醫鑒辦授權委托書

醫鑒辦授權委托書

　　篇一：醫鑒辦授權委托書

　　委托人姓名(新生兒母親)：

　　有效身份證件類別： 有效身份證件號碼：

　　聯系電話：

　　受委托人姓名： 性別：

　　有效身份證件類別：有效身份證件號碼：

　　聯系電話：

　　委托人于 年 月 日在 (新

　　生兒出生地點)分娩，特授權委托(受委托人姓名)辦理 (新生兒姓名)的《出生醫學證明》。

　　委托期限從 年 月 日起至 年 月 日止。

　　委托人簽名：

　　年 月日

　　篇二：醫鑒辦授權委托書

　　委托人： 性別： 出生年月： 有效身份證件類別：

　　有效身份證件號碼：

　　聯系電話：

　　受托人： 性別： 出生年月： 有效身份證件類別：

　　有效身份證件號碼：

　　聯系電話：

　　與委托人關系：

　　委托人因不能親自來 醫院辦理《出生醫學證明》領取事宜，特委托受托人 代理本人領取嬰兒姓名為 的《出生醫學證明》。

　　凡由受托人在上述委托權利內，代理委托人行為所造成的法律結果，委托人均予以承認。

　　委托期限自委托人簽署授權委托書之日起受托人領取《出生醫學證明》之日止。

　　委托人簽名：

　　年 月 日

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