光盤制作委托書

時間：2022-07-18 13:00:07 委托書我要投稿

光盤制作委托書范本（精選7篇）

　　如果被委托人做出違背國家法律的任何權益，委托人有權終止委托協議。在當今社會生活中，委托書在處理事務上起到的作用越來越大，為了讓您在寫委托書時更加簡單方便，以下是小編收集整理的光盤制作委托書范本（精選7篇），希望能夠幫助到大家。

光盤制作委托書范本（精選7篇）

　　光盤制作委托書1

　　委托方（甲方）：______________________

　　受托方（乙方）：______________________

　　甲乙雙方嚴格遵守國家新聞出版總署、國家版權局有關音像制品的有關規定。經友好協商，就委托制作光盤事宜達成如下協議，以共同信守：

　　一、節目源

　　節目源類型

　　復制品類型

　　節目名稱提供日期備注

　　二、規格、數量、單價、總金額

　　費用名稱

　　規格

　　數量單價總價母帶轉錄費母盤費壓片費菲林制作費盤盒

　　彩封設計費彩封包裝（塑封）費其它費用金額總計（元）大寫：

　　三、質量標準

　　復制質量必須符合國家規定的行業標準及雙方所約定的標準。

　　四、交貨時間

　　_____________________________________________________________

　　五、交貨地點

　　______________________________________________________________

　　六、交貨方式

　　□ 受托方送貨到北京市內指定地點 □ 委托方自提

　　七、結算方式及期限

　　1．合同簽訂后委托方預付貨款的_______%即__________________元；

　　2．余款在交貨時全部結清。

　　八、雙方責任

　�。ㄒ唬� 委托方責任：

　　1．委托方須提供以下文件：

　　a．出版社法定代表人或主要負責人簽字并蓋章的復制委托書的原件（復印件無效）；

　　b．版權協議及版權委托書；

　　c．外國產品的版權認證文件；

　　d．法律規定的其它文件。

　　2．委托方應在合同簽訂后，向受托方付保證質量的、可用于復制的節目源類型及必備相關資料，如：節目源，菲林及打樣，包裝材料等等。

　　3．委托方應按合同約定的時間與方式付款。

　�。ǘ� 受托方責任：

　　1．受托方對委托加工的光盤按約定的時間與數量交付委托方（數量誤差在萬分之二內為合理誤差）。

　　2．如因受托方責任導致少交或錯交貨物，由受托方負責調換。如由此給甲方帶來經濟損失，由乙方負責按實際損失額給予賠償。

　　3．受托方不得私自加錄、銷售光盤，不得將委托單位提供的母帶、模版以任何方式轉讓、出售、復制給任何單位和個人。

　　九、復制產品的版權

　　委托方委托受托方復制的產品的版權由委托方負責，歸委托方所有，受托方不得擅自使用，不得以任何方式向第三方轉讓，如委托方未取得版權使用許可，由此產生的責任由委托方承擔，如果受托方擅自使用或向第三人轉讓按盜版相關規定處理。

　　十、違約責任

　　1．如委托方不能在合同約定的期限內交付節目源類型及必備的相關資料，或提供的節目源類型不符合質量要求，雙方另行協商，協商不成，受托方可以解除合同。

　　2．委托方須按合同規定時間付款，每延遲一天，應向受托方支付合同總金額5‰的違約金，乙方須按合同規定的時間交貨，每延遲一天，應向甲方支付合同總金額5‰的違約金。

　　3．受托方不履行合同或不能完全履行合同的，應按未履行部分貨款的5‰向委托方支付違約金。

　　十一、爭議的解決方式

　　合同履行過程中如發生爭議，雙方協商解決，協商不成，約定向雙方各自住所地人民法院提起訴訟。

　　十二、合同生效

　　本合同一式兩份，雙方各執一份，具同等法律效力，雙方簽字并蓋章后生效。本合同的附件為合同的組成部分，具有相同的法律效力。

　　委托方（蓋章）：_______________ 受托方（蓋章）：_________________

　　委托方代理人（簽字）：_________ 受托方代理人（簽字）：___________

　　公司地址：_____________________ 公司地址：_______________________

　　電話：_________________________ 電話：___________________________

　　簽定日期：_____________________ 簽定日期：_______________________

　　光盤制作委托書2

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　甲乙雙方在平等協商的基礎上就制作_________宣傳光盤事宜達成如下協議：

　　一、合作內容、形式

　　甲方委托乙方制作_________宣傳光盤（時間_________分鐘）。宣傳光盤質量達到廣播級。乙方向甲方提供制作完好的光盤_________盤。于________年____月____日前交甲方。

　　二、雙方的權利、義務

　　1、甲方的權利、義務：

　�。�1）甲方向乙方提供有關證件和真實有效的宣傳材料。

　�。�2）甲方應組織好拍攝前的通聯工作，便于提高工作效率。

　　（3）甲方可以向乙方提供宣傳光盤的結構、框架，要求乙方按照_________的有關要求拍攝制作。

　�。�4）甲乙雙方協商確定的光盤結構在制作過程中均無權擅自改變。

　�。�5）宣傳光盤制作完成后，甲方可以要求乙方對光盤做非結構性的修改，但不能改變配音。

　　2、乙方的權利、義務

　�。�1）乙方負責宣傳光盤的采、錄、編全過程，并保證光盤質量達到廣播級。

　　（2）乙方按照約定的.時間組織拍攝、編輯，按時拿出成盤。（由甲方原因造成的不能按期交盤除外），雙方約定的光盤結構在制作過程中乙方不得擅自改變。

　�。�3）光盤制成后乙方向甲方提供光盤_________盤。

　　三、費用

　　本宣傳光盤的費用包括材料費、拍攝費、編輯費、機器使用費、工時費、稅收等一切費用，以成品光盤標準播放時間計費，每分鐘_________元（_________元），結算總額以實際成品光盤的標準播放時間為準。

　　四、付款方式

　　甲乙雙方在合同簽訂后，甲方向乙方支付制作費_________元，乙方開始編輯，剩余部分乙方向甲方交給光盤時一次付清。

　　五、合同生效時間

　　本合同自簽訂之日起生效。合同一式四份，甲乙雙方各執二份。

　　甲方（蓋章）：_________

　　乙方（蓋章）：_________

　　負責人（簽字）：_________

　　經辦人（簽字）：_________

　　________年____月____日

　　光盤制作委托書3

　　甲方：

　　乙方：

　　1、甲乙雙方嚴格遵守國家新聞出版總署、國家版權局、北京市新聞出版局、北京市版權局有關音像制品、電子出版物復制的有關規定。經友好協商，就甲方委托乙方加工光盤事宜達成如下協議書：加工品種、數量、合同金額(1)盤片加工節目名稱媒體形態片價格包裝方式包裝價格復制數量合計合計：片金額：

　　(2)母盤加工節目名稱媒體形態母盤價格制作數量合計合計：片金額：

　　(3)本合同總金額(人民幣)交貨時間及方式甲方于____年____月____日前向乙方提供-、菲林片(-、菲林要求見附件)，乙方于____年____月____日前交貨與甲方。交貨方式，送貨地點。

　　2、付款方式雙方簽訂合同后，甲方向乙方支付合同總金額的%，甲方收到乙方制作的產品后，及時安排檢測，對檢驗合格的產品，從收到產品之日與，日內付清其余貨款。雙方的責任與義務

　　(1)甲方的責任與義務甲方授權乙方加工復制光盤，必須出具國家新聞出版總署印制的《光盤復制加工委托書》原件予乙方備案，保證擁有該產品的出版權，如復制品種為境外音像制品或電子版出版物，甲方還應出具國家版權局核準的版權認證證書，或中華人民共和國文化部批準該節目引出版物相關文件。若甲方追加復制超過委托書數量，應另行補委托書予乙方;如甲方無委托書則乙方有權拒絕復制。

　　3、甲方保證所復制加工產品的內容全部符合國家有關部門管理規定，且具有合法版權，否則乙方有權單方面解除合同并賠償因此給乙方造成的經濟損失;如出現版權糾紛，由甲方負全部責任，并賠償因此給乙方造成的經濟損失。

　　4、甲方提供-，菲林片給乙方加工。甲方須按合同規定時間付款，每延遲一天，應向乙方支付合同總金額千分之五的違約金。

　　(2)乙方的責任與義務加工產品版權歸甲方所有，乙方不得以任何形式向第三方轉讓。

　　5、乙方收到甲方委托書、-(母盤)后，及時安排生產。乙方須嚴格按委托書規定數量加工產品，不得以任何理由私自增加加工數量。乙方須按合同規定時間交貨，每延遲一天，應向甲方支付合同總金額千分之五的違約金。

　　6、當出現以下問題中任意一條時，乙方有權單方面終止合同，乙方保留進一步追究甲方法律責任的權利。復制委托書經辨別后，確定為假委托書;復制委托書經與簽發單位核實后，確定為掛失件或簽發單位不能確認;復制委托書開具的內容與數量與委托加工的節目內容和數量不符。乙方在加工甲方的產品時，發現其中包含有淫穢、迷信、反動、分裂等內容。

　　7、本合同簽訂后雙方需共同遵守，若發生糾紛，由雙方協商解決。協商無效，由法律途徑解決。備注：本項內容屬本合合中不可分割的部分，一經填寫，雙方應按合同正式條款對待，并與本合同其它條款一致，具有法律效力。

　　8、本合同一式二份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章后生效，有效期年本公司為光盤復制加工廠，所以只能保證制造出的光盤和客戶提供的節目源(、)一致，節目源的質量要由客戶自己負責，由節目源產生的一切問題由客戶自己承擔。

　　甲方：乙方：簽字(蓋章);簽字(蓋章)：

　　電話：電話：聯系人：聯系人：

　　____年____月____日

　　光盤制作委托書4

　　甲方：__________________

　　乙方：__________________

　　為維護甲乙雙方的合法權益，及工作的順利進行，經雙方友好協商，一致同意簽證以下協議：

　　一、甲方于______年______月______日從乙方處訂購光盤制作______套，制作要求如下：

　　1.按照甲方看到的樣品制作，按照甲方要求及提供樣本和文本來制作(可見后附加條款);

　　2.按照甲方交貨時間__________和交貨地點交貨;如不能按時完成，按所交訂金的______%/日，作為賠償甲方損失，如從_____日開始五日內不能交貨，甲方有權拒收貨物，并收回所交定金，而乙方還得按所交訂金的______%作為賠償。

　　3.產品如有質量問題，無條件包換，所售光盤保證是______級的標準;

　　4.對所售產品提供一月之內非人為的保換售后服務;乙方還可向甲方提供相關免費的電話咨詢解答。

　　5.甲方前期交納乙方制作全款費用的______%，即人民幣小寫￥______人民幣大寫______千______百______拾______元整;甲方在乙方交貨完畢后(當日)即一次性向甲方支付其余全部貨款;

　　6.甲方所制作的光盤單位為：____________元，人民幣大寫______千______百______拾______元整;

　　7.在協議的執行過程中如發生爭議，首先由雙方協商解決，如協商不能解決的，可直接向有管轄權的仲裁機構進行仲裁，仲裁對雙方均有約權力。

　　除爭議以外的事項，雙方應繼續履行。

　　二、雙方代表人或委托代理人簽署的往來傳真為本合同有效附件。

　　本協議一式兩份，具有同等法律效力，雙方各執一份。

　　本協議經雙方簽字蓋章后生效。

　　未盡事宜，由雙方協商解決。

　　甲方：________________ 乙方：__________________

　　甲方代表人：__________ 乙方代表人：____________

　　甲方電話：____________ 乙方電話：______________

　　傳真：________________ 乙方傳真：______________

　　日期：________________ 日期：__________________

　　光盤制作委托書5

　　甲方（委托方）：_________

　　乙方（受托方）：_________

　　節目名稱：_________母盤刻字號：__________________

　　經協商，甲乙雙方就上述節目光盤的加工復制及相關事宜達成協議，簽定合同如下：

　　一、甲方委托乙方：圖像壓縮_________制作母盤復制_________切割_________包裝保存母盤、菲林_________發貨_________。

　　二、甲方須向乙方提供以下資料：

　　1、正式《電子出版物復制委托書》或《錄音錄像制品復制委托書》和其它相關證明材料_________。

　　2、委托單位營業執照副本復印件以及甲方授權委托代理人身份證復印件。甲方委托乙方加工復制的音像制品和cd—rom內容出現侵權時，均由甲方承擔侵權責任，乙方不承擔任何法律責任。

　　三、甲方于__________年_________月________日前向乙方提供以下文件材料cd—r/子盤_________張彩噴稿_________張圖擋_________套。

　　四、復制類型_________：cd—rom_________dvd5_________8厘米盤_________卡片盤_________異型盤。

　　五、印刷要求：絲螢酴_________膠螢。

　　六、包裝及其他要求：簡包（1000張/件）_________精包。

　　七、驗收：以cd—r及本合同第五款要求為標準進行驗收。如有疑義，甲方必須在收貨當日起，7日內向乙方提出書面報告。

　　八、交貨日期及條件：_________年_________月_________日發貨。若甲方不能按時提供本合同第二三款所列文件及材料，則交貨期順延；因母盤、菲林不合格或設備故障不能按期交貨的，雙方協商后另定交貨日期。

　　九、發貨方式：

　　1、甲方自提；

　　2、乙方代理發貨；收貨地址：_________。

　　十、費用標準及合同金額：

　　費用名稱數量單_________價小_________計（元）；

　　審批費盤_________元/盤；

　　母盤制作費張_________元/張；

　　cd—r+印刷費張_________元/張；

　　包裝材料費_________元/個；

　　包裝費_________元/個；

　　代出菲林費套_________元/套；

　　合同金額：_________元（人民幣大寫_________：萬仟_________佰拾元_________整）。

　　十一、結算方式：預付30%貨款，余款貨到付清。

　　十二、本公司的開戶行：__________________支行帳號___________________________

　　十三、以上各條款雙方須嚴格執行，不得違約；若甲方延遲給付貨款，每延遲一天，按延遲付款部分貨款的5‰向乙方支付滯納金。若乙方延遲交貨，每延遲一天，應按未履行部分貨款的5‰向甲方支付違約金。

　　十四、甲乙任何一方如遇不可抗拒的原因而造成無法履行合同時，根據不可抗拒影響，按規定免除部分或全部責任，當事人一方應當在發生不可抗拒之日起3個工作日內將事實通知對方，盡可能減輕因此給對方造成的損失，并在不可抗拒結束之日起5個工作日內提供事故的書面報告等文件給對方。

　　十五、本合同一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　十六、由于履行本協議而產生的糾紛，由雙方協商解決，協商不成可向合同生效地人民法院提起訴訟。

　　十七、本合同履行地為乙方所在地。

　　十八、未盡事宜，雙方協商解決。

　　十九、本合同自雙方代表簽字并加蓋公章之日起生效，有效期3個月。

　　甲方代表人：_________乙方代表人：_________

　　_________年_________月_________日_________年_________月_________日

　　光盤制作委托書6

　　本合同各方當事人

　　甲方：___________________________ 合同編號：___________________

　　法定代表人：_____________________ 簽訂地址：___________________

　　乙方：___________________________ 簽訂日期：______年____月___日

　　法定代表人：_____________________

　　本家具產品宣傳畫冊及光盤印刷合同書由上述各方于___年___月___日在___市訂立：

　　甲乙雙方本著公平互利的原則，經平等協商，訂立本合同，合同一經簽訂，彼此應共同遵守，嚴格執行。具體條款如下：

　　第一條業務范圍：

　　甲方委托乙方承接"___實業有限公司"家具產品國際市場推廣的設計宣傳畫冊，包括：輸出，印刷，制作等業務。

　　第二條具體內容與要求：

　　1．畫面設計簡潔，美觀，莊重，制作效果清晰。

　　2．宣傳畫冊的要求：

　　規格

　　印刷

　　用紙

　　裝訂

　　___x ___

　　內頁： ___色彩印

　　封面：亞膠、___色彩印

　　頁數： ___P

　　封面： ___g (進口銅版紙)內頁： ___g(進口銅版紙)

　　騎馬訂

　　3．光盤制作：符合VCD 2.0標準

　　第三條單價：

　　1．宣傳冊： ___元 P，數量： ___本，人民幣： ___元整( ___元)。

　　2．光盤： ___元張，數量： ___張，人民幣： ___元整( ___元)。

　　第四條付款方式：

　　1．簽訂合同，甲方即向乙方支付___％預付款，人民幣： ___元整( ___元)。

　　2．甲方在收貨驗收后，再向乙方支付余款人民幣： ___元整( ___元)。

　　第五條交貨期和驗收方式：

　　乙方根據甲方提供的書面資料，在設計樣稿簽字___個工作日內，在海口甲方指定的地點進行交貨，印刷質量以雙方確定的樣品為準。

　　第六條權利和義務

　　1．甲方應積極配合乙方整理所需的資料，提供合法的，真實的文字資料。

　　2．乙方須在收到甲方預付款的___周時間內，向甲方提交設計樣稿.甲方有權對設計稿件提出意見和建議，乙方根據此進行修改，直到甲方滿意為止，雙方簽字確認。

　　3．甲乙雙方在合同履行期間，任何建議，意見(包括傳真在內)均采用書面形式交流，雙方必須簽字。

　　第七條違約責任

　　1．未經甲方簽字確認的有關資料，乙方單獨進行成品制作，視為違約行為。

　　2．除不可抗拒因素外，乙方應按合同要求，按時，按質完成各項工作，否則，視為違約行為。

　　3．乙方如不能及時向甲方提供產品，或所提供產品的數量，質量與合同約定不符，甲方有權拒收。

　　4．乙方發生違約行為，須向甲方支付賠償(合同總額的___％)。

　　5．甲方須按合同規定的時間付款，若甲方未能及時付款，則須自合同約定付款時間起，參照中國人民銀行有關逾期付款規定向乙方支付滯納金，并向乙方支付賠償金額(合同總額的___％)。

　　第八條保密責任

　　任何一方對因家具產品宣傳畫冊及光盤印刷而獲知的另一方的商業機密負有保密義務，不得向有關其他第三方泄露，但中國現行法律、法規另有規定的或經另一方書面同意的除外。

　　第九條合同終止

　　1．甲方或乙方如要提前終止本合同，應提前三十天正式書面并電話通知對方，雙方應在結清所有費用及承擔相應責任后本合同才能終止。

　　2．合同終止后，合同雙方仍應承擔原合同內所規定之雙方應履行而尚未執行完畢的義務與責任。

　　第十條補充與變更

　　本合同可根據各方意見進行書面修改或補充，由此形成的補充合同，與合同具有相同法律效力。

　　第十一條不可抗力

　　任何一方因有不可抗力致使全部或部分不能履行本合同或遲延履行本合同，應自不可抗力事件發生之日起三日內，將事件情況以書面形式通知另一方，并自事件發生之日起三十日內，向另一方提交導致其全部或部分不能履行或遲延履行的證明。

　　第十二條法律適用與糾紛解決方式

　　1．本合同適用中華人民共和國有關法律，受中華人民共和國法律管轄。

　　2．本合同執行期間，如遇不可抗力致使合同無法履行的，雙方應按有關法律法規規定及時協商處理。

　　3．本合同各方當事人對本合同有關條款的解釋或履行發生爭議時，應通過友好協商的方式予以解決。雙方約定，凡因本合同發生的一切爭議，當和解或調解不成時，選擇下列第____種方式解決：

　�。�1）將爭議提交____仲裁委員會仲裁；

　　（2）依法向____人民法院提起訴訟。

　　第十三條生效條件

　　本合同自各方的法定代表人或其授權代理人在本合同上簽字并加蓋公章之日起生效。

　　第十四條其他

　　本合同—式三份，具有相同法律效力。各方當事人各執一份，其他用于履行相關法律手續。

　　甲方（蓋章）：____________________ 乙方（蓋章）：____________________

　　授權代理人：（簽字）______________ 授權代理人：（簽字）______________

　　單位地址：________________________ 單位地址：________________________

　　郵政編碼：________________________ 郵政編碼：________________________

　　聯系電話：________________________ 聯系電話：________________________

　　傳真：____________________________ 傳真：____________________________

　　電子信箱：________________________ 電子信箱：________________________

　　開戶銀行：________________________ 開戶銀行：________________________

　　賬號：____________________________ 賬號：____________________________

　　光盤制作委托書7

　　甲方(著作權人或著作權代理人)：__ 乙方(出版者)：________

　　地址：____________________________

　　身份證號碼：______________________ 郵政編碼：______________

　　地址______________________________ 電話：__________________

　　郵政編碼：________________________

　　電話：____________________________

　　作品名稱：(__________)(暫定名)

　　作者姓名：________________________

　　甲乙雙方依據著作權法和經濟合同法就出版上述作品(含所配光盤，下同)達成如下協議。

　　第一條甲方授權乙方在合同有效期內，在全世界以圖書形式出版發行上述作品漢字(簡、繁體)版本的專有使用權。

　　第二條甲方保證擁有第一條授予乙方的權利。如因上述權利的行使侵犯他人著作權或名譽權、肖像權、姓名權等人身權內容的，甲方承擔全部責任并賠償因此給乙方造成的損失，乙方可以終止合同。

　　第三條乙方應于_____年_____月_____日前出版上述作品，因故不能按時出版，應在出版期限屆滿前15日通知甲方，雙方另行約定出版日期。乙方到期仍不能出版，甲方可以終止合同。若乙方由于不可抗拒的客觀形勢變化而不能出版，則合同終止后甲乙雙方損失各自分別承擔。

　　第四條在合同有效期內，未經雙方同意，任何一方不得將第一條約定的權利許可第三方使用。如有違反，另一方有權要求經濟賠償并終止合同。一方經對方同意許可第三方使用上述權利，應將所得報酬的_____％交付對方。

　　第五條乙方尊重甲方確定的署名方式。乙方可以更動上述作品的名稱，對作品進行修改、刪節、增加圖表及前言、后記，但改動結果應得到甲方的書面認可。該作品的署名方式為：

　　______________主編

　　______________編著

　　______________著

　　第六條上述作品的內容、篇幅、體例等應符合約稿要求。如甲方交付的稿件未達到要求，乙方有權要求甲方進行修改，如甲方拒絕修改，乙方有權終止合同。如甲方同意修改，且經修改后仍未達到要求，乙方有權終止合同。甲方應賠償因此給乙方造成的損失。

　　第七條上述作品的校樣由乙方審校，但甲方可以／應該審校1次，并在7日內簽字后退還乙方。甲方未按期審校，乙方可自行審校，并按計劃付櫻因甲方修改造成版面改動超過5％造成未能按期出版，甲方承擔改版費用或推遲出版的責任。

　　第八條乙方向甲方支付稿酬采用以下方式，即：

　　配套光盤不另外支付費用。

　　乙方按國家規定從應付甲方的稿酬中代扣代繳個人收入所得稅。

　　第九條上述作品首次出版_____年內，乙方可以自行決定重櫻首次出版_____年后，乙方重印應事先通知甲方。如果甲方需要對作品進行修改，應于收到通知后_____日內答復乙方，否則乙方可按原版重櫻

　　第十條甲方有權核查上述作品的印數。如甲方指定第三方進行核查，需提供書面授權書。如乙方隱瞞印數，應向甲方補齊應付稿酬并承擔核查費用。如核查結果與乙方提供的印數相符，核查費用由甲方承擔。

　　第十一條甲方不要原稿，原稿由乙方自行處理。

　　第十二條上述作品首次出版后_____日內，乙方向甲方贈樣書5冊。每次再版后_____日內，乙方向甲方贈樣書_____冊。

　　第十三條在合同有效期內，乙方有權出版上述作品的修訂本、縮編本，并將所得利潤的_____％交付甲方；甲方許可乙方獨自或與第三方合作出版上述作品電子版或許可第三方出版上述作品電子版，乙方將所得利潤的_____％交付甲方。

　　第十四條甲方將上述作品的信息網絡傳播權授予乙方。乙方可以自己，也可授權第三方使用該項權利，并將由此獲得利潤的_____％交付甲方。

　　第十五條在本合同有效期內，甲方同意委托乙方作為與中國(港、澳、臺地區除外)以外地區的出版機構洽談本作品出版發行事宜的惟一代理。

　　第十六條雙方因合同的解釋或履行發生爭議，由雙方協商解決。協商不成，由北京市版權局仲裁，或者向人民法院提起訴訟。

　　第十七條甲方若系著作權代理人，須有著作權人的書面委托書為憑，并以書面委托書正本交乙方作為本合同的附件。

　　第十八條本合同的變更、續簽及其他未盡事宜，由雙方另行商定。

　　第十九條本合同自簽字之日起生效，有效期為_____年。

　　第二十條本合同一式三份，甲方一份，乙方兩份。

　　甲方(簽字、蓋章)：__乙方(簽字、蓋章)：__

　　________年____月____日________年____月____日

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