老人由一人贍養協議書

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老人由一人贍養協議書（精選15篇）

　　在不斷進步的社會中，協議的使用成為日常生活的常態，協議能夠成為雙方當事人的合法依據。那么你真正懂得怎么寫好協議嗎？以下是小編精心整理的老人由一人贍養協議書，歡迎大家分享。

老人由一人贍養協議書（精選15篇）

　　老人由一人贍養協議書 1

　　甲方：

　　乙方：

　　甲方系孤寡老人，乙方系村民。因甲方雙目失明，無人照管，而乙方自愿與甲方達成贍養協議，內容如下：

　　一、乙方為甲方養子，此協議簽訂之日起甲方需留專人陪護，并保證乙方的正常生活。

　　二、乙方在甲方有生之年必須善待甲方，不得有虐待甲方現象。

　　三、乙方所生子女長子女為張姓，次子女隨乙方姓氏。

　　四、甲方保障無債務，甲方的.自留地及三間莊基地歸乙方所有耕種及建蓋房屋，所建蓋房屋乙方享有所有權，可自由處分。但是必須贍養甲方，保障甲方的正常居住和生活，甲方的親屬對該房屋、莊基、自留地無權干涉，且無權干涉甲、乙雙方的正常生活。

　　五、甲方協助乙方在本村入戶、生活、經營，享有與本村村民的同等權利和義務。

　　六、乙方負責甲方的生、養、病、死葬等所有事宜。此協議一式二份，雙方簽字后生效，各執一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　______年______月______日

　　老人由一人贍養協議書 2

　　甲方：

　　乙方：

　　被贍養人：___，女，現年__歲，為被贍養人，被贍養人___為權利人，要求贍養人兒子必須履行，不得以任何理由拒絕，不折不扣的必須執行，否則我有權進入法律程序，提起訴訟。

　　一、從本協議履行起，5家輪流每月一次從老大一家起順序排列，每一家對我好與壞我有權陳述。

　　二、生活補貼，每人每月現金100元整。公歷5號前付現金到位，超出一天另加10元(另加部門10元不在其內)。

　　三、每年新春佳節每人500元，農歷11月初10前必須到位，超一天另加100元(另加100元不在其內)。

　　四、關于責任田地半畝權屬歸我___所有，任何人不得侵犯，去世后歸5家所有。

　　五、__地對面有荒地一片，以上附屬物楊樹25棵歸我所有。

　　六、我百年去世后，所辦后事在老大___家辦理，其余4家每人支付500元給___為占地皮錢。

　　七、以上本協議生效后必須遵照履行，不得違約，誰違約本協議應罰款30000元(叁萬元)。

　　甲方：

　　乙方：

　　______年______月______日

　　老人由一人贍養協議書 3

　　甲方：

　　乙方：

　　________與________是原配夫妻，共生有____個子女，分別是________、________ 、________，別無其他子女。________與________夫婦共同建造(購買)了位于________________的'房屋，房產證號為____________ 。現結合家庭實際情況，經家庭成員協商一致，就上述房產歸屬事宜自愿達成協議如下：

　　一、上述位于____________的房產分歸________所有。

　　二、其他子女對上述房產的分歸均無異議

　　三、________、________對父母盡贍養義務。

　　四、本協議生效后，________及時持相關手續去房產管理部門辦理變更登記。

　　五、本協議經當事人簽字生效。

　　六、本協議一式____份，當事人各執一份，公證處留存一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　______年______月______日

　　老人由一人贍養協議書 4

　　甲方：

　　乙方：

　　第一條贍養的基本原則

　　1、子女不分男女都有贍養父母的義務，各子女日常生活中應積極履行對母親生活照料和精神慰藉的義務，照顧母親的特殊需要，使母親能夠在身體、心理和智力方面盡可能得到妥善的照顧，幸福的生活。

　　2、__________作為贍養人，全權負責贍養母親的具體日常生活起居，以及日常檢查、就診、買藥疾病的照顧及治療，一直持續到母親百年去世終止。

　　3、母親大病住院期間，__________作為贍養人，負責總體協調，各子女應該積極到醫院輪流護理，沒有時間或條件親自護理的，各家的家庭成員作為代替人，必須到醫院進行護理。

　　4、__________作為贍養人，需為母親提供適合其需要和健康狀況的居住環境，提供必要的健康保健，使母親能夠自由選擇生活方式。

　　第二條贍養母親方式及義務

　　1、贍養人__________應保證母親每年春、夏、秋、冬合理添置新外衣、內衣、鞋帽等個人物品，所需費用由兒子承擔（其他子女愛心購買的除外），并保證親母的衣服、被褥干凈、整潔。

　　2、贍養人__________應妥善安排好母親的膳食結構，保證母親吃飽、吃好，其他子女不得過分挑剔指責。食品的購買、烹飪和餐具的清洗由贍養人負責，母親對膳食有特殊要求的，應盡量滿足母親的要求。

　　3、母親日常生活和感冒等輕微疾病，贍養人__________應及時給予醫治，并負責生活照料與護理，日常就診、買藥費用全部由__________負責。

　　5、贍養人___________在做好物質贍養（包括衣、食、住、行、醫等）的同時，應盡力滿足父母文化、娛樂等方面的需求，保證母親生活充實、精神愉快。其他子女應在閑暇或者節假日當經常問候、看望，對母親的生活給予關愛。子女在閑暇時或者老人有意愿到其他兒子家轉轉，看看小孩等要求，子女們應該滿足老人的意愿，接老人到自家住幾天，調節一下生活環境，此時贍養人不權阻擋，應積極配合。但老人也不能要求住在其他子女家時間過長，以雙方自愿為主。

　　6、母親體弱多病，贍養人__________要及時給予醫治、照顧和精心護理，在精神上關心母親，不得用粗暴蠻橫的語言對待母親，要使母親在精神上感到溫暖

　　第三條贍養費及共同承擔的費用支付、給付方式

　　1、母親的銀行積蓄存款總共人民幣（大寫）____________________________元整（______________ 元），全部歸贍養人__________所有，作為贍養老人的日常生活以及日常檢查、就診、買藥醫療補貼。其他子女不負擔日常生活以及日常醫療的贍養費。并且對于母親的積蓄存款，同意全部給贍養人__________。風險提示：

　　遺囑人只能處理個人所有的財產，在司法實踐中，有些遺囑人缺乏這方面的意識，在立遺囑之時，根本沒有想到首先應該先將屬于配偶的部分財產析出，否則一旦發生糾紛上公堂，易導致遺囑部分無效的后果。

　　除此之外，遺囑人在立遺囑時，應盡量涵蓋所有遺產，同時具明遺產分配的比例等。

　　第四條父母財產保護、喪葬費用及遺產繼承風險提示：

　　遺囑不得取消缺乏勞動能力又沒有生活來源的繼承人的.繼承權。如遺囑人未保留缺乏勞動能力又沒有生活來源的繼承人的遺產份額的，遺產處理時，應當為該繼承人留下必要的遺產，再參照遺囑確定的分配原則處理所剩余的部分。

　　繼承人是否缺乏勞動能力又沒有生活來源，按照遺囑生效時該繼承人的具體情況確定。

　　1、兒子執行贍養義務前，母親應無保留地公開現有存款及借貸往來賬目。經母親及所有兒子確認并認可，母親現有固定財產如下：現有農場住宅一套，附屬用房，自留地，責任田，不在另行說明。母親現有存款人民幣（大寫）____________________________元整（______________ 元）。贍養協議達成后，所有財產由贍養人__________繼承。

　　2、父親身故補償金全部由贍養人__________繼承，其他子女不得有異議。

　　3、母親在世的情況下，農村房屋產權歸母親所有，并受法律保護，此期間任何兒子不得出售，但母親房屋閑置時可以出租，出租期間所獲租金由母親自己日常支配。

　　4、母親去世后，兒子應按照國家的有關規定辦理喪事，喪葬費用全部兒子承擔，兩位女兒不承擔任何費用。

　　5、母親百年離世后，母親住房、其他財產等遺產由兒子繼承。

　　第五條協議變更的條件和爭議的解決方法

　　1、變更本協議應取得母親、兒子全部同意后方可變更、修改。

　　2、因履行本協議出現糾紛的，應友好協商。協商不成的，可以請求當地社區、街道、居民委員會等調解組織調解；３、兒子在協商、調解的過程中，各兒子應本著實事求是、求同存異、最有利于維護母親利益的原則進行協商，妥善處理好爭議事宜。

　　第六條其它（贍養人與被贍養人之間的特殊約定）

　　第七條附則

　　1、兒子對本協議的內容要完全理解和認同，并同意替代此前所有口頭、書面協議。本協議一經簽訂，未經兒子、母親書面同意，不得隨意更改本協議中的任何條款。本協議經各方簽字后生效，任何更改（包括母親另立遺囑等）均需各方協商一致并以書面形式確認。

　　2、本協議生效后，兒子必須切實遵守，贍養關系不存在時自然終止。本協議未盡事宜，由各方簽署補充協議進行約定。補充協議與本協議具有同等法律效力。未達成補充協議的參照《中華人民共和國老年人權益保障法》執行。

　　3、本協議的理解與解釋應依據協議目的和文本原意進行，本協議的標題僅是為了閱讀方便而設，不應影響本協議的解釋。

　　4、本協議可經律師見證或公證，未見證或公證的，不影響本協議的法律效力。本協議子女共同委托協議履行監督人監督執行。

　　５、本協議共_____頁，一式_____份，具有同等法律效力。兒子、母親、協議履行監督人各執一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　______年______月______日

　　老人由一人贍養協議書 5

　　甲方：

　　乙方：

　　為維護老年人合法權益，弘揚中華民族尊老、敬老、養老傳統美德，發揮家庭養老的基礎作用，促進家庭和睦、和諧，切實保障老年人的晚年生活，根據《中華人民共和國憲法》、《中華人民共和國老年人權益保障法》、《中華人民共和國婚姻法》等有關規定，贍養人和被贍養人簽訂家庭贍養協議如下：

　　一、贍養內容

　　1、被贍養人何____自愿與被贍養人程____在____鎮花園村新農組共同生活。

　　2、被贍養人程____的生活等一切費用由其倆兒子程____和程____共同承擔，與董____、董____無關。

　　3、被贍養人何____的生活費由其子董____、董____共同負擔，每人每年各付人民幣為3000元，共計6000元。此贍養費分正月和臘月兩次付清。

　　4、如果被贍養人何____生病需住院治療，其費用均由其倆兒子董____和董____共同承擔。與被贍養人程____的.倆子程____、程____無關。

　　5、被贍養人何____終老的所需一切費用也全部由其子董____、董____承擔，與被贍養人程____的倆子程____、程____無關。

　　二、附則

　　1、本協議為永久性契約，贍養人必須切實遵守，贍養關系不存在時為自然終止日。

　　2、贍養人不執行本協議約定義務的，愿意接受依法強制執行。

　　3、本協議由村（居）委會監督執行。

　　4、本協議可經司法公證。

　　5、本協議未盡事項參照《中華人民共和國老年人權益保障法》。

　　6、本協議一式三份，贍養人、被贍養人、村（居）委會各執一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　______年______月______日

　　老人由一人贍養協議書 6

　　甲方：

　　乙方：

　　因被贍養人年事乙高，并長期重病，需贍養人贍養。經甲、乙雙方贍養人商議決定并經被贍養人同意，特定如下協議：

　　一、被贍養人養老主要依靠家庭成員，特別是甲、乙雙方應當履行對父母經濟上的供養，生活上照料和精神上慰籍的義務，照顧父母的'特別需要。

　　二、贍養人應當妥善安排父母的住房，對患病的被贍養人應提供醫療費用和護理。

　　三、贍養人不得強求被贍養人承擔體力過重的勞動；不得岐視、侮辱和虐待被贍養人。

　　四、被贍養人的生活方式由被贍養人自己選定，可以同甲、乙雙方生活在一起，也可以單獨生活，甲、乙雙方有贍養父母的義務。父母待遇從優、生活來源由甲、乙雙方保障。供應標準由甲、乙雙方共商決定，每人每年白面________________斤，小米（大米）_______________斤，豆類雜糧___________斤，油_____斤，必須保證質量或生活費用_____________元/年大寫_______________；必須保證被贍養人用電、用水和用煤的方便。

　　五、醫療費

　　①平時醫療費：_______________每月交）人民幣。

　　②住院治療費、護理費。國家醫療保險報賬后剩余部分由甲、乙二方共同平均承擔。

　　六、被贍養人百年后的安葬費也由甲、乙二方共同平均分擔。

　　七、此協議一式四份。被贍養人一份，甲、乙二方各一份，村委各一份（并請監督執行）。

　　八、具體說明

　　以上各條經村兩委批準，對不執行上述協議規定者，未盡事宜者，再商議決定，如果商議不成，再由國家有關法律處理。

　　九、本協議書自簽訂之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　______年______月______日

　　老人由一人贍養協議書 7

　　甲方：

　　乙方：

　　被贍養人：__，__，身份證號碼：________，現年__歲，為被贍養人，要求贍養人不得以任何理由拒絕，不折不扣的履行贍養義務，否則被贍養人徐翠珍有權進入法律程序，提起訴訟。

　　一、本協議履行起，由___與____兩家依次輪流贍養老人半年（6個月），每家對老人贍養的好壞，老人有權陳述。

　　二、生活補貼，___子女按照____元的`標準給予被贍養人徐翠珍生活補貼。

　　三、贍養人在每年過節期間必須給予被贍養人過節費：元旦100元、端午節100元、中秋節300元、春節500元母親節200元，不記入生活補貼。

　　四、被贍養人___在___家居住時，贍養人必須尊重被贍養人生活意愿。

　　五、被贍養人___百年去世后，后事在____辦理，埋葬在_____公墓，所辦后事所需費用，全部由子女共同承擔（平均分擔）。

　　六、被贍養人___百年去世后所遺留財產，可以用于老人后事辦理。

　　七、以上協議經簽字后生效，生效后必須遵照履行，不得違約，本協議一式四份，贍養人和被贍養人各持一份，互相督促落實，如贍養人其中一方未按照協議履行，其他__人可向法院提出訴訟。

　　甲方：

　　乙方：

　　______年______月______日

　　老人由一人贍養協議書 8

　　甲方：

　　乙方：

　　甲方____，男、____年____月____日生人，現年____歲。____，女、____年____月____日生人，現年____歲。由于兩位老人年邁，生活不能自理，經兩位老人同意，乙方和丙方達成贍養老人和甲方身后財產處理協議如下：

　　1、根據甲方的意見和該家庭的特殊情況，乙方和丙方通過協商一致同意兩位老人分別由乙方和丙方各自承擔贍養責任，即乙方和丙方按月輪換負責老人的生活（包括雇保姆工資和生活費用）。

　　2、甲方____的醫療費用由乙方承擔，____的'醫療費用由丙方承擔。

　　3、甲方兩位老人全部故去后，對該房產進行作價出售，出售全部房款歸乙方和丙方兩方平分。

　　4、甲方_____的低保金、占地老人生活費和居民保險以及困難補助等收入，____的一切收入歸乙方，____的一切收入歸丙方。

　　5、甲方現有存款人民幣____元，該款歸乙方和丙方兩方平分。

　　6、未盡事宜，由乙方和丙方協商解決。

　　7、此協議一式五份，甲、乙、丙、見證單位和公證處各一份，該協議公證后生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　______年______月______日

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　　甲方：

　　乙方：

　　上列當事人為贍養老人和財產繼承一事，依照國家法律和政策，本著互諒互讓、團結友愛精神，從實際情況和需要出發，經共同協商一致，并征得眾關系人同意，達成協議如下：

　　一、老人_________隨_________生活，負責照顧衣、食、住、行和醫病等事宜。

　　二、自_________年_________月_________日起，子女共同負擔_________的生活費用。_________家中生活困難，每月負擔_________元，_________生活較富裕;每月負擔_________元，_________經濟狀況一般，每月負擔_________元：_________因負擔照顧_________生活，免于負擔。各人應在每月初將應負擔之款分別交給或寄給_________，用來安排_________生活。

　　三、現有座落在_________省_________市_________路_________號宅院_________座，有住房_________間，鋪面_________向，連院落共_________平方米，房地產權所有證_________號(由_________保管)。分配如下：

　　北房_________間歸_________所有;東房_________間和_________間廚房歸_________所有;西房_________間和_________間貯藏室歸_________所有;臨街_________間鋪面歸_________所有。北屋可自住，可出租，但不能出售。非出售不可時，應盡量出售給其他協議人。

　　四、家中現有電視機_________臺、家具_________套及生活用品歸_________所有。_________百年后，作價給其他協議人，所得款項用作喪葬之用，不足部分由子女按第二條規定的負擔比例負擔。

　　以上協議，各協議人均屬自愿，保證遵照執行。

　　本協議書自簽訂之日起生效。一次打印_________份。協議人各執_________份，報街道居委會和_________市房地產管理局各_________份，_________律師事務所律師_________份。

　　甲方：

　　乙方：

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　　甲方：

　　乙方：

　　根據《中華人民共和國老年人權益保障法》，結合各村實際情況，村經兩委和老齡委研究，特簽定子女贍養老人協議書如下：

　　一、老年人養老主要依靠家庭成員，特別是子女應當履行對老人經濟上的供養，生活上照料和精神上慰籍的義務，照顧老人的特別需要。

　　二、贍養人應當妥善安排老人的住房，對患病的老年人應提供醫療費用和護理。

　　三、贍養人不得強求老年人承擔體力過重的勞動;不得岐視、侮辱和虐待老年人。

　　四、贍養人不得干涉老年人的婚姻和再婚后的.生活;不得阻攔老年人參加正當的社會活動;不得限制老年人的人身自由。

　　五、贍養人對老年人必須尊敬、孝順、保證老年人精神愉快，主持老年人的生日及過年、過節的問候和特殊照顧。

　　六、老年人的生活方式由老年人自己選定，可以同子女生活在一起，也可以單獨生活，子女有贍養老人的義務。

　　老人待遇從優、生活資料由子女保障。供應標準由村支部、村委和老齡委研究決定，如每人每年白面_______斤，小米(大米)______斤，豆類雜糧___________斤，油_____斤，必須保證質量或生活費用_____________元/年;必須保證老年人用電、用水和用煤的方便。

　　七、具體說明略以上各條經村兩委批準，由老齡委監督實施。對不執行上述協議規定者，按《中華人民共和國老年人權益保障法》予以處理。本協議書自簽訂之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　______年______月______日

　　老人由一人贍養協議書 11

　　甲方：

　　乙方：

　　為了維護老年人合法權益，弘揚中華民族尊老、養老傳統美德，落實老有所依的中國傳統，促進家庭和睦、和諧，根據《中華人民共和國憲法》、《中華人民共和國老年人權益保障法》、《中華人民共和國婚姻法》的有關有關規定，贍養人和被贍養人簽訂贍養協議如下：

　　一、贍養內容

　　1、被贍養人與贍養人共同生活的，被贍養人的生活水平不得低于家庭成員生活水平。對無經濟收入的被贍養人，根據其實際需要和贍養人的實際支付能力，贍養人每月(可按年一次付清)付給被贍養人零用錢元。

　　2、被贍養人系單獨居住且無固定收的，贍養人每年(可按月平均)付給每位被贍養人現金元，糧食公斤，食油公斤，燃料，以及其它日常生活用品，贍養標準不低于贍養人家庭生活水平。交付糧油時間應在夏收、秋收后的每一個月。隨著生活水平的提高，贍養人應相應提高贍養標準。

　　3、被贍養人生病，贍養人應及時給予醫治，并負責生活照料與護理。被贍養人無力支付的醫療、護理和照料費用，由贍養人承擔。

　　4、被贍養人生活不能自理時，由贍養人護理。贍養人不能親自照料被贍養人的，可以按照被贍養人的意愿，請人代為照料或者送養老機構，并及時支付所需費用。

　　5、實行醫療保險的地方，贍養人為無經濟收的被贍養人交付醫療保險和養老保險費。

　　6、贍養人應為被贍養人提供安全、舒適、方便的居住場所以及衣物、被褥等其它生活用品。被贍養人的房屋被損，贍養人應負責及時維修，確保被贍養人的住所不破、不漏，衛生整潔。

　　7、贍養人有義務根據被贍養人的意愿代耕代種被贍養人的承包田，收益歸被贍養人所有。

　　8、在做好物質贍養(衣、食、住、醫等)的同時，贍養人應盡力滿足被贍養人文化、娛樂等方面的需求，保證老年人生活充實、精神愉快。被贍養人的身體和生活狀況，給予被贍養人生活上的照料，精神上的.慰藉。

　　9、贍養人不得以放棄繼承權、被贍養人的婚姻關系變化或其它理由，拒絕發行贍養義務，也不得強行將有配偶的被贍養人分開贍養。

　　10、被贍養人去世后，贍養人要按照有關規定辦理喪葬，喪葬費用由贍養人承擔。

　　11、未經被贍養人同意，贍養人不得侵占或私分被贍養人的財產及其它合法收入。

　　12、贍養人的配偶協助贍養人履行贍養義務。各項贍養費用和物資由贍養人根據各自的經濟狀況協商負擔。

　　13、被贍養人在身體健康、經濟條件允許的情況下，按照自愿量力的原則，給贍養人及家庭以幫助，酌情減輕贍養人的負擔。

　　14、其它(贍養人與被贍養人之間的特殊約定)

　　二、附則

　　1、本協議時效為永久性，贍養人必須切實遵守全部，贍養關系不存在時為自然終止日。

　　2、贍養人不發行本協議約定義務的，愿意接受依法強制執行。

　　3、本協議由村(居)委會監督執行。

　　4、本協議可經司法公證。

　　5、本協議未盡事項參照《中華人民共和國老年人權益保障法》。

　　6、本協議一式三份，贍養人(多位贍養人可復印留存)、被贍養人、村(居)委會各執一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　______年______月______日

　　老人由一人贍養協議書 12

　　被贍養人：______

　　姓名：______

　　與贍養人關系：______

　　贍養人：______

　　姓名：______

　　身份證號：______

　　姓名：______

　　身份證號：______

　　依據新個人所得稅法及相關稅收法規，被贍養人就贍養老人支出的個人所得稅專項扣除事項約定如下：

　　1、被贍養人就贍養老人專項附加扣除在贍養人之間采用約定分攤形式，約定分攤比例金額為: 被贍養人按照協議有效期內稅法規定的年度定額約定分攤比例，其中：贍養人約定分攤比例為50%，分攤金額1000元，贍養人約定分攤比例為50%，分攤金額1000元。

　　2、本協議有效期自______年______月______日至______年______月______日。

　　3、本協議未盡事宜由被贍養人及贍養人各方協商解決。

　　4、此協議一式兩份，被贍養人贍養人各方各持一份，該協議自各方簽字后生效。

　　被贍養人簽字：______ 贍養人簽字：______

　　______年______月______日______年______月______日

　　老人由一人贍養協議書 13

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　______縣______村民______戶，因_____、_____兄弟二人均已經成婚，準備分家另過獨立生活，為劃清產權，避免爭議，團結和睦，經父親、母親及妹妹_________，以及長輩_________、_________見證特立此分家協議書，以及父母今后的贍養義務。協議書條款如下：

　　一、房產分割：

　　原有房產位于前宅橋頭，共計309.2平方米，包括已建90多平方米以及舊房子及空地200多平方米。已建90多平方米外加空地共計148.15平方米歸大兒子_________，房屋位置如下：東與_________房屋相鄰，南是自家曬場，西邊某何房屋，北靠大路。其余的舊房子以及空地共計161.05平方米歸_________所有，房屋位置如下：東至溪，南自家曬場，西_____房屋，北靠大路。

　　二、父母的贍養協議：

　　1、口糧(每月所需大米)由_____承擔，現有兩塊山地歸_____管理，所得款項均由_____支配，如果_____不能履行義務，山地歸還父母管理，所得款項由父母支配。

　　2、父母的醫藥費以及其他費用由兄弟2人共同承擔(在父母用去其本人所擁有的部分錢物之后不夠部分)，其中_____承擔所需費用的，_____承擔所需費用的。

　　3、當父母臥床不能自理時，兄弟兩人輪流照顧，輪到一方照顧時，如果需顧保姆的'，費用由顧保姆方自理。

　　4、兄弟兩人各拿出一間房子供父母居住，用于父母的養老。

　　三、本協議共2頁一式四份，父和母、何1、何2、何3各執一份，一經簽字按手印，兄弟雙方對以上協議均不得反悔。

　　未盡事宜兄妹三人協商解決。

　　協議人：__________

　　日期：_________年____月____日