有關實習協議書合集八篇
在日常生活和工作中，大家逐漸認識到協議的重要性，簽訂協議可以保障自身的權益不被侵害。大家知道協議的格式嗎？下面是小編幫大家整理的實習協議書8篇，僅供參考，大家一起來看看吧。
實習協議書 篇1
某某科技有限公司
大學生實習協議
甲方（實習基地）:
地址：
經濟類型： 法定代表人：
乙方（實習生）：學歷：
所屬（畢業）院校：專業:
畢業時間： 聯系電話：
身份證號碼：
現地址
為明確甲、乙雙方實習期間的權利和義務，根據國家有關法律、法規，本著平等自愿的原則，經甲乙雙方協商一致，簽訂本協議。
第一條 乙方自愿到甲方實習，并承諾實習期間自覺遵守國家的法律法規，遵守甲方的各項規章制度，服從甲方的日常管理。
第二條 甲方將根據相關的法律法規及本單位的規章制度和生產經營的實際需要，并結合乙方的實際情況為乙方合理安排實習崗位及實習工作時間。
第三條 乙方在甲方的實習時間為 個月，即自 年 月 日起至 年 月 日止。
第四條 甲方安排乙方到 部門，從事工作。
第五條 實習期待遇：
1、甲方依其規章制度對乙方的實習進行考核評價，乙方按照實習計劃或甲方規定完成實習內容的，甲方給予乙方實習補貼，補貼標準為
____________，乙方因故缺勤，按所缺天數扣減相應的實習補助。
2、在實習期間，乙方不享受甲方員工依據《勞動合同》和甲方規章制度所享受的福利待遇。
第六條 乙方在實習期間應遵守以下規定：
1、遵守甲方各項的工作紀律及管理制度，按照甲方的安排開展實習期的工作；
2、服從甲方對其實習指導人員的安排，尊重并虛心接受實習指導人員的業務指導及日常管理，努力學習；
3、與甲方員工融洽相處，愛護甲方財產，保守甲方的技術和商業機密；
4、如因乙方個人的過錯給甲方造成財產損失或是泄露技術秘密和商業機密而給甲方造成技術和商業利益損害，則乙方應承擔相應的責任。
第七條 實習期間甲方應遵守以下規定：
1、甲方應對乙方進行勞動安全培訓，包括但不限于工作紀律、安全責任、工作注意事項等。并為乙方提供國家規定的安全衛生的工作環境，保證乙方的人身安全，因乙方的原因造成的安全事故責任由乙方承擔。如乙方在實習期間發生意外，均由乙方自行承擔。
2、甲方可以根據需要，調配乙方從事不同的實習崗位；如乙方由于個人能力和身體原因，不能參加正常的實習活動，或拒不服從甲方工作安排、工作要求或各項規章制度，甲方有權提前終止乙方實習活動并解除本協議。
3、甲方應安排專門的指導人員對乙方進行技術指導和日常管理，并結合實際情況，為乙方提供學習專業知識、從事專業實踐活動的機會，并委派有關人員進行指導。
4、實習期結束時，根據需要和現實表現，為乙方提供一份客觀公正的實習鑒定。
第八條 協議解除：
1、甲乙雙方協商一致本協議可以解除。如乙方欲提前解除本協議，應提前7天以書面形式向甲方告知原因，經甲方同意并在完成工作交接后方可與甲方終止實習合同，否則，乙方應賠償由此給甲方造成的損失。
2、乙方如有違法行為、嚴重違反勞動紀律或甲方規章制度的解除本協議。
3、實習期間，甲方如發現乙方不符合實習要求、或者不能勝任實習工作，可向乙方提出解除實習協議，在支付給乙方生活補貼并履行相關手續后，解除本協議。
4、如果乙方實習或者工作中不能與同事和睦相處、作風散漫等由于乙方自身的原因，并影響到工作的開展等情況，甲方有權解除協議。給造成甲方損失的，乙方承擔賠償責任。
5、實習期滿，實習協議自動解除，如用人單位欲招收乙方為正式工作人員，則應按勞動法有關規定為其辦理就業手續，簽訂新的勞動合同。
6、其它根據法律規定和本協議約定可以解除的。
第九條 其它事項：
1、甲、乙雙方充分理解本協議下所建立的實習關系，不構成勞動合同關系。
2、實習期間，乙方在履行工作職責中、或利用甲方的資源所取得的知識產權成果，權益歸甲方所有。
3、根據本協議約定乙方承擔的責任，并不免除乙方根據法律應向甲方承擔的責任。
4、本協議未盡事宜由甲乙雙方另行協商。因本協議而引起的糾紛，雙方友好協商解決，協商不能的，任何一方可向甲方所在地人民法院提起訴訟。
雙方自愿協商一致的其他事項：
第十條 法律效力：
本協議經甲乙雙方簽字蓋章后生效，協議文本一式二份，甲、乙雙方各執一份。
甲方（蓋章） 乙方（簽字）
代表人（委托授權人）：
年 月 日年月日
實習協議書 篇2
甲方：
地址：
乙方：
身份證號：
所在學校：
為明確實習人員與實習單位的權利和義務，本著平等自愿的原則，甲、乙雙方協商一致，簽訂本協議。
一、實習期限及工作安排
1.按照甲方的崗位需求，乙方經所在學校畢業生就業服務機構推薦自________年____月____日至________年____月____日到甲方指定崗位實習。
2.甲方根據本單位具體情況，安排乙方實習活動包括必要的培訓，以提高乙方的實踐能力。
3.甲方不承諾乙方畢業時一定錄用其為公司員工。如果實習結束，經雙方協商愿意達成正式勞動協議，甲方優先錄用乙方為公司員工。
二、實習崗位
甲方根據工作需要和乙方所學專業，安排乙方到部門，從事工作。實習期間，甲方可以根據其需要和乙方的具體情況對實習崗位進行調整。
三、雙方的權利和義務
1.甲方在乙方實習期間，協助乙方所在高校對乙方進行管理;每月日前向乙方提供元/月的基本生活補助;尊重乙方休息權;提供基本的勞動條件和勞動保護用品，保障乙方在實習崗位的安全;實習結束時配合乙方所在學校共同對乙方進行考核鑒定，出具實習證明。
2.乙方在協議規定的時間內按照甲方安排的內容參加實習，按時完成實習期間甲方交付的任務和工作;遵守甲方的各項規章制度，保守甲方商業秘密、技術秘密。
3.實習期間乙方應遵守的規定：
① 乙方應遵守國家的法律法規;
② 乙方應遵守甲方的規章制度、勞動紀律及管理規定;
�、� 乙方應遵守甲方的操作規程,如有違反造成甲方財物損失，按甲方規定處理。
④ 對于不能遵守相關制度的學生，甲方有權根據具體情況決定對乙方做出警告、通報或單方即時解除協議，終止乙方在甲方的實習，但是應提前告訴乙方和說明原因。
實習期間乙方在說明原因并取得甲方同意的情況下，可以與甲方解除協議。
四、違約責任
1.甲、乙雙方任何一方違反本協議規定的各自應承擔的職責和義務，即為違約，守約方有權終止本協議。
2.乙方違反甲方管理制度(包括保密制度)，甲方可以向乙方所在學校反映，根據情節輕重給予教育或終止實習。如乙方因此給甲方造成損失的，甲方可要求乙方賠償。
3.甲方未能按時足額向乙方支付基本生活補助，乙方有權追償。
五、其他規定
1.本協議未盡事宜，甲乙雙方可補充約定或協商解決。
2.本協議正本一式兩份，經甲方授權代表簽字并加蓋甲方公章和乙方簽字后生效，甲乙雙方各執一份為憑。
甲方(蓋章)： 乙方(簽名)：
授權代表(簽字)
________年____月____日 ________年____月____日
實習協議書 篇3
甲方：
乙方：
�。ㄉ矸葑C號：）
（以下簡稱甲方）與 （以下簡稱乙方）達成之教學實習協議，甲方現安排乙方到甲方單位實習，具體協議內容如下：
一、乙方由甲方安排在甲方公司實習，實習期為 年 月 日至 年 月 日止，乙方在實習期內按甲方作息時間上下班；
二、乙方必須遵守甲方的各項規章制度，乙方如有嚴重違反甲方勞動紀律之行為，甲方有權隨時解除本協議；如因乙方未遵守甲方相關規章制度而造成甲方經濟損失的，除追究當事人主要責任外，乙方擔保人也必須負連帶責任；
三、乙方由甲方安排到甲方相關崗位實習，未經甲方允許，乙方不得擅自調崗；
四、甲方公司不安排乙方食宿；甲方僅僅只安排實習，實習期不付任何報酬；乙方自行購買商業保險；
五、乙方在甲方公司實習期間出現任何意外事故，由乙方自行負責；
六、甲方將定期對乙方的實習情況進行跟蹤考評，考評不合格者，終止本協議，乙方離開甲方公司；
七、本協議自雙方簽訂蓋章之日起生效，實習期滿本協議自動終止；
八、以上所稱“實習”均指教學實習，甲方與乙方僅為教學實習關系，非勞動雇傭關系；
九、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。
甲方：
乙方：
擔保人：
年 月 日 年 月 日
（身份證復印件粘貼處）
實習協議書 篇4
實習協議
實習單位（以下簡稱甲方）：
實習指導老師姓名：__________聯系電話：_________
申請實習學生（以下簡稱乙方）：__________
通訊地址：
性別：______________年齡:
在讀院校:專業:
在讀學歷:聯系電話：__________
身份證號：_________________
為推動學生實習（實踐）活動的開展，明確各方的責任，保障各方的權益，申請來我公司的實習人員和我公司在平等、自愿、公平、協商一致的基礎上就實習事宜達成如下協議：
一、實習期限
乙方自年月日至年月日在甲方實習，試用期為個月，實習期限為個月。
二、實習崗位
甲方根據乙方的申請，并結合乙方所學專業，對口安排乙方在本單位從事________________工作；
三、實習紀律
第一條乙方應嚴格遵守國家法律、法規；
第二條乙方應嚴格遵守甲方各項規章制度和勞動紀律，恪守職業道德，維護集體榮譽，接受甲方各項制度的管理，保守甲方商業秘密；
第三條乙方在業務上受引導人指導，如有違反實習紀律的情況，引導人可以教育糾正，如情節嚴重，甲方有權終止乙方的實習；
第四條乙方行政上由甲方辦公室管理，實習期滿由甲方寫出實習鑒定。
四、乙方實習期間的權利和義務
第一條乙方實習期間的權利：
1．有權享有甲方提供實習工作和學習的條件與環境。
2．有權合理安排個人學業方面的事務。
3．有權按雙方事先約定享有相應補貼。
第二條乙方實習期間的義務：
1．遵紀守法，遵守甲方所有相關規章制度。
2．認真工作，接受引導人指導，完成交待的相關任務。
3．保守甲方商業機密，不傳播、不泄露。
4．處理好學業和工作之間的關系，合理調度學業和工作之間的時間。
五、甲方的權利和義務
第一條甲方的權利：
1．甲方有權對實習人員實習期間的實習情況進行監督和管理；
2．甲方有權根據乙方實習期間的具體表現，對其品行、操守及其是否適合本行業、本職位作出初步判斷；
第二條甲方的義務：
1．甲方應當為乙方提供必要的實習環境和條件。
2.甲方應按約定的作息時間安排乙方實習工作。
3．甲方應當在正式實習前，對乙方進行政治思想、職業道德和執業紀律以及有關規章制度的教育和培訓。
4．甲方應安排引導人指導實習人員進行專業基礎技能訓練及實際工作開展。
六、乙方實習期間的補貼
甲方每月10日以貨幣或轉賬形式支付乙方上月補貼，補貼為_______元。
七、保密約定
乙方有義務保守甲方的商業秘密及其他機密，包括但不限于甲方的知識產權、經營情況、財務信息、客戶信息等，以及從甲方得到的全部技術資料、文件和數據。不得利用甲方的商業秘密為本人或第三方謀取利益；乙方有下列情形之一的，構成對甲方商業秘密的泄露：
1.非因執行工作任務需要或未經甲方的書面授權，將包括但不限于甲方的軟件、商業報告、經營狀況、財務信息、發展設計、經營管理模式、客戶資料、數據庫、公司內部培訓文件等以明示或暗示方式告知甲方以外的第三方；
2.乙方實習結束或終止后到從事與甲方業務相同或類似的公司任職或兼職時，泄露其從甲方獲悉的包括但不限于各種甲方資料、信息或其他商業秘密；
八、知識產權
乙方在實習期間開發的項目成果所有權屬于甲方。
九、違約責任
第一條乙方違約，責任承擔方式為：
1．乙方必需遵守甲方公司相關規章制度，否則甲方有權提出解除《實習協議》；如乙方因違反造成甲方財物損失，甲方有權要求乙方承擔賠償責任；
2．乙方應當按時保質完成引導人安排的工作任務，否則甲方有權提出解除《實習協議》；
3．如果任何一方違反本合同的規定，應當賠償由此給另一方造成的全部損失。
第二條甲方違約，責任承擔方式為：
如果甲方不能提供必要的實習條件給乙方實習，那乙方可單方面提出解除《實習協議》
十、實習協議的變更和解除
第一條訂立本協議所依據的法律、行政法規、規章制度發生變化，本協議應變更相關內容。
第二條訂立本協議所依據的客觀情況發生重大變化，致使本協議無法履行的，經協議雙方協商同意，可以變更本協議相關內容，協商不成的，本協議解除。
第三條實習協議終止與解除可以有以下幾種方式：
1．協議期滿，自然終止；
2．協議雙方或一方出現違反協議相關規定或約定的行為，本協議可以單方提出解除，但是應提前以書面形式通知對方并說明原因；
3.協議雙方協商一致，本協議可以解除。
十一、其他約定
第一條協議雙方還就以下事項達成約定：
1.實習期滿，若乙方符合甲方聘用條件，甲方對乙方有優先聘用的權利；
2.乙方在甲方實習期間，其在校事務包括學業一律自行負責解決，甲方對乙方除實習工作外的其它事宜不負任何責任；
第二條通知及送達
1.本協議履行過程中，任何涉及本協議變更、解除、終止、義務豁免、追索等都應當采取書面形式通知，包括但不限于特快專遞、電子郵件等。
2.通知以郵寄送達的，以送達簽收時間為送達時間；以電子郵件方式送達的（以乙方在本協議載明的電子郵箱）以郵件發送之日為送達時間。
3.本協議中載明的甲方單位地址和乙方通訊地址為雙方履行本協議的唯一有效且能夠郵寄送達之地址，任何一方地址發生變更，應當以書面方式通知對方。沒有履行通知義務的，對方向本協議列明的單位地址或通訊地址送達文件視為通知已經送達。
4.乙方向甲方提供的個人電子郵箱地址為：，乙方同意實習期間每日瀏覽該郵箱郵件，甲方可以電子郵件方式將通知乙方的信息發送至該公司郵箱，以郵件發送之日為送達時間。乙方所在實習崗位部門主管可以短信或者電話方式通知至乙方提供的聯系電話，乙方承諾認可和接受短信或者電話作為補充的通知方式，乙方如有更換聯系電話須及時在協議書上追加變更，并由乙方簽字確認。
第三條本協議未盡事宜由甲乙雙方協商解決。如與國家和_____市有關法律、法規相悖的，以國家和_____市有關法律、法規為準。
第四條甲乙雙方在本協議履行過程若發生爭議，首先由爭議雙方協商解決。協商不能解決的，甲、乙雙方均可向甲方所在地有管轄權的人民法院提起訴訟。
第五條本協議一式____份，經甲乙雙方簽章后生效。甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方(簽章)：__________________________乙方(簽字)：_________
簽訂時間：____年____月____日簽訂時間:____年___月___日
實習協議書 篇5
甲方：_________學院
乙方：_________
根據教育部關于廠（公司）校掛鉤，加強“產學研”合作，發揮社會力量，共同培養富有創新意識，有較強實踐能力的應用型人才，經雙方充分協商，制訂本協議。
一、甲方義務
1．為乙方人員到我院進修、培訓提供便利，并在技術開發等方面給予合作；
2．乙方在招聘畢業生時，甲方給予優先推薦；
3．甲方根據教學大綱要求，制定實習指導書和實習計劃，提前送交乙方，并委派責任心強、有實踐經驗的教師擔任實習指導教師；
4．甲方實習人員在實習期間，嚴格遵守乙方有關規章制度。
二、乙方義務
1．按甲方提供的實習指導書和實習計劃要求，乙方委派具有中級以上職稱的技術人員進行指導；
2．根據乙方實際情況，為學生提供實習所必需的條件，以提高學生的實習效果；
3．對實習學生進行必要的安全生產、操作規程以及遵紀守法的教育；
4．對參加實習的'學生參與考核。
三、雙方為更好地履行義務，決定在乙方掛《_________學院實習基地》牌子。
四、本協議有效期兩年，未盡事宜，由雙方共同協商解決。
五、本協議一式三份，實習基地、教務處、有關系（部）各執一份。
甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________
甲方代表（簽字）：_________ 乙方代表（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________
實習協議書 篇6
甲方： 地址：
乙方：___________，
性別______，
居民身份證號：____________________________，
文化程度：_________，
所在學校：_________________________________，
所在院系：_________，
專業：_________，
學生證編號：__________，
現居住地址：_______________________________________________________，
郵政編碼：____________，
聯系電話：_________________。
甲乙雙方經平等協商一致，自愿簽訂本協議，共同遵守協議所列條款。
一、 實習期限
第一條 本協議生效日期_______年_____月______日，本協議于______年____月_____日終止。
實習期為______年_____月_____日至______年_____月_____日。
二、 實習內容
第二條 乙方在甲方的實習崗位和工作內容按照公司制度要求執行。
第三條 乙方在實習期間，應該聽從公司統一安排，認真完成指定的任務，虛心學習，發揚艱苦奮斗、吃苦耐勞的精神。
三、 工作時間
第四條 乙方實習期間的工作時間參考甲方正式員工標準執行標準工時制。
第五條 乙方享有的休息休假按照國家相關規定執行。
四、 勞動保護和勞動條件
第六條
第七條 甲方為乙方提供符合國家規定的各項勞動保護措施與勞動條件。
五、 實習時間和勞動報酬
甲方為乙方提供為期_____個月的實習培訓，培訓期間甲方按照公司規定于___日統一結算報酬。
六、 勞 動 紀 律
乙方在實習期間應遵守甲方的規章制度；嚴格遵守勞動安全衛生、工作流程、作 息時間和工作規范。乙方在甲方考勤制度規定時間之外的各項活動以及由此造成的任何后果與甲方無關。
第九條
第十條
積極參加甲方組織的培訓，提高思想覺悟和職業技能。 乙方應愛護甲方財產，遵守職業道德。若乙方有違反甲方相關管理規章制度或國家法律、給甲方人員造成損傷或給甲方財產造成損害等行為，甲方有權立即終止乙方的實習，并有權向乙方索賠。
七、 協議的變更、解除
第十一條 訂立本協議所依據的法律、行政法規、規章制度發生變化，本協議應變更相關內容。
第十二條 訂立本協議所依據的客觀情況發生重大變化，致使本協議無法履行的，經甲乙雙方協商同意，可以變更本協議相關內容。
第十三條 如乙方連續請假時間超過10個工作日，對甲方工作造成影響者，甲方可以隨時解除本協議，并不支付任何補償。
八、 爭 議 處 理
第十四條 因履行本協議而發生的爭議，當事人雙方應該本著平等、互助的精神進行協商解決。
九、 其 他 約 定
第十五條 乙方確認本協議首部的個人信息為其目前真實的信息，有信息變更需在一周內通知乙方進行變更。
第十六條 本協議未盡事宜或與今后國家、北京市有關規定相悖的，按有關規定執行。
第十七條 本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章之日生效。
甲方（公章）： 乙方（簽字）：
簽訂日期： 年 月 日 簽訂日期： 年 月 日
實習協議書 篇7
甲方（委托方）：_________
乙方（受托方）：_________研究所
為促進生命科學的發展，加強科研院校間的合作和交流，經甲、乙雙方協商，現就_________研究所接受甲方委托，同意甲方有關人員來所進行短期研究、實習一事，達成如下協議：
一、委托期限
自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止。
二、權利和義務
（一）甲方的權利和義務
1.在短期研究、實習人員到乙方報到前，負責向乙方提供短期研究及實習計劃。
2.負責做好來所人員來所前的實驗室安全、紀律和相關制度的崗前教育。
3.在協議執行期間，短期研究、實習人員的各項待遇由甲方負責。
4.短期研究、實習結束后，配合乙方做好實驗資料、材料及相關圖書資料的歸還工作。
（二）乙方的權利和義務
1.接受甲方的委托，并負責指派實驗室。
2.在短期研究、實習期間，負責對甲方人員進行管理。
3.負責提供研究場地、實驗條件和實驗經費。
4.組織短期研究、實習人員上崗教育。
5.負責督促、檢查短期研究、實習人員落實計劃的情況，了解短期研究、實習人員業務學習和思想情況。
6.辦理短期研究、實習結束人員的離崗手續，督促還清所借物品和書刊。
7。短期研究、實習結束時負責進行業務考核（筆試和技術操作），做好結業鑒定。
（三）短期研究、實習人員的權利和義務
1.來乙方短期研究、實習人員必須按規定時間辦理報到手續，若因故不能按時報到，應事先由甲方來函請假，請假不得超過一周，否則作自動放棄處理。
2.短期研究、實習期間除國家規定節假日外，無寒暑假，無探親假。不接待家屬來院探親，不得因此請假。
3.必須嚴格遵守乙方的各項規章制度，服從導師的管理。
4.必須嚴格遵守_________研究院科技保密和知識產權保護方面的規定。
三、費用
在協議執行期間，乙方按照統一標準向甲方收取一定費用。具體金額由甲乙雙方協商決定。
甲方應在人員到乙方工作前一周將費用一次性匯到乙方銀行帳號。
四、知識產權
1.甲方人員在協議執行期間正式發表的研究論文單位署名為1乙方，2甲方。研究論文的責任作者為乙方指導老師。
2.研究成果及產生的相關知識產權屬于乙方或由雙方協商解決。
五、協議的變更、終止和解除
（一）本協議依法簽訂后，雙方必須全面履行協議規定的義務，任何一方不得擅自變更協議，確需變更的，雙方應協商一致，并按原簽訂程序變更協議。如雙方未達成一致意見的原協議繼續有效。協商期不得超過_________日。
（二）有下列情況之一的，本協議自行終止：
1.協議期滿；
2.甲方人員在協
議期間嚴重違紀、違規，給乙方造成嚴重損失；
4.甲方人員在協議執行期間發生違法行為而又不夠刑事處分的；
5.協議訂立時所依據的情況發生重大變化，致使原協議無法履行，經雙方協商不能就變更協議達成共識的；
6.由于不可抗拒因素而中止。
六、違約責任
因甲方人員違約造成乙方經濟損失的，甲方作為委托方應當予以賠償。
七、附則
1.本協議未盡事宜由雙方協商解決，必要時可訂立補充協議。
2.本協議一式四份，經雙方簽字后生效，甲、乙雙方各執二份。
3.本協議從_________年_________月_________日生效。
甲方（公章）：_________ 乙方（公章）：_________
法定代表人（簽字）：_________ 法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________
實習協議書 篇8
甲方：XX有限公司
乙方：_________
為保證工作的順利進行，甲乙雙方本著自愿合作的原則，經友好協商，甲乙雙方達成如下協議：
一、甲方因工作需要委托乙方為其介紹學生從事寒假實習工作，其中
1.工作期限：_________
2.工資待遇：_________。
二、甲方在學生實習期間，不得無故克扣學生的勞動報酬。甲方需按規定支付學生自勞動開始之日至離開之日的全部報酬。
三、甲方負責為學生提供食宿，但學生在住宿期間應遵守XX的宿舍管理規定。如違紀造成的后果則自行承擔責任
四、學生在工作期間甲方不得安排學生從事違法活動。
五、學生在實習工作期間要遵守酒店的管理及各項規章制度，如違反制度則要受到相應的處罰
六、學生在工作期間要服從工作分配及安排。
七、甲方有權要求學生不得泄露XX的商業機密。保密義務等。
八、本協議發生的爭議適用中華人民共和國法律，由甲方所在地法院管轄。
九、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。
甲方(蓋章)： 乙方(蓋章)：
負責人(簽字)： 負責人(簽字)：
_________年____月____日 _________年____月____日
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