退房協議書范本（通用12篇）
在生活中，我們都跟協議書有著直接或間接的聯系，協議書的簽訂是雙方或數方之間權利義務的最好規范。想寫協議書卻不知道該請教誰？下面是小編精心整理的退房協議書范本（通用12篇），歡迎大家分享。
退房協議書 1
甲方：
乙方：
甲乙雙方經協商，現因原因，就解除雙方于____年____月____日簽訂的《商品房買賣合同》（編號：，以下簡稱合同）的有關事宜，達成如下協議：
①自本協議簽訂之日起，就乙方購買甲方開發的小區號樓房屋所簽訂的合同終止。
②乙方就在本協議簽訂當日辦理如下事項：
a、向甲方遞交退房申請書（如有共同所有人，還需遞交共同所有人同意退房的書面同意書）。
b、將其持有的合同正本份，副本全部返還甲方。
c、簽署“辦理注銷合同登記申請”。
③對于乙方所購買房屋已經發生的合同的'印花稅、交易費等一切費用由乙方承擔。
④甲乙雙方同意，乙方已支付的房款全部退還，雙方協商互不追究違約責任，不收違約金。
⑤本協議經甲乙雙方協商一致，自愿簽訂。
⑥本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，經雙方簽字蓋章后生效。
甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________
法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
退房協議書 2
甲方：
乙方：
因乙方身體原因病重需大量資金治療，考慮到家庭經濟上的困難，經夫妻雙方協商，特申請將購買的房屋退回甲方，經甲乙雙方友好協商，達成以下協議：
1、甲方收回乙方現有住宅（）經協商總價為，元，其中包含：元；（附繳費依據）房款裝修款：無法搬運的家具：維修基金：抵押：擔保費：利息款：元（含房屋內所有硬裝、燈具、窗簾等）元（附清單）；元；（附繳費依據）元；（附繳費依據）元；（附繳費依據）元；（附繳費依據）
2、雙方簽訂協議之日，甲方向乙方支付預付款（￥萬元）（乙方同時將房款、維修，基金、抵押、擔保費等原繳費收據提供給甲方）乙方在收到首筆款項后，配合甲方開始辦理相關銀行、房管局解除抵押手續；此后，甲乙雙方及時到房管部門辦理備案解除及維修基金的`退回事宜。乙方向甲方提供相關病例報告等，以方便甲方辦理相關解除備案事宜。雙方在辦理過程中必須提供真實有效的材料，乙方要及時配合甲方辦理退房手續。
3、乙方自合同簽訂之日起保護房屋內裝修保持原樣，并在3月內搬離現有房屋；乙方按照甲方要求開具裝修及家具家電費發票元，乙方搬離房屋三日內甲方將剩余款項一次性付給乙方共萬元；付款的同時，甲方將按房屋內原裝修情況及無法搬運的家具清單驗收，交接完雙方確認，乙方將房屋鑰匙交給甲方，房屋所有權歸甲方所有。
4、任何一方因人為因素造成合同延誤，由違約方承擔全部違約責任（不可抗力與政策調整情況除外）。
5、為保護利益雙方，簽訂協議后由濰坊市公證處進行合同公證。本協議一式三份，甲、乙雙方各持一份，公證處留存一份。雙方簽字確認后生效。此房屋乙方是否存有債務問題，如有乙方保證在退房前解決完成，本協議簽訂前乙方遺留的所有欠款及債務問題由乙方自行承擔，與甲方無關。
6、自本協議簽訂之日起，甲方不再辦理乙方的住宿費用報銷事宜。
7、雙方均不再提出本協議外的其它主張及有損各方形象的其他事宜，如出現承擔相關法律責任。
甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________
法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
退房協議書 3
甲方：_________________
乙方：_________________
經甲乙雙方協商，就"___"商品房（以下簡稱商品房）購買時退房有關事宜協議如下：
1、乙方同意在領取商品房鑰匙之日起6個月內將現居住甲方在_______區_______棟_______單元 室（套內建筑面積為： _______m2 ）的住房退還甲方，以后不再向甲方申請住房。甲方同意乙方在申購"_______"商品房計算現有面積時以零面積計算參加排隊。
2、乙方同意領取商品房鑰匙之日起（以開發商通知統一領取鑰匙的截止時間開始計算，超過領取鑰匙的`時間乙方自行負責）如6個月內未將甲方住房退還甲方，從第7個月開始房租按每月20元/m2向甲方支付，房租直接從乙方工資中扣除，直至退房為止，不再另行通知。
3、如乙方未購得商品房或退房后本協議自動終止。
4、未盡事宜雙方協商解決。
5、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。
甲方（委托代表簽章）： 乙方（簽章）：
聯系電話： 聯系電話：
日期：
退房協議書 4
甲方：_______________（公司名）
委托代理人：_______________身份證號：_______________
乙方：_______________身份證號：_______________
乙方于_______________年_______________月_______________日向甲方繳納拾_______________萬元整（￥：_______________元）購房定金購買小區______________________________房，面積_______________。由于甲方原因造成房屋未能如期交房，且配套設施與前期許諾不符。乙方要求退房，經甲乙雙方友好協商，達成如下協議：
1、在此協議簽字生效后7日內甲方退給乙方房款人民幣：_______________元整（￥：_______________元）。甲方逾期不付，按退款金額的_______________%每天付給乙方違約金。
2、乙方收到甲方全額退款時立即向交付甲方開出的`有關收據，甲乙雙方所簽訂的“定房協議”當場銷毀作廢。
3、退房所產生相關費用一律由甲方承擔，乙方一律不予承擔。甲方不得收取乙方任何違約金及其他費用，乙方除要求甲方退回房款人民幣：_______________元整（￥：_______________元），不得提出退回任何其他費用。
4、在簽訂本協議之日起5日內，乙方保留該房屋的所有權，甲方不得出售他人或轉賣，如有違約，甲方須賠償乙方違約金人民幣：_______________元整（￥：_______________元）
5、在協議約定時間內乙方收到甲方全額退款后，甲方收回該房屋所有權，乙方不得干涉甲方對對該房采取的一切正規經營活動。
甲方：_________________
___________年___________月_________日
乙方：_________________
___________年___________月_________日
退房協議書 5
甲方（原房主）：
乙方（現房主）：
20______年____月____日甲方與乙方簽訂了《》，甲方賣給乙方的房產位于___東路_醫院家屬院第 號樓 單元 室。現因乙方未按約定支付購房款，甲方多次催要無果，且乙方目前仍無能力支付的現實情況，雙方經多次協商達成一致意見，乙方同意將上述房產退還給甲方。茲就退房及解除上述合同的.相關事宜，達成如下協議：
一、 自本協議簽訂之日起，甲方與乙方簽訂的上述房產買賣合同雙方自愿解除，不再履行。
二、 原房產買賣合同簽訂后因乙方付款違約，導致房產證等未能變更，現于本協議簽訂之日，原物退還甲方房產證等產權證件及相關票據。
三、 乙方支付給甲方的購房首付款按定金處理，以此視為對甲方的經濟補償，雙方一次性了解，互不追究。
四、 乙方保證上述購房期間未對改套房產進行過任何質押、抵賬及它項權、許諾等，而且未拖欠居住期間的物業費、水電暖氣、網費等居住費用。如若出現，全部由乙方承擔，與甲方無關。
五、 本協議雙方簽字生效。本協議一式叁份，雙方各執壹份，說和人壹份。
甲方（公章）：_________ 乙方（公章）：_________
法定代表人（簽字）：_________ 法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
退房協議書 6
甲方（出租方）：
乙方（承租方）：
甲、乙雙方就________年____月____日共同簽訂的《房屋租賃合同》（下稱合同）的解除相關事宜，約定如下，以資遵守。
一、甲、乙雙方友好協商，一致同意解除合同。
二、甲、乙雙方共同確認以下事實：
1、甲方已收取乙方自________年____月____日至________年____月____日期間的'租金共計人民幣_元（大寫：_）；收取乙方履約保證金人民幣_元（大寫：_）；
2、乙方經甲方允許，已實際對承租房屋進行了裝飾、裝修和改造，并支出費用人民幣_元（大寫：_）；
3、乙方承租后為承租房屋添置了___等物品，價值人民幣_元（大寫：_）；
4、甲方已代收乙方繳納的水電、煤氣等費用人民幣_元（大寫：_）。至本協議簽訂之日起，乙方尚欠水、電費用_元。
三、乙方裝飾、裝修及改造費用與欠付甲方租金、欠繳水、電費相互折抵（或折抵后甲方/乙方須向對方另外給付人民幣_元）。
四、合同解除后，乙方所有的可移動物品歸屬乙方；租賃房屋內固定物及裝修部分歸屬甲方。
五、乙方應于本協議簽訂之日起____日內遷出租賃房屋。乙方按約遷出租賃房屋后____日內，甲方應全額返還乙方履約保證金人民幣_元（大寫：_）并以銀行轉帳方式支付給乙方。乙方帳號見合同。
六、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，同具法律效力。
甲方（簽章）：_________乙方（簽章）：_________
簽訂地點：_________簽訂地點：_________
_________年____月____日_________年____月____
退房協議書 7
出租方（甲方）：聯系方式：
承租方（乙方）；聯系方式：
第一條 合同目的
甲、乙雙方自愿就乙方承租甲方所有的房屋一事，達成本合同。
第二條 合同標的及標的用途
甲方將位于 的房屋出租給乙方 使用（租賃用途）。
第三條 合同期限
租賃期限為 年，即 年 月 日至 年 月 日。
第四條 租房款計算方式及支付方式
1、本房屋租金為每月人民幣 元（ 元整）。
2、本合同按（分期、一次性）交付租房款為定。分期交付的，按（季/半年）計算。凡分期交付租房款的，乙方應在下一期繼續居住前一周內交付款項。
3、付款方式：從乙方入住日期開始，首期付清 月房租，共計人民幣（大寫）： 圓整（小寫： 元整），其后按 付房租。
4、乙方應支付押金人民幣（大寫）： 圓整（小寫： 元整）。乙方在入住前必須交納給甲方。在租期滿后，經甲方檢查室內物品是否嚴重損壞與物品是否減少，若有損壞或減少，折價賠償，經檢查合格后，甲方如數退還押金。
第五條 權利義務及責任承擔
1、乙方在接到住房后，應及時更換門鎖；否則發生意外與甲方無關。
2、乙方有權在交付足額租金后合理使用房屋、以及房屋內配套的.家具、電器，甲方不得在合同履行過程中非經乙方同意私自處分這些家具、電器。但上述設施若出現安全隱患或損壞，由乙方自行更換或維修。
3、乙方有權在甲方的同意下增置其所需的家具，費用由乙方自己承擔，所增置物所有權歸屬乙方，租賃期滿后乙方應搬出或與甲方協商處理。
4、房屋租賃期間所產生的水費、電費、燃氣費、電話費、物業費以及其它由乙方居住而產生的費用由乙方負擔。
5、租賃期間，乙方不得改變房屋租賃用途（包括且不限于不得轉租）、不得利用租賃房屋從事違法犯罪行為、不道德行為，也不得對近鄰造成傷害、妨礙或干擾，若在租房過程中對近鄰造成損失的，由乙方全權負責。
6、乙方不得損壞房屋以及房內設施，房屋主體不得改變，屋內開關、家具、家電等房內設備不得損壞。若違反本條，乙方應當承擔所有責任并折價賠償，甲方概不負責。
7、乙方必須正確用電，用水，時刻注意防火，防盜，防事故，保證自己和他人的生命和財產安全，遵守小區的管理規定。房內開關照明、煤氣設施（電熱水器、煤氣熱水器、煤氣灶等）均正常，租賃期間，乙方發生任何安全事故，概由乙方負責，甲方概不負責。
8、租賃期滿后，如乙方要求繼續租賃的，應提前1個月向甲方提出，甲方收到乙方要求后，在同等條件下，乙方有優先租賃的權利。
9、凡乙方違反本合同條款的，甲方有權隨時單方解除合同（合同接觸時間以甲方通知乙方的時間為準，通知方式包括并不限于電話、短信、書信等）；并且甲方有權追索乙方造成的損害賠償（賠償范圍包括但不限于為索賠所支付的訴訟費、律師費及其他合理費用）。
第六條 合同終結
1、合同期限屆滿；
2、雙方協商均合意解除；
3、乙方違反本合同款項的約定，甲方可隨時單獨解除合同；
4、違約責任：乙方若在租賃合同期間內退房，甲方只退還押金500元（伍佰元整）。若甲方因自己的原因單方解除合同，需提前兩個月通知乙方，并得到乙方同意后退回乙方租房押金。
第七條 其他
1、未盡事項雙方可補充合同，補充的合同與本合同具有同等法律效力。
2、本合同簽訂之日煤氣表計數；水表計數 ；
電表計數 。
3、本合同一式貳份，甲、乙雙方各執壹份，自雙方簽字或捺印之日起生效。 房內設備： 電視 臺、冰箱 臺、洗衣機 臺、空調 臺、電風扇 把、熱水器 臺、抽油煙機 臺、煤氣灶 臺、床 張、沙發 套、餐桌 套、茶幾 張、飲水機 臺（若有損壞，乙方折價賠償）
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
退房協議書 8
出租人（下稱甲方）： 身份證號：
聯系電話：
承租人（下稱乙方）： 身份證號：
聯系電話：
乙方為合法住宿之需要，就租用甲方房屋事宜，雙方經充分協商，達成如下一致協議條款。
一、租賃物及用途
甲方愿意將擁有完整所有權及處分權的（座落在 室、面積約為 平方米的）房屋租賃給乙方使用。乙方愿意承租上述房屋，保證在合法住宿范圍內使用房屋，不得進行違法活動、不得影響周邊人家的正常生活。
二、租賃期、費用及給付
乙方租賃甲方房屋的期限為 ，自_____ 年_____月_____日起至_____ 年_____ 月_____日止。房屋租金合計元，需一次性支付；并一次性支付物管、寬帶費、收視費用合計元，采取先付租金后使用的原則。為如經雙方協商同意后本協議書提前解除或終止的，租賃期間不受時間限制。 乙方如需續簽或終止需提前30天以上告知甲方。同時，乙方須支付甲方人民幣 元作為房屋家電的押金，此筆款項自租賃期限屆滿后，若房屋及家電、家具均無人為損壞，由甲方全額無息退還給乙方。 乙方所用水、電、煤氣、等相關生活費用由乙方自行承擔，并按時繳納，逾期造成停水停電的.，由乙方承擔全部責任。 水初始數： 電初始數：
三、甲方的權利和義務
1、甲方有權按約定收取租賃費用及乙方應承擔的費用；
2、甲方應按約定條件及時將租賃房屋交乙方合理使用；
四、乙方的權利和義務
1、乙方應按約定用途使用所租用的房屋并及時給付租金及其他應承擔的費用。
2、乙方不得對房屋進行任何裝修，如增設他物可能影響甲方房屋結構或安全的，應事先征得甲方的書面同意，并不得破壞房屋結構。
3、乙方不得利用承租房屋進行違規經營或違法活動，損害公共利益，不得以甲方名義對外進行活動，不得作出任何有損甲方利益的行為。
4、乙方應盡善良管理職責，合理使用甲方的房屋、附屬設施及有關財產。
5、乙方不得轉讓、抵押甲方財產，亦不得以甲方財產為他人提供擔保。
五、協議的解除、終止及違約責任
本協議書約定的租賃期限屆滿時，本協議書自行終止。若經雙方協商同意延期的，繳納相關租金費用后按本協議條款自動延期。
本協議書履行過程中，雙方一致同意提前終止履行協議的，本協議書提前解除。 符合本協議書約定的其他條件的，本協議書終止履行。
乙方擅自違反本協議書的，甲方有權解除協議提前終止協議履行， 且乙方繳納的房屋押金不予退還。
六、其它約定
1、協議書履行期間，承租房屋由乙方負責日常維護管理。除乙方正常使用該租賃房屋及屋內家電之外，對于非人為因素造成的租賃房屋及屋內家電的損壞，甲方應及時給予維修完善以保證其正常使用，其相關費用由甲方承擔。如因乙方使用不當造成的損失應有乙方照價賠償、或按原修復。
2、協議提前解除或終止的，乙方未能在約定的期限內及時辦理移交手續的，甲方有權直接接受所出租房屋并清理出乙方財物等，由此引起的一切后果由乙方承擔。
3、協議期限內若遇拆遷、改制、其他非甲方原因導致無法繼續履行協議的，甲方應提前通知乙方終止本協議書履行，雙方互不承擔違約責任，雙方按實際天數結算租金及乙方應承擔的費用。
4、財產移交清單為本協議書的組成部分；乙方的有關身份證明文件影印件為本協議書的附件。
5、其他：
七、若因本協議書履行產生爭議的，由雙方協商解決；協商不成的，由房屋所在地人民法院訴訟解決。
八、本協議書經雙方簽字或蓋章后生效。
九、本協議書一式二份，雙方各執一份。
甲方：乙方：
年 月 日 年 月 日
退房協議書 9
注冊地址：
聯系電話：
乙方：
身份證號：
地址：
聯系電話：
乙方于__年____月____日購置____市____區__小區號樓單元____室，該商品房建筑面積為____平方。
由于乙方提出退房，經甲乙雙方協商，達成如下協議：
1、自本協議簽訂之日起____日內，乙方須到當地公積金中心申請辦理還款，在乙方貸款額還清后，甲方退還乙方90%的房款，剩余10%房款在乙方注銷手續辦理完畢后退還給乙方。
2、在乙方貸款還清后，甲方向__市房地產治理局申請辦理相關注銷手續。在辦理上述手續時，乙方須積極賜予協作最新退房協議范本最新退房協議范本。若因乙方有意拖延或不準時供應相關材料，造成甲方損失，甲方直接扣除乙方剩余10%的房款。
以上協議一式兩份，甲乙雙方各執一份
以上協議雙方簽字有效。
甲方：乙方：
__年__月__日__年__月__日
退房協議書 10
出賣人：_________________________________
買受人：_________________________________
根據《中華人民共和國合同法》及預售商品房退房若干規定，經雙方協商達成如下協議：因__________________________原因要求退房，該房屋座落于__________________________，建筑面積_______________平方米，商品房預售許可證為（）市房預準字第（）號，于____年____月____日簽訂的商品房買賣合同（合同編號_______________），并于______年_____月_______日經宜興市房屋產權監理中心登記備案，備案號________________________。現雙方一致達成協議，同意解除該商品房買賣合同。
該協議書簽訂后出賣人將原購房款___________________元退還給買受人，所有退房手續及合同中涉及的附加條款等均由出賣人和買受人協商后自行解決，協商內容請填寫在本協議書背面（如無其他協議，請在背面注明買賣雙方均無異議）。
本協議自雙方簽訂之日起生效。
該協議生效后，出賣人應及時向宜興市房屋產權監理中心申請辦理退房注銷備案手續。
以上所簽內容真實有效，如有不實，協議雙方愿承擔一切法律和經濟責任。
出賣人（公章）： 買受人：
法定代表人：（簽字、私章） 委托代理人：
簽訂日期：_______年______月_______日
注：該協議書一式三份：出賣人、買受人、宜興市房屋產權監理中心各一份。
退房協議書 11
甲方：________________
乙方：________________
因乙方身體緣由病重需大量資金治療，考慮到家庭經濟上的困難，經夫妻雙方協商，特申請將購置的房屋退回甲方，經甲乙雙方友好協商，達成以下協議：
1、甲方收回乙方現有住宅________________，經協商總價為
________________元，其中包含：房款________________元；（附繳費根據）裝修款：________________元（含房屋內全部硬裝、燈具、窗簾等）無法搬運的家具：元（附清單）；修理基金：________________元；（附繳費根據）抵押：
________________元；（附繳費根據）擔保費：________________元；（附繳費根據）利息款：________________元；（附繳費根據）
2、雙方簽訂協議之日，甲方向乙方支付預付款（￥________________萬元），（乙方同時將房款、修理基金、抵押、擔保費等原繳費收據供給給甲方）乙方在收到首筆款項后，協作甲方開頭辦理相關銀行、房管局解除抵押手續；此后，甲乙雙方準時到房管部門辦理備案解除及修理基金的退回事宜。乙方向甲方供給相關病例報告等，以便利甲方辦理相關解除備案事宜。雙方在辦理過程中必需供給真實有效的材料，乙方要準時協作甲方辦理退房手續。
3、乙方自合同簽訂之日起保護房屋內裝修保持原樣，并在3月內搬離現有房屋；乙方根據甲方要求開具裝修及家具家電費發票________元，乙方搬離房屋三日內甲方將剩余款項一次性付給乙方共________萬元；付款的同時，甲方將按房屋內原裝修狀況及無法搬運的家具清單驗收，交接完雙方確認，乙方將房屋鑰匙交給甲方，房屋全部權歸甲方所有。
4、任何一方因人為因素造成合同延誤，由違約方擔當全部違約責任（不行抗力與政策調整狀況除外）。
5、為保護利益雙方，簽訂協議后由濰坊市公證處進展合同公證。本協議一式三份，甲、乙雙方各持一份，公證處留存一份。雙方簽字確認后生效。此房屋乙方是否存有債務問題，如有乙方保證在退房前解決完成，本協議簽訂前乙方遺留的全部欠款及債務問題由乙方自行擔當，與甲方無關。
6、自本協議簽訂之日起，甲方不再辦理乙方的住宿費用報銷事宜。
7、雙方均不再提出本協議外的`其它主見及有損各方形象的其他事宜，如消失擔當相關法律責任。
備注：后附無法搬運的家具清夫妻結婚證、身份證病例證明等復印件
甲方：________________地產開發
乙方：________________業主
簽字（蓋章）：________________簽字（蓋章）：________________
日期：________________日期：________________
退房協議書 12
賣方：_______________（簡稱甲方）身份證號碼：_____________________
地址：__________________________________________________________
買方：_______________（簡稱乙方）身份證號碼：_____________________
地址：__________________________________________________________
根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國城市房地產管理法》及其他有關法律、法規規定，甲、乙雙方在公平、自愿、協商全都的根底上，就乙方向甲方購置房地產簽訂本合同，以資共同信守執行。
第一條合同標的：乙方同意購置甲方擁有的座落在______省______市______區______擁有的房地產（住宅），該房地產建筑面積為______平方米。
第二條上述標的.房地產的交易價格為：單價：人民幣________元/平方米，總價：人民幣___________元整（大寫：____佰____拾____萬____仟____佰____拾____元整）
第三條付款時間與方法：
（一）甲乙雙方同意以一次性付款方式付款，本合同簽定之日，乙方向甲方支付人民幣__________元整，作為購房定金。并商定在本合同簽訂之日起______日內支付首付款（含定金）人民幣____拾____萬____仟____佰____拾____元整給甲方，剩余房款人民幣____________元整于產權交割完畢當日付給甲方。
（二）甲方應于拿到房產證之日起____天內和乙方辦理房屋產權過戶手續，并應在產權過戶手續辦完當日將_________等費用結清。
（三）稅費分擔甲乙雙方應遵守國家房地產政策、法規，并按規定繳納辦理房地產過戶手續所需繳納的稅費。經雙方協商，一切交易稅費由_______方擔當。
第四條交房：
第五條違約責任：
甲、乙雙方合同簽定后，假設乙方中途違約二手房居間合同范本，應書面通知甲方，甲方應在____日內將乙方的已付款（不記利息）返還給乙方，但購房定金歸甲方全部。假設甲方中途違約二手房買賣協議范本，應書面通知乙方，并自違約之日起____日內應以乙方所付定金的雙倍及已付款返還給乙方。
第五條本合同主體
1、甲方是____________共______人。
2、乙方是____________共______人。
第六條、本合同一式兩份，甲乙雙方各一份。
第七條本合同發生爭議的解決方式：在履約過程中發生的爭議，雙方可通過協商、訴訟方式解決。
第八條本合同未盡事宜，甲乙雙方可另行商定，其補充商定經雙方簽章與本合同同具法律效力。
第九條、本房屋產權過戶只能是甲方和乙方之間過戶，否則乙方將另加______萬元的費用給甲方，即總房款為______萬元。
第九條、雙方商定的其他事項：
___________________________________________________
出賣方（甲方）_________________（手印）身份證號碼：__________________
地址：___________________郵編：___________________
電話：___________________ ；
購置方（乙方）__________________（手印）身份證號碼：__________________
地址：___________________郵編：___________________
電話：___________________
鑒證日期：_______年____月____日
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