托管協議書

時間：2021-04-04 10:45:02 協議書我要投稿

托管協議書模板匯編九篇

　　在當下社會，很多場合都離不了協議書，簽訂協議書可以保障自身的權益不被侵害。擬起協議書來就毫無頭緒？以下是小編幫大家整理的托管協議書9篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

托管協議書模板匯編九篇

托管協議書篇1

　　委托方（以下簡稱甲方）：

　　聯系方式：

　　地址：

　　受托方（以下簡稱乙方）：

　　聯系方式：

　　地址：

　　甲乙雙方經友好協商，本著平等互利、共同發展的原則，就乙方為甲方網站提供托管業務，達成以下協議：

　　一、托管內容

　　（一）甲方網站情況

　　1、網站名稱：

　　2、網站域名：

　　（二）服務內容及價格

　　1、服務內容：網站托管（由乙方提供服務器空間），簡單BUG修復，協助甲方進行域名備案（費用由甲方自理）。

　　2、網站托管期限：_______個月，自_______年________月_______日至________年________月________日。

　　3、付款方式：人民幣現金結款

　　4、網站托管總金額為人民幣￥_____________元整（大寫人民幣元整），費用甲方按年支付乙方，_______年后根據具體情況再進行調整。

　　二、雙方的權利與義務

　　1、自本協議簽訂生效日起，甲方即授權乙方為其提供網站托管服務。

　　2、甲方擁有網站內全部文字及圖片等資料的所有權，乙方無權轉讓、許可或提供他人試用這些資源，由于甲方的文字及圖片等資料產生的法律問題，由甲方獨立承擔全部責任，乙方對此不負任何責任。

　　3、乙方在托管服務期限內應按時根據協議規定的網站托管內容進行網站托管服務。

　　4、甲方應妥善保管網站相關所應用密碼及保證服務器安全，因甲方失誤所造成的密碼丟失造成的文件丟失等一切損失，由甲方承擔全部責任。

　　5、乙方對甲方的網站進行日常維護，保證甲方的網站能正常訪問，如網站出現故障乙方應該及時處理（在乙方技術范圍內），需甲方協助的應及時告知甲方，甲方應全力配合。

　　三、協議修改、解除、終止

　　1、在協議到期時，如雙方認為某些條款需要修改，屆時雙方另簽協議。如果在協議期間或期滿之后用戶需要本公司的其他服務，雙方另簽補充協議。

　　2、本協議簽訂后，經雙方協商一致，可以變更本協議，但應當以書面形式確認。發生下列情形本協議期限則按照以下情況計算：雙方協商一致變更本協議期限；協議約定或者法律法規規定的其他期限。

　　3、協議解除，終止及違約責任

　　（1）本協議下述情形下終止，雙方互不負責，但終止方應書面通知另一方：一方當事人主體資格消失，如破產；但進行重組，名稱變更或者與第三方合并等不在此列；因不可抗力而解除本協議或者雙方當事人協商一致解除本協議的；依法律、法規規定的情形而終止。

　　（2）本協議到期后，如果用戶沒有按時支付續約款項，則雙方認同本協議執行終止。本公司屆時將停止服務。

　　（3）對于服務器托管，在本協議終止或者解除后，用戶應在_日內將其服務器及附屬設備搬離機房，否則本公司有權進行處置并且對該服務器及附屬設施的丟失或者損壞不負任何責任。

　　（4）由于不可抗力因素造成的本協議終止或解除，雙方不承擔任何責任。

　　四、附則

　　1、本協議一式貳份，雙方授權代表簽字生效，甲乙雙方各執一份，具有法律效力。

　　2、在履行本協議的過程中如出現糾紛或爭議，雙方當事人應以調解和解的方式解決。如協商未成，雙方當事人同意向___________人民法院起訴。

　　3、本協議正本一式兩份，簽約方各持一份，具有相同法律效力。

　　甲方（蓋章）：

　　法定代表人（簽字）：

　　簽約日期：_________年_________月_________日

　　乙方（蓋章）：

　　法定代表人（簽字）：

　　簽約日期：_________年_________月_________日

托管協議書篇2

　　甲方：乙方：

　　甲方為方便子女接受教育，經考察決定將現就讀于××學校的學生××交由乙方托管。

　　為明確權利義務，經雙方平等協商，達成協議如下：

　　一、甲方委托乙方在指定期間履行對學生的看護及教育管理責任。

　　乙方要以高度負責和敬業奉獻的精神，為學生提供安全、適當、科學的學習與生活管理，使學生各方面素質得到全面的發展和提高。

　　二、甲方愿意接受本協議所約定的條件及守則，并委托乙方在緊急情況或不能聯絡甲方時代表甲方對學生作出合理的決定，并獲得代表甲方簽字的權利。

　　三、乙方在學生托管期間負責學生飲食及課外輔導等有關事宜，具體如下：

　　飲食：托管期間(午餐，晚餐)負責學生的飲食，約定正餐標準，。乙方保證提供的飲食條件符合學生生長發育，確保學生的身體健康不因飲食條件受到影響。

　　課業輔導：負責每天督促學生完成作業，并在必要時給予相應輔導。

　　四、委托期限：自_______年___月___日至______年___月___日(或以學期為期限，如雙方續約，可直接在此款后續簽“經雙方同意，延長期限至______”)。

　　五、報酬及支付方式：托管費_______元/月(輔導費______)，每月初預交納。

　　甲方應以負責的態度按時交納托管費用，延期交納需經乙方同意，否則乙方應在合理期限內通知甲方交納，如甲方拒不交納的，乙方有權解除合同。

　　六、甲方要配合乙方為學生創造良好的學習條件和氛圍，教育學生遵守托管期間的有關規定，不得自行外出、擅自脫離乙方監護。

　　因下列原因或者學生擅自脫離監護發生意外事故而致人身或者財產損失的，乙方已履行了相應職責，行為并無不當的，甲方不得向乙方提出賠償要求：

　　1、地震、雷擊、臺風、洪水等不可抗拒的自然因素造成的;

　　2、來自與學生寄宿地點外部的突發性、偶發性或第三方侵害造成的;

　　3、學生有特異體質、特定疾病或者異常心理狀態，乙方不知道或者難于知道的;

　　4、學生在校期間發生意外傷害的;

　　5、學生自殺、自傷的;

　　6、其它意外因素造成的。

　　七、乙方有義務提供安全的飲食條件，確保學生托管期間履行監護義務。對因提供條件不當、乙方故意或重大過失未能充分履行監護義務，造成學生財產或人身損害的，乙方應當承擔相應賠償責任。

　　八、學生托管期間若出現較重疾病和其它需要緊急救助情況，乙方要及時告知甲方，甲方得此信息后應前往進行積極救助。如果情況緊急，乙方應及時將學生送往醫療機構救治，并盡最大所能為甲方墊支搶救、治療和住院等費用，甲方應該盡快將此費用如實歸還乙方。對不服從乙方教育管理擅自外出或打架斗毆對他人或自身造成傷害的，其造成的后果由甲方自行承擔。

　　九、甲方須配合乙方教育學生保管好自己的錢物，若非乙方管理責任原因，學生大意或者保管不善丟失錢物，乙方應積極為甲方尋找，如缺乏線索尋找未果，乙方不承擔經濟賠償責任。

　　十、在本協議簽訂之前，乙方應實事求是地介紹所能提供的各種條件，不得對甲方作出任何不符合事實的宣傳和評價，如果由此造成學生不良影響，乙方應承擔相應責任。

　　十一、合同解除甲方對乙方服務不滿意或因其他原因可隨時解除本協議，其費用按足月結算，不足半月的按半月計算。

　　學生有下列行為之一的，乙方可通知甲方終止協議，其費用按時間據實結算。造成乙方或他人人身財產損失的，甲方應承擔相應賠償責任。

　　1、五次以上不聽從乙方管理，經教育無悔改表現的;2、故意傷害其他學生造成嚴重后果的;

　　3、故意損毀乙方財物造成重大損失的;4、偷盜公私錢物無悔改表現的;5、其他嚴重影響托管協議實施的行為。

　　十二、甲方要積極主動地保持與乙方的聯系和配合，甲方如果發生住址、單位、電話等聯系方式的變更應該及時通知乙方。

　　乙方也要將學生托管期間的表現與變化情況充分告之甲方，配合甲方確定學生的教育方案。

　　十三、本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，未盡事宜，由甲乙雙方協商解決，協商不成的，按照《合同法法》的有關規定處理。

　　甲方(簽字)：乙方(簽字)：

　　______年___月___日

托管協議書篇3

　　一、雙方的權利和義務

　　（1）用戶網站須嚴格遵守國家，地方有關部門頒布的法律法規，并得到相關管理部門頒發的許可證書，因違反有關法律法規而產生法律責任，由用戶自行負責。

　　（2）用戶網站服務內容須嚴格遵守國家有關信息安全，知識產權等法律、法規，因此產生的糾紛或法律責任，由用戶自行負責。

　　（3）除用戶有特殊要求延遲開通服務以外，本公司于款到之日起_________個工作日內為用戶開通域名解析，虛擬主機，集團信箱，主機托管服務。在_________個工作日內提交域名注冊申請。服務期限自開通之日起計算。

　　（4）本協議服務期滿后，雙方如繼續合作并對本協議無異議，則本協議自動順延，用戶應及時續繳服務費。付費標準以當時的服務價格為準。如果用戶拖延付款超過_________個工作日，本公司有權暫停服務。暫停后_________個工作日內仍未付款，本協議將自動解除。所續繳的服務費的服務期限自上一個服務期限結束的次日起計算。

　　二、協議修改

　　在協議到期時，如雙方認為某些條款需要修改，屆時雙方另簽協議。如果在協議期間或期滿之后用戶需要本公司的其他服務，雙方另簽補充協議。

　　本協議簽訂后，經雙方協商一致，可以變更本協議，但應當以書面形式確認。發生下列情形本協議期限則按照以下情況計算：雙方協商一致變更本協議期限；協議約定或者法律法規規定的其他期限。

　　三、協議解除，終止及違約責任

　　（2）本協議到期后，如果用戶沒有按時支付續約款項，則雙方認同本協議執行終止。本公司屆時將停止服務。

　　（3）對于服務器托管，在本協議終止或者解除后，用戶應在_________日內將其服務器及附屬設備搬離機房，否則本公司有權進行處置并且對該服務器及附屬設施的丟失或者損壞不負任何責任。

　　四、權利保留

　　任何一方沒有行使其權利或沒有就對方的違約行為采取任何行動，不應被視為是對權利的放棄或對追究違約責任或義務的放棄。任何一方放棄針對對方的任何權利，或放棄追究對方的任何過失，不應視為對任何其他權利或追究任何其他過失的放棄。所有放棄應書面作出。

　　五、協議的解釋，法律適用，生效條件及其他

　　協議的解除，終止或者本協議有關條款的無效均不影響本協議關于協議的解釋、違約責任、知識產權、法律適用、責任限制、補償及爭議解決的有關約定的效力。

　　本協議的訂立、效力、解釋、履行和爭議的解決均適用中華人民共和國法律、法規、電信管理部門的規定和計算機行業的規范。

　　如果本協議任何條款根據適用的現行法律被確定為無效或無法實施，本協議的其他所有條款將繼續有效。此種情況下，雙方將以有效的約定替換該約定，且該有效約定應盡可能接近原約定和本協議相應的精神和宗旨。

　　對本協議的理解與解釋應依據協議目的和文本原義及業界通行的理解和慣例進行，并且應當將本協議各條款及有關附件作為一個整體來理解和解釋。本協議內的標題不應影響本協議的解釋。

　　六、本協議正本一式兩份，簽約方各持一份，具有相同法律效力。與本協議有關的附件，申請表單，與本協議具有相同法律效力。

　　用戶（簽字）：_________

　　_________年____月____日

　　單位（公章）：_________

　　代表（簽字）：_________

　　_________年____月____日

托管協議書篇4

　　甲方：____________________

　　地址：____________________

　　聯系人：__________________

　　乙方：____________________

　　地址：____________________

　　聯系人：__________________

　　乙方根據甲方要求，為甲方開辦主機托管業務，本著平等、公開、自愿原則，經雙方協商達成協議如下，以資信守：

　　一、業務內容

　　甲方申請使用乙方所提供的.主機托管業務服務，乙方根據甲方提出的申請，提供相應的主機托管業務服務，保證甲方能夠正常使用所申請的業務。

　　二、服務細則

　　1．由用戶安裝、配置托管服務器，接入Internet。

　　2．提供_____個標準機位[]機架式1U[]立式

　　3．機房配備精密空調機組，保證通風、恒溫、恒濕。

　　4．兩路通信供電系統；雙路冗余大功率智能UPS，后備蓄電池。

　　5．提供_____個IP地址（超IP地址1000元/年/個）。

　　6．帶寬選擇

　　[]100M獨享[]100M共享

　　三、根據上述業務內容，經雙方協商同意甲方向乙方支付_____元，托管費用已付至_____年___月___日。

　　收費起止時間：_____年____月____日—_____年____月____日。

　　四、甲乙雙方的權利與義務

　　1．甲方有權向乙方要求詳細的業務咨詢服務，咨詢電話：__________；甲方有權對遇到的服務質量問題進行投訴，投訴電話：__________；

　　2．甲方在使用業務時，應自覺遵守全國人大常委會《關于維護互聯網安全的決定》、《中華人民共和國電信條例》、《中華人民共和國計算機信息系統安全保護條例》和公安部《計算機信息網絡國際聯網安全保護管理辦法》等有關法律規范，遵守社會公德及通行慣例。使用互聯網業務的信息安全責任由甲方自行負責；

　　3．甲方應按雙方約定的業務使用性質使用該業務，不得利用乙方提供的資源從事其他相關經營性活動；

　　4．甲方對所提供的信息內容負責，乙方不承擔由此引起的任何法律糾紛；

　　5．協議有效期內，如甲方原先提供的用戶資料有所變更，甲方應及時告知乙方并辦理相關手續。甲方如需變更服務功能、改變業務使用性質、付費方式或過戶等，應當提前_____日與乙方協商并辦理相關手續；

　　6．業務開通后，乙方需按其統一的服務規范為甲方提供服務，為甲方所托管主機的網絡暢通提供技術上的保證，并按規定時限處理因乙方原因造成的通信障礙，報障電話：__________；

　　7．在不損害甲方合法利益的前提下，乙方可以對本協議所述業務有關內容做出適當變更，但必須提前_____日通知甲方，甲方不接受該變更的，可以要求終止本協議而不承擔違約責任；

　　8．乙方出于服務、技術和業務發展的需要，實施線路檢修、服務措施更新，以及設備更新和搬遷、工程割接、網絡及軟件升級等施工建設、技術改造與網絡調整，甲方應當配合。如實施上述項目將影響或者可能影響正常服務，乙方應提前_____日/小時予以通告，否則，乙方應按有關規定賠償由此給甲方造成的損失。

　　五、違約責任

　　1．甲乙雙方應正當行使權利，履行義務，保證本協議的順利執行；

　　2．任何一方沒有充分、及時履行義務的，應當承擔違約責任；

　　3．乙方應在協議簽定且用戶服務器到位后_____日內保證業務的開通，由于乙方原因逾期未能開通的，應每日按照收取的安裝調測費或其他一次性費用數額_____%的比例，向甲方支付違約金；

　　4．甲方應在協議簽定后_____日內、足額地向乙方繳納費用。逾期不繳的，乙方有權要求補交費用，并按照所欠費用每日加收_____的違約金；甲方如超過約定期限_____日仍不補交費用，乙方可以暫停向甲方提供服務；甲方如在乙方暫停服務_____日內仍未補交費用和違約金，乙方可以終止提供服務，并依法追繳欠費和違約金；乙方應在甲方補足費用和違約金后的_____小時內，恢復暫停的服務；

　　5．如甲方租約未到而提前終止協議，或因甲方違反了附件中用戶責任書的有關條款且因情節嚴重而被乙方終止協議的，應由乙方按照余下租金_____%的比例支付違約賠償金。

　　六、服務條款的完善和修改

　　乙方會根據電信業務的發展和中華人民共和國的有關法律、法規的變化，不斷地完善和修改用戶的服務條款，但乙方的修改不應該損害甲方的合法權益。

　　乙方對服務條款做出修改后，甲方要繼續使用乙方提供的增值業務服務的，應對最新的服務條款進行仔細閱讀和重新確認，當發生有關爭議時，以最新的服務條款為準。

　　七、爭議解決

　　在本協議執行期間如果雙方發生爭議，應友好協商解決。如果協商不成，雙方同意提交乙方所在地仲裁委員會進行仲裁，并接受其仲裁規則。該仲裁裁決是終局的，雙方將無條件服從該仲裁裁決。

　　八、不可抗力及意外事件

　　1．因不可抗力或者其他意外事件使得本協議的履行不可能、不必要或者無意義的，任一方均可以解除本協議。遭受不可抗力、意外事件的一方如全部或部分不能履行本協議、解除或延遲本協議，應自不可抗力、意外事件發生之日起_____日內，將事件情況以書面形式通知另一方，并于事件發生之日起_____日內，向另一方提交導致其全部或部分不能履行或延遲履行的證明。

　　2．不可抗力的一方應采取一切必要措施減少損失，否則應就擴大的損失承擔責任。

　　3．本協議所稱不可抗力、意外事件是指不能預見、不能克服并不能避免且對一方或雙方當事人造成重大影響的客觀事件，包括但不限于自然災害如洪水、地震、瘟疫流行和風暴等以及社會事件如戰爭、動亂、政府管制等。

　　九、附件及說明

　　本協議一式二份，雙方各執一份，由甲、乙雙方簽字或蓋章之日起生效。本協議附件包括《_____業務用戶責任書》甲方還需提交以下材料：企業營業執照復印件、企業法定代表人身份證復印件、經辦人身份證復印件。

　　甲方簽字（蓋章）：_________乙方簽字（蓋章）：_________

　　_______年_______月_______日_______年_______月_______日

托管協議書篇5

　　甲方：

　　地址：

　　聯系電話：

　　乙方：

　　地址：

　　聯系電話：

　　“*******”商鋪的協議或文書，不得因自身債務或責任影響商鋪的委托管理經營。

　　損失、可得利益損失、對權均歸屬乙方，雙方應在屆滿3日內辦理完畢交接事宜，逾期視為無異議交接完畢。

托管協議書篇6

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　按照主管部門的規范化要求，經甲乙雙方協商，甲方委托乙方辦理股份托管確認工作，為做好甲方股份的托管與確認，明確雙方的權利與義務，經甲乙雙方友好協商，簽訂本協議，以資雙方共同遵守。

　　第一條　甲方股本結構：根據_________字(_________)號文件批復，甲方股份總股本_________股，其中國家股(發起人股)_________股，占股份總數的_________%;社會法人股_________股，占股份總數的_________%;內部職工股_________股，占股份總數的_________%;社會個人股_________股，占股份總數的_________%。本次托管工作對_________股進行托管確認，超出部份乙方不予托管確認。

　　第二條　甲方在辦理股份托管確認時應向乙方提供如下材料，并對其真實性和準確性負責：

　　1.關于股份公司批準成立的批文及重新規范后的批準證書;

　　2.關于股份公司股本結構的確認文件或批文;

　　3.公司章程及關于公司股東結構確認的會計審計報告;

　　4.股份公司證券業務聯系人，電話，地址;

　　5.提供登記數據庫磁盤兩份(3寸軟盤)，經股份公司蓋章確認的與磁盤相對應的書面股東名冊兩份，磁盤數據庫包含股東帳號，股東姓名，身份證號，持股數量，聯系地址，登記日期，流水號等要素，每項要素需提供完整;

　　6.股份公司股票樣本及其它可能的股金收據樣本并對股票或股金收據各要素進行說明;提供股票發行時所使用的印鑒及經辦人名章;

　　7.提供在乙方辦理托管手續的法人股東的各項資料(營業執照復印件加蓋發證機關公章，法定代表人任職資格證書復印件，授權委托書原件，經辦人身份證，股東帳號);

　　8.歷年分紅派息情況，未分配紅利處理方法。

　　第三條　甲方負責股份托管期間各種公告的發布，所發布任何公司凡涉及乙方權利義務的，應事先書面通知乙方，經乙方簽章后方可發布。

　　第四條　股份托管時，股東提供材料不全或與原始股東資料不符的，一律先到甲方登記并開具有關證明后，再到乙方辦理手續。

　　第五條　股份托管地點：_________。

　　第六條　股份托管時間：自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

　　第七條　費用：乙方按實際發行價總額0.3%向甲方收取托管登記費，本次共托管股份_________股，共計人民幣_________元整，由甲方在_________年_________月_________日前一次性劃入乙方指定銀行帳戶;股份托管后的次月乙方按每位股東0.5元/月向甲方收取服務月費，服務月費由甲方在每月1日前劃入乙方指定銀行帳戶。

　　第八條　甲乙雙方共同遵守本協議，任何一方不得單方面撤消。

　　第九條　本協議未盡事宜由甲乙雙方協商解決。協商補充內容與本協議具有同等效力。

　　第十條　本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

　　第十一條　本協議經甲乙雙方定代表人或其授權代表簽署后生效。

　　甲方(蓋章)：_________　　　　　　　　乙方(蓋章)：_________

　　授權代表(簽字)：_________　　　　　　授權代表(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日

托管協議書篇7

　　甲方：

　　身份證號碼：

　　電話：

　　乙方：

　　身份證號碼：

　　電話：

　　丙方：

　　地址：

　　電話：

　　鑒于甲、乙雙方已于年月日簽訂合同(合同編號： )，現經甲、乙、丙三方協商一致，達成如下約定：

　　一、甲、乙雙方一致同意，將上述合同項下的交易款項按以下約定的方式委托丙方進行托管：甲方自籌全額交易款項人民幣（大寫）元（小寫：元）作為托管資金委托丙方托管。

　　二、在本協議簽訂當日，甲方須將托管資金存入丙方開立的下列賬號中：

　　戶名：

　　開戶行：

　　賬號：

　　三、甲乙雙方授權丙方于托管資金存入當日即辦理對應賬戶上的止付手續，并由丙方留存存折（單）原件。

　　四、甲、乙雙方應在簽訂本協議時直接以現金方式分別向丙方一次性支付托管手續費（大寫）元（小寫：元）。

　　計費標準為：按托管資金（小寫）元的 %計算托管手續費。

　　托管期限：。托管期滿，丙方將托管款項支付給甲方，并不承擔支付相應的銀行利息。

　　五、甲、乙雙方一致同意：待合同約定事項完成后，丙方憑甲、乙雙方共同簽署的《托管資金劃轉付款委托書》，并將托管資金劃入乙方開立的下列指定賬戶：

　　戶名：

　　開戶行：

　　賬號：

　　六、在本協議有效期內，甲、乙雙方若自愿中止合同或本協議的履行，應向丙方提交由甲、乙雙方共同簽署的《解除合同通知書》，本協議中止，托管手續費不予退回。

　　七、本協議涉及的條款并不構成丙方對甲乙雙方確定的合同約定承諾。

　　八、丙方的托管責任僅限于根據本協議的約定對托管資金予以劃付。丙方對甲、乙雙方之間因合同關系而出現的任何糾紛不承擔任何責任。

　　九、在本協議有效期內，若出現法院等有權機關對托管資金采取凍結、扣劃等措施，丙方對此產生的任何后果不承擔責任。

　　十、本協議一式三份，甲、乙、丙三方各執一份，具有同等法律效力。

　　十一、在本協議執行過程中，甲、乙、丙三方應協商解決，如協商不成，任何一方有權向法院提起訴訟。

　　十二、本協議經甲、乙、丙三方簽章后生效，有效期至丙方根據《托管資金劃轉付款委托書》或《解除合同通知書》完成資金劃轉時止。

　　甲方：（簽章）

　　乙方：（簽章）

　　丙方：（簽章）

　　簽署日期： XX年XX月XX

　　簽署地點：XXX

托管協議書篇8

　　因我與妻子外出務工，不能履行對孩子的監護監管責任，經與共同協商，特委托其作為孩子的臨時監護人，在監管期間，負責孩子的安全管理、生活料理、心理輔導、關心和行為習慣的養成教育。受監護人：1、姓名：性別：出生年月：現居住地址：就讀學校及班級：2、姓名：性別：出生年月：現居住地址：就讀學校及班級：3、姓名：性別：出生年月：現居住地址：就讀學校及班級：委托期：自至止。本委托書一式三份，委托人，受委托人和受監護人就讀學校各存一份。

　　委托人：（簽字、手印）聯系電話：（簽字、手印）

　　聯系電話：受委托人：（簽字、手印）

　　聯系電話：

　　年月日