打架糾紛調解協議書

時間：2023-12-06 10:45:48 登綺協議書我要投稿

打架糾紛調解協議書（通用18篇）

　　隨著社會一步步向前發展，男女老少都可能需要用到協議，簽訂協議能夠較為有效的約束違約行為。協議的注意事項有許多，你確定會寫嗎？以下是小編為大家整理的打架糾紛調解協議書，僅供參考，大家一起來看看吧。

打架糾紛調解協議書（通用18篇）

　　打架糾紛調解協議書 1

　　肇事賠償方：

　　受害方：

　　___年___月___日___時___分許，肇事方駕駛“__________”號轎車停放在柏果金雷賓館B樓西南面的坡上，在無人駕駛的情況下滑行與受害方敖晶停放在金雷賓館B樓旁邊的“云D777KA”相撞，造成敖晶的“___________”轎車損壞。

　　事故發生后，經盤縣交通警察大隊進行現場勘察，于___年___月___日以“第__________號”《道路交通事故認定書》作出認定：“桂俊勇承擔此次事故的全部責任”，“敖晶無責任”。

　　現經柏果鎮綜合治理辦公室主持雙方調解，雙方就相關賠償問題，自愿達成本協議：

　　一、車輛修理及費用負擔：

　　由肇事方桂俊勇在本協議簽訂后兩日內負責將敖晶受損害的車輛送到有資質的轎車修理廠家進行修復。修復車輛所產生的全部費用由桂俊勇負擔。

　　二、車輛修復期限：

　　肇事方桂俊勇應當在___年___月___日前將前述車輛修復后完好地交付給受損害方敖晶。其修復標準以“4S店”確定為準。雙方確定本車修理廠家為《柏果萬通修理廠》。車輛修復后，由肇事方及時通知受損害方在《萬通修理廠》進行現場驗收，并交付受損方敖晶。

　　三、車輛受損貶值補償金

　　肇事方除前述負責修復車輛外，另一次性補償給車輛受損害方敖晶人民幣___元(￥___元)，作為因新車受損貶值的'補償。此款在本協議簽訂時當場給付，給付后由受損方敖晶出具收款收條。

　　四、違約責任：

　　雙方必須誠信守約，按照約定履行義務，否則承擔另一方所造成損失的___%損失賠償責任。

　　五、其他約定：

　　本協議簽訂后，雙方各自自覺履行約定，不得互相糾纏。否則承擔所產生的不利后果責任。

　　六、本協議一式三份，雙方各持一份，調解主持單位存檔一份，并自簽字署名之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　___年___月___日

　　打架糾紛調解協議書 2

　　原告方：_________

　　被告方：_________

　　原告___訴被告___縣___汽車運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案，經雙方協商，已同意和解，現達成和解協議如下：

　　一、經原、被告雙方協商確認，本案交通事故各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金___元、原告___生活費___元、喪葬費___元、誤工費___元、交通費___元、住宿費___元和貨物運費損失__元。上述費用共計為人民幣___元整(小寫：___元)。

　　現本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣___元整(小寫：___元)。

　　二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：___元)由乙方于本協議簽訂的`同時一次性向甲方支付清結。

　　如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣___元肆角捌分整(小寫：___元)支付原告方賠償費用。

　　三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔___%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交，被告方同意于本協議簽訂的同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。

　　四、本協議經雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執一份，提交受訴人民法院備案一份。

　　甲方(簽字)：_________

　　乙方(蓋章)：_________

　　代理人(簽字)：_________

　　簽約日期：____年____月____日

　　打架糾紛調解協議書 3

　　甲方：

　　男

　　漢族

　　身份證：

　　乙方：

　　男

　　漢族

　　身份證：

　　___年___月___號，因為瑣事發生糾紛，袁春霞不慎將戴桂華打傷，被拘留;經友好協商，現雙方愿意就賠償問題達成如下協議：一乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣___萬元整;該款在本協議簽署時一次性支付。二甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣，乙方也不再追究戴桂華的任何責任;甲方和乙方表示互相原諒對方;三、協議自雙方簽字之后即產生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。

　　本協議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關一份，三份法律效力相同。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

　　日期

　　打架糾紛調解協議書 4

　　甲方：

　　乙方：

　　經雙方協商一致，現(甲方)與(乙方)就___年___月___日在上班時間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費__元、誤工費__元、生活費__元，等合計人民幣__元，此賠償款直接由甲方支付給乙方。

　　二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　三、甲方履行賠償義務后，乙方遵醫囑返回醫院復查時由甲方陪同復查，產生費用由甲方負責。

　　四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

　　甲方：(簽字)

　　乙方：(簽字)

　　___年___月___日

　　打架糾紛調解協議書 5

　　甲方：

　　乙方：

　　經雙方協商一致，現（甲方）與（乙方）就8月4日在8090酒吧打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費______________________元整，損失費___________元整，共計___________元整。

　　二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理。

　　三、如乙方在_______________元整醫藥費沒有看好病的情況下，由甲方支付由于這次事故引起的（鼻骨骨折，右側眶下壁骨折，右側上頜竇積液，右眼瞼軟組織腫脹）發生的.病的費用，金文哲不再追究其它費用。

　　四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　六、本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

　　七、此協議簽完后乙方不得追究其它任何法律責任。

　　甲方：（簽字）

　　乙方：（簽字）

　　見證人：

　　日期：

　　打架糾紛調解協議書 6

　　當事人原告：________

　　當事人被告：________

　　____年____月____日，被告駕駛_________貨車在____線范縣____鄉____村路段將原告軋傷，經被告及原告的法定代理人協商，就原告的損害賠償事宜，達成如下協議：

　　一、被告z某一次性賠償原告S某醫藥費、護理費、營養費、住院火食補助費、交通費、殘疾賠償金、后期護理費、殘疾器具費、保養費、鑒定費、精神損害撫慰金及其他全部費用共計____元。已過付____元，在簽訂本協議時再支付____元。(另行出具收款收據)

　　二、本協議為本次交通事故損害賠償的.終結性賠償協議，被告劉某支付上述賠償款項后，其他責任雙方互不追究。原告方不得以任何理由再要求被告劉某及車主承擔其他賠償責任。

　　三、本協議簽訂賠償款過付后，原告方向法院撤回對被告劉某及車主劉某的起訴，訴訟費用由原告方承擔。

　　本協議一式三份，原被告雙方各執一份，法院備案一份。本協議經代理人或當事人簽字后生效。

　　原告方：_________

　　____年____月____日

　　被告方：_________

　　____年____月____日

　　打架糾紛調解協議書 7

　　甲方：

　　乙方：

　　患者____，男，___歲，_____人。因身體不適，于___年___月___日到甲方就診，發現病人病情嚴重，值班醫生建議到上級醫院就診，病人未采納醫生建議繼續留下治療，后病情加重，雖經醫生全力搶救并撥打120病人還是發生意外死亡，雙方發生糾紛，經雙方協商，自愿達成如下協議：

　　一、因乙方(親屬)拒絕做醫療事故技術鑒定，本糾紛性質無法認定。甲方本著同情的態度，一次性補償乙方醫療費等各項費用共計人民幣___元(大寫：___元整)，付款時間___年___月___日1時。如此補償高于法定標準視為甲方自愿贈予，低于法定標準視為乙方(親屬)主動放棄。

　　二、本醫患糾紛一次性處理終結，雙方不得再有任何異議。乙方(親屬)以后不再提出任何無理要求，否則與甲方無關。

　　三、本協議雙方簽字后生效。

　　四、本協議書一式四份，甲乙雙方及見證人各執一份，衛生局存檔一份，具有同等法律效力。

　　甲方簽字：

　　乙方(親屬)簽字：

　　___年___月___日

　　打架糾紛調解協議書 8

　　甲方：(公司)

　　乙方：(員工)

　　茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

　　一、對于_____之違紀事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關系之決定不再持有異議。

　　二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙方經研究決定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣兩萬元整;乙方支付甲方之補助費用，已經充分考慮了甲方的實際情況，并本著以人為本的.原則，充分體現乙方對甲方的人文關懷，而做出的一次性補助。

　　三、此協議書簽訂后，甲方須在三日內向區勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，并向乙方提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當日支付一次性補助費用。

　　四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領取該存折后即視為乙方已經履行完畢支付義務。

　　五、甲方承諾自此協議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何

　　其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權利。

　　六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢此協議第三條約定的事項，乙方應按約定向甲方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，甲方(或者特別授權代理人)收到后應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

　　七、此協議自雙方代理人簽字之日起生效。

　　八、此協議一式四份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案二份。

　　甲方：

　　乙方：

　　__年__月__日

　　打架糾紛調解協議書 9

　　醫療機構名稱：

　　醫療機構法定代理人：

　　調解機構：

　　患者的姓名：

　　年齡：

　　性別：

　　籍貫：

　　住址：

　　職業：

　　協議地點：

　　患者于______年___月______日因在醫方處住院(門診)___科治療，其間，醫患雙方因患者醫療問題發生醫療行為爭議。經醫患雙方行為主體同意，醫患雙方均愿通過協商解決該醫療行為爭議;本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由醫患雙方共同遵照執行。

　　第一條：醫患雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

　　第二條：醫院同意向患方實行一次性經濟補償：(￥___元)

　　第三條：醫方同意于本協議生效后______日內向患方一次性支付本協議第二條規定的'款項。

　　第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項后，醫患雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則患方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　第五條：本協議一式三份，醫患雙方各執一份，另一份由醫方交主管部門備案，協議自雙方代表人簽字后，醫方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

　　調解機構(代表人署名)：

　　醫方代表人簽字：

　　醫方法定代表人(簽章)：

　　患方簽字：

　　簽注日期：

　　打架糾紛調解協議書 10

　　甲方：

　　乙方：

　　茲因雙方于___年___月___日雙方發生糾紛沖突，現經協商一致，達成如下協議：

　　一、雙方互相道歉(或有錯方向無錯方道歉)，并取得一致諒解。

　　二、某方給予某方經濟損失或人身損害賠償___元。

　　三、經濟損失一次結清，不得反悔;人身損害(可以選擇一次結清，或在多少時間內因舊傷復發引起的費用由某方承擔)

　　四、其他需要約定的事項。

　　五、本協議生效條件

　　六、本協議份數，雙方各幾份，見證人幾份。

　　甲方：

　　乙方：___年___月___日

　　打架糾紛調解協議書 11

　　甲方：____，男，漢族，____年____月___日生,戶籍地及現住址____，居民身份證號碼____。

　　乙方：____，男，漢族，____年____月____月生,戶籍地及現住址____,居民身份證號碼____。

　　簡要案情：

　　____年____月____日____時左右，在____地因瑣事甲方與乙方發生爭執和廝打，乙方將甲方打傷，經法醫鑒定甲方身上傷已構成輕傷。

　　因雙方當事人請求和解，根據《刑事訴訟法》第二百七十八條規定，公安機關(或檢察院、法院)認真聽取了甲、乙雙方的意見，對雙方和解的自愿性、合法性進行審查，證明和解系雙方自愿并合法，公安機關(或檢察院、法院)依法主持了和解。

　　甲、乙雙方在自愿、合法的前提下經充分協商達成和解協議如下：

　　一、乙方深感歉意，向甲方賠禮道歉，請求甲方予以諒解。

　　二、乙方于本協議簽訂后一次性賠償甲方醫療費、誤工費、護理費、交通費、精神損害賠償金等損失費用共計人民幣大寫____元整(小寫____元)。

　　三、乙方向甲方切實履行本協議一次性支付上述全部賠償費用以后，甲方不再追究乙方的.刑事責任和民事責任，甲方希望公安機關或人民檢察院或人民法院對乙方從寬處理。

　　四、本協議自甲乙雙方簽字并經公安機關辦案部門蓋章后生效，一式三份，甲、乙雙方各執一份，主持調解公安機關(或檢察院、法院)一份，三份具有同等法律效力。

　　甲方：____

　　乙方：____

　　____年____月____日

　　打架糾紛調解協議書 12

　　甲方：___________

　　身份證號碼：__________________________

　　乙方：___________

　　身份證號碼：__________________________經雙方協商一致，現（甲方）與（乙方）就在___________________打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣______________元。（大寫：___元）

　　二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　七、本協議為一次性終結處理協議，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

　　八、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方：（簽字）

　　乙方：（簽字）

　　見證人：

　　____年____月____日

　　打架糾紛調解協議書 13

　　甲方：____男，身份證號碼：________

　　乙方：____男，身份證號碼：________

　　事件：____年____月____日，在婁底市婁星區一克拉酒店附近電玩城內，（男，身份證號碼：）因打電游與電玩城工作人員發生沖突，致使右膝蓋受傷，導致二級輕傷�，F經甲、乙雙方充分洽商，一致同意達成和解協議如下：

　　一、由乙方一次性賠償甲方人民幣____（____元）;

　　二、雙方于____年____月____日____時前一同前往婁底市婁星區檢察院，乙方在檢察院人員的見證下，向甲方交付一次性賠償甲方人民幣____（____元）;

　　三、甲方承諾不再追究的.一切刑事和民事責任，并向檢察機關出具對劉光華從寬處理的書面請求。

　　四、本協議生效后，在乙方履行了就本協議所承擔的義務的前提下，甲方不得以任何方式向乙方以及檢察機關、法院提出任何其他要求;

　　五、本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效，甲、乙雙方的任何一方不得反悔。

　　六、本協議一式二份，由甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力。

　　甲方(簽字捺印)：____乙方(簽字捺印)：____

　　____年____月____日____年____月____日

　　打架糾紛調解協議書 14

　　甲方：________

　　乙方：________

　　____涉嫌____一案，經甲、乙雙方平等協商，現達成和解協議如下：

　　一、乙方于本協議簽訂后一次性賠償甲方醫療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養費、死亡賠償金、喪葬費、被扶養人生活費、交通費、精神撫慰金等各項費用共計人民幣____元整（小寫____元）。

　　二、甲方不再以任何方式追究乙方的刑事責任和民事責任，甲方向辦案單位出具諒解書，請辦案單位對____依法從輕、減輕或者免除處罰。

　　三、本協議一式三份，自甲乙雙方簽字后生效。

　　甲方：________

　　________年____月____日

　　乙方：________

　　________年____月____日

　　打架糾紛調解協議書 15

　　甲方： ________

　　公民身份號碼：________

　　乙方： ________

　　公民身份號碼：________

　　鑒于：

　　1、________年________月________日時許，甲方于附近用餐，因，因言語不和，甲方與乙方發生爭吵并于爭執過程中造成乙方受傷。

　　2、甲方的過錯行為，已經給乙方造成了身體上的創傷及財產損失，對此，甲方深表歉意并決心悔改。

　　有鑒于此，現甲方與乙方就本案的賠償等相關事宜，經過誠懇、友好的協商，訂立如下協議，以茲雙方共同信守履行：

　　1、甲方對自己的違法行為給乙方造成的.損害，深感歉意，并致以誠懇的道歉，請求乙方予以寬耍。

　　2、甲方一次性賠償乙方財產損失(包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等)合計人民幣________萬元(大寫：________整)。

　　3、甲方應在本協議經公證處公證并取得公證書之日付清上述賠償款項。甲方付清上述賠償款項后，甲方與乙方因本案糾紛所產生的債權、債務關系全部終止。乙方也不再追究甲方的任何民事責任。乙方在此之后發生的任何后果(包括但不限于日后因此出現的后遺癥、復查等)均與甲方無關，由乙方自行負責。

　　4、上述款項支付后，乙方不再要求。

　　5、乙方本著化解矛盾的態度，對甲方的行為給予諒解，并同意請求公安機關對本案作調解處理，不再請求公安機關追究甲方的刑事責任。

　　6、若甲方支付上述款項后，乙方不履行本協議相關之規定(包括繼續要求對傷情進行鑒定、以任何方式主動要求公安機關追究甲方的刑事責任等情況)，乙方應將上述款項退還甲方。

　　7、本協議自雙方當事人簽字之日起生效。本協議一式四份具有同等法律效力，由雙方各執一份，公證處留存一份、呈交區公安局存檔一份。

　　甲方：________

　　乙方：________

　　______年______月______日

　　打架糾紛調解協議書 16

　　甲方：受傷學生________縣第________中學________年級________班________，監護人________

　　乙方：________縣第________中學________年級________班學生________，監護人________

　　___、___兩學生于____年__月__日__時__分后在本班教室進行摔跤玩鬧時，不幸造成__右腳脛、腓骨骨折及踝關節滑脫移位�，F經__縣骨傷醫院半年來醫治基本痊愈，合計醫治費用________萬________仟余元�，F經雙方監護人自原、平等協商答成如下一至解決協議：

　　1、依據事故經過事實，各自應承擔一半責任；

　　2、再由___監護人___補償___家醫藥費________(￥________)元人民幣，加之前補償________(￥________)元合計補償人民幣________(￥________)元；

　　3、此解決為這次意外傷害事故最終解決，________不再從任何渠道要求其它補、賠償；

　　4、 ___右腳今后功能完全恢復由監護人___監護督促，___家不再承擔任何責任。

　　甲方___監護人：

　　乙方___監護人：

　　____年__月__日

　　打架糾紛調解協議書 17

　　甲方：

　　身份證號碼：

　　乙方：

　　身份證號碼：

　　經雙方協商一致，現________與________就___年__月__日在科技大學南門打架至甲方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、乙方愿全額支付甲方醫療費、手術費誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等費用，此賠償款由乙方直接以現金形式當面支付給甲方。

　　二、上述費用支付給甲方后，由甲方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與乙方有任何關系。

　　三、乙方履行賠償義務后，甲方保證就此事不再以任何形式和任何理由向乙方提出其他任何賠償費用要求。

　　四、乙方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由甲方自行承擔，乙方對此不再承擔任何責任。

　　五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式三份，雙方和派出所各執一份，經雙方簽字并捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

　　八、甲方今后身體或精神出現任何問題均與乙方無關。

　　甲方：（簽字）

　　乙方：（簽字）

　　見證人：

　　____年__月__日

　　打架糾紛調解協議書 18

　　甲方：（賠償人姓名）

　　乙方：（受償人姓名）

　　甲乙雙方就發生于________年____月____日的甲將乙打傷的民事賠償一事，達成以下協議：

　　一、就此事，甲向乙賠償人民幣_____元（大寫），其中包括：醫療費：_____元，誤工費：_____元，護理費：_____元，住院伙食補助費：_____元，交通費：_____元，傷殘賠償金：_____元，被扶養人生活費：_____元，后續治療費：_____元。

　　二、以上賠償，定于________年____月____日前，由甲方一次性支付給乙方。

　　三、甲方付清以上賠償款項后，乙方不再就此問題向法院提起刑事附帶民事訴訟。

　　四、本協議書自雙方當事人簽字后生效。如果甲方到時不能付清此賠償款項，則本協議作廢。

　　五、本協議書一項兩份，甲乙雙方各執一份。

　　甲方（簽字）：_____

　　乙方（簽字）：_____

　　____年__月__日

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