的通知》(滬醫(yī)保〔20XX〕186號(hào))

  2.5《關(guān)于《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》有關(guān)中藥飲片及藥材支付規(guī)定的通知》(滬醫(yī)保〔20XX〕110號(hào))

  2.6《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(20XX年版)》滬人社醫(yī)發(fā)(20XX)59號(hào)

  2.7《關(guān)于本市醫(yī)保定點(diǎn)藥店對(duì)規(guī)定范圍內(nèi)處方藥執(zhí)行登記銷(xiāo)售的通知》滬人社醫(yī)監(jiān)發(fā)(20XX)59號(hào)

  3、職責(zé)

  3.1店經(jīng)理負(fù)責(zé)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的日常管理工作。

  3.2醫(yī)保柜藥師、營(yíng)業(yè)員負(fù)責(zé)醫(yī)保日常操作。

  4、管理概要

  4.1硬件要求

  4.1.1營(yíng)業(yè)面積≥100平方米,其中醫(yī)保服務(wù)區(qū)域面積≥50平方米,采光通風(fēng)好。醫(yī)保柜外服務(wù)區(qū)≥25平方米,配備飲水機(jī)、椅子等,供參保人員休息。

  4.1.2設(shè)立醫(yī)保展示柜,非處方藥與處方藥應(yīng)分柜陳列,并按“支付方式”分類(lèi)擺放,展示品種為所有配售品種,展示品種數(shù)符合醫(yī)保管理規(guī)定。

  4.1.3設(shè)立單獨(dú)的醫(yī)保服務(wù)區(qū)域、醫(yī)保倉(cāng)庫(kù),保證醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的正常供應(yīng)。

  4.1.4設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)保電腦管理系統(tǒng)、建立單獨(dú)的醫(yī)保藥品進(jìn)、銷(xiāo)、存臺(tái)賬。

  4.1.5統(tǒng)一門(mén)楣“醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店”,在店門(mén)口明顯位置安裝“定點(diǎn)藥店夜間按鈴”標(biāo)識(shí)及“醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店24小時(shí)服務(wù)”指示燈箱,設(shè)有夜間售藥窗口。

  4.1.6在醫(yī)保服務(wù)區(qū)域顯著位置,張貼(公示)公司統(tǒng)一制作的《參保人員須知》、《醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店配購(gòu)藥操作流程》和《醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店服務(wù)公約》,方便參保人員購(gòu)藥。

  4.2人員配備及要求

  4.2.1必須配備1名以上執(zhí)業(yè)藥師、3名以上藥師,并注冊(cè)到店,確保24小時(shí)藥師在崗服務(wù)。

  4.2.2必須任命1名首席藥師,負(fù)責(zé)指導(dǎo)、督促藥師,規(guī)范執(zhí)行醫(yī)保管理制度,首席藥師需由執(zhí)業(yè)藥師擔(dān)任,并通過(guò)培訓(xùn)。

  4.2.3必須指定專(zhuān)人(可兼職)負(fù)責(zé)與醫(yī)療保險(xiǎn)信息中心日對(duì)帳、結(jié)算工作及醫(yī)保用藥服務(wù)的管理,協(xié)同醫(yī)保局做好相應(yīng)的管理工作。

  4.2.4醫(yī)保柜營(yíng)業(yè)員必須熟悉醫(yī)保用藥目錄、政策,掌握醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)用計(jì)算機(jī)的操作知識(shí),能在執(zhí)業(yè)RQMyb01-A12藥師或藥師指導(dǎo)下提供服務(wù)。

  4.3管理規(guī)范

  4.3.1保證24小時(shí)服務(wù)。為參保人員提供《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(20XX年版)》規(guī)定范圍內(nèi)的處方藥品外配服務(wù)和非處方藥品的自購(gòu)服務(wù)。

  4.3.2門(mén)店制定24小時(shí)藥師上崗排班表,確保24小時(shí)營(yíng)業(yè)時(shí)間藥師在崗服務(wù)。

  4.3.3認(rèn)真履行與市醫(yī)保局簽定的協(xié)議及有關(guān)規(guī)定,執(zhí)行醫(yī)保有關(guān)政策,按照公司醫(yī)保操作流程規(guī)范操作。

  4.3.4醫(yī)保柜藥品按陳列規(guī)定分類(lèi)陳列擺放,不得與藥房其它柜臺(tái)的藥品混淆,帳物必須相符。

  4.3.5同一商品編碼的藥品,醫(yī)保柜臺(tái)的價(jià)格不得高于非醫(yī)保柜臺(tái),同一通用名不同商品名的藥品,醫(yī)保柜臺(tái)和非醫(yī)保柜臺(tái)提供的'品種應(yīng)一致。

  4.3.6做好醫(yī)保暫缺藥品缺貨登記,記錄病人的姓名、地址、聯(lián)系電話,盡快解決。

  4.3.7每天晚上24點(diǎn)結(jié)清當(dāng)日銷(xiāo)售,日清月結(jié)。

  4.4禁止行為

  4.4.1超量、超范圍供應(yīng)藥品,杜絕外錯(cuò)事故的發(fā)生。

  4.4.2以滋補(bǔ)品、保健品或以其它物品代藥,或以處方藥代替非處方藥,以一種藥品代替他種藥品,并申請(qǐng)結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。

  4.4.3以不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)形式進(jìn)行營(yíng)銷(xiāo)活動(dòng)。如買(mǎi)贈(zèng)活動(dòng)。

  4.4.4向參保人員銷(xiāo)售假藥、劣藥,并申請(qǐng)結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。

  4.4.5申請(qǐng)結(jié)算“藥品目錄”以外藥品的費(fèi)用。

  4.4.6發(fā)現(xiàn)參保人員冒用、偽造、變?cè)斓尼t(yī)療保險(xiǎn)憑證仍給予配藥,并申請(qǐng)結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。

  4.4.7發(fā)現(xiàn)參保人員持用涂改、偽造、變?cè)斓奶幏交蚺c醫(yī)療保險(xiǎn)憑證相關(guān)項(xiàng)目不符的處方仍給予配藥,并申請(qǐng)結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。

  4.4.8市醫(yī)保局規(guī)定的其它禁止行為。

  4.4.9醫(yī)保專(zhuān)用電話(ISDN線)僅限醫(yī)保工作使用,任何人一律不準(zhǔn)私自挪作他用,包括上網(wǎng)、打游戲機(jī)。

  5、處罰

  質(zhì)量部、市內(nèi)管理總部加強(qiáng)內(nèi)部自查工作,主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)保政策。對(duì)違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的門(mén)店或直接責(zé)任人,根據(jù)情節(jié)輕重,予以警告、罰款、店經(jīng)理免職、解除勞動(dòng)合同、加盟店解除合作協(xié)議等處罰。

  醫(yī)保收費(fèi)審批管理制度 9

  1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家、勞動(dòng)保障部門(mén)頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策和管理辦法。

  2、不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平,努力為廣大參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的.服務(wù)。

  3、在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下,認(rèn)真遵守《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書(shū)》的各項(xiàng)規(guī)定,嚴(yán)格按照協(xié)議要求開(kāi)展醫(yī)保管理工作。

  4、嚴(yán)格按照《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)局域網(wǎng)運(yùn)行管理制度》規(guī)范工作行為,熟練掌握操作規(guī)程,認(rèn)真履行崗位職責(zé)。

  5、堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度,保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。

  6、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)帳匯總工作,月終按照上傳總額結(jié)回費(fèi)用。

  醫(yī)保收費(fèi)審批管理制度 10

  一、嚴(yán)格遵守國(guó)家的各項(xiàng)財(cái)經(jīng)政策、法律和法規(guī),嚴(yán)格按財(cái)經(jīng)制度辦事,嚴(yán)禁貪污、挪用公款。

  二、認(rèn)真貫徹執(zhí)行中央、省、市、區(qū)醫(yī)保工作的'財(cái)務(wù)政策,遵守各項(xiàng)規(guī)章制度。

  三、按電腦自動(dòng)生成的上月實(shí)際補(bǔ)助費(fèi)用報(bào)表,扣除違規(guī)補(bǔ)助費(fèi)用后,逐月向縣合管辦申報(bào)撥付補(bǔ)助基金。

  四、每月公示一次本單位住院補(bǔ)助兌付情況。全方位接受職能部門(mén)審計(jì)和群眾監(jiān)督。

  五、負(fù)責(zé)醫(yī)保中心交辦的各項(xiàng)任務(wù)。

  六、加強(qiáng)院內(nèi)財(cái)務(wù)監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo),確保補(bǔ)償資金的運(yùn)行安全。

  七、負(fù)責(zé)院內(nèi)發(fā)票、卡、證、表冊(cè)的管理與監(jiān)督。

  八、配合做好衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)等有關(guān)部門(mén)對(duì)醫(yī)保基金收支和結(jié)余情況的監(jiān)督檢查工作。

  醫(yī)保收費(fèi)審批管理制度 11

  為進(jìn)一步密切縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益共享責(zé)任共擔(dān)機(jī)制、高效運(yùn)行管理機(jī)制,實(shí)現(xiàn)目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰、公平有效的分工協(xié)作機(jī)制和責(zé)權(quán)一致的引導(dǎo)機(jī)制,充分發(fā)揮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在“三醫(yī)”改革中的杠桿作用,整體提高縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和使用效能,根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的意見(jiàn)》(皖政辦〔20xx〕15號(hào))文件精神,結(jié)合我縣實(shí)際,制定本辦法。

  一、基本原則

  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)算管理。基金總額預(yù)算包干管理遵循以下基本原則:

  1.總額預(yù)算,及時(shí)結(jié)算。

  2.結(jié)余留用,合理超支分擔(dān)。

  3.分期預(yù)撥,定期考核。

  4.積極推進(jìn),平穩(wěn)過(guò)渡。

  二、基金預(yù)算

  總額預(yù)算。按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保當(dāng)年籌資總額扣除增量基金風(fēng)險(xiǎn)金(與上一年相比籌資增量10%)和大病保險(xiǎn)基金進(jìn)行預(yù)算,將95%的部分作為縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體預(yù)算基金,交由縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)包干使用,負(fù)責(zé)承擔(dān)參保居民當(dāng)年門(mén)診和住院、按規(guī)定支出的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、縣外住院(不含大病保險(xiǎn)對(duì)象)等規(guī)定的報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用,5%的部分為合理超支分擔(dān)預(yù)備金。

  三、基金預(yù)撥

  實(shí)行按季度預(yù)撥。縣財(cái)政局根據(jù)確定的預(yù)算總額,在每季度前10個(gè)工作日內(nèi),將當(dāng)季基金撥付至牽頭醫(yī)院。牽頭醫(yī)院要開(kāi)設(shè)基金專(zhuān)戶,專(zhuān)款專(zhuān)用,封閉運(yùn)行,并于季度終了10個(gè)工作日內(nèi)向縣醫(yī)保局、縣財(cái)政局報(bào)送基金財(cái)務(wù)報(bào)告。

  四、基金結(jié)算

  (一)結(jié)算方式。由牽頭醫(yī)院按月對(duì)縣內(nèi)外各級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的即時(shí)結(jié)報(bào)、非即時(shí)結(jié)報(bào)材料(含門(mén)診統(tǒng)籌、鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)等)進(jìn)行審核,確認(rèn)后由牽頭醫(yī)院對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)用及時(shí)結(jié)算支付。

  (二)審核結(jié)算內(nèi)容。依據(jù)臨床路徑、按病種付費(fèi)和DRGs(按疾病診斷相關(guān)分組)等情況審核結(jié)算,同時(shí)審核報(bào)補(bǔ)材料的完整性、初審內(nèi)容的準(zhǔn)確性、大額及異常費(fèi)用真實(shí)性、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的.規(guī)范性等。

  (三)審核結(jié)算時(shí)限。即時(shí)結(jié)報(bào)按月?lián)䦟?shí)結(jié)算,審核不超過(guò)20個(gè)工作日,結(jié)算支付不超過(guò)5個(gè)工作日;非即時(shí)結(jié)報(bào)審核不超過(guò)25個(gè)工作日,結(jié)算支付不超過(guò)5個(gè)工作日。

  (四)結(jié)算支付考核。牽頭醫(yī)院先按結(jié)算支付總額的90%對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付,余額10%由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議進(jìn)行考核后再行支付。

  五、結(jié)余基金分配

  年度醫(yī)保基金包干結(jié)余部分原則上按縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金實(shí)際結(jié)算占比分配,由牽頭醫(yī)院提出分配計(jì)劃報(bào)縣政府及相關(guān)部門(mén),經(jīng)批準(zhǔn)后撥付到縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu);年度醫(yī)保基金包干出現(xiàn)不足的,原則上按縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金實(shí)際結(jié)算占比分?jǐn)偂?/p>

  六、基金監(jiān)管

  縣醫(yī)保局和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)總額預(yù)算包干基金使用情況的監(jiān)督。縣醫(yī)保局派駐總會(huì)計(jì)師對(duì)總額預(yù)算包干基金的撥付使用進(jìn)行監(jiān)督。要建立對(duì)牽頭醫(yī)院和協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查機(jī)制,組織開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查、日常稽查和“飛行檢查”;建立智能審核系統(tǒng),提升軟硬件系統(tǒng)的功能,在數(shù)據(jù)監(jiān)控方面做到精準(zhǔn),加強(qiáng)重點(diǎn)疑點(diǎn)的判斷和分析能力,建立臨床路徑、按病種付費(fèi)和DRGs(按疾病診斷相關(guān)分組)等審核結(jié)算系統(tǒng);通過(guò)數(shù)據(jù)管理和軟件提升醫(yī)保基金監(jiān)控管理力度;對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行考核。

  建立專(zhuān)家?guī)熘贫龋瑢?zhuān)家?guī)熵?fù)責(zé)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)報(bào)材料審核結(jié)果、結(jié)算支付、檢查處理提出書(shū)面異議的情形進(jìn)行復(fù)審,通過(guò)公開(kāi)征集方式,建立醫(yī)保基金支付審核專(zhuān)家?guī)欤S機(jī)抽取專(zhuān)家?guī)斐蓡T參與專(zhuān)項(xiàng)檢查、日常稽查和“飛行檢查”。

  建立醫(yī)保基金使用公開(kāi)制度,醫(yī)保基金結(jié)算支付情況按季公開(kāi);建立異常情況監(jiān)測(cè)機(jī)制,牽頭醫(yī)院在審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有異常情況,要及時(shí)向醫(yī)保局報(bào)備并提出督查處理建議。

  縣財(cái)政局要掌握基金支出情況,指導(dǎo)督促牽頭醫(yī)院落實(shí)執(zhí)行醫(yī)保基金相關(guān)財(cái)務(wù)管理規(guī)定和制度。

  縣審計(jì)局要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的收入、支出及管理情況的審計(jì),進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

  牽頭醫(yī)院自身的已審核結(jié)報(bào)材料,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托的第三方全部復(fù)審。醫(yī)保支付牽頭醫(yī)院要按照規(guī)定的審核結(jié)算時(shí)限辦理相關(guān)事項(xiàng),出現(xiàn)審核或撥付不及時(shí)、不規(guī)范的,要視情節(jié)輕重予以懲處;情節(jié)嚴(yán)重,造成負(fù)面影響的,追究相關(guān)負(fù)責(zé)人責(zé)任。

  七、績(jī)效評(píng)價(jià)

  縣醫(yī)保局對(duì)總額預(yù)算工作進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià),重點(diǎn)考核指標(biāo)運(yùn)行情況、醫(yī)保協(xié)議履行情況、舉報(bào)線索及督辦反饋機(jī)制、智能審核系統(tǒng)建設(shè)情況、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)規(guī)范程度等。建立基金管理獎(jiǎng)懲機(jī)制,對(duì)考核中執(zhí)行總額預(yù)算工作較好的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以獎(jiǎng)勵(lì),對(duì)考核中發(fā)現(xiàn)違規(guī)違法的,扣除違規(guī)費(fèi)用并予以處罰,違規(guī)及處罰費(fèi)用從涉事醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年結(jié)算資金中扣除,不參與縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)包干結(jié)余分配。

  八、實(shí)施時(shí)間

  本辦法自20xx年7月1日起執(zhí)行。

  醫(yī)保收費(fèi)審批管理制度 12

  (一)門(mén)診的費(fèi)用結(jié)算

  1、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算統(tǒng)一采用廣發(fā)社保(IC卡)或現(xiàn)金支付方式結(jié)算。由被保險(xiǎn)人每次到門(mén)診就醫(yī)時(shí),出示本人IC卡直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算或直接支付現(xiàn)金結(jié)算。

  2、屬于特殊病種的門(mén)診結(jié)算,收費(fèi)員應(yīng)核對(duì)被保險(xiǎn)人的特定病種醫(yī)療卡,把相關(guān)的診療數(shù)據(jù)通過(guò)大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心,根據(jù)返回的信息結(jié)算。

  (二)住院的費(fèi)用結(jié)算

  1、被保險(xiǎn)人入院時(shí),住院收費(fèi)處應(yīng)核實(shí)被保險(xiǎn)人的IC卡及相關(guān)身份證明文件,在規(guī)定的`時(shí)間內(nèi)為被保險(xiǎn)人辦理住院登記手續(xù),并將資料及時(shí)市社保局。因特殊原因,未能及時(shí)上傳資料的,應(yīng)在獲得有關(guān)資料的同時(shí),報(bào)市社保局備案后,按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。

  2、被保險(xiǎn)人出院時(shí),應(yīng)根據(jù)《試行辦法》及有關(guān)規(guī)定,通過(guò)大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng),將相關(guān)的結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行結(jié)算,收取被保險(xiǎn)人住院費(fèi)用總額中被保險(xiǎn)人應(yīng)自付的部分,被保險(xiǎn)人或其家屬在社會(huì)保險(xiǎn)住院結(jié)算單上簽字作實(shí)。其余屬于基金支付的部分由市社會(huì)局與定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)結(jié)算。

  3、每月的被保險(xiǎn)人住院結(jié)算情況、收費(fèi)明細(xì)資料和有關(guān)的住院資料應(yīng)按時(shí)送報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。

  4、在被保險(xiǎn)人辦理住院登記及結(jié)算時(shí),有任何疑問(wèn),收費(fèi)員應(yīng)文明用語(yǔ),耐心解答,多向被保險(xiǎn)人宣傳新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

  醫(yī)保收費(fèi)審批管理制度 13

  根據(jù)《紹興市醫(yī)療保障局紹興市財(cái)政局紹興市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)紹興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)算管理方案(試行)的通知》(紹市醫(yī)保〔20xx〕28號(hào))精神,20xx年諸暨市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)保基金”)實(shí)行紹興市統(tǒng)收統(tǒng)支下的總額預(yù)算管理,現(xiàn)結(jié)合我市實(shí)際,制訂本方案。

  一、目標(biāo)任務(wù)

  實(shí)行醫(yī)保基金紹興市統(tǒng)收統(tǒng)支下的總額預(yù)算管理。強(qiáng)化醫(yī)保基金收支預(yù)算,合理確定、科學(xué)分配總額預(yù)算指標(biāo),通過(guò)對(duì)總額預(yù)算的過(guò)程管理、精細(xì)管理,實(shí)現(xiàn)“控基金”和“提質(zhì)量”雙目標(biāo),醫(yī)保基金支出年增速原則上不超過(guò)10%,確保參保人員獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù),確保不發(fā)生影響社會(huì)穩(wěn)定事件。

  二、基本原則

  堅(jiān)持“以收定支、總額控制、結(jié)余留用、超支分擔(dān)”原則,對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu))的醫(yī)保基金實(shí)行總額預(yù)算管理,建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理、自我約束的良性機(jī)制,更加合理、有效地利用醫(yī)藥衛(wèi)生資源和醫(yī)保基金。

  三、適用范圍

  (一)醫(yī)保基金總額預(yù)算管理范圍為職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金,不包括職工醫(yī)保個(gè)人賬戶基金、職工醫(yī)保生育保險(xiǎn)費(fèi)用支出、大病保險(xiǎn)統(tǒng)賬籌資支出。按職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別確定總額預(yù)算指標(biāo)。

  (二)納入我市總額預(yù)算管理的醫(yī)療費(fèi)用是指我市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的以下醫(yī)療費(fèi)用:

  1.普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用(含門(mén)、急診和藥店購(gòu)藥醫(yī)療費(fèi)用,下同);

  2.住院醫(yī)療費(fèi)用(含日間手術(shù)和預(yù)住院醫(yī)療費(fèi)用,下同);

  3.門(mén)診規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用;

  4.以上費(fèi)用包含異地就醫(yī)(含異地安置)的醫(yī)療費(fèi)用。

  四、組織機(jī)構(gòu)

  由市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)基金結(jié)算領(lǐng)導(dǎo)小組)具體負(fù)責(zé)醫(yī)保基金總額預(yù)算管理方案的制訂和實(shí)施。

  五、主要內(nèi)容

  (一)嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)下達(dá)的總額預(yù)算指標(biāo)

  紹興市醫(yī)保下達(dá)我市的20xx年度醫(yī)保基金總額預(yù)算指標(biāo)為職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金86264.10萬(wàn)元、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金93856.95萬(wàn)元。

  年度總額預(yù)算指標(biāo)原則上不予調(diào)整。確因醫(yī)保政策變動(dòng)、疾病爆發(fā)等其他需要調(diào)整的客觀因素導(dǎo)致基金支出發(fā)生重大變動(dòng)的,由市基金結(jié)算領(lǐng)導(dǎo)小組向上級(jí)部門(mén)申請(qǐng)合理調(diào)整預(yù)算總額。

  (二)科學(xué)分配各類(lèi)基金預(yù)算額度

  1.按照職工醫(yī)保預(yù)算指標(biāo)4%、居民醫(yī)保預(yù)算指標(biāo)2.5%的比例提取預(yù)留金,用于支持新項(xiàng)目、新技術(shù)的開(kāi)展,新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支出,落實(shí)上級(jí)相關(guān)政策等。其余基金分為以下幾部分:

  (1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)保基金支出,整體作為一個(gè)預(yù)決算單位;

  (2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診醫(yī)保基金支出,分市內(nèi)和市外兩個(gè)預(yù)決算單位;

  (3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定病種門(mén)診醫(yī)保基金支出;

  (4)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保基金支出,分市內(nèi)直接刷卡結(jié)算基金支出和其他基金支出(包括市外藥店、談判藥品、醫(yī)務(wù)室等基金支出);

  (5)居民醫(yī)保生育定額補(bǔ)貼基金支出。

  其中規(guī)定病種門(mén)診醫(yī)保基金支出、市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)保基金支出、定點(diǎn)零售藥店其他基金支出部分、居民醫(yī)保生育定額補(bǔ)貼基金支出確定預(yù)留指標(biāo),按項(xiàng)目付費(fèi);決算時(shí),超出預(yù)算指標(biāo)部分在預(yù)留金中支出,結(jié)余部分納入預(yù)留金。

  2.科學(xué)分配住院、門(mén)診等預(yù)算額度。

  (1)住院醫(yī)保基金的預(yù)算額度分配,以全市所有住院醫(yī)保基金支出為一個(gè)整體預(yù)算單位(含異地住院費(fèi)用),按照DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革的相關(guān)要求,不再細(xì)分到各醫(yī)共體及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

  (2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)保基金的預(yù)算額度分配,以20xx年上半年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)保基金統(tǒng)籌支出為基礎(chǔ),綜合考慮歷史支出權(quán)重、人次人頭比、門(mén)診均次費(fèi)用、藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等因素,以協(xié)商談判方式合理確定。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院為醫(yī)保基金預(yù)算管理責(zé)任單位,年度門(mén)診醫(yī)保基金預(yù)算金額以醫(yī)共體整體為單位確定。

  (3)市內(nèi)定點(diǎn)零售藥店刷卡結(jié)算部分預(yù)算額度分配,參考20xx年、20xx年、20xx年上半年基金支出情況,以市內(nèi)所有定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保基金支出作為一個(gè)預(yù)算單位,不細(xì)分到各定點(diǎn)零售藥店。

  3.各醫(yī)共體、其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要根據(jù)下達(dá)的門(mén)診預(yù)算額度,建立動(dòng)態(tài)管理預(yù)警制度,對(duì)于超過(guò)月度預(yù)算額度的情況,要及時(shí)分析原因,落實(shí)控費(fèi)舉措。

  (三)健全對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的激勵(lì)約束機(jī)制

  1.建立“結(jié)余合理留用、超支合理分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制。

  2.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保基金決算時(shí)(包括以全市作為一個(gè)預(yù)算單位的住院費(fèi)用、市內(nèi)定點(diǎn)零售藥店刷卡結(jié)算費(fèi)用),出現(xiàn)結(jié)余或超支的(定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金預(yù)算額度與按項(xiàng)目結(jié)算所需醫(yī)保基金支出相比),由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保基金按一定比例留用或分擔(dān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用、市內(nèi)定點(diǎn)零售藥店刷卡結(jié)算費(fèi)用分別決算。

  具體留用或分擔(dān)比例按照紹興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)算管理方案執(zhí)行。

  3.市內(nèi)定點(diǎn)零售藥店刷卡結(jié)算部分醫(yī)保基金支出決算后留用或分擔(dān)的總額,按各定點(diǎn)零售藥店年度統(tǒng)籌基金支出比重留用或分擔(dān)。根據(jù)紹興市醫(yī)療保障局專(zhuān)題會(huì)議紀(jì)要〔20xx〕2號(hào)規(guī)定可憑藥店購(gòu)藥發(fā)票報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)保費(fèi)用不納入預(yù)決算。

  4.納入醫(yī)保定點(diǎn)不足3個(gè)自然年度的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診發(fā)生的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出從預(yù)留金中支付,不設(shè)定預(yù)算額。與上年相比,要求門(mén)診次均費(fèi)用增長(zhǎng)率不超過(guò)5%、人次人頭比增長(zhǎng)率不超過(guò)2%,超過(guò)部分對(duì)應(yīng)的統(tǒng)籌基金支出醫(yī)保基金不予支付。

  尚無(wú)上年度完整數(shù)據(jù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),其門(mén)診次均費(fèi)用和人次人頭比基數(shù)參照同類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參考20xx年上半年業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)確定。本方案實(shí)施后納入醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)保基金支出從預(yù)留金中按實(shí)支付。

  5.為促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展,在職工醫(yī)保預(yù)留金中提取300萬(wàn)元,用于獎(jiǎng)勵(lì)在住院業(yè)務(wù)中推廣使用中藥飲片和中醫(yī)診療服務(wù)項(xiàng)目,年終結(jié)算時(shí)按各醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中藥飲片和中醫(yī)診療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)保總額所占權(quán)重分配。

  6.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因特殊原因,導(dǎo)致業(yè)務(wù)量急劇下降或上升的,由市基金結(jié)算領(lǐng)導(dǎo)小組確定該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)具體決算中的'責(zé)任共擔(dān)機(jī)制。

  7.結(jié)算統(tǒng)計(jì)口徑為當(dāng)年醫(yī)保年度,時(shí)間為20xx年1月1日-20xx年12月31日,在次年3月10日前完成對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的決算工作。納入年度考核的費(fèi)用為減去日常審核、稽核等已扣除費(fèi)用后的實(shí)際發(fā)生費(fèi)用,決算完成后因醫(yī)保違規(guī)違法發(fā)生的拒付款、扣款、罰金等不作為調(diào)整醫(yī)保基金決算結(jié)果的依據(jù)。

  (四)納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議

  按照紹興市醫(yī)保局統(tǒng)一安排,將總額預(yù)算管理納入醫(yī)療保障定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)調(diào)整完善協(xié)議內(nèi)容,建立考核指標(biāo)體系,實(shí)施動(dòng)態(tài)預(yù)警管理,加強(qiáng)研判分析指導(dǎo)。加大總額預(yù)算指標(biāo)執(zhí)行情況考核力度和結(jié)果應(yīng)用。

  (五)強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管

  衛(wèi)健、醫(yī)保等部門(mén)要針對(duì)實(shí)行總額預(yù)算管理后可能出現(xiàn)的推諉拒收病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報(bào)服務(wù)量等行為,加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定,做到因病施治,合理檢查、用藥、治療、收費(fèi)、提供購(gòu)藥服務(wù)滿足參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)需求,對(duì)執(zhí)行醫(yī)保政策不力、侵害參保人員合法權(quán)益的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和個(gè)人要嚴(yán)肅查處。

  六、保障措施

  (一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。總額預(yù)算管理的實(shí)施事關(guān)廣大參保人員的切身利益,事關(guān)醫(yī)保基金紹興市級(jí)統(tǒng)籌工作的有效推進(jìn),市基金結(jié)算領(lǐng)導(dǎo)小組要充分發(fā)揮市級(jí)統(tǒng)籌工作專(zhuān)班、醫(yī)保聯(lián)席會(huì)議等組織優(yōu)勢(shì),強(qiáng)化管理、壓實(shí)責(zé)任,按照市級(jí)下達(dá)的預(yù)算指標(biāo),組織實(shí)施我市醫(yī)保基金總額預(yù)算規(guī)則。

  (二)落實(shí)工作責(zé)任。醫(yī)療保障局要牽頭負(fù)責(zé)醫(yī)保基金總額預(yù)算管理工作,深化總額預(yù)算管理下的醫(yī)保支付方式改革工作,建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)間的協(xié)商談判機(jī)制。財(cái)政局要指導(dǎo)做好醫(yī)保基金績(jī)效管理以及其他資金的協(xié)調(diào)和保障工作。衛(wèi)生健康局要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)字化總額預(yù)算管理能力建設(shè),優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià),完善與醫(yī)保支付方式改革相匹配的考核辦法。

  (三)營(yíng)造良好氛圍。醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健部門(mén)要充分發(fā)揮公共媒體作用,加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的宣傳,積極向廣大群眾和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)宣講改革政策。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的政策培訓(xùn),交流改革成果,共同營(yíng)造改革的良好氛圍。

  七、有關(guān)事項(xiàng)

  本方案自20xx年1月1日起實(shí)施。上級(jí)有新規(guī)定的,按新規(guī)定執(zhí)行。

  醫(yī)保收費(fèi)審批管理制度 14

  一、醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室職責(zé)

  1、熟悉職責(zé)范圍涉及的相關(guān)文件和要求,做好職責(zé)范圍內(nèi)的醫(yī)院管理工作。

  2、負(fù)責(zé)與職責(zé)范圍內(nèi)的相關(guān)政府管理部門(mén)的聯(lián)系,及時(shí)向醫(yī)院相關(guān)管理部門(mén)通報(bào)醫(yī)保管理信息。

  3、負(fù)責(zé)參保人員就醫(yī)的審核及費(fèi)用報(bào)銷(xiāo),做好相關(guān)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)工作。

  4、配合醫(yī)院相關(guān)管理部門(mén),對(duì)醫(yī)療臨床科室執(zhí)行醫(yī)保管理要求的情況作不定期檢查。協(xié)助醫(yī)療臨床科室按各醫(yī)保管理要求對(duì)醫(yī)保病人做好服務(wù)工作。

  5、積極參加醫(yī)保管理工作學(xué)習(xí),及時(shí)掌握醫(yī)保管理要求與信息。

  6、負(fù)責(zé)醫(yī)保管理辦公室各項(xiàng)月報(bào)表工作。

  二、就診管理制度

  1、公布醫(yī)保就醫(yī)程序,方便參保病員就醫(yī)購(gòu)藥。

  2、設(shè)立醫(yī)保掛號(hào)、結(jié)算專(zhuān)用窗口。

  3、職工辦理門(mén)診掛號(hào)或住院登記和費(fèi)用結(jié)算手續(xù)時(shí),應(yīng)認(rèn)真核對(duì)人、證、卡相符,杜絕冒名就診或冒名住院現(xiàn)象。

  4、參保人員建立門(mén)診和住院病歷,就診記錄清晰、準(zhǔn)確、完整,并妥善保存?zhèn)洳椋∏樵\斷要與用藥相符。

  5、落實(shí)首診負(fù)責(zé)制,不無(wú)故拒收、推諉符合住院條件的參保病員。

  6、貫徹因病施治原則,做到合理檢查、合理治療、合理用藥,嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn),不得掛名、分解、冒名住院。

  7、參保職工住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議規(guī)定的控制比例內(nèi)。

  三、診療項(xiàng)目管理制度

  1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保診療項(xiàng)目,不得將醫(yī)保范圍外的項(xiàng)目納入醫(yī)保支付。

  2、使用醫(yī)保目錄外服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)征得參保病員或家屬同意,并逐項(xiàng)簽字。

  四、用藥管理制度

  1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥規(guī)定,基本醫(yī)療藥品品種齊全,使用符合協(xié)議規(guī)定。

  2、使用醫(yī)保目錄外藥品應(yīng)征得參保病員或家屬同意,并逐項(xiàng)簽字,住院病人甲、乙類(lèi)藥品的.比例符合醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的規(guī)定。

  3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)政管理的有關(guān)規(guī)定,原則上不允許病人在住院期間外購(gòu)治療性藥品和材料,如病人確實(shí)因病情需要外購(gòu)治療性藥物或材料,必須經(jīng)病人、科主任和分管院長(zhǎng)同意并簽字后方可實(shí)施,產(chǎn)生費(fèi)用及時(shí)上報(bào)并計(jì)入住院總費(fèi)用。

  五、結(jié)算管理制度

  1、嚴(yán)格執(zhí)行省、市物價(jià)部門(mén)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),不得擅立項(xiàng)目收費(fèi)、分解醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目、提高醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

  2、參保人員門(mén)診掛號(hào)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí),使用定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)票醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度。

  3、認(rèn)真做好補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假。

  4、每月在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)向醫(yī)保部門(mén)如實(shí)報(bào)送醫(yī)療機(jī)構(gòu)月對(duì)賬單。

  醫(yī)保收費(fèi)審批管理制度 15

  為加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等相關(guān)費(fèi)用的審核管理工作,根據(jù)《雅安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)審核結(jié)算流程》《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)審核結(jié)算流程》和雅安市醫(yī)療保險(xiǎn)其他相關(guān)規(guī)定制定本制度。

  一 、縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算審核管理(含市外參保人員聯(lián)網(wǎng)結(jié)算)

  (一)崗位設(shè)置

  對(duì)縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算審核管理分別設(shè)立初審、審核、復(fù)核、審批崗位并根據(jù)其工作職責(zé),負(fù)責(zé)相應(yīng)審核管理工作。

  (二)審核的工作職責(zé)和主要工作內(nèi)容

  初審人員工作職責(zé):

  1.每月25日前收齊所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、普通門(mén)診、特殊疾病門(mén)診費(fèi)用申報(bào)材料并驗(yàn)證以下資料:

  (1)《申報(bào)表》;

  (2)參保人員逐次門(mén)診醫(yī)療收費(fèi)發(fā)票;

  (3)根據(jù)實(shí)際需要和《服務(wù)協(xié)議》要求定點(diǎn)醫(yī)院提供其他材料。

  2.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的普通門(mén)診、特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)明細(xì)進(jìn)行網(wǎng)上篩查, 驗(yàn)證繳費(fèi)及待遇期限, 過(guò)濾出費(fèi)用異常名單。每個(gè)月對(duì)上月定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的費(fèi)用進(jìn)行審核,其審核的工作職責(zé)和主要工作內(nèi)容是:

  (1)檢查《申報(bào)表》是否按規(guī)定的程序填報(bào),經(jīng)辦人、分管領(lǐng)導(dǎo)是否簽字,表內(nèi)邏輯關(guān)系是否正確;

  (2)申報(bào)表中的各項(xiàng)合計(jì)數(shù)據(jù)是否與醫(yī)保信息系統(tǒng)一致;

  (3)發(fā)票上是否有患者本人或注明關(guān)系的代辦人簽字;

  (4)發(fā)票張數(shù)、發(fā)票上總金額及統(tǒng)籌支付金額是否與申報(bào)表及網(wǎng)絡(luò)一致;

  (5)對(duì)照《特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)撥付申報(bào)表》的各項(xiàng)明細(xì)費(fèi)用和發(fā)票按人員逐個(gè)與網(wǎng)絡(luò)核對(duì),重點(diǎn)檢查報(bào)銷(xiāo)人員待遇支付是否在享受期內(nèi), 起付線、認(rèn)定基數(shù)及報(bào)銷(xiāo)金額計(jì)算是否正確,一致的在網(wǎng)絡(luò)上進(jìn)行確認(rèn);

  (6)每月25日前,對(duì)上月定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的特殊疾病門(mén)診申報(bào)初審辦結(jié),按結(jié)算人數(shù)的5%進(jìn)行費(fèi)用真實(shí)性、合理性檢查,主要通過(guò)網(wǎng)絡(luò)抽查患者費(fèi)用時(shí)間段明細(xì)清單或提取住院病案,按照醫(yī)保有關(guān)政策的規(guī)定,檢查該費(fèi)用是否嚴(yán)格執(zhí)行因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的'規(guī)定。重點(diǎn)檢查:一次開(kāi)藥劑量是否超過(guò)一個(gè)月,有無(wú)串換藥品、過(guò)度用藥、過(guò)度檢查等情況。對(duì)抽查的費(fèi)用進(jìn)行審核評(píng)價(jià)。對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)療費(fèi)用可運(yùn)用其他方法和手段進(jìn)行檢查;

  (7)按月建立紙介質(zhì)業(yè)務(wù)臺(tái)賬表(審核扣減情況表)和信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)臺(tái)賬表;

  (8)工作時(shí)間要求:收到申報(bào)資料后30個(gè)工作日完成審核;

  審核、復(fù)核、審批人員工作職責(zé):

  1.初審:對(duì)申報(bào)資料進(jìn)行初審,通過(guò)網(wǎng)絡(luò)或住院病案等按比例進(jìn)行抽查。

  2.審核:對(duì)初審人員推送業(yè)務(wù)進(jìn)行審核并進(jìn)行系統(tǒng)確認(rèn)。

  3.復(fù)核:審核人員推送業(yè)務(wù)進(jìn)行復(fù)核并進(jìn)行系統(tǒng)確認(rèn)。

  4.審批:醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)復(fù)核人員推送業(yè)務(wù)進(jìn)行審批并進(jìn)行系統(tǒng)確認(rèn)。

  二、定點(diǎn)零售藥店刷卡費(fèi)用審核管理

  (一) 初審人員工作職責(zé)

  1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審人員于每月5日前(節(jié)假日順延)收齊所有定點(diǎn)零售藥店上月刷卡費(fèi)用申報(bào)材料并驗(yàn)證以下資料:

  (1)《城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶刷卡費(fèi)用申報(bào)撥付匯總表》;

  (2)門(mén)診刷卡結(jié)算有效發(fā)票。

  2.按月建立紙介質(zhì)業(yè)務(wù)臺(tái)賬表和信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)臺(tái)賬表。

  (二) 審核的工作職責(zé)和主要工作內(nèi)容是:

  (1)檢查《城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶刷卡費(fèi)用申報(bào)撥付匯總表》是否按規(guī)定的程序填報(bào),經(jīng)辦人、分管領(lǐng)導(dǎo)是否簽字;

  (2)核對(duì)刷卡人次及刷卡費(fèi)用與網(wǎng)絡(luò)是否一致;

  (3)重點(diǎn)對(duì)照《服務(wù)協(xié)議》及醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定進(jìn)行檢查, 對(duì)一次性刷卡金額較大的費(fèi)用進(jìn)行真實(shí)、合理、合規(guī)性檢查;

  (4)對(duì)有疑問(wèn)的刷卡費(fèi)用可運(yùn)用其他方法和手段進(jìn)行檢查;

  (5)每個(gè)月25日前, 完成上月定點(diǎn)零售藥店刷卡費(fèi)用初審工作。

  (三)復(fù)核及審批人員工作職責(zé)

  1.復(fù)核人員對(duì)初審的內(nèi)容進(jìn)行復(fù)核,確認(rèn)后在《刷卡前端費(fèi)用結(jié)算撥付通知單》上簽字。

  2.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批簽字。

  三、異地醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷(xiāo)審核管理

  參保人員在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)及審核流程:

  (一)參保人員申報(bào)

  1.提交申報(bào)材料:出院證(須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮章),住院費(fèi)用匯總清單(須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮章),財(cái)政或稅務(wù)部門(mén)制作或監(jiān)制的住院收費(fèi)專(zhuān)用票據(jù)(原件),參保人員社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件或監(jiān)護(hù)人身份證、銀行卡原件、復(fù)印件及關(guān)系證明,代辦人身份證原件、復(fù)印件,醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)證明和等級(jí)證明,外傷、新生兒住院或門(mén)診搶救死亡等特殊情況按實(shí)施細(xì)則規(guī)定提供相應(yīng)資料,由本人或代辦人填寫(xiě)《雅安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地住院醫(yī)療費(fèi)申報(bào)表》、《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地住院醫(yī)療費(fèi)申報(bào)表》。

  2.提交資料時(shí)間:出院后90日內(nèi)。

  (二)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核

  1.登記、明細(xì)錄入

  (1)檢查申報(bào)材料的完整性、正確性;

  (2)對(duì)申報(bào)醫(yī)療費(fèi)人員進(jìn)行參保信息、享受待遇核對(duì),按照三大目錄、醫(yī)保政策、衛(wèi)生及物價(jià)等有關(guān)部門(mén)政策規(guī)定審核;

  (3)按異地核查辦法對(duì)醫(yī)療費(fèi)用真實(shí)性進(jìn)行核查;

  (4)初審?fù)戤呥M(jìn)行系統(tǒng)錄入,將資料移交給明細(xì)審核人員。

  2.明細(xì)審核:對(duì)明細(xì)錄入情況進(jìn)行審核并進(jìn)行系統(tǒng)確認(rèn)。

  3.結(jié)算:對(duì)明細(xì)審核人員推送業(yè)務(wù)進(jìn)行結(jié)算確認(rèn)。

  4.結(jié)算審核:醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)結(jié)算人員推送業(yè)務(wù)進(jìn)行審核確認(rèn)。

  5.工作時(shí)間要求:收到申報(bào)資料后30個(gè)工作日完成審核。

  參保人員在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特殊疾病門(mén)診、特殊藥品醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)及審核流程:

  (一)參保人員申報(bào)

  1.提交申報(bào)材料:財(cái)政、稅務(wù)部門(mén)制作或監(jiān)制的門(mén)診收費(fèi)專(zhuān)用票據(jù)(原件),患者或家屬簽字認(rèn)可的特殊疾病門(mén)診、特殊藥品醫(yī)療費(fèi)用清單、藥品處方、檢查報(bào)告,患者社會(huì)保障卡原件、復(fù)印件或監(jiān)護(hù)人身份證、銀行卡原件、復(fù)印件及關(guān)系證明,代辦人身份證原件、復(fù)印件,由本人或代辦人填寫(xiě)《雅安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)表》、《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)表》。

  2.提交資料時(shí)間:原則上應(yīng)于每年12月10日前對(duì)當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行一次申報(bào)。

  (二)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核

  1.登記、明細(xì)錄入:

  (1)檢查申報(bào)材料的完整性、正確性;

  (2)對(duì)申報(bào)醫(yī)療費(fèi)人員進(jìn)行參保信息、享受待遇核對(duì),按照特殊疾病門(mén)診政策規(guī)定審核;

  (3)初審?fù)戤呥M(jìn)行系統(tǒng)錄入,將資料交明細(xì)審核人員。

  2.明細(xì)審核:對(duì)明細(xì)錄入情況進(jìn)行審核并進(jìn)行系統(tǒng)確認(rèn)。

  3.結(jié)算:對(duì)明細(xì)審核情況進(jìn)行結(jié)算并進(jìn)行系統(tǒng)確認(rèn)。

  4.結(jié)算審核:醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)結(jié)算人員推送業(yè)務(wù)進(jìn)行審核確認(rèn)。

  5.工作時(shí)間要求:收到申報(bào)資料后30個(gè)工作日完成審核。

  醫(yī)保收費(fèi)審批管理制度 16

  一、目的

  為規(guī)范醫(yī)保收費(fèi)審批流程,確保醫(yī)保基金合理使用,保障參保人員合法權(quán)益,依據(jù)國(guó)家相關(guān)醫(yī)保政策法規(guī),結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況,特制定本醫(yī)保收費(fèi)審批管理制度。

  二、適用范圍

  本制度適用于本地區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及涉及醫(yī)保收費(fèi)審批的相關(guān)部門(mén)與工作人員。

  三、審批原則

  合規(guī)性原則:所有醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目必須嚴(yán)格符合國(guó)家及地方醫(yī)保政策規(guī)定的收費(fèi)范圍、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與診療規(guī)范,嚴(yán)禁違規(guī)收費(fèi)。

  合理性原則:收費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)基于合理的`醫(yī)療服務(wù)需求與成本核算,杜絕不合理收費(fèi),確保醫(yī)保基金高效利用。

  透明性原則:醫(yī)保收費(fèi)審批流程與結(jié)果應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員及社會(huì)公眾公開(kāi),接受各方監(jiān)督,保障信息對(duì)稱(chēng)。

  四、審批流程

  申報(bào)環(huán)節(jié):定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售藥店定期將醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目明細(xì)、費(fèi)用清單及相關(guān)診療記錄等資料,通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)或指定紙質(zhì)材料形式,向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。申報(bào)資料需確保真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。

  初審環(huán)節(jié):醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)安排專(zhuān)業(yè)審核人員,對(duì)申報(bào)資料進(jìn)行初步審核。審核內(nèi)容包括收費(fèi)項(xiàng)目是否在醫(yī)保目錄內(nèi)、費(fèi)用計(jì)算是否準(zhǔn)確、診療行為與收費(fèi)是否匹配等。初審過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,及時(shí)與申報(bào)單位溝通,要求補(bǔ)充或更正資料。

  復(fù)審環(huán)節(jié):對(duì)于初審?fù)ㄟ^(guò)的申報(bào)資料,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管部門(mén)或?qū)iT(mén)的復(fù)審小組進(jìn)行復(fù)審。復(fù)審重點(diǎn)關(guān)注大額費(fèi)用、特殊診療項(xiàng)目及存在爭(zhēng)議的收費(fèi)項(xiàng)目,確保審批結(jié)果公正、嚴(yán)謹(jǐn)。

  審批決定:根據(jù)復(fù)審結(jié)果,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出審批決定。對(duì)符合規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目,予以批準(zhǔn)支付;對(duì)不符合規(guī)定的,明確告知申報(bào)單位不予批準(zhǔn)的原因及依據(jù),并按規(guī)定進(jìn)行處理,如追回違規(guī)支付費(fèi)用、對(duì)違規(guī)單位進(jìn)行處罰等。

  五、監(jiān)督與管理

  內(nèi)部監(jiān)督:醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制,定期對(duì)醫(yī)保收費(fèi)審批工作進(jìn)行自查自糾,加強(qiáng)對(duì)審核人員的管理與培訓(xùn),規(guī)范審核行為,防范內(nèi)部違規(guī)操作。

  外部監(jiān)督:接受財(cái)政、審計(jì)、紀(jì)檢監(jiān)察等部門(mén)的監(jiān)督檢查,定期公開(kāi)醫(yī)保收費(fèi)審批情況,鼓勵(lì)參保人員及社會(huì)各界對(duì)違規(guī)收費(fèi)行為進(jìn)行舉報(bào)投訴,確保醫(yī)保收費(fèi)審批在陽(yáng)光下運(yùn)行。

  責(zé)任追究:對(duì)在醫(yī)保收費(fèi)審批過(guò)程中存在違規(guī)操作、濫用職權(quán)、玩忽職守等行為的單位和個(gè)人,依法依規(guī)嚴(yán)肅追究責(zé)任,涉及違法犯罪的,移交司法機(jī)關(guān)處理。

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