【精品】安全協議書模板集錦9篇
在日常生活和工作中，我們用到協議書的地方越來越多，簽訂協議書后則有法可依，有據可尋。我敢肯定，大部分人都對擬定協議書很是頭疼的，下面是小編幫大家整理的安全協議書9篇，歡迎閱讀與收藏。
安全協議書 篇1
為了使大家有一個良好的生活及休息環境，提高安全意識，避免發生安全事故，經雙方協商同意，簽訂如下協議：
1、住宿員工必須遵守國家的相關法律法規及公司的有關規定。
2、住宿員工應自行保管好自己的財物，出入隨手鎖門，禁止在宿舍內存放貴重物品和大量錢財。
3、不準私自調換房間和調換床位，不經他人允許不得亂動他人財物。
4、不準隨意挪動室內各種設施、設備，損壞公共財產視情節輕重給予處罰及損失賠償。
5、禁止在宿舍內吸煙，不準私自使用大功率電器設備及亂拉電線等違反消防規定等行為，不得在宿舍內存放各種管制刀具和易燃易爆物品。
6、嚴禁在宿舍內打架斗毆、吵鬧，做到禮貌待人、文明住宿。
7、禁止亂扔雜物，搞好員工自身及宿舍內的衛生，做到干凈整潔、物品擺放有序。
8、注意節約用水、用電，離開房間時關閉所有電源，避免造成浪費，不留安全隱患。
9、對危及自己和他人安全的行為、動向，有制止、揭發、匯報的責任。
以上各項規定，請員工自覺遵守，凡違反上述任何一項，除通知所在部門進行批評教育外，視情節給予50至200元罰款。如造成本人、他人、國家經濟損失觸犯法律、法規者，除追究其本人行政責任外，將報送有關機關依法追究刑事責任。
甲方(蓋章)：
乙方(簽字)：
年月日年月日
安全協議書 篇2
為了進一步明確在施工過程中甲、乙雙方各自的安全責任，保護施工人員的安全和身體健康，防止因工傷亡事故的發生。依據有關法律、法規規定，簽訂本協議。
本協議經雙方簽字蓋章生效。具有同等法律效力，雙方應認真履行。
第一條 甲方的具體責任
一、 甲方對施工現場安全管理負全責。組織指揮現場安全生產，向乙方公布本企業、本施工現場安全生產規章制度。對乙方安全生產實施監督管理。
二、 編制工程項目安全施工組織設計，組織制定安全技術措施并監督實施。
三、 在安排乙方工作時針對其施工內容、工藝要求，提出施工方法和安全操作規程，提供必要的安全保護設施。以書面形式向乙方進行安全技術交底。施工中監督乙方按交底內容實施。
四、 對乙方進場復驗身份證件，發放胸卡，進行“三級”安全教育，建立安全教育檔案。負責班前安全教育和工種變換的安全教育，對特種作業人員資格進行驗證。制止非特種作業人員從事特種作業。
五、 向乙方提供良好的，確保安全生產的勞動作業環境，所提供的電氣設備、機械、工器具、架設機具、安全防護用品等，必須符合安全技術標準，并監督乙方安全使用。
六、 對乙方施工工序，操作崗位的安全行為進行日常監督檢查，糾正違章指揮和違章作業。發現嚴重違章違紀和事故隱患，立即責令停工，監督整改并按雙方商定的管理辦法進行處理。嚴重者中止合同，清退出場，所造成的一切經濟損失由乙方自負。
七、 對施工現場的各種安全設施和勞動保護用品定期檢查和維護，及時消除隱患，保證其安全有效。
八、 提供符合衛生、通風、照明等要求的職工生活環境，在容易發生火災的地區，設置靈敏有效的消防器材。
九、 發生傷亡事故按規定立即報告有關部門。
第二條 乙方的具體責任
乙方在甲方統一指揮監督下按其職責分工，具體履行以下責任：
一、 接受甲方的指揮和監督，遵守甲方安全管理制度，監督甲方履行安全職責，有權制止甲方違章指揮，并按雙方商定的管理辦法進行處理。
二、 乙方必須遵章守紀，不違章操作。施工中如因乙方違反安全紀律，違反安全操作規定而發生傷亡事故，其損失由乙方自負。
協議有效期限自20xx年 月 日至雇傭合同結束。
甲方：（章）
甲方負責人：（簽字）
乙方：（簽字）
安全協議書 篇3
甲方：XXXXXXXXXXXXX
乙方：XXXXXXXXXXXXX
為進一步貫徹“安全第一，預防為主”的方針，加強安全管理，確保工程施工生產的順利進行及廣大職工的家庭幸福，經雙方協商，簽訂本勞務分包安全生產協議。
一、甲方
1、嚴格遵守國家有關安全生產的法律法規，認真執行工程承包合同中的有關安全要求。
2、堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”和“管生產必須管安全”的原則，加強安全生產宣傳教育，增強全員安全生產意識，建立健全各項安全生產的管理機構和安全生產管理制度，配備專職及兼職安全檢查人員，必須熟悉和遵守本條款的各項規定，做到生產與安全工作同時計劃、布置、檢查、總結和評比。
3、建立健全安全生產責任制。從派往項目實施的項目經理到生產工人（包括臨時雇請的民工）的安全生產管理系統必須做到縱向到底，一環不漏：各職能部門、人員的安全生產責任制做到橫向到邊，人人有責。項目經理是安全生產的第一責任人。現場設置安全機構配備安全員，專職負責所有員工的安全和治安保衛工作及預防事故的發生。安全機構人員，有權按有關規定發布指令，并采取保護性措施防止事故發生，并應及時處理在安全生產管理過程中發現的各種安全隱患。
4、定期召開安全生產協調會，及時傳達中央及地方有關安全生產的精神。
5、組織對乙方施工現場安全生產檢查，監督乙方及時處理在安全生產檢查中發現的各種安全隱患。
二、乙方
1、嚴格遵守國家、四川省、宜賓市有關安全生產的法律法規，認真執行甲乙雙方簽訂的勞務分包合同中的有關安全要求，嚴格遵守甲方指定的安全生產管理制度。
2、堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”和“管生產必須管安全”的原則，加強安全生產宣傳教育，增強全員安全生產意識。
3、乙方在任何時候都應預備各種合理的預防措施，防止其員工發生任何違法、違禁、暴力或妨礙治安的行為。
4、乙方參加施工的人員，必須接受安全技術三級教育，熟悉和遵守本工種的各項安全技術操作規程，定期進行安全技術考核，合格者方準上崗操作。對于從事電氣、起重、建筑登高架設作業、鍋爐、壓力容器、焊接、機動車船艇駕駛、爆破、潛水、瓦斯檢查等特殊工種的人員、經過專業培訓，獲得《安全操作合格證》后，方準持證上崗。施工現場如出現作業人員無證操作現象時，一旦出現問題乙方必須承擔相應全部責任。
5、對于易燃易爆的材料除應專門妥善保管，乙方所有施工人員都應熟悉本工程中消防設備的性能和使用方法；乙方不得將任何種類的爆炸物給予、易貨或以其他方式轉讓給任何其他人，或允許、容忍上述同樣行為。
6、操作人員上崗，必須按規定穿戴防護用品。施工班組長應隨時檢查勞動防護用品的穿戴情況，不按規定穿戴防護用品的人員不得上崗。
7、所有施工機具設備和高空作業的設備均應定期檢查，并上報甲方相關安全人員進行檢查，保證其經營處于完好狀態；不合格的機具、設備、和勞動保護用品嚴禁使用，若因使用不合格機具、設備、和勞動保護用品而引起的意外事故又乙方自行負責。
8、施工中采用新技術、新工藝、新設備、新材料的，必須制定相應的安全技術措施，施工現場必須具有相關的安全標志牌。
9、乙方必須按照本工程特點，組織制定本工程實施中的生產安全事故應急救援預案；如果發生安全事故，應按照《國務院關于特大安全事故行政責任追究的規定》以及其他有關規定，及時上報甲方或有關部門，并堅持“三不放過”的原則，嚴肅處理相關責任人。
三、違約責任
如乙方違約造成安全事故，需承擔相關責任并自愿承擔XXXXX的違約金。
四、其他
本合同經合同雙方簽署（蓋章）立即生效，全部工程竣工驗收后失效。
甲方：
乙方：
20xx年X月XX日
安全協議書 篇4
冬季即將來臨，為了保障廣大租戶朋友們的生命和財產安全，防止發生煤氣中毒等人員傷亡事故給您和家人帶來損失，請您珍愛生命、熱愛生活。
具體內容如下：
1、不要將燃煤爐放入室內取暖！盡量采用其它取暖設備！
2、取暖用具（除燃煤爐外）必須要安裝牢固，要離木箱等可燃物有一定間距，四周不要用可燃物品如：塑料、報紙等易燃燒材料。
3、使用空調或電暖器取暖應注意防觸電、防火等措施。
4、要自覺主動接受出租方、管理者、工作人員的監督、檢查。
5、廣大租戶人員要本著保護自己生命和財產的安全，嚴格遵守，自覺執行。對不符合爐具使用規定或造成煤氣中毒事故發生的將追究當事人的責任，后果租戶自負責任！
6、本責任書一式兩份，自簽訂之日起至20xx年4月1日期間內生效。
備注：冬季取暖期間用電費用調整如下：每度電五角錢（冬季過后恢復原價）。
出租方簽字（蓋章）： 承租方簽字（蓋章）：
年 月 日 年 月 日
安全協議書 篇5
后勤工作:堅持以人為本，服務育人的思想，樹立服務宗旨，提高服務質量，規范后勤管理。
一、采購制度
1、學校所有采購工作必須在校長的領導下，由學校指定相關有專 長的人員購買。
2、遵循"質量優良、價格合理"的原則采購，不得收取任何形式 的利益o
3、凡是學校組織采購的物品，都必須經校產管理員、相關負責人、 使用人同時簽收，確保如數收貨、入庫。
二、食品留樣制度
1、當h供應的各種菜肴(包括含餡的面制品〉都應分別留樣。
2、各種菜肴留樣量為200克.盒上有時間，并做好留樣記錄。
3、留樣時間:在冰箱內保存48小時
三、消毒保潔制度
1、嚴格遵守食堂衛生保潔制度，每天做好保潔工作，做到每天一 小掃，每周大掃除，每月末徹底大掃珠。
2、做好防蠅、防鼠、防蟲章、防塵工作，有固定的防蠅、防鼠設備， 發現四害立即消滅(做好周五除囚害藥物投放) ，并進行終末消毒。 3、嚴格按照衛生防疫部門有關餐具、用具消毒規定，做好餐具用 具桌面等的消毒工作，做到每餐后消毒。
4、食堂工作人員做好自身衛生工作，做到"三自四勤"。工作前 穿戴清潔的工作衣帽，不流長指甲、不涂指甲油、不戴戒指、手鏈c進熟食問二次更衣，進廁所脫換臼工fe眼c工作前、便后洗手。
四、食品倉庫制度
1、認真貫徹食品衛生法規，保證食品安全。
2、嚴把食品質量關，采購食品先看質量，有害、有毒、摻雜、摻 毒、不新鮮食品不采購，并做好食品驗收。
3、倉庫整沽，有滅鼠設備。
4、食品堆放分類、分架、離地、離墻。
5、掛牌注明進貨日期和保質期先進先出無過期食品。
6、貨物進倉、領用物品及時登帳并領用人簽名。
7、每月底盤點庫存食品，做到帳物相符。
8、教工食品和幼兒食品必須分開放置，并且標簽注明。
五、以上制度自制定之日起執行，如未遵守以上相關規定，造成安 全事故，追究相關人員責任。
后勤管理人員:(簽字) :
相關負責人:(簽字) :
安全協議書 篇6
“孤雁北上·夢圓北京”活動安全免責協議書 甲方：東莞橋頭陽光社（以下簡稱甲方）
乙方： （橋頭鎮孤寡老人及志愿者）（以下簡稱乙方）
甲乙雙方根據《中華人民共和國合同法》等法律法規，經甲乙雙方協商一致，達成如下協議：
第一條：此次活動由東莞橋頭陽光社統一組織橋頭鎮孤寡老人及志愿者出游，本次活動是東莞市團委主辦的“夢想.行動”之幫助東莞橋頭陽光社圓夢的活動，資金由東莞百分百實業集團捐助。
第二條：本次活動為非盈利公益性質活動，甲方承擔保障乙方在此次活動中交付旅行社費用及為乙方購買人身意外險的責任。乙方自愿參加此次活動。乙方理解、同意和簽署此有關責任豁免、權利放棄和風險承擔的協議。
第三條：乙方作為一名身體健康的成年人，具有完全民事行為能力，依法對自身的人身和財產安全具有審慎的保障義務。已熟知并同意本次活動的所有行程與活動安排，充分了解此次活動的潛在風險，愿意獨立承擔本次活動中可能發生的人身或財產損害。放棄對陽光社及其他同行成員提出民事賠償的權利。
第四條：如在此次活動中，乙方未遵從甲方負責人員的統一調配和管理，出現任何其自身人身、財產損失或對第三方造成人身、財產侵權，損失及賠償結果由參與者自行承擔。
第五條：乙方在活動過程中如因非他人侵權的原因遭受人身或財產損害，將獨立的向保險公司索賠或自行承擔損失。如因他人侵權的原因遭受人身或財產損害，將獨立的向保險公司索賠或向加害人索賠。乙方同意，如有損害結果發生，甲方的任何建議均不構成對損害結果的故意或過失，乙方不得要求甲方承擔任何賠償責任。
第六條：乙方同意，在活動過程中乘坐的交通工具，一旦發生交通事故，獨立的向保險公司索賠，放棄向甲方索賠的權利，不涉及任何其他活動參加者。
第七條：乙方同意，如遇可能損害本人人身或財產安全的事故發生，所有活動參加者均擁有自救的權利，但無救助他人的義務。所有的救助行為都是基于完成自救基礎之上的見義勇為或道義上的.責任，并不構成任何必須履行的民事義務。
第八條：如在此次活動中，乙方因個人行為導致其自身人身、財產損失或對第三方造成人身、財產侵權，損失及賠償結果由乙方自行承擔。（如活動前、中、后發生個人物品的損壞或丟失、與他人沖突、急性疾病、意外事故等，甲方不承擔因意外傷亡或個人的經濟損失而產生的任何法律責任和相關的費用。）
第九條：乙方清楚知道車輛行駛過程中及中途游覽過程中是有潛在危害的。活動中會有意外受傷，心腦血管疾病發作等，乙方自愿參加本次出游活動。因此，乙方同意承擔和接受任何和所有的傷害的風險。并且，乙方免除甲方的法律責任。
第十條：到達目的地后，甲方如發現參與者無論任何原因不能完成此次活動，均在活動結束前有權要求乙方退出活動，如出現意外事件、意外事故等，責任均由乙方本人承擔。
第十一條：乙方如有特殊情況需要中途離開務必通知甲方負責人，聲明自愿離開，離隊后的安全、經濟及一切連帶責任自負。在活動中若乙方私自離隊，造成的一切人身、財產侵權，損失均由乙方本人承擔。
第十二條：如在活動中乙方因為違反相關法律法規的行為造成第三方受損的，由乙方單獨承擔所有法律責任，與甲方無關。
第十三條：本協議自甲乙雙方簽訂之日起生效。協議一經簽署立即生效直至本次活動結束。協議簽訂后不能撤銷，受法律保護。
第十四條：本協議如在履行過程中發生爭議，由雙方協商解決；協商不成的，任何一方有權向乙方住所地人民法院起訴。
第十五條：本協議一式兩份，雙方各執一份，每份均具有同等法律效力。
第十六條：本協議未盡事宜，由甲乙雙方另行協商確定。
甲方(蓋章)：
法人代表簽字：
日期：
簽訂地點：
乙方(蓋章)： 法人代表簽字： 日期：
安全協議書 篇7
甲方：（出租方）
乙方：（承租方）
為了加強酒店的消防安全管理，明確甲、乙雙方在消防工作中的權利義務，根據《中華人民共和國消防法》、《云南省消防管理條例》、《西雙版納州20xx年消防工作目標責任狀》、《西雙版納州20xx年旅業安全生產責任狀》及有關規定，特制定本消防安全責任書，雙方共同遵守：
一、甲方責任：
1、甲方負責在乙方承租區域配置相應數量的消防器材，并定期對消防器材進行檢查、維護和保養。
2、甲方的保安部和相關部門有權經常對乙方場所進行消防檢查。發現有違章違規現象和行為以及有火災隱患的，甲方有權責令乙方進行整改和停業整頓。因此而產生的一切損失和費用，由乙方自行承擔。
二、乙方責任：
1、乙方的承包人為消防安全責任人，全面負責承租場所的消防安全工作。有教育自己員工增強消防安全意識的責任。
2、乙方必須確保承包區域內所有消防設備設施和器材的完好，嚴禁私自動用、挪用消防設施。
3、乙方在未經許可的前提下，不得擅自使用電爐、電燙斗、電烙鐵、電磁爐、電飯煲等電熱器具。嚴禁亂拉亂接電線。
4、乙方嚴禁在承租區域內使用和儲存易燃易爆化學物品。禁止使用煤爐、酒精爐、煤氣爐等明火設備。
5、乙方必須保持消防疏散通道的暢通。嚴禁在走道、樓梯等出口部位堆放雜物。
6、乙方嚴禁在酒店內動用明火。確因經營需要，必須填寫“動用明火審批表”報酒店安保部審核，經批準，在指定地點、時間內并落實防范措施后，方準動火。
7、乙方不得私自改變消防設施設備的用途，造成滅火器等消防設施設備的遺失、損壞，按照原價賠償。
三、違約責任
1、凡因甲方未履行本責任書規定的內容，造成乙方損失的，由甲方負責經濟賠償和承擔相應的責任。
2、凡因乙方未履行本責任書規定的內容，乙方違反消防法規，給甲方造成損失的，由乙方負責經濟賠償，并承擔相應的法律責任。
四、消防安全責任區：
ktv、桑拿、商場經營區域、附樓一樓至二樓通道。
五、其它未盡事宜，由雙方協商解決。
六、本責任書一式三份，甲方、乙方和當地消防監督部門各執一份。
甲方：（章）乙方：（章）
甲方代表簽字：乙方代表簽字：
年月日年月日
安全協議書 篇8
1、暑期安全責任協議書
為落實學生暑假安全管理，切實做好涉及學生人身安全的各項工作，保證學校、社會、家長齊抓共管，針對暑假時間長、事故多的特點，徹底杜絕暑假期間學生一切事故的發生，特簽訂暑期安全責任協議書如下：
甲方：哈爾蓋鎮民族寄宿制完全小學
乙方：學生家長
一、甲方是學生在校學習活動的主要場所，暑假前學生必須按照有關文件規定，召開全體教師會議，進行一次全面的安全知識教育，并簽訂好暑假安全責任協議書。
二、乙方學生家長是學生的法定監護人，要求對學生暑假離校期間安全進行全面監護，并加強對學生的安全教育，強化安全意識，要把學生暑假期間防溺水、防觸電、注意飲食衛生、交通安全、放雷電和防不法傷害等作為防范重點，切實擔負起監護人的責任。否則，學生在暑假期間發生的一切事故與甲方無關。
三、暑假期間，乙方和學生要自覺遵守以下規定條例：
1、教育學生不準私自到水庫和池塘、河流等地方游泳、戲水、釣魚等；
2、教育學生自覺遵守交通規則，注意交通安全，走人行橫道，不要在路邊玩耍；
3、教育學生不隨便觸摸電器設備；
4、教育學生不玩水、不玩電，不到危險的地方玩耍，不玩危險物品（如：剪刀等尖銳的物品或電線插座、開水瓶等）；
5、教育學生保持良好的作息習慣，堅持早睡早起，積極參加體育鍛煉活動，增強體質；
6、認真學習安全教育常識，遵守安全公約，防止一切意外事故發生；
7、不在危險的地方玩耍，不做任何帶有危險性的游戲，及時遠離危險因素；
8、注意飲食衛生，保持良好的飲食習慣，不在無證經營的小食店或小攤小販吃食，不吃過期變質的食物，預防食物中毒。
四、以上協議要求甲乙雙方必須認真遵照執行。
甲方：（蓋章）乙方：（簽字）
哈爾蓋鎮民族寄宿制完全小學學生家長
20xx年7月24日
安全協議書 篇9
為加強項目施工的標準化管理，落實安全生產責任制，提高項目部管理水平，充分調動員工的積極性，確保安全生產、文明施工、環保衛生等各項工作達到項目工程管理的預期目標，進一步貫徹執行黨和國家對行業管理的標準、法規、規范、規程及項目部的規章制度，確保安全生產。為明確職責，特簽定本責任書。
簽約雙方： （甲方）
（乙方）：
聘任職位： 班組安全員
所屬單位：
一、甲方責任：
1、項目部安全總監（安全員）負責每月對乙方進行考核。
2、按照《建筑施工安全檢查標準》JGJ59-20xx要求乙方工作質量，保證班組安全施工。
3、負責解決工程項目施工安全所需人、財、物的調配、供應。幫助乙方及時解決安全施工中所遇到的疑難問題，監督有關部門做好對工程的各項服務工作，全面實施工程合同中對業主的各項承諾，確保工程順利進行。
4、對乙方安全責任合同中明確的工作標準、工作質量、安全生產、文明施工等，有協調監督、檢查、處罰權，對違反項目管理制度的有解聘的權利。
二、乙方責任
1、班組長是本班組安全生產的第一責任人，應認真執行安全生產規章制度及安全技術操作規程，合理安排班組人員的工作，對本班組人員在施工生產中的安全和健康負直接責任。
2、經常組織班組人員開展各項安全生產活動和學習安全技術操作規程，監督班組人員正確使用個人勞動防護用品和安全設施、設備，不斷提高安全自保能力。
3、認真落實安全技術交底要求，做好班前教育和記錄，嚴格執行安全防護標準，不違章指揮，冒險蠻干。
4、經常檢查班組作業現場安全生產狀況和工人的安全意識和安全行為，發現問題及時解決，并上報有關領導。
5、發生因工傷亡及未遂事故，保護好事故現場，并立即上報有關領導。
6、對本班組施工場所進行全方位安全監督檢查，糾正不安全行為和違章作業。
7、因違章指揮、工作失職發生的安全事故由責任人承擔相應的法律責任和經濟處罰。
三、工作標準
1、遵守工作時間，有事請假，不得擅自離開工作崗位。
2、熱愛本職工作，工作積極性高，秉公守法、能吃苦耐勞，敢于管理，善于管理。
3、努力學習安全技術知識，熟悉各種安全技術措施、規章制度、標準、規定。
4、堅決制止違章指揮和違章作業，大膽管理，按章辦事，不徇私情，遇險情要立即果斷處理，情況報項目安全部，隱瞞不報或未及時發現安全隱患，發生工傷事故本人負失職責任。
5、作好安全達標和文明安全管理，每天做到工完場清。
6、堅持原則，做好本崗位安全職責范圍內的工作，做到腿勤、手勤、嘴勤。
7、按時保質完成上級交辦的各項工作。
8、履行三個必須：
（1）每天反映安全問題，必須真實。
（2）對查出的隱患，必須立即整改。
（3）對無法自行整改的安全隱患，情況報上一級領導處理。
9、做到五個到位：
（1）安全教育宣傳到位，班前、班后的安全教育率達100%。
（2）本班組工作面的“三寶、四口、五臨邊”檢查到位。
（3）哪里有作業工人，哪里就安全監督到位。
（4）重點部位跟蹤檢查到位。
（5）秉公執法檢查到位。
10、每天做好八件工作：
（1）上班首先要正確佩帶安全帽、袖標，到本班組作業場所巡視檢查。
（2）協助總包項目部專職安全員進行現場安全檢查，作好記錄。
（3）按《建筑施工安全檢查標準》JGJ59-20xx要求逐條核實。
（4）落實整改，處罰本班組當天不安全和違章作業行為。
（5）作好安全技術交底、安全活動記錄、安全教育記錄及班組日志。
（6）檢查安全設施、機械安全裝置、工具安全有效。
（7）檢查責任區內的材料堆放情況，按規定及時整改，確保現場文明施工。
（8）參加現場安全生產協調會，在會上報告本班組安全情況和文明施工情況。
四、考核獎罰
1、本月未發生安全事故，考核得分80分以上的，按規定全額發放崗位津貼；考核在70～80分的按津貼的50%發放；考核在60分以下或連續2次在70分以下的予以解聘，并處50元罰款處理。
2、發生安全事故，事故按中建八局安全生產獎罰規定執行。
五、聘用期限
年 月 日-- 年 月 日
以上責任書每月由安全主管考核（附件1）。安全責任書雙方簽字生效，按月兌現；乙方調出本項目，本責任書自調出之日起自動失效。
甲方單位項目負責人： 乙方：
乙方單位項目負責人：
***項目經理部
年 月 日
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