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協(xié)議離婚協(xié)議書

時間:2021-07-01 15:13:20 協(xié)議書 我要投稿

【推薦】協(xié)議離婚協(xié)議書范文集錦七篇

  隨著社會一步步向前發(fā)展,大家逐漸認(rèn)識到協(xié)議書的重要性,協(xié)議書能夠成為雙方當(dāng)事人的合法依據(jù)。到底應(yīng)如何擬定協(xié)議書呢?以下是小編為大家收集的協(xié)議離婚協(xié)議書7篇,歡迎閱讀與收藏。

【推薦】協(xié)議離婚協(xié)議書范文集錦七篇

協(xié)議離婚協(xié)議書 篇1

  協(xié)議人:(xx),(住址)xxx

  協(xié)議人:(xx),(住址)xxx

  協(xié)議人男女雙方于××年月日在(結(jié)婚登記機關(guān))辦理結(jié)婚登記手續(xù)。因男女雙方性格不合無法共同生活,夫妻感情 已完全破裂,男女雙方同意離婚并達成如下協(xié)議:

  一、男女雙方自愿離婚。

  二、對子女撫養(yǎng)問題。子女撫養(yǎng)的歸屬,撫養(yǎng)費的確定,包括撫養(yǎng)的費用、支付的具體時間 、地點、特別約定等(子女與何方共同生活,未與子女共同生活的一方對子女養(yǎng)育應(yīng)承擔(dān)的費用、支付的方式及期限)。

  三、夫妻共同財產(chǎn)的擁有及其分割情況(包括房產(chǎn)、交通工具、家用物品、各種存款和有價債券等等的數(shù)量等等)。

  四、夫妻男女雙方共同債權(quán)、債務(wù)的享有和清償情況。

  五、對生活困難一方的經(jīng)濟幫助的方法、期限。

  六、未與子女共同生活的一方探視權(quán)和對孩子教育權(quán)利義務(wù)的行使,以及另一方協(xié)助的約定。

  七、其他需要在協(xié)議中明確的事項

  本協(xié)議一式叁份,男女雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關(guān)存檔一份,在男女雙方簽字,并經(jīng)婚姻登記機關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。

  協(xié)議人:_______ 協(xié)議人:_______

  ___年___月___日 ___年___月___日

協(xié)議離婚協(xié)議書 篇2

  男方: ,男,漢族,

  出生

  身份證號碼:

  住址:

  女方: ,女,漢族,

  出生

  身份證號碼:

  住址:

  雙方于xx20xx年xx月xx日在 人民政府的民政部門登記結(jié)婚,婚后無子女,因雙方性格不和,無法共同生活,自愿離婚,經(jīng)雙方協(xié)商一致,訂立離婚協(xié)議如下:

  一、男女雙方自愿離婚。

  二、現(xiàn)有的房產(chǎn)為婚前男方購買、歸屬男方。

  三、房內(nèi)家具、家電等設(shè)施歸屬男方。

  四、婚前雙方各自財產(chǎn)歸各自所有,男女雙方各自私人生活用品歸各自所有。

  五、雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務(wù),任何一方如對外負(fù)有債務(wù)的,由負(fù)債方自行承擔(dān)。

  六、在夫妻關(guān)系存續(xù)期間,考慮到婚姻存續(xù)期間,女方對家庭有較大的付出,男方愿意補償人民幣 0萬。男方承諾,上述款項在xx年 2月3 日前一定付清。

  七、除上述房屋、家具、家電外,并無其他財產(chǎn),任何一方應(yīng)保證以上所列婚內(nèi)全部共同財產(chǎn)的真實性。本協(xié)議書財產(chǎn)分割基于前述財產(chǎn)為基礎(chǔ)。任何一方不得隱匿、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財產(chǎn)或婚前財產(chǎn)。如任何一方有隱匿前述所列財產(chǎn)外的財產(chǎn),或在簽訂本協(xié)議之前二年內(nèi)有轉(zhuǎn)移、抽逃財產(chǎn)的,另一方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對方所隱匿、轉(zhuǎn)移的財產(chǎn)的全部份額,并追究其隱匿、轉(zhuǎn)移財產(chǎn)的法律責(zé)任,隱匿、轉(zhuǎn)移方無權(quán)分割該財產(chǎn)。

  八、若男方未在xx年 2月3 日前按時向女方支付前述 0萬元,則每逾期一日,其應(yīng)向女方另行支付未履行金額萬分之四的違約金,直至 0萬元全部支付完畢為止。

  九、本協(xié)議一式三份,自婚姻登記處頒發(fā)離婚證之日起生效,男、女雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關(guān)存檔一份。

  十、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的,雙方應(yīng)協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方均可向女方所在地人民法院起訴。

  男方: (簽名) 女方: (簽名)

  20xx年xx月xx日 20xx年xx月xx日

協(xié)議離婚協(xié)議書 篇3

  男方:王xx,男,漢族,____年__月__日生,住______,身份證號碼:

  女方:趙xx,女,漢族,____年__月__日生,住______,身份證號碼:

  男方王xx與女方趙xx于____年__月認(rèn)識,于__年__月__日在____登記結(jié)婚,婚后于__年__月__日生育一兒子/女兒,名______.因____致使夫妻感情破裂,已無和好可能,現(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達成一致意見,訂立離婚協(xié)議如下:

  一、男女雙方自愿離婚。

  二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費及探望權(quán):

  兒子/女兒______由女方撫養(yǎng),隨同女方生活,撫養(yǎng)費(含托養(yǎng)費、教育費、醫(yī)療費)由男方全部負(fù)責(zé),男方應(yīng)于__年__月__日前一次性支付______元給女方作為女兒的撫養(yǎng)費(/男方每月支付撫養(yǎng)費__元,男方應(yīng)于每月的1-5日前將女兒的撫養(yǎng)費交到女方手中或指定的xx銀行帳號:)。

  在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活的情況下,男方可隨時探望女方撫養(yǎng)的孩子。(/男方每星期休息日可探望女兒一次或帶女兒外出游玩,但應(yīng)提前通知女方,女方應(yīng)保證男方每周探望的時間不少于一天。)

  三、夫妻共同財產(chǎn)的處理:

  (1)存款:雙方名下現(xiàn)有銀行存款共______元,雙方各分一半,為______元。分配方式:各自名下的存款保持不變,但男方/女方應(yīng)于____年____月____日前一次性支付 元給女方/男方。

  (2)房屋:夫妻共同所有的位于xxx的房地產(chǎn)所有權(quán)歸女方所有,__房地產(chǎn)權(quán)證的業(yè)主姓名變更的手續(xù)自離婚后一個月內(nèi)辦理,男方必須協(xié)助女方辦理變更的一切手續(xù),過戶費用由女方負(fù)責(zé)。女方應(yīng)于____年____月____日前一次性補償房屋差價______元給男方。

  (3)其他財產(chǎn):婚前雙方各自的財產(chǎn)歸各自所有,男女雙方各自的`私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。

  四、債務(wù)的處理:

  雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務(wù),任何一方如對外負(fù)有債務(wù)的,由負(fù)債方自行承擔(dān)。(/____方于__年__月__日向xxx所借債務(wù)由__方自行承擔(dān)……)

  五、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財產(chǎn)的責(zé)任:

  雙方確認(rèn)夫妻共同財產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外,并無其他財產(chǎn),任何一方應(yīng)保證以上所列婚內(nèi)全部共同財產(chǎn)的真實性。

  本協(xié)議書財產(chǎn)分割基于上列財產(chǎn)為基礎(chǔ)。任何一方不得隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財產(chǎn)或婚前財產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報除上述所列財產(chǎn)外的財產(chǎn),或在簽訂本協(xié)議之前__二年內(nèi)有轉(zhuǎn)移、抽逃財產(chǎn)的,另一方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對方所隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移的財產(chǎn)的全部份額,并追究其隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移財產(chǎn)的法律責(zé)任,虛報、轉(zhuǎn)移、隱瞞方無權(quán)分割該財產(chǎn)。

  六、經(jīng)濟幫助及精神賠償:

  因女方生活困難,男方同意一次性支付補償經(jīng)濟幫助金____元給女方。鑒于男方要求離婚的原因,男方應(yīng)一次性補償女方精神損害費____元。上述男方應(yīng)支付的款項,均應(yīng)于__年__月__日前支付完畢。

  七、違約責(zé)任的約定:

  任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項義務(wù)的,應(yīng)付違約金____元給對方(/按______支付違約金)。

  八、協(xié)議生效時間的約定:

  本協(xié)議一式三份,自婚姻登記機頒發(fā)《離婚證》之日起生效,男、女雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關(guān)存檔一份。

  九、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的,雙方應(yīng)協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方均可向xxx人民法院起訴。

  男方:(簽名)女方:(簽名)xx年x月x日 xx年x月x日

協(xié)議離婚協(xié)議書 篇4

  同時,提請公眾注意:不同的離婚案件案情各異,打官司從某種意義上說就是“打證據(jù)”,事實沒有證據(jù)佐證則很難被法院認(rèn)定,這樣容易致使應(yīng)有權(quán)益受到損害。

  離婚時,哪些財產(chǎn)屬于夫妻共同財產(chǎn)或者個人財產(chǎn)?子女歸哪一方撫養(yǎng)?夫妻共同債務(wù)與個人債務(wù)如何區(qū)分?這些問題都相當(dāng)復(fù)雜,需要根據(jù)婚姻法以及司法解釋等法律規(guī)定逐一分析解決。從離婚的途徑上看,協(xié)議離婚消耗的人力、物力成本最低,是大多數(shù)離婚當(dāng)事人的首選。但是,協(xié)議離婚時如果不能有效地解決“子女撫養(yǎng)、財產(chǎn)分割”等問題,會為以后發(fā)生糾紛留下隱患。此時,找專業(yè)律師代為起草離婚協(xié)議書實有必要。

  離婚協(xié)議書樣本一份,是由本律師接受當(dāng)事人委托后,經(jīng)過兩周的周旋和協(xié)調(diào),為離婚當(dāng)事人起草的離婚協(xié)議書,現(xiàn)提供給公眾參考:

  男方:王某某,男,19**年**月,*族,身份證號:***。

  女方:林某某,女,19**年**月,*族,身份證號:***。

  雙方經(jīng)過充分考慮、協(xié)商,現(xiàn)就離婚問題自愿達成以下協(xié)議:

  一、雙方在感情上已經(jīng)完全破裂,沒有和好的可能。因此,雙方均同意解除婚姻關(guān)系。

  二、夫妻共同財產(chǎn)的分割

  1、女方放棄對“**市**區(qū)**路**弄**號A室”房屋所享有的產(chǎn)權(quán),放棄的權(quán)利由男方繼受。如需辦理產(chǎn)權(quán)變更手續(xù),女方有義務(wù)配合男方辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù),因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)所應(yīng)支付的一切稅費由男方承擔(dān)。

  2、男方放棄對“**市**區(qū)**路**弄**號B室”房屋所享有的產(chǎn)權(quán),放棄的權(quán)利由女方繼受。如需辦理產(chǎn)權(quán)變更手續(xù),男方有義務(wù)配合女方辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù),因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)所應(yīng)支付的一切稅費由女方承擔(dān)。

  3、如有其他共同財產(chǎn)(包括房屋裝修、家電、家具、存款、股票、保險等),則歸管理財產(chǎn)一方所有,另一方不再要求分割。

  三、對債權(quán)債務(wù)的處理

  1、“**市**區(qū)**路**弄**號A室”房屋尚欠銀行貸款**萬未還,該部分債務(wù)由男方承擔(dān),女方不再承擔(dān)。

  2、雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間內(nèi)無其它共同債權(quán)債務(wù),個人名下的債權(quán)債務(wù)離婚后由各自享有和承擔(dān)。

  四、明確子女的撫養(yǎng)歸屬權(quán)及撫養(yǎng)費

  1、雙方婚生女王某歸男方撫養(yǎng)。

  2、女方每月15日前支付600元人民幣作為女兒的撫養(yǎng)費,其他費用(例如保險費、醫(yī)療費等)由雙方各自承擔(dān)一半。

  3、女方每月逢雙周周六上午九點到男方處接孩子探視,于當(dāng)日下午七點之前送回男方住處。

  五、其他約定

  1、為妥善處理離婚之事,女方自愿支付**萬元人民幣給男方,支付方式如下:

  1)雙方約定,男方攜帶身份證、戶口本、結(jié)婚證與女方一起到雙方結(jié)婚登記的婚姻登記處辦理離婚手續(xù),女方當(dāng)場支付一半款項給男方;

  2)雙方約定,男方與女方一起到××銀行(營業(yè)點或支行名稱,××路××號)辦理轉(zhuǎn)貸手續(xù),女方再當(dāng)場支付一般款項給男方。

  男方:______________ 女方:___________________

  _______年_____月_____日 _______年_____月_____日

協(xié)議離婚協(xié)議書 篇5

  男方:×××,×年×月×日出生,民族:×族,工作單位:×××,現(xiàn)住址:×××。

  女方:×××,×年×月×日出生,民族:×族,工作單位:×××,現(xiàn)住址:×××。

  雙方于×年×月×日在×市×城區(qū)(縣)人民政府的民政部門登記結(jié)婚,現(xiàn)因×××(注:指感情不和等)的原因,自愿離婚,經(jīng)雙方協(xié)商一致,對有關(guān)事項,依《婚姻法》的規(guī)定達成如下協(xié)議:

  一、男方×××與女方×××自愿離婚。

  二、子女的撫養(yǎng):

  1、雙方于×年×月×日生育有一兒子/女兒,取名:×××,離婚后兒子/女兒隨男方/女方直接撫養(yǎng)生活,由女方/男方每月給付撫養(yǎng)費(包括生活費、教育費、醫(yī)療費)×××元,在每月×號前付清,直到孩子完成高中教育階段止。高中教育階段之后的有關(guān)費用雙方日后重新協(xié)商。

  2、男方/女方(注:指未直接撫養(yǎng)的一方)可在每月的第×周星期六起至周日接兒子/女兒隨其生活或娛樂。如臨時或節(jié)假日的探望,可提前一天由雙方協(xié)商,達成一致后可按協(xié)商的辦法進行探望。兒子/女兒十周歲以上時,探望權(quán)的行使應(yīng)尊重兒子/女兒的意見,不可強行按本協(xié)議執(zhí)行。

  三、夫妻共同財產(chǎn)的分割:

  1、房產(chǎn):

  (a)夫妻雙方婚后購有坐落在×路×號×小區(qū)×棟×單元×號的樓房一套,登記在男方/女方(或雙方)名下,屬夫妻共有財產(chǎn)。離婚后,該套房屋歸男方/女方所有(注:包括房內(nèi)裝修內(nèi)附屬設(shè)施及相關(guān)配套設(shè)施),雙方相互配合辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)。因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)所應(yīng)支付的一切稅費等均由男方/女方承擔(dān)。取得房屋所有權(quán)的一方給予另一方經(jīng)濟補償人民幣×××元,在本協(xié)議簽訂之日起×日內(nèi)付清。

  (b)夫妻雙方婚后購有坐落在×路×號×小區(qū)×棟×單元×號的樓房一套,購房時以男方/女方為主貸人向×銀行按揭貸款購買,首付及按揭還款都來源于夫妻共有存款,該房屬夫妻共有財產(chǎn)。離婚后,該套房屋歸男方/女方所有(注:包括房內(nèi)裝修內(nèi)附屬設(shè)施及相關(guān)配套設(shè)施),雙方相互配合辦理產(chǎn)權(quán)變更登記及辦理貸款主貸人變更手續(xù)。因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記及辦理貸款主貸人變更手續(xù)所應(yīng)支付的一切稅費等均由男方/女方承擔(dān)。取得房屋所有權(quán)的一方給予另一方經(jīng)濟補償人民幣×××元,在本協(xié)議簽訂之日起×內(nèi)付清。

  夫妻共有房屋內(nèi)的家用電器及家具等等(見清單),雙方同意作價×××萬元,歸男方/女方所有,取得的一方給予另一方經(jīng)濟補償人民幣×××元,在本協(xié)議簽訂之日起×內(nèi)付清。

  2、機動車輛:×年×月×日購有×牌汽車一輛,離婚后歸男方/女方所有,取得的一方給予另一方經(jīng)濟補償人民幣×××元,在本協(xié)議簽訂之日起×內(nèi)付清。

  3、股權(quán)、股票、債券等:(如前述依協(xié)議詳定)

  4、債權(quán)與債務(wù):(如前述依協(xié)議詳定)

  5、雙方各自名下的其它私人財產(chǎn)(如首飾、衣服等)歸各自所有。

  四、離婚后住房的安排:

  男方住:××××××

  女方住:××××××

  五、其他協(xié)議事項:××××××

  上述協(xié)議事項,雙方保證切實履行;協(xié)議內(nèi)容如有隱瞞、欺騙、責(zé)任自負(fù)。

  立協(xié)議人:

  男方:×××(簽章)女方:×××(簽章)

  ×年×月×日

  (本協(xié)議一式三份,當(dāng)事人雙方各執(zhí)一份,交婚姻登記機關(guān)存檔備案一份。)

協(xié)議離婚協(xié)議書 篇6

  男方: , 年 月 日出生,工作單位: ,聯(lián)系電話: ,常住戶口所在地: 。

  女方: , 年 月 日出生,工作單位: ,聯(lián)系電話: ,常住戶口所在地: 。

  男女雙方于 年 月 日登記結(jié)婚,現(xiàn)因 等原因,夫妻感情破裂,雙方自愿要求離婚,經(jīng)充分協(xié)商,對有關(guān)事項達成以下協(xié)議:

  一、子女撫養(yǎng)

  兒子(女兒) 由 方撫養(yǎng), 方每月承擔(dān) 元撫 養(yǎng)費,直至兒子(女兒) 周歲(能夠獨立生活)為止。

  二、財產(chǎn)處理

  1.土地:

  2.房屋:

  3.其它財產(chǎn):

  三、債務(wù)處理

  1.

  2.

  3.

  四、其他約定

  1.

  2.

  3.

  五、以上協(xié)議由男女雙方協(xié)商同意,如果男女雙方隱瞞事實,今后發(fā)生爭議或引起法律責(zé)任,由隱瞞事實一方負(fù)責(zé)。

  六、本協(xié)議一式三份,男女雙方各執(zhí)一份,登記機關(guān)存檔一份,簽字畫押之日起生效。

  男方(簽名):

  女方(簽名):

  年 月 日

協(xié)議離婚協(xié)議書 篇7

  男方:某某,男,漢族,___年___月___日生,住_________,身份證號碼:___________

  女方:某某,女,漢族,___年___月___日生,住_________,身份證號碼:___________

  男方與女方于___年___月認(rèn)識,于___年___月___日在___登記結(jié)婚,婚后于___年___月___日生育一兒子/女兒,名___.因___致使夫妻感情確已破裂,已無和好可能,現(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達成一致意見,訂立離婚協(xié)議如下:

  一、男女雙方自愿離婚。

  二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費及探望權(quán):

  兒子/女兒___由女方撫養(yǎng),隨同女方生活,撫養(yǎng)費由男方全部負(fù)責(zé),男方應(yīng)于___年___月___日前一次性支付___元給女方作為女兒的撫養(yǎng)費(/男方每月支付撫養(yǎng)費___元,男方應(yīng)于每月的1-5日前將女兒的撫養(yǎng)費交到女方手中或指定的___銀行帳號:_____________)

  在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活的情況下,男方可探望女方撫養(yǎng)的孩子。(/男方每月可探望女兒一次或帶女兒外出游玩,但應(yīng)提前通知女方,女方應(yīng)保證男方每月探望的時間不少于一天。)

  三、共同財產(chǎn)的處理:

  ⑴存款:雙方名下現(xiàn)有銀行存款共___元,雙方各分一半,為___元。分配方式:各自名下的存款保持不變,但男方/女方應(yīng)于___年___月___日前一次性支付___元給女方/男方。

  ⑵房屋:夫妻共同所有的位于___的房地產(chǎn)所有權(quán)歸女方所有,房地產(chǎn)權(quán)證的業(yè)主姓名變更的手續(xù)自離婚后一個月內(nèi)辦理,男方必須協(xié)助女方辦理變更的一切手續(xù),過戶費用由女方負(fù)責(zé)。女方應(yīng)于___年___月___日前一次性補償房屋差價___元給男方。

  ⑶其他財產(chǎn):婚前雙方各自的財產(chǎn)歸各自所有,男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)

  四、債務(wù)的處理:

  雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務(wù),任何一方如對外負(fù)有債務(wù)的,由負(fù)債方自行承擔(dān)。(___方于___年___月___日向___所借債務(wù)由___方自行承擔(dān)……)

  五、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財產(chǎn)的責(zé)任:

  雙方確認(rèn)夫妻共同財產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外,并無其他財產(chǎn),任何一方應(yīng)保證以上所列婚內(nèi)全部共同財產(chǎn)的真實性。

  本協(xié)議書書財產(chǎn)分割基于上列財產(chǎn)為基礎(chǔ)。任何一方不得隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財產(chǎn)或婚前財產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報除上述所列財產(chǎn)外的財產(chǎn),或在簽訂本協(xié)議書之前二年內(nèi)有轉(zhuǎn)移、抽逃財產(chǎn)的,另一方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對方所隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移的財產(chǎn)的全部份額,并追究其隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移財產(chǎn)的法律責(zé)任,虛報、轉(zhuǎn)移、隱瞞方無權(quán)分割該財產(chǎn)。

  六、經(jīng)濟幫助及精神損害賠償:

  因女方生活困難,男方同意一次性支付補償經(jīng)濟幫助金給女方。鑒于男方要求離婚的原因,男方應(yīng)一次性補償女方精神損害費___元。上述男方應(yīng)支付的款項,均應(yīng)于___年___月___日前支付完畢。

  七、違約責(zé)任的約定:

  任何一方不按本協(xié)議書約定期限履行支付款項義務(wù)的,應(yīng)付違約金___元給對方(/按支付違約金)

  八、協(xié)議生效時間的約定:

  本協(xié)議書一式三份,自婚姻登記機頒發(fā)《離婚證》之日起生效,男、女雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關(guān)存檔一份。

  九、如本協(xié)議書生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的,雙方應(yīng)協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方均可向XXX人民法院起訴。

  男方:__________________ 女方:_____________________

  簽名:__________________ 簽名:_____________________

  ___年___月___日 ___年___月___日

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