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月嫂用工合同

時間:2023-03-10 09:55:17 用工合同 我要投稿
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月嫂用工合同(精選7篇)

  隨著人們法律觀念的日益增強,合同在生活中的使用越來越廣泛,合同是企業發展中一個非常重要的因素。相信很多朋友都對擬合同感到非?鄲腊,以下是小編收集整理的月嫂用工合同,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

月嫂用工合同(精選7篇)

月嫂用工合同1

  雇用方(甲方):__________________月嫂(乙方):__________________

  身份證號碼:__________________身份證號碼:__________________

  由于____________(甲方)有雇用母嬰護理員(簡稱月嫂)方面的需求,___________(乙方)愿意為甲方提供“月嫂”服務,并承諾為甲方提供專業、優質、安全的“月嫂”服務。為了明確雙方權利和義務,經平等協商,特訂立如下合同,雙方共同遵守:

  一.服務期限:

  ______年______月______日起至______年______月______日止,共計___天。(根椐產婦實際生產日期可適當提早或退遲,但服務時間每月為_____天)

  二.服務費用:

  甲方應支付乙方服務費共計__________元整人民幣。簽訂本合同之日起甲方向乙方預交定金__________元整人民幣,余款在服務終止日全額付清。

  三.服務內容:

  產婦:

  1.合理安排產婦膳食,平衡營養,促進產后康復及乳汁分泌;

  2.負責產婦月中衛生清潔,做好會陰沖洗及傷口護理,防止細菌感染;

  3.指導產婦進行乳房按摩與護理,防止乳房下垂、松弛;指導產婦產后運動;

  嬰兒:

  1.科學、合理健康喂養嬰兒,保證嬰兒健康的營養需要;

  2.安撫哭鬧嬰兒呵護入眠及晚間照顧嬰兒;

  3.為嬰兒洗澡、按摩、撫觸,及時為嬰兒換洗衣物、尿布等;

  4.做好嬰兒臍部護理,臀部護理,保持干爽,防止感染;

  四.乙方月嫂工作時間:

  正常為每天24小時間斷性服務,時間長,責任重,因此甲方不得隨意額外增加月嫂的其他服務內容,保讓月嫂的體力充沛,精力旺盛,順利完成母嬰的月中護理工作,服務時間每月為__________天。

  五.甲方應當尊重乙方月嫂的人格,提供基本生活待遇;

  六.在合同期內,乙方有下列情況之一時,甲方有權立即終止合同,并按工作天折算費用給乙方:

  1.不服從甲方合理工作安排的;

  2.未經甲方同意,乙方擅自離崗;

  3.被證明有偷盜行為的;

  4.不能勝任相應工作的;

  5.身體有病,不能繼續從事月嫂工作的。

  七.在合同期內,甲方有下列情況之一時,乙方有權立即終止合同,并要求甲方按工作天折算費用:

  1.甲方的.工作安排違反國家法律、法規;

  2.甲方以任何理由對乙方實施搜身、扣押錢物、毆打謾罵、威逼等行為。

  八.其他約定:

  1.由于乙方的違法行為或其他責任造成甲方損失的,由乙方承擔相關責任,賠償甲方損失;

  2.乙方在服務期間(包括路途中),由于自身或第三方原因造成自身傷害的責任由乙方自行負責;

  3.服務期結束后,如甲方在母嬰護理方面有疑問向乙方咨詢時,乙方應予以解答。

  九.因履行本合同發生爭議的解決辦法:

  雙方因履行本合同發生爭議,應當先協商解決;協商不成的,可向所屬行政區人民法院提出訴訟。

  十.本合同自甲乙雙方簽字后生效。本合同一式二份,甲乙雙方各執一份。

  甲方:______________________乙方:______________________

  常住地址:______________________常住地址:______________________

  聯系電話:______________________聯系電話:______________________

  日期:____________日期:____________

月嫂用工合同2

  雇主(甲方):____________

  身份證號碼:______________

  月嫂(乙方):____________

  身份證號碼:______________

  鑒于____________(甲方)有雇用母嬰護理員(簡稱月嫂)方面的需求,____________(乙方)愿意為甲方提供“月嫂”服務,并承諾為甲方提供專業、優質、安全的“月嫂”服務。為了明確雙方權利和義務,經平等協商,特訂立如下合同,雙方共同遵守:

  一、甲乙雙方約定事項

  1.服務期限:

  (1)______年______月______日起至______年______月______日止,共計______天。(因產婦預產期無法精準預測,如產婦實際生產的日期與約定的起始日期不符,以產婦實際生產日期為準,時間順延。)

  (2)由于乙方工作性質特殊,需24小時對母嬰進行護理,為乙方健康,甲方應安排乙方休息______天。

  2.服務費用:

  服務費用為人民幣5500元,本合同簽訂時,甲方已向乙方支付訂金人民幣500元,余款于服務期終止日支付(以實際服務期終止日為準)。

  3.服務內容:

  (1)產婦:

  A.科學、合理安排產婦膳食,平衡營養,促進產后康復及乳汁分泌;

  B.指導產婦實行母乳喂養、按需哺喂;

  C.指導產婦進行_____按摩與護理,防止_____下垂、松馳;指導產婦產后運動;

  D.協助產婦進行個人衛生清潔;

  E.舒解產婦產后焦慮、煩躁等情緒,減輕產婦操勞,盡快恢復健康;

  F.隨時對產婦的身體狀況觀察、記錄。

  (2)嬰兒:

  A.科學、合理健康喂養嬰兒,保證嬰兒健康的營養需要;

  B.安撫哭鬧嬰兒,呵護入眠等;

  C.為嬰兒洗澡、按摩、撫觸,增加與BB的情感交流,促進嬰兒健康發育,及時為嬰兒更換衣物、尿布等;

  D.做好臍部護理,臀部護理,保持干爽,防止感染;

  E.隨時對嬰兒的身體狀況(如食欲、食量、體溫、大小便等)觀察記錄。

  (3)其他:

  二、甲乙雙方的權利和義務

  1.甲方的權利

  (1)甲方可在服務內容的工作范圍內,安排乙方工作;

  (2)甲方有權要求乙方體檢,并提供有效的健康證明。

  2.甲方的義務

  (1)按時向乙方支付服務費;

  (2)配合乙方做好月嫂工作,并提供合理的協助;

  (3)為乙方提供與甲方基本相同的食宿條件。

  3.乙方的權利

  (1)甲方增加服務內容以外的工作,乙方有權要求增加適當的報酬;

  (2)乙方有權拒絕甲方不合理的工作安排。

  4.乙方的義務

  (1)嚴格按服務內容為甲方提供服務;

  (2)在工作時,乙方需愛護甲方的財物,如因乙方的原因,給甲方造成損失的',乙方給予賠償。

  三、在合同期內,乙方有下列情況之一時,甲方有權立即終止合同,并按工作天折算費用給乙方:

  1.違反國家法律、法規;

  2.不服從甲方合理工作安排的;

  3.未經甲方同意,乙方擅自離崗;

  4.被證明有偷盜行為的;

  5.不能勝任相應工作的;

  6.身體有病,不能繼續從事月嫂工作的。

  四、在合同期內,甲方有下列情況之一時,乙方有權立即終止合同,并要求甲方按工作天折算費用:

  1.甲方的工作安排違反國家法律、法規;

  2.甲方以任何理由對乙方實施搜身、扣押錢物、毆打謾罵、威逼等行為。

  五、其他約定:

  1.由于乙方的違法行為或其他責任造成甲方損失的,由乙方承擔相關責任,賠償甲方損失。

  2.乙方在服務期間(包括路途中),由于自身或第三方原因造成自身傷害的責任由乙方自行負責。

  3.若乙方在服務期間表現良好,甲方愿無償為乙方提供客源。、

  六、因履行本合同發生爭議的解決辦法

  雙方因履行本合同發生爭議,應當先協商解決;協商不成提起訴訟的,由合同履行地人民法院管轄。

  七、本合同自甲乙雙方簽字時生效。

  本合同一式二份,甲乙雙方各執一份。

  甲方:________________

  乙方:________________

  常住地址:____________

  常住地址:____________

  聯系電話:____________

  聯系電話:____________

  簽訂日期:_____________

  簽訂日期:_____________

月嫂用工合同3

  甲方:(雇主)____________

  證件號碼:____________(附身份證復印件)

  乙方:____________(雇員)

  證件號碼:____________(附身份證復印件)

  本合同依據xx起草,由于(甲方)有雇用母嬰護理員(簡稱月嫂)方面的需求,(乙方)愿意為甲方提供“月嫂”服務,并承諾為甲方提供專業、優質、安全的“月嫂”服務。為了明確雙方權利和義務,經甲、乙雙方方協商,自愿簽訂,就乙方為甲方進行月嫂服務達成以下協議:

  第一條:甲方與乙方為直接雇傭關系。雇傭期間的一切勞務糾紛以及民事、刑事責任均由甲、乙雙方_____自行承擔。

  第二條:乙方服務范圍:

  (1)產婦:A.安全、衛生、科學、合理安排產婦膳食,平衡營養,促進產后康復及乳汁分泌;B.指導產婦實行母乳喂養、按需哺喂;C.指導產婦進行_____按摩與護理,防止_____下垂、松馳;指導產婦產后運動;D.協助產婦進行個人衛生清潔,做好會陰沖洗及傷口護理,防止細菌感染;E.舒解產婦產后焦慮、煩躁等情緒,減輕產婦操勞,盡快恢復健康;F.隨時對產婦的身體狀況觀察、記錄。

  (2)嬰兒:A.科學、合理健康喂養嬰兒,保證嬰兒健康的營養需要;B.安撫哭鬧嬰兒,呵護入眠等;C.為嬰兒洗澡、按摩、撫觸,增加與BB的`情感交流,促進嬰兒健康發育,及時為嬰兒更換衣物、尿布等;D.做好臍部護理,臀部護理,保持干爽,防止感染;E.隨時對嬰兒的身體狀況(如食欲、食量、體溫、大小便等)觀察記錄。F.培養嬰兒良好的生活習慣。

  第三條:乙方私自外出期間以及為甲方服務期間因自身突發疾病而發生的意外傷亡,甲方不承擔任何責任。

  第四條:乙方與甲方及家庭成員之間人格平等。甲方不得向乙方提出不合理的要求,甲方不得打罵乙方,不得對其進行人格污辱,不得進行虐待。不得完全止服務。

  第五條:乙方為甲方進行家政服務期間,因乙方疏忽而造成服務對象身體受到傷害,乙方應負全部責任。甲方私有財產如果非乙方損壞、_____,所造成的相關后果與乙方無關。但是乙方有保護甲方私有財產不受損失的義務。

  第六條:乙方向甲方提供勞務發票。

  第七條:合同期限______年_____月______日至_____年_____月_____日。服務_____(春節期間從初一到初七為雙薪)。

  第八條:本合同從簽訂之日起立即生效,到期后自行終止。

  第九條:合同期滿以后,甲方仍需乙方為其服務,應與乙方重新協商。雙方同

  意以后,方可續簽合同。

  本合同一式兩份,甲、乙雙方各持一份。

  甲方:____________

  乙方:____________

  電話:_____

  電話:_____

  身份證號:_____

  身份證號:_____

月嫂用工合同4

  甲 方:________(雇主) 證件號碼:________ (附身份證復印件)

  乙 方:________(雇員) 證件號碼:________(附身份證復印件)

  本合同依據<勞動合同法>起草, 由于(甲方)有雇 用母嬰護理員(簡稱月嫂)方面的需求,(乙方)愿意為甲方提供“月嫂”服務,并承諾為甲方提供專業、優質、安全的“月嫂”服務。為了明確雙方權利和義務,經甲、乙雙方方協商,自愿簽訂, 就乙方為甲方進行月嫂服務達成以下協議:

  第一條:甲方與乙方為直接雇傭關系。雇傭期間的.一切勞務糾紛以及民事、刑事責任均由甲、乙雙方獨立自行承擔。

  第二條:乙方服務范圍:(1)產婦: A.安全、衛生、科學、合理安排產婦膳食,平衡營養,促進產后康復及乳汁分泌; B.指導產婦實行母乳喂養、按需哺喂; C.指導產婦進行乳房按摩與護理,防止乳房下垂、松馳;指導產婦產后運動; D.協助產婦進行個人衛生清潔,做好會陰沖洗及傷口護理,防止細菌感染; E.舒解產婦產后焦慮、煩躁等情緒,減輕產婦操勞,盡快恢復健康;F .隨時對產婦的身體狀況觀察、記錄。(2)嬰兒: A.科學、合理健康喂養嬰兒,保證嬰兒健康的營養需要; B.安撫哭鬧嬰兒,呵護入眠等; C.為嬰兒洗澡、按摩、撫觸,增加與BB 的情感交流,促進嬰兒健康發育,及時為嬰兒更換衣物、尿布等; D.做好臍部護理,臀部護理,保持干爽,防止感染;E .隨時對嬰兒的身體狀況(如食欲、食量、體溫、大小便等)觀察記錄。F .培養嬰兒良好的生活習慣。

  第三條:乙方私自外出期間以及為甲方服務期間因自身突發疾病而發生的意外傷亡,甲方不承擔任何責任。

  第四條:乙方與甲方及家庭成員之間人格平等。甲方不得向乙方提出不合理的要求,甲方不得打罵乙方,不得對其進行人格污辱,不得進行虐待。不得完全限制其人身自由等。如有上述情況發生,乙方有權單方終止合同,并對甲方終止服務。

  第五條:乙方為甲方進行家政服務期間,因乙方疏忽而造成服務對象身體受到傷害,乙方應負全部責任。甲方私有財產如果非乙方損壞、盜竊,所造成的相關后果與乙方無關。但是乙方有保護甲方私有財產不受損失的義務。

  第六條:乙方向甲方提供勞務發票。

  第七條:合同期限________年________月________日至________年________月________日。服務收費 (春節期間從初一到初七為雙薪)。

  第八條:本合同從簽訂之日起立即生效,到期后自行終止。

  第九條:合同期滿以后,甲方仍需乙方為其服務,應與乙方重新協商。雙方同意以后,方可續簽合同。

  本合同一式兩份,甲、乙雙方各持一份。

  甲方: ________乙方:________

  電話: ________電話: ________身份證號: ________身份證號:________

  附:(甲乙身份復印件 月嫂健康證 上崗證)

月嫂用工合同5

  甲方:_________婦女就業服務中心

  乙方:(東家)

  經甲、乙雙方協商同意,簽訂以下合同,在合同有效期間,甲乙雙方必須遵履各自的權益義務。

  一、甲方責任

  (一)甲方向乙方收取服務介紹費180元,并負責派出“月嫂”服務員,如果孕婦提前或推遲分娩,甲方三天內派出月嫂。

  (二)服務時間:白天工作8小時,晚上起來幫忙嬰兒喂養。

  (三)服務內容:(1)產婦飲食(含加餐點心)、嬰兒的護理。

  (2)產婦、嬰兒的'衛生。

  (3)對新生兒開展撫觸。

  (4)指導產婦做產婦操、恢復體形。

  (5)產婦房間的衛生。

  (6)向產婦宣傳科學的飲食和嬰兒喂養。

  (7)月嫂應遵守職業道德,盡心盡責服務

  二、乙方責任

  (一)乙方做到平等待人,尊重月嫂的人格和勞動,在工作上給予熱情指導,不準虐待。

  (二)乙方到“中心”交介紹費180元預定月嫂后,如果不請月嫂,需提前一個月通知甲方,否則180元介紹費不退。

  (三)月嫂的工資,由乙方在簽訂合同時一次_____給甲方,乙方需填寫“回訪單”由月嫂帶回交給甲方。

  (四)月嫂的工作期為一個月(28天),一個月(28天)滿后自行解除合同關系。若乙方需求延長服務期,應征得甲方同意,乙方會“中心”重新簽訂合同,續簽半個月交介紹費100元,一個月交介紹費180元。

  (五)甲方派出的月嫂在乙方服務,如果乙方不滿意可調換。三、本合同期限本合同有效期限為年月日起至年月日止。四、本合同爭議處理甲、乙雙方均按本合同履行各自的責任、權利、義務,若甲、乙雙方在履行本合同過程中發生爭議,應由爭議方書面告知對方爭議內容,雙方可協商解決,如協商不成,可提交福州市_____委員會裁決。

  本合同一式二份,中心一份,東家一份。

  甲方:(公章) ____________

  乙方:(簽字)____________

  簽訂地點:____________

  簽訂日期:____________

月嫂用工合同6

  雇用方(甲方):__________

  月嫂(乙方):__________

  身份證號碼:__________

  身份證號碼:__________

  由于____________(甲方)有雇用母嬰護理員(簡稱月嫂)方面的需求,___________(乙方)愿意為甲方提供“月嫂”服務,并承諾為甲方提供專業、優質、安全的“月嫂”服務。為了明確雙方權利和義務,經平等協商,特訂立如下合同,雙方共同遵守:

  一.服務期限:

  (1)______年______月______日起至______年______月______日止,共計___天。(根椐產婦實際生產日期可適當提早或退遲,但服務時間每月為26天)

  二.服務費用:

  甲方應支付乙方服務費共計元整人民幣。簽訂本合同之日起甲方向乙方預交定金元整人民幣,余款在服務終止日全額付清。

  三.服務內容:

  產婦:1.合理安排產婦膳食,平衡營養,促進產后康復及乳汁分泌;

  2.負責產婦月中衛生清潔,做好會陰沖洗及傷口護理,防止細菌感染;

  3.指導產婦進行_____按摩與護理,防止_____下垂、松弛;指導產婦產后運動;

  嬰兒:1.科學、合理健康喂養嬰兒,保證嬰兒健康的營養需要;

  2.安撫哭鬧嬰兒呵護入眠及晚間照顧嬰兒;

  3.為嬰兒洗澡、按摩、撫觸,及時為嬰兒換洗衣物、尿布等;4.做好嬰兒臍部護理,臀部護理,保持干爽,防止感染;

  四.乙方月嫂工作時間:

  正常為每天24小時間斷_____,時間長,責任重,因此甲方不得隨意額外增加月嫂的其他服務內容,保讓月嫂的.體力充沛,精力旺盛,順利完成母嬰的月中護理工作,服務時間每月為26天。

  五.甲方應當尊重乙方月嫂的人格,提供基本生活待遇;

  六.在合同期內,乙方有下列情況之一時,甲方有權立即終止合同,并按工作天折算費用給乙方:

  1.不服從甲方合理工作安排的;

  2.未經甲方同意,乙方擅自離崗;

  3.被證明有偷盜行為的;

  4.不能勝任相應工作的;

  5.身體有病,不能繼續從事月嫂工作的。

  七.在合同期內,甲方有下列情況之一時,乙方有權立即終止合同,并要求甲方按工作天折算費用:

  1.甲方的工作安排違反國家法律、法規;

  2.甲方以任何理由對乙方實施搜身、扣押錢物、毆打謾罵、威逼等行為。

  八.其他約定:

  1.由于乙方的違法行為或其他責任造成甲方損失的,由乙方承擔相關責任,賠償甲方損失;

  2.乙方在服務期間(包括路途中),由于自身或第三方原因造成自身傷害的責任由乙方自行負責;

  3.服務期結束后,如甲方在母嬰護理方面有疑問向乙方咨詢時,乙方應予以解答。

  九.因履行本合同發生爭議的解決辦法:

  雙方因履行本合同發生爭議,應當先協商解決;協商不成的,可向所屬行政區人民法院提出訴訟。

  十.本合同自甲乙雙方簽字后生效。本合同一式二份,甲乙雙方各執一份。

  甲方:____________

  乙方:____________

  常住地址:____________

  常住地址:____________

  聯系電話:____________

  聯系電話:____________

  日期:____________

  日期:____________

月嫂用工合同7

  雇用方(甲方):_____________________________

  身份證號碼:_____________________________

  月嫂(乙方):_________________________________

  身份證號碼:____________________________________

  職業資格證書名稱及編號:________________________,

  由于____________(甲方)有雇用母嬰護理員(簡稱月嫂)方面的需求,____________(乙方)愿意為甲方提供“月嫂”服務,并承諾為甲方提供專業、優質、安全的“月嫂”服務。

  為了明確雙方權利和義務,經平等協商,特訂立如下合同,雙方共同遵守

  一、甲乙雙方約定事項

  服務期限:

  共計____天,起終日期為______年______月______日至______年______月______日。

  服務費用:

  (1)甲方向乙方支付服務費______元,服務費支付的時間為服務期終止日:______年______月______日。

  (2)如雙方合同中途終止,最終服務費按實際服務天數計算。

  服務內容:

  (1)產婦:

  A.科學、合理安排產婦膳食(即月子餐),平衡營養,促進產后康復及乳汁分泌;

  B.指導并配合產婦實行母乳親養、按需哺喂;

  C.為產婦進行_____按摩與護理(包括開奶),避免_____皸裂、乳腺炎,防止_____下垂、松馳;指導產婦產后運動;

  D.為產婦進行個人衛生清潔和惡露觀察,做好會陰沖洗及傷口護理,防止細菌感染;做好產婦用品(包括被褥、衣物、尿布、奶具等)的清洗、整理與消毒;

  E.對產婦休養環境進行清潔、消毒、通風,保證房間內空氣清新,無_____性氣味,相對安靜,感覺舒適;

  F.舒解產婦產后焦慮、煩躁等情緒,減輕產婦操勞,盡快恢復健康;

  G.隨時對產婦的身體狀況觀察、記錄。

  (2)嬰兒:

  A.科學、合理健康喂養嬰兒,保證嬰兒健康的營養需要;

  B.安撫哭鬧嬰兒,呵護入眠,處理溢奶等;

  C.做好嬰兒洗澡、按摩、撫觸、被動操、行為訓練,增加與BB的情感交流,促進嬰兒健康發育;

  D.做好臍部護理,臀部護理,保持干爽,防止感染;

  E.及時為嬰兒更換衣物、尿布等,做好嬰兒用品(包括被褥、衣物、尿布、奶具等)的清洗、整理與消毒;

  F.隨時對嬰兒的身體狀況(如食欲、食量、體溫、睡眠、大小便、黃疸等)觀察記錄,并做好妥善處理;

  G.培養嬰兒良好的生活習慣。

  (3)其他:

  A.做好嬰兒濕疹、尿布疹、鵝口瘡、膿皰瘡、臍炎、消化不良、呼吸道感染等的預防、觀察及護理,避免相關疾患發生;

  B.做好嬰兒護理,避免燙傷、摔傷、嗆奶、窒息等意外傷害的發生;

  C.在月子餐之外,負責產婦家人的三餐安排。

  二、甲乙雙方的權利和義務

  1.甲方的權利

  (1)甲方可在服務內容的工作范圍內,安排乙方工作;

  (2)甲方有權要求乙方體檢,并提供有效的健康證明。

  2.甲方的義務

  (1)按時向乙方支付服務費;

  (2)配合乙方做好月嫂工作,并提供合理的協助;

  (3)為乙方提供基本的食宿條件。

  3.乙方的權利

  (1)甲方增加服務內容以外的工作,乙方有權要求增加適當的報酬;

  (2)乙方有權拒絕甲方不合理的工作安排。

  4.乙方的義務

  (1)嚴格按服務內容為甲方提供服務;

  (2)在工作時,乙方需愛護甲方的財物,如因乙方的原因,給甲方造成損失的,乙方給予賠償。

  三、在合同期內,乙方有下列情況之一時,甲方有權立即終止合同,并按工作天折算費用給乙方:

  1.違反國家法律、法規;

  2.不服從甲方合理工作安排的';

  3.未經甲方同意,乙方擅自離崗;

  4.有偷盜行為的;

  5.不能勝任相應工作,工作質量效率不能達到甲方滿意的;

  6.身體有病,不能繼續從事月嫂工作的。

  四、在合同期內,甲方有下列情況之一時,乙方有權立即終止合同,并要求甲方按工作天折算費用:

  1.甲方的工作安排違反國家法律、法規;

  2.甲方以任何理由對乙方實施搜身、扣押錢物、毆打謾罵、威逼等行為。

  五、其他約定:

  1.由于乙方的違法行為或其他責任造成甲方損失的,由乙方承擔相關責任,賠償甲方損失。

  2.乙方在服務期間(包括路途中),由于自身或第三方原因造成自身傷害的責任由乙方自行負責。

  3.若乙方在服務期間表現良好,甲方愿無償為乙方提供客源或進行推薦。

  4.服務期結束后,如甲方在母嬰護理方面有疑問向乙方咨詢時,乙方應予以解答。

  六、因履行本合同發生爭議的解決辦法

  雙方因履行本合同發生爭議,應當先協商解決;協商不成的,可向所屬行政區人民法院提出訴訟。

  七、本合同自甲乙雙方簽字后生效。

  本合同一式二份,甲乙雙方各執一份。

  甲方:_____________________________

  乙方:______________________________

  常住地址:_________________________

  常住地址:__________________________

  聯系電話:_________________________

  聯系電話:__________________________

  日期:_____________________________

  日期:______________________________

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