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委托協議書

時間:2022-06-17 08:14:20 委托協議書 我要投稿

實用的委托協議書模板匯總七篇

  在現在的社會生活中,協議在生活中的使用越來越廣泛,簽訂協議可以約束雙方履行責任。我們該怎么擬定協議呢?下面是小編幫大家整理的委托協議書8篇,僅供參考,歡迎大家閱讀。

實用的委托協議書模板匯總七篇

委托協議書 篇1

  合同編號:_________

  甲方:_________

  地址:_________

  法定代表人:_________

  乙方:_________

  地址:_________

  法定代表人:_________

  乙方納稅編碼:_________

  為加強稅收征收管理,保障國家稅收收入,甲、乙雙方經協商于_________年_________月_________日于_________市簽訂如下委托代征稅款協議書,并保證嚴肅履行。

  一、甲方依據_________的有關規定,委托乙方代征稅款。

  二、乙方應遵守代征_________稅規定:

  1.代征范圍:_________;

  2.征稅對象:_________;

  3.代征時限:_________。

  4.代征稅款時,應向納稅人開付稅務機關規定的完稅憑證。

  三、乙方應按要求開設稅款專戶,稅款專戶要求為對公帳戶、專戶專用、不準提現金、不計提利息。

  按“存款雙限”規定,將代征的稅款存入專戶安全管理,“存款雙限”為限期_________天,限額_________元,凡達到其中一項均應即時存款。

  按“結報雙限”規定及時解繳已代征的稅款。現行“結報雙限”為期限_________個月,限額_________元,凡達到其中一項均應即時解款。辦理票,款結報繳銷手續時,應如實報告代征稅款和票證使用情況。

  四、乙方在代征過程中遇納稅人拒絕代征時,應在24小時內報告甲方,由甲方依法處理,乙方不得對納稅人進行處罰。

  五、甲方應及時向乙方提供代征稅款所必須的稅收票證,否則乙方有權拒絕履行代征義務。

  六、乙方應當按照稅務機關的票證管理規定、領取、使用、保管、報繳票證。甲方有責任對乙方的代征工作進行指導。因國家稅收法律,法規,規章的廢止或修訂致使本協議失效或部分失效時,甲方負有及時通知乙方并要求修改協議的責任。

  七、甲方按照有關規定在乙方代征稅款后_________日內按代征稅款總額付給_________%的代征手續費。

  八、甲方有權隨時檢查乙方代征稅款的情況。

  九、乙方應自接受_________之日起,按本協議書的內容獨立履行代征稅款責任,不得再以任何名義或形式再委托其他單位或個人代征稅款。

  十、違約責任:

  1.甲方違反本協議,乙方有權按照有關法律規定要求甲方履行義務,并有權單方面終止本協議。

  2.乙方違反本協議,甲方有權按照國家稅法有關規定追究乙方的違約責任,并有權單方面終止本協議。

  3.因乙方責任造成稅款損失,乙方應全額補償。

  4.稅收票證損失的,屬有價證券的,由乙方照價賠償,屬現金管理票證的,如實賠償。

  十一、本協議未盡事宜,由雙方協商確定。

  十二、本協議自簽訂之日起即具有法律效力。

  十三、本協議書一式四份,甲方一份,乙方一份,雙方主管單位各存一份。

  甲方(蓋章):_________ 乙方(蓋章):_________

  法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

  簽訂地點:_________ 簽訂地點:_________

委托協議書 篇2

  甲方:_________ 乙方:_________

  本著平等自愿、互惠互利和誠實信用原則,甲方委托乙方快繁種苗。經甲、乙雙方協商,就有關事宜達成如下協議:

  一、甲方委托乙方快繁種苗名稱、規格、數量、單價、金額、完成時間。

  名稱:_________

  規格:_________

  數量(株):_________

  單價(元/株):_________

  金額(元):_________

  完成時間:_________

  合計:_________

  二、甲方責任:

  1.負責按乙方的要求提供植物快繁基地、一切育苗設施及工具、水電等。

  2.負責按乙方要求的時間、季節、質量和數量提供快繁植物所需原始材料。

  3.負責乙方技術人員在甲方工作期間的食宿及通訊條件。

  4.配合乙方工作、負責快繁基地日常事務管理、基地的安全、勞務人員的聘請。若在配合工作、投入條件、種質材料、后勤安全出現問題及勞務人員的聘請不及時等,導致乙方完不成育苗任務時,經濟責任甲方自負,并賠償因此使乙方遭到的實際經濟損失。

  三、乙方責任:

  1.根據合同的要求,按繁殖植物數量提供克隆補液。

  2.負責技術、生產管理工作。

  3.收到甲方預付款十日內派技術人員1-2名到甲方開展工作。

  4.保證快繁植物按合同的要求交給甲方。

  四、付款方式:本協議簽定后五日內,甲方按本合同總金額的_________%,共計_________元付給乙方預付款。余款按交接一批苗,結算該批貨款,在2日內結清。

  五、違約責任:任何一方違反本協議,除另有規定外,均應向守約方支付違約金,并承擔依實際造成的經濟損失。

  六、附則:

  1.本協議的履行若發生爭議,或未盡事宜,雙方應協調解決。協商不成,可向人民法院提起訴訟。

  2.本協議一式四份,甲、乙雙方各執兩份。雙方簽字蓋章后生效,具有同等法律效力。

  甲方(蓋章):___________ 乙方(蓋章):___________

  代表人(簽字):_________ 代表人(簽字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

  簽訂地點:_______________ 簽訂地點:_______________

委托協議書 篇3

  本協議由下列兩方于200x年3月9日在××簽訂。

  委 托 方:A

  身份證號碼:--------------------

  聯系 電話:===========

  受 托 方:B

  身份證號碼:-------------------

  聯系 電話:============

  鑒于:

  1、受托方(以下簡稱乙方)、委托方A(以下簡稱甲方)、C均同意共同出資人民幣貳佰萬元(小寫:2,000,000元)設立VVVVV有限公司(暫定名,以下簡稱公司)。

  2、乙方代表甲方以人民幣現金出資壹佰萬元(小寫:1,000,000元), 占公司注冊資本的50%;C出資額人民幣現金壹佰萬元(小寫:1,000,000元) , 占公司注冊資本的50%。

  為此,雙方經協商一致,達成協議如下:

  一、委托事項

  第一條 委托方自愿委托受托方作為對公司出資(以下簡稱"代表股份")的名義持有人,并代為行使相關股東權利。受托方自愿接受委托方的委托,以自身名義代為行使該相關股東權利。

  二、委托權限

  第二條 委托方委托受托方代為行使的權利包括:由受托方以自己的名義將受托行使的代表股份作為出資設立公司、在公司股東登記名冊上具名、以公司股東身份參與公司相應活動、出席股東會并行使表決權、代為收取股息或紅利、以及行使公司法與公司章程授予股東的其他權利。

  三、委托方的權利與義務

  第三條 知情權

  委托方享有對公司投資的知情權,有權通過受托方了解公司的實際生產經營狀況、財務狀況、重大決策以及利潤分配方案等。

  第四條 參與管理權

  委托方通過受托方參與對公司的管理。受托方參加公司股東會前,應與委托方進行溝通,涉及需要受托方在公司股東會表決的事項,受托方應根據委托方的書面指示進行表決。

  受托方應將每一次股東會表決的情況向委托方作書面通報。

  第五條 投資收益取得權

  委托方基于其對公司的實際出資,對公司享有實際的股東權利并有權獲得分紅所得及其他收益等全部投資收益。

  第六條 轉讓出資權

  在公司工商登記注冊后,委托方不得抽回出資,但可以轉讓出資。

  委托方可以在本委托持股協議書約定的出資額限額內,在以受托方為名義持股人的前提下相互轉讓對公司的出資。

  在委托持股期限內,委托方有權在條件具備時,將相關股東權益轉移到自己或自己指定的任何第三人名下。

  第七條 剩余財產分配權

  在本合同有效期內,如公司因某種原因解散并進行清算,委托方仍委托受托方參加清算,如經清算后公司有剩余財產并分配給受托方,則委托方與受托方按實際出資額的比例對剩余財產進行分配,委托方有權取得各自應分配的財產。

  第八條 監督權

  委托方作為代表股份的實際所有人,有權依據本協議對受托方不適當的受托行為進行監督與糾正。

  第九條 按期足額出資義務

  委托方應按照公司章程、本協議及公司法的規定以人民幣現金按期足額履行出資的義務。因委托方未能按期足額出資而導致的一切后果(包括給受托方造成的損失)均應由委托方承擔。

  第十條 增加或補足出資的權利和義務

  如公司股東會決定增加注冊資本金或補足注冊資本金的決定后,委托方有權利并有義務按公司成立時其出資額占公司注冊資本的比例增加或補足出資。

  第十一條 承擔投資風險義務

  委托方以其委托出資的數額為限,承擔對公司出資的投資風險。

  受托方不對委托方的出資承擔保值增值責任,委托方不得就出資財產的盈虧,要求受托方承擔補償或賠償責任。

  第十二條 合理稅費承擔義務

  在受托方代為持股期間,因代持股份產生的相關費用及稅費(包括但不限于與代持股相關的投資項目的律師費、審計費、資產評估費等)均由委托方各成員承擔;在受托方將代持

  股份轉為以委托方各成員或委托方各成員指定的任何第三人持有時,所產生的變更登記費用也由委托方各成員承擔。

  四、受托方的權利與義務

  第十三條 受托方有權依本合同約定行使股東權利

  受托方作為公司的.登記股東,有權依據公司法及公司章程的規定行使股東權利,但受托方行使股東權利時受本協議內容的限制。

  受托方不得利用登記股東身份為自己牟取任何私利。

  受托方僅可以其實際出資額為限,處置其股東權利和權益(包括但不限于股東權益的轉讓、質押、贈予、放棄等)。

  第十四條 受托方無權處置因委托方委托而形成的股東權利

  受托方僅得以自身名義將委托方的出資向公司出資并代委托方持有該等投資所形成的股東權益,未經委托方事先書面同意,受托方不得處置(包括但不限于轉讓、贈予、放棄或設置任何形式的擔保等處置行為)上述代表股份及其股東權益,也不得實施任何可能損害委托方利益的行為。

  未經委托方事前書面同意,受托方不得轉委托第三方持有上述代表股份及其股東權益。 第十五條 支付代表股份投資收益的義務

  受托方承諾將其未來所收到的因代表股份所產生的任何全部投資收益(包括現金股息、紅利或任何其他收益分配)均全部轉交給委托方,并承諾將在獲得該等投資收益后五日內將該等投資收益劃入委托方指定的銀行賬戶。如果受托方不能及時交付的,應向委托方支付等同于同期銀行逾期貸款利息之違約金。

  第十六條 協助轉讓義務

  在委托方擬將相應股東權益轉移到自己或自己指定的任何第三人名下時,受托方應對此提供必要的協助及便利,屆時涉及到的相關法律文件,受托方須無條件同意,并無條件承受。

  第十七條 受托方無權就委托事項收取報酬

  委托方各成員與受托方的此項委托關系為免費委托,受托方無權就此委托事項向委托方各成員收取報酬。

  五、保密條款

  第十八條 協議各方對本協議履行過程中所接觸或獲知的對方的任何商業信息均有保密義務,除非有明顯的證據證明該等信息屬于公知信息或者事先得到對方的書面授權。該等保密義務在本協議終止后仍然繼續有效。任何一方因違反該等保密義務而給對方造成損失的,均應當賠償對方的相應損失。

  六、協議的解除和終止

  第十九條 委托方和受托方可以隨時解除本委托協議,但須提前30天以書面形式通知

  對方。除不可歸責于解除方的事由外,因解除協議給對方造成損失的,應負賠償責任。 第二十條 委托方在合同期限內提出解除本協議的,委托方可將出資優先轉讓給受托方,轉讓方與受讓方應就轉讓價款進行協商并達成一致意見。如受托方不愿受讓委托方的出資或雙方不能達成一致意見的,在受托方同意的情況下委托方可將出資轉讓給任何第三人。

  因受托方不能誠實履行受托義務導致委托方解除協議的,受托方無權受讓該代表股份。 第二十一條 受托方在合同期限內提出解除本合同的,受托方應將代表股份轉移到委托方自己或自己指定的任何第三人名下。

  第二十二條 經公司股東會同意,委托方全部或部分成員可解除與受托方的委托持股協議并簽署股權轉讓協議,使委托方全部或部分成員成為公司的登記股東。

  第二十三條 在本合同有效期內委托方各成員以合理價格向受托方或第三方轉讓對公司的出資的,本合同書因該《轉讓出資協議》的生效而終止。

  七、爭議解決條款

  第二十四條 凡因履行本協議所發生的或與本協議有關的任何爭議,委托方各成員與受托方應友好協商解決;協商不能解決的,任何一方均可向本協議簽訂地有管轄權的人民法院起訴。

  八、生效條款及其他

  第二十五條 本協議自委托方及受托方簽字之日起生效。

  第二十六條 本協議未盡事宜,由協議各方友好協商解決。各方協商一致簽訂的補充協議、合與本協議具同等法律效力。

  第二十七條 未經他方書面同意,任何一方不得轉讓其在本協議項下的權利和義務。 第二十八條 本協議正本一式二(2)份,協議各方各執壹份,具有同等法律效力。

  甲方:A 乙方:B

  簽字: 簽字:

  二0xx年三月九日

委托協議書 篇4

  甲方:xx

  乙方:xx

  經甲乙雙方友好協商,現就甲方委托給乙方完成的xx申報中文材料翻譯成英文材料事項簽訂如下協議。

  一、翻譯稿件名稱:xx材料。具體包括:

  1、擬建xx

  考察報告(含建設發展規劃及規劃圖冊);

  2、xx申報書;

  3、xx申報自評報告;

  4、xx風光片解說詞。

  二、工作時間:甲方于x年x月日前將需翻譯的中文定稿材料交付乙方。乙方應于x年x月x日前將翻譯好的英文成稿交付甲方。

  三、交稿方式:乙方應向甲方提供英文成稿打印件及電子文本(文件格式:coredraw9.0排版)各一份。

  四、協議總金額:協議全部工作任務總費用為xx元,大寫人民幣xx元整。甲方在簽訂協議之日起向乙方支付x萬元,余款在乙方交付成稿并經甲方驗收后一次性結清。

  五、翻譯質量:乙方保證翻譯成稿質量,做到忠實原文、翻譯準確、語句通順、行文流暢,達到甲方提供給乙方的《xx綜合報告》(英文版)的翻譯水平。如雙方對譯文水平發生爭議,由雙方共同認可的第三方進行評判。

  六、其它事項:乙方負責為甲方在xx申報國際評審會上作英文陳述,陳述費用不再另付。乙方在申報材料的英文翻譯稿進行電腦排版時,需就排版格式等有關問題與甲方提供的印刷廠技術員進行聯系溝通,以保證英文成稿的電子文本符合甲方印刷要求。

  七、本協議自簽訂之日起具有法律效力,雙方應共同遵守,否則由違約方賠償對方由此造成的一切損失。

  八、本協議未盡事宜,由雙方友好協商解決。

  九、本協議壹式肆份,甲乙雙方各執貳份,具有同等法律效力。

  甲方(簽章):乙方(簽章):

  日期:日期:

委托協議書 篇5

  甲方:乙方 :

  地址:地址:

  郵政編碼:郵政編碼:

  代表人(簽字):代表人(簽字):

  開戶銀行:開戶銀行:

  銀行賬號:銀行賬號:

  甲乙雙方經友好協商,就甲方委托乙方投資設立[ ]有限公司及持有該公司股權事宜達成本協議。

  現約定如下:

  1.委托事項

  1.1甲方委托乙方以乙方自身名義為甲方處理,且乙方同意接受委托處理以下事項:

  (a) 以甲方所提供資金人民幣[ ]萬元作為出資與甲方指定的第三人共同設立[ ]有限公司(以下稱“公司” ),該項出資占公司注冊資本的90%。

  (b) 依本協議之規定,持有上述對公司注冊資本的出資,并依法律及公司章程行使股東權利(以下稱“股權” ),包括但不限于對公司章程的制定修改權,對董事、監事等高級管理人員的選任罷免權,對公司重大事務的表決權,對股利、股權轉讓收入、清算收入等股東收入的收益權等。

  1.2雙方確認,于本協議訂立日前,甲方已向為設立公司而開設的臨時賬戶中劃入資金人民幣[ ]萬元作為對公司的出資,該項出資已經驗資機構確認,并記明為乙方對公司的出資。

  1.3雙方確認,在制定公司章程前,雙方已共同向公司其他股東披露,且公司其他股東已明確知曉甲方為公司的實際出資人,乙方僅為公司的名義出資人。

  2.委托期限

  委托期限自甲方向為設立公司而開設的臨時賬戶中劃入出資金額之日起,至本協議終止之日止。

  3.公司事務報告與公司管理

  3.1乙方應依法律及公司章程之規定,行使股東對公司,股東對公司董事、監事的監督權,及時向甲方報告對公司經營有影響的各項事件。

  3.2甲方作為公司之實際出資人,應依法律及公司章程之規定做出以下各項決定:

  (a) 公司股東會召集;

  (b) 公司章程修改;

  (c) 公司的注冊資本增減、分立、合并、解散或變更公司形式;

  (d) 公司執行董事、董事、監事的選任或罷免;

  (e) 公司股利分配方案;

  (f) 轉讓以乙方名義持有的全部或部分股權;

  (g) 對其他股東進行股權轉讓的同意與否,及是否行使優先權;

  (h) 其他法律或公司章程規定的股東權利,或需股東決定事項。

  3.3對甲方做出的上述決定,乙方應以股東名義向公司,其他股東,公司的董事、監事,企業登記部門,及有關的第三方主張,以期實現甲方之決定。

  4.股權收入的轉移

  4.1除非甲方以書面方式通知乙方外,乙方不得放棄任何可以或可能從委托持有股權上獲得的股權收入,包括但不限于股利、股權轉讓收入、清算收入等。

  4.2乙方在取得與委托持有股權有關的股權收入后[ ]日內,在扣減相應稅費后,應將其余額交付給甲方。

  5.費用負擔

  乙方處理委托事項而發生的費用,由甲方全額承擔。

  6. 責任界定

  6.1因甲方自身做出的決定不適當、錯誤、或違法,而造成甲方損失的,由甲方自行承擔。

  6.2因乙方故意或重大過失而造成甲方損失的,由乙方賠償甲方損失。乙方拒不執行甲方指示或未經甲方書面同意而改變甲方指示處理委托事項的,視為乙方故意或有重大過失。

  7.協議終止

  7.1甲方有權隨時通知乙方終止本協議。此種情形下,乙方應當按甲方指示通過合法途徑向甲方移轉委托持有的股權或甲方認可的股權收入。

  7.2如乙方完全或部分喪失民事行為能力,致使其不能履行本協議的,本協議自然終止。協議終止后,乙方之法定代理人、權利繼受人,應當按甲方指示通過合法途徑向甲方移轉委托持有的股權或甲方認可的股權收入。

  7.3如甲方民事權利能力滅失的,本協議自然終止。協議終止后,乙方應按甲方之權利繼受人的指示,通過合法途徑向甲方權利之繼受人移轉委托持有的股權或甲方之權利繼受人認可的股權收入。

  8.其他規定

  8.1如本合同或本合同的部分條款被認定為無效,雙方均放棄追究對方過錯的責任,且乙方應按雙方商定的適當方式向甲方返還委托持有的股權。

  8.2因本協議而產生的或本協議有關的一切爭議,雙方應協商解決,,協商不成的提交公司所在地有管轄權的人民法院裁判。

  8.3本協議自訂立之日起生效,并對訂立日前雙方與委托事項有關的事務具有法律約束力。

  本協議一式兩份,雙方各持一份,具有同等法律效力。

  茲證明甲乙雙方于[ ]年[ ]月[ ]日在見證人的見證下訂立本協議。

  (以下無正文)

  (合同簽署頁)

  甲方(公司章): 乙方(公司章):

  法定代表人 法定代表人

  (或授權代表): (或授權代表):

  簽約日期: 年 月 日

  簽約地點: 建議填寫我方簽約主體所在地

委托協議書 篇6

  甲方(學生法定監護人):家庭住址:

  乙方:家庭住址:

  根據《市教育局轉發省教育廳關于加強校車安全工作的緊急通知》(宜教辦發【20xx】2號)及《縣人民政府辦公室關于加強交通安全及節后企業復工安全生產工作的緊急通知》

  (長政辦電【20xx】5號)精神以及寶箭山小學安全管理的相關規定,甲方委托乙方負責接送

  年級學生上下學,為明確雙方的安全權利和義務,經雙方友好協商,達成如下協議:

  一、本協議履行期限為20xx年4月8日到20xx年9月10日前學生在校讀書期間。

  二、甲方必須告知乙方所接送學生的身體心理體質狀況及應急處理事項。

  三、乙方若用機動車輛接送,則乙方的車輛及駕駛人員必須有合法有效的行車證和駕駛證以及客運資格證書并且要出示給甲方。若甲方未嚴格要求乙方證件齊全,視為甲方默認許可。其后果由甲乙雙方協商解決,學校不參與其中。

  四、乙方的運輸車輛在學校校門外接送學生,不能進入學校校門。

  五、乙方從學校校門接走學生開始或將學生送到學校校門交給老師前,全權負責學生安全。甲方若因乙方接送區間出現學生身心傷害,由甲乙雙方協商解決,學校不參與其中。

  六、本責任書經甲、乙雙方簽字(蓋章)后生效,本責任書一式三份,甲、乙雙方各執一份,學校備檔保存一份。

  甲方簽字(蓋章)乙方簽字(蓋章)

  身份證號碼:身份證號碼:

  證明人簽字:學校蓋章:

  20xx年9月7日

委托協議書 篇7

  甲方:_________________

  乙方:_________________

  根據甲方______________與客戶_____________簽訂的委托理財協議(編號:_________),本著友好互利、共同發展的原則,甲、乙雙方經友好協商,達成以下協議:

  一、甲方委托乙方作為甲方與客戶_________簽訂的委托理財協議的第三方--證券的監管方,乙方接受甲方的委托。

  二、甲方將客戶的資金(或股票)在乙方開戶,須向乙方提供的文本協議

  1.甲方與客戶簽定的委托理財協議書;

  2.客戶向甲方出據同意在乙方處資金賬戶的監管書;

  3.客戶同意資金劃轉結算書。

  三、將甲方確定的客戶帳號資金、證券在電腦上建立專戶檔案、進行專人監管。

  四、雙方的責任和義務

  1.甲方的責任和義務

  (1)甲方對客戶的交易資料及帳號負有保密義務;

  (2)甲方有直接對客戶在乙方帳上的資金、證券的理財操作權利;

  (3)在確認達到理財目標后,甲方有委托會計結算人員從客戶帳上劃轉資金的權利;

  (4)甲方將指定專員為甲方唯一授權人。

  2.乙方的責任和義務

  (1)乙方有對甲方提供給乙方的相關文件資料保密的義務;

  (2)在監管期內,乙方不得受理所監管帳戶內證券進行再融資、押貸款等操作。客戶資金帳戶發生異常情況,乙方有告知甲方的義務;

  (3)在資金監管期內,未經甲方授權人簽字蓋章,乙方不得為客戶辦理資金支取、轉帳、消帳及_________證券交易所的撤消指定交易業務和_________帳戶的轉托管業務。若擅自授權須向對方賠償經濟損失,受害方有權解除本協議書;

  (4)乙方有責任隨時應甲方的要求提供資金及證券變化的狀況以確保甲方對客戶資料的操作權;

  (5)乙方有向甲方提供咨詢帳戶號、對帳和交易密碼的義務。

  五、登記結算

  乙方依據甲方提供的文本協議,確認達到理財標準后,允許甲方書面委托的會計結算人員將客戶的資金按已定的比例、金額劃到甲方指定的帳戶。

  六、雙方因協議書的履行或解釋發生爭議時,應協商解決。如協商不妥,可到制訂本協議的地方仲裁機構裁決。

  七、發現本協議有未盡事項或需要更改的條款,由雙方另行商定解決。

  八、本協議自_________年_________月_________日起生效,有效期為_________年。

  1.在本協議有效期間達到理財標準后,甲方劃轉資金結算后次日(遇節假日順延)為本協議有效期截止日期;

  2.未達到理財目標的情況,任何一方要延長本協議期限的,應在本協議期滿前三個月通知對方,并另行商定延長期限及有關事宜。

  九、本協議一式四份,甲、乙雙方各執二份,經雙方簽字蓋章后生效。

  甲方(公章):______________

  授權代表人(簽字):________

  電話:______________________

  傳真:______________________

  帳號:______________________

  _________年_________月____日

  乙方(公章):______________

  授權代表人(簽字):________

  電話:______________________

  傳真:______________________

  帳號:______________________

  _________年_________月____日

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