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辦個(gè)人工傷委托書(shū)范本（精選10篇）
職工在單位履行職務(wù)過(guò)程中,遭受的人身傷害如果被認(rèn)定屬于工傷以后,就需要進(jìn)行相關(guān)的工傷鑒定。如下是小編給大家整理的個(gè)人工傷委托書(shū)范本，希望對(duì)大家有所作用。
辦個(gè)人工傷委托書(shū) 1
勞動(dòng)和社會(huì)保障局：
我單位職工_______于_______年____月____日因______________發(fā)生事故，現(xiàn)委托（身份證號(hào)碼：______________；聯(lián)系電話：______________；送達(dá)地地：______________）前往貴局處理有關(guān)事宜。
委托事項(xiàng)：
□申請(qǐng)工傷認(rèn)定；
□簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書(shū)；
□其他委托事項(xiàng)：
委托人簽章：_______公司
受委托人簽章：______________
_______年____月____日
辦個(gè)人工傷委托書(shū) 2
______________人力資源和社會(huì)保障局：
本人_______，于_______在工作中受傷，因身體原因，行動(dòng)不便，現(xiàn)委托_______前往貴局申報(bào)工傷、申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定等事宜，請(qǐng)貴局予以方便、支持。
受委托人姓名：______________
性別：_______
聯(lián)系電話：______________
工作單位及職務(wù)：______________
經(jīng)常居住地：______________
委托權(quán)限：申報(bào)工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書(shū)等。
委托人：______________
日期：_______年____月____日
受委托人：______________
日期：_______年____月____日
辦個(gè)人工傷委托書(shū) 3
委托人：
威海鴻安建筑集團(tuán)承建的工程分部（分項(xiàng)、工序）由本人為主的勞務(wù)隊(duì)伍（以下簡(jiǎn)稱(chēng)委托人）承攬施工。為了保障施工人員的合法權(quán)益，按照有關(guān)規(guī)定施工人員應(yīng)辦理工傷保險(xiǎn)。經(jīng)與威海鴻安建筑集團(tuán)有限公司一公司協(xié)商，同意其做為我們工傷保險(xiǎn)費(fèi)用繳納的被委托人。
被委托人義務(wù)為委托人辦理工傷保險(xiǎn)費(fèi)用繳納的`相關(guān)事項(xiàng)，對(duì)被委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件，我們均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。但工傷保險(xiǎn)費(fèi)用由委托人承擔(dān)，委托人發(fā)生工傷后，被委托人義務(wù)為委托人向工傷基金辦理工傷保險(xiǎn)待遇的領(lǐng)取，其他工傷待遇由委托人自行承擔(dān)。
委托書(shū)自委托人完成以上分部（分項(xiàng)、工序）后無(wú)效。委托人登記表見(jiàn)附表。
委托人（簽字蓋章）：____
____年____月____日
被委托人（簽字蓋章）：____
____年____月____日
辦個(gè)人工傷委托書(shū) 4
申請(qǐng)人：___，性別_，__年__月_日出生，民族_，籍貫，住___市___街，身份證號(hào)碼：___，是__公司職工。 聯(lián)系電話_____。被申請(qǐng)人：__公司，地址：_______。
法定代表人：___任__職務(wù)
聯(lián)系電話：______
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在___(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是___公司職工，于____年__月被進(jìn)入該公司，在__崗位工作。在__年__月__日上班時(shí)間，發(fā)生__工作事故，致使申請(qǐng)人__部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_，現(xiàn)已住院治療__個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第_條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字)：__
____年__月__ 日
辦個(gè)人工傷委托書(shū) 5
廣州市勞動(dòng)能力鑒定中心：
現(xiàn)委托我單位職工____________(男/女)身份證：_________________________________
到貴中心為我單位職工______________(男/女)身份證：________________________________
辦理：□ 申請(qǐng)工傷勞動(dòng)鑒定及簽領(lǐng)相關(guān)文件
□ 申請(qǐng)非因工作勞動(dòng)鑒定及簽領(lǐng)相關(guān)文件
□ 其他：____________________________
委 托 人：
用人單位（蓋章）：
法人代表/經(jīng)營(yíng)者簽名：____________________
日 期： 年 月 日
被委托人（簽名、印指模）：
日 期： 年 月 日
被委托人身份證件粘貼處（被委托人請(qǐng)帶身份證原件核對(duì)）
辦個(gè)人工傷委托書(shū) 6
委托人：__________________
住所地：______街______號(hào)
被委托人：__________________市物證司法鑒定中心
委托事項(xiàng)：
對(duì)______的左手手指損傷進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。
事實(shí)與理由：
______年______月______日下午，______在由______承建的______工程的工地上干活時(shí)，被混凝土車(chē)砸傷左手。當(dāng)日，______被送往______市第______醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)生診斷為：
1、左手食指不完全離斷；
2、左手中指關(guān)節(jié)囊裂傷；
3、左手小指中節(jié)粉碎性骨折。現(xiàn)已治療終結(jié)出院，但其左手的食指、中指及小指的'有關(guān)功能受限，活動(dòng)不靈活，給日常生活帶來(lái)嚴(yán)重不便。
為此，特請(qǐng)求貴鑒定中心依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)______的傷情進(jìn)行傷殘鑒定。
委托人：__________________
______年______月______日
辦個(gè)人工傷委托書(shū) 7
委托人聯(lián)系地址：_________________
委托人聯(lián)系電話：_________________單位委托
用人單位意見(jiàn)：_________________同意作為本單位經(jīng)辦人辦理(職工名字)的工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等有關(guān)事項(xiàng)。
用人單位：_________________(蓋章)
____年____月____日
辦個(gè)人工傷委托書(shū) 8
委托人：____________，
性別______，
______年______月______日出生，
現(xiàn)住______省______市______號(hào)，
身份證號(hào)碼：____________。
受托人：____________，
性別______，
______年______月______日出生，
現(xiàn)住______省______市______號(hào)，
身份證號(hào)碼：____________。
委托人與受托人系____________關(guān)系。
委托人由于人在國(guó)外，現(xiàn)全權(quán)委托受托人代辦本人____________公證事宜。
受托人無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)。
委托期限自本委托事項(xiàng)辦理完畢時(shí)止。
委托人：____________(簽名)
____________年______月______日
辦個(gè)人工傷委托書(shū) 9
申請(qǐng)人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶(hù)口，原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________.
被告：_________________公司，地址：_________________
法定代表人：______________任______________職務(wù)，聯(lián)系電話：_________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在什么時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是___________公司職工，年、月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在_____年_____月_____日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
_____________仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
辦個(gè)人工傷委托書(shū) 10
委托人：______________
受委托人姓名：______________
性別：_______
職務(wù)：______________
工作單位：______________
電話：______________
受委托人姓名：______________
性別：_______
職務(wù)：______________
工作單位：______________
電話：______________
現(xiàn)委托上列受委托人在我（單位）與_______因（工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定）糾紛一案中，作為我方的委托代理人。
代理人_______的代理權(quán)限為：（代為申請(qǐng)工傷認(rèn)定事宜；代為申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定事宜；代為承認(rèn)、放棄、變更、增加工傷申請(qǐng)、勞動(dòng)能力鑒定請(qǐng)求，進(jìn)行和解、調(diào)解，代收法律文書(shū)）等。
代理人_______的`代理權(quán)限為：（代為申請(qǐng)工傷認(rèn)定事宜；代為申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定事宜；代為承認(rèn)、放棄、變更、增加工傷申請(qǐng)、勞動(dòng)能力鑒定請(qǐng)求，進(jìn)行和解、調(diào)解，代收法律文書(shū)）等。
委托人：______________（簽章）
受委托人：______________（簽章）
_______年____月____日
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