- 相關推薦
人身損害賠償訴狀
人身損害賠償訴狀1
原告
姓名_____，性別_____，_____年_____月_____日，出生_____，民族_____，職業_____（如農民，干部，退休，無業等），工作單位_____，住址_____（現住……）。
被告
姓名_____，性別_____，_____年_____月_____日，出生_____，民族_____，職業_____（如農民，干部，退休，無業等），工作單位_____，住址_____（現住……）。
訴訟請求
1、請求法院判令被告賠償原告醫療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、殘疾用具等各項費用共計XX元；
2、要求被告賠償原告傷殘補助金XX元；
3、本案訴訟費由被告負擔。
事實與理由
何時何地因被告何因造成原告人身傷害，原告于何時在醫院住院X天，共花去醫療費X元、護理費X元、住院伙食補助費X元、殘疾用具X元，以及原告無法上班所造成的誤工費X元。原告受傷后，被告拒不履行賠償義務，特請求法院判令被告賠償原告XX元。
證據和證據來源，證人姓名和住址
相關部門的鑒定書、認定書、醫療費發票、單位證明等。
此致
閩清縣人民法院
附：本訴狀副本X份
起訴人_____（要求本人簽名）
_____年_____月_____日
注：所需材料包括原告身份證復印件一份；起訴狀副本份數，應按被告的'人數提交；證據份數與起訴狀一致。
人身損害賠償訴狀2
原告：___________________，住所地：___________________
委托代理人：__________________
被告：___________________，住所地：___________________
法定代表人：__________________，職務：________________
訴訟請求：
1、責令被告賠償因其作出的__________處理，給原告造成的'___________損失，共計________元。
2、由被告承擔本次訴訟的所有費用。
事實和理由：
______年_______月_______日，被告________以__________為由，對原告________作出_______的處理，因此給原告________造成了___________損失,共計_________元。原告認為被告該行為給原告造成了不必要的損失，為了維護原告________的合法權益，根據《中華人民共和國行政訴訟法》的規定，特向人民法院提起訴訟，懇請人民法院依法判處。
此致
___________人民法院
起訴人：_______
______年______月_____日
人身損害賠償訴狀3
原告：______，性別：______，______族，生于______年______月______日，職業：______，
住址：____________。聯系電話：_________，系死者______母親。
被告：______，性別：______，______族，生于______年______月______日，職業：______，
住址：____________。聯系電話：_________。
訴訟請求：
1、依法判令被告支付原告_____之(子/女）______在_____段_____道路建設施工中受傷導致死亡的死亡賠償金：__________元、喪葬費：_____元、醫療費：_____元、護理費：_____元、伙食補助_____元、營養費：_____元、誤工費：_____元、簽定費：_____元、被扶養人生活費：_____元、被贍養人生活費：_____元、精神撫慰金_____元等各項費用，共計__________元；
2、判令被告承擔本案全部訴訟費用及其他費用。
事實及理由
_____年_____月_____日上午_____時許，原告之(子/女）______在________________施工時被巨石砸傷，被____________用________車送____________醫院急救搶救，后被轉____________醫院治療。經____________人民醫院診斷：原告為____________、________、________。
事故發生后，原告之子_____與被告______在________司法所的'主持下，經雙方平等友好協商，簽定了《調解協議書》。協議約定由______一次性補償________各種費用________元。但協議簽定后，被告朱______只支付了人民幣____元后，拒不履行協議并下落不明。原告找________要求解決此事，但因被告推諉責任也不履行給付補償余款的義務，導致原告之(子/女）______未得到應賠償金額，無力支付醫藥費，病情惡化，于_____年_____月_____日不治身亡。
現經查證該建設工程中標單位為_______建設集團有限責任公司，承建單位為______________。
基于上述事實，_________公路第______合同段中標施工單位無視安全生產責任，忽視民工權益。事故發生后，被告至今對事故隱瞞不報并互相推諉責任。致使受害者家人遭受極大的精神痛苦和蒙受極大的經濟損失。
綜上所述，根據我國《民法通則》、《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》第七條等相關法律規定，被告應當對原告之子(子/女)______的死亡承擔____________賠償責任。原告作為死者之____________，特具文起訴，請求人民法院依法公正判決，支持原告的訴訟請求，維護原告的合法權益。
此致
____________人民法院
具狀人：____________
_____年_____月_____日
人身損害賠償訴狀4
原告：姓名：____，性別：___，____族，住址：_________________________________。
身份證號碼：_______________，聯系電話：_________________________________。
被告：姓名：____，性別：___，____族，住址：___________________________________。
身份證號碼：_______________，聯系電話：_________________________________。
訴訟請求：
一、請求法院判令被告賠償原告醫療費、殘疾賠償金、后續治療費、誤工費、住院伙食費、鑒定費等各項損失共計________元。
二、判令被告承擔本案訴訟費用。
事實與理由：
______年___月____日，被告___駕駛_____，從________駛往_______方向。___時___分許，被告___途經______路段，因______車速過快___轉彎撞傷了________的原告。事故發生后，被告立即送原告到_______醫院搶救治療。原告治療先后花費醫療費用_______元。經_________公安局交通警察大隊作出______字（_____）第____號交通事故認定書，認定：被告行為違反道路交通安全法第57條“駕駛非機動車在道路上行駛應當遵守有關交通安全的規定。非機動車應當在非機車道內行駛；沒有非機動車道的`道路上，應當靠車行道的右側行駛”之規定，負事故全部責任。
綜上，因被告違反交通安全法規定，應當賠償原告的損失。被告應賠償原告醫療費_____元，誤工費_________元，交通費______元，護理費______元，住宿費______元，住院伙食費______元，請求精神賠償費_______元，；合計賠償_______元。故具狀起訴，請求貴院支持原告的訴訟請求。
此致
____________人民法院
具狀人：_______
___年___月___日
人身損害賠償訴狀5
甲方：姓名：性別： 民族： 年齡：
身份證號碼：
乙方：姓名：性別： 民族: 年齡：
身份證號碼：
甲方在麗都家園2號樓2單元12層購買小復式房屋一套，乙方承攬了該房的貼瓷磚工作。乙方請其妻協助完成該工作。甲方在房屋上下樓層裝有一木梯，貼磚至木梯附近時，乙方拆除了固定木梯的鐵絲。乙方于20xx年4月8日從木梯上下樓時不慎滑倒發生傷害事故，造成腳腕骨折。事后，甲方立即將乙方送往醫院救治，并墊付了乙方治療所需費用，同時積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜。現經乙方主動提出，要求甲方給予一次性傷害賠償費用，故甲、乙雙方本著公平公正、互諒互讓、平等自愿、協商一致的原則，達成如下一次性賠償協議：
一、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實的意思表示，符合公平合理的.原則；
二、甲乙雙方同意按照 ： 承擔責任。即甲方承擔%的責任，乙方承擔%的責任；
三、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日因乙方人身損害所實際發生的和其他由甲方墊付的醫療費、交通費等各項費用共計 元（大寫：人民幣 ），已由甲方全部墊付；待乙方新合療報銷后，按各自承擔比例結算。結算支付之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用；
四、甲方向乙方一次性支付二次手術費、醫療費、誤工費等相關人身損害損失的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），共計人民幣 元（大寫： ）；由甲、乙雙方簽字時一次性支付給乙方；
五、一次性補助金為甲、乙雙方所自愿協商之數額；或與法定數額有所出入，乃為乙方自愿對之合法權利進行的適當處分；
六、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，并留足可能發生的后續治療、護理、營養、交通等相關費用；乙方自行決定此費用的分配方式，后果由乙方自行承擔；
七、甲、乙雙方簽訂本協議之日起，乙方承諾不再以任何形式（包括但不限于起訴、仲裁等方式）、任何理由就與勞動、傷害等有關事宜向甲方主張任何其他費用或承擔任何責任；
八、本協議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對乙方所發生的人身傷害負有過錯或承擔法律責任；
九、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，協議自甲、乙雙方共同簽字后生效；
十、本協議內容甲、乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲、乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
甲方簽字： 乙方簽字：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
人身損害賠償訴狀6
原告：_________，性別：____，____族，___年___月___日出生，籍貫：__________，
住址：_______________，聯系電話：____________ 。
被告：_________，性別：____，____族，___年___月___日出生，籍貫：__________，
住址：_______________，聯系電話：____________ 。
訴訟請求：
1、判決被告返還原告借款____元。
2、判決被告支付借款利息____元。
3、判決被告承擔本案的訴訟費。
事實與理由
根據《中華人民共和國合同法》，原被告之間的`借貸關系成立且合法有效，雙方都應當誠實信用地履行合同義務，但被告在取得借款后，無正當理由拒不按約定履行還款義務，被告逾期未按約支付第____、第____期應還款，且存在逃避債務傾向，又有其他纏身債務未能按期償還，對第____期應還款依法構成預期違約。
綜上所述，原告認為，原被告之間的訂單合同關系合法有效，但現被告遲遲不歸還欠款，其行為嚴重損害了原告的合法權益，依法應當承擔違約責任。原告現要求被告歸還全部借款，根據《中華人民共和國民事訴訟法》特向貴院提起訴訟，望判如所請。
此致
______人民法院
具狀人：______
___年___月___日
人身損害賠償訴狀7
原告：姓名，民族，出生日期，職業，住址。
被告：姓名，民族，出生日期，職業，住址。
訴訟請求：
1、要求被告賠償原告(費用名稱如醫藥費、誤工費、護理費、傷殘補償金等)損失XX元。
2、本案訴訟費由全部由被告承擔。
事實和理由：
應寫明侵害行為的事實和侵害后果的事實。若是人身傷害的，應寫明受侵害的時間、地點、起因、經過，實際損害程度、恢復狀況、就醫情況等，作過法醫鑒定的也應寫明結論。若是姓名權、肖像權、名譽權、榮譽權受到侵害的.，應寫明侵權行為的具體情節、后果和影響。
此致
XX省XX人民法院
具狀人(本人簽名)：
XX年XX月XX日
注：
1、訴狀若是手寫的，須用藍黑或黑墨水鋼筆書寫，訴狀用A4紙。
2、訴訟副本應按被告人數提交。
3、隨訴狀應交原告身份證復印件及有關驗傷單、傷勢證明、護理證明及各種合理費用憑據、轉院證明等。
【人身損害賠償訴狀】相關文章：
鐵路人身安全反思07-19