工傷調解協議書集合（15篇）
在發展不斷提速的社會中，越來越多地方需要用到協議，簽訂協議能夠最大程度的保障自己的合法權利。相信很多朋友都對擬協議感到非常苦惱吧，以下是小編整理的工傷調解協議書，希望對大家有所幫助。
工傷調解協議書1
甲：_____________________
身份證:______________________________
乙：_____________________
身份證:______________________________
乙方于____________年__________月______日在________區施工工地施工時不慎發生傷害事故，__________________。事后，甲方立即將乙方送往醫院搶治，經治療后復查，現無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費 ，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣__________元(大寫：________元整)，由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的`后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲：__________________________
乙：___________________________
____________年________月_____日
____________年________月_____日
工傷調解協議書2
甲方：
乙方：
鑒于雙方因工傷支付一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金一事，現經協商一致，達成以下協議：
一、雙方于 年 月 日協議約定，甲方向乙方支付五級傷殘的賠償共計人民幣（￥）元整，包括一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、經濟補償等各項費用。該賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關系時，由甲方一次性支付給乙方。
二、甲方在雙方簽訂本協議后，重新安排乙方“開電梯”的工作。
三、乙方同意在簽訂本協議后，無權向甲方提出其他任何經濟要求。
四、乙方同意在簽訂本協議后，自愿放棄因工傷賠償所享有的仲裁、訴訟的.權利。
五、雙方均已充分了解本協議的法律含義，且是在完全自愿的情況下簽訂的。
六、本協議一式兩份，雙方各執一份。自雙方簽章之日起生效。
甲方簽字：
乙方簽字：
日期：
工傷調解協議書3
甲：_____________________身份證:______________________________
乙：_____________________身份證:______________________________
乙方于__________年_______月_____日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費等各項費用共計________元(大寫：____________人民幣)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向支付一次性補助金，合計人民幣________元(大寫：____________)。
3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的'方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
甲：__________________________乙：___________________________
____________年________月_____日____________年________月_____日
工傷調解協議書4
甲方：______________有限公司，_________工業園_________廠
乙方：_________，男，身份證號碼：________________，住址：________________ 甲、乙雙方現因乙方在_________廠工作期間發生工傷事故的賠償問題，經_____人民調解委員會調解，雙方在自愿、平等協商一致的情況下達成如下協議：
一、乙方于___年_____月_____日在甲方公司工作過程中發生工傷，致使乙方左足第一個及第二個腳趾斷裂，后甲方及時將乙方送往_____醫院接受治療，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費)，現已愈合出院。
二、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請。雙方經協商一致，同意乙方的辭職申請，確定與乙方解除勞動關系，并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳萬玖仟元整(小寫：￥29000.00元)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的.一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律責任。
三、甲方應在簽訂本協議之日一次性向乙方支付上述賠償費（以現金支付）。
四、本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。
五、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，____人民調解委員會存一份，均具有同等法律效力。
甲方(蓋章、簽字)：______________
乙方(簽字按手模)：_______________
調解人：_______
____人民調解委員會
___年_____月_____日
工傷調解協議書5
甲方：_________有限公司，地址：_____________________廠
乙方：_________，男，身份證號碼：________________________________________________，住址：_______________________________________
甲、乙雙方現因乙方在__________________廠工作期間發生工傷事故的賠償問題，經_________人民調解委員會調解，雙方在自愿、平等協商一致的情況下達成如下協議：
一、乙方于20____年2月20日在甲方公司工作過程中發生工傷，致使乙方左足第一個及第二個腳趾斷裂，后甲方及時將乙方送往_________醫院接受治療，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的'一切費用(含醫療費)，現已愈合出院。
二、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請。雙方經協商一致，同意乙方的辭職申請，確定與乙方解除勞動關系，并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳萬玖仟元整(小寫：￥29000.00元)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律責任。
三、甲方應在簽訂本協議之日一次性向乙方支付上述賠償費（以現金支付）。
四、本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。
五、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，____________人民調解委員會存一份，均具有同等法律效力。
甲方(蓋章、簽字)：____乙方(簽字按手模)：____
調解人：____________人民調解委員會
____20____年6月3日
工傷調解協議書6
甲方：___________________
乙方：___________________身份證號：___________________
乙方父親：________身份證號：___________________
乙方母親：________身份證號：___________________
乙方于2____年____月____日，在甲方__車間上班時，因工作失誤，操作不當，造成：____”，功能部分喪失。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金____元。該賠償金包括：
①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金
②生活護理費用
③住院伙食補助費
④一次性傷殘補助金
⑤一次性工傷醫療補助金
⑥傷殘就業補助金
⑦營養費
⑧繼續醫療費用
⑨未發的____年____月份工資、
⑩其他因本次事故應當支付的`費用。
二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關系。
四、乙方住院期間向甲方暫借____元____，用于住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有：①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金____元。
六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協議自雙方簽字、蓋章后生效。
八、本協議一式兩份，雙方各持一份。
甲方：____乙方：____(蓋章)____(簽名)
簽訂日期：___年___月___日_______年___月___日
工傷調解協議書7
甲方：_______________
乙方：_______________
身份證號：_______________
乙方委托代辦人：_______________身份證號：_______________
為了解決乙方工傷事宜,根據《勞動爭議調解仲裁法》第四條“發生勞動爭議,勞動者可以與用人單位協商,也可以請第三方共同與用人單位協商,達成和解協議”和《工傷保險條例》的相關規定,雙方本著平等協商、互諒互讓的原則,經充分協商達成協議如下：
一、乙方被甲方聘為職工,________年________月________日乙方在試用期工作時因自己不慎受傷。乙方經治療現在已經花費住院費元、生活補助元、共計元,上述款項已由甲方全部支付。
二、乙方同意對沒有完成的治療事項自己負責。
三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償給乙方工傷期間的各項補助費以及本協議簽訂后的后續治療中發生的
一切費用及一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性就業補助金等各項費用共計元整(大寫);該款于本協議簽訂一日內一次性付清。
四、乙方領取上述各項費用后,雙方勞動關系即為解除,雙方不存在因勞動關系解除而產生的糾紛,因勞動關系解除而產生的相應權利已經包含在第三項中。
五、乙方領取上述各項款項后,乙方自愿放棄其他各項權利,關于本次工傷賠償及勞動關系解除全部解決完畢,以后互不相擾。
六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的其他各項權利。
七、以上協議的'達成,完全出于甲乙雙方的自愿,是真實意思的表示,不存在威脅等情況。本協議經雙方簽字生效,任何一方均不得以任何理由進行翻悔。本協議具有法律效力。
八、本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自雙方授權代表簽字或蓋章之日起生效。
甲方：_______________公司
________年________月________日
乙方：_______________
________年________月________日
乙方委托代辦人：_______________
________年________月________日
乙方委托代辦人：_______________
________年________月________日
工傷調解協議書8
甲：_____________________
身份證:______________________________
乙：_____________________
身份證:______________________________
甲方為 項目施工方，乙方為項目施工工人，乙方在施工過程中遭受工傷，甲乙雙經過友好協商，結合乙方自身狀況、甲方的實際情況，在相互諒解、平等自愿的基礎上，達成本協議：
一、甲乙雙方根據國務院《工傷保險條例》、《____省工傷保險條例》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關規定達成本協議，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關規定的內容，清楚乙方工傷的賠償項目及數額。
二、乙方是甲方即施工方的施工人員，雙方存在正常勞動關系，乙方于_________年______月_____日在 項目工地受傷，現已經 醫院治療，且甲方因乙方受傷事故，已經支付醫療費、生活費等費用 元。
三、甲乙雙方依據相關法律法規規定，甲方同意賠償乙方共計人民幣________元，現支付人民幣_______元，乙方需在____日內配合甲方啟動保險理賠程序;理賠款到達乙方銀行賬戶(收款賬號為：_____________________________)后，乙方需全額返還甲方后，甲方在______日內支付剩余賠償款人民幣__________元。
四、乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不限于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要康復費、護理費、后續治療費，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。
五、甲乙雙方承諾：
1、甲方作出如下陳述和保證：
(1)其是一家依法設立并有效存續的有限責任公司;
(2)其有權進行本協議規定的行為，并已采取所有必要的`公司行為授權簽訂和履行本協議;
(3)本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務。
2、乙方作出如下陳述和保證如下：
(1)其有權進行本協議規定的行為，并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協議;
(2)乙方在簽訂本協議時，已充分了解本協議處理事項，并在平等自愿的情況下簽訂本協議，乙方保證在收到上述賠償款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償;
(3)本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務;
六、違約責任
如果一方違反其在本協議中所作的陳述、保證或其他義務，而使另一方遭受損失，則守約方有權要求予以賠償。
七、保密條款
一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業機密或個人隱私負有保密義務，不得向有關其他第三方泄露，但現行法律、法規另有規定的或經另一方書面同意的除外。
八、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。
甲：__________________________
乙：___________________________
____________年________月_____日
____________年________月_____日
工傷調解協議書9
甲方：______________有限公司，地址：_________工業園_________廠
乙方：_________，男，身份證號碼：________________，住址：________________
甲、乙雙方現因乙方在_________廠工作期間發生工傷事故的賠償問題，經_____人民調解委員會調解，雙方在自愿、平等協商一致的情況下達成如下協議：
一、乙方于20_____年_____月_____日在甲方公司工作過程中發生工傷，致使乙方左足第一個及第二個腳趾斷裂，后甲方及時將乙方送往_____醫院接受治療，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的.一切費用(含醫療費)，現已愈合出院。
二、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請。雙方經協商一致，同意乙方的辭職申請，確定與乙方解除勞動關系，并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳萬玖仟元整(小寫：￥29000.00元)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律責任。
三、甲方應在簽訂本協議之日一次性向乙方支付上述賠償費（以現金支付）。
四、本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。
五、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，____人民調解委員會存一份，均具有同等法律效力。
甲方(蓋章、簽字)：______________ 乙方(簽字按手模)：_______________
調解人：_______
____人民調解委員會
20_____年_____月_____日
工傷調解協議書10
甲方（單位）：____ 地址：____ 法定代表人：____
乙方（工人）：____ 身份證號：____ 家庭住址：____
乙方于____年____月____日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____元（大寫：____人民幣），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的.全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣____ 元（大寫：____ ）。
3、本協議簽訂后____日內，甲方通過銀行卡匯款向乙方支付人民幣合計____元（大寫：____），乙方賬戶號：____。
4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的____‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的____%。
7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的____%的違約金。
8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
10、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽章：____ 乙方簽字：____
時間：____ 時間： ____
見證人：____
時間： ____
工傷調解協議書11
甲方：
乙方：
身份證號：
乙方兒子：
身份證號：
乙方兒媳：
身份證號：
乙方于__________年___________月_______日，在甲方大棚上班時，因工作失誤，造成右大腿受傷，導致“___________________________”。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金_______(￥_______)元，于__________年___________月_______日打入乙方__________農村信用社賬戶______________________________。
該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、
②生活護理費用、
③住院伙食補助費、
④一次性傷殘補助金、
⑤一次性工傷醫療補助金、
⑥傷殘就業補助金、
⑦營養費、
⑧繼續醫療費用、
⑨其他因本次事故應當支付的費用。
二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的`勞動關系。
四、乙方住院期間向甲方暫借__________________元(￥__________________)元(出院時退回__________________元)，用于住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有：①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、
②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金__________元。
六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協議自雙方簽字、__________調解委員會、__________村民調解委員會蓋章后生效
八、本協議一式四份，雙方各持一份、__________調解委員會、__________村民調解委員會各持一份。
甲方：(簽名)
乙方：(簽名)
__________調解委員會：(蓋章) (簽名)
__________村民調解委員會：(蓋章) (簽名)
簽訂日期：__________年__________月__________日
工傷調解協議書12
申請人：________________
職工姓名：________________
性別：________________
年齡：________________
身份證號碼：________________
用人單位：________________
職業/工種/工作崗位：________________
事故時間：________________
事故地點：________________
診斷時間：________________
受損害部位/職業病名稱：________________
受損害經過、醫療救治的根本狀況和診斷結論：
_______年_______月_______日受理_____________的`工傷認定申請后，依據提交的材料調查核實狀況如下：
同志受到的事故損害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定，屬于工傷認定范圍，現予以認定(或視同)為工傷。
如對本工傷認定打算不服的，可自接到本打算書之日起60日內向_____________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章)
_______年_______月_______日
注：本通知一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經辦機構各留存一份。
編號：________________
工傷調解協議書13
甲方：____
乙方：____
乙方于____年____月____日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著公平公正、自愿協商、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、等各項費用共計____元（大寫：____），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方支付補助費用，____合計人民幣____元（大寫：____）。
3、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的'事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
4、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽字：____
時間：____
時間：____
見證人：____乙方簽字：____
工傷調解協議書14
當事人：____________
身份證號碼：_________________________
賠付人：____________
法定代表人：____________
地址：______________________________
調解人：____________
現經______________________________調解，當事人和賠付人雙方自愿達成以下協議：
一、除已支付的醫療費用外，由賠付人支付給當事人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、傷殘就業補助金等各項費用共計人民幣_____________________于本調解書生效時一次性付清。
二、其他事宜，雙方今后概不追究。
三、本協議簽訂后，雙方解除勞動關系。
四、本協議書一式____份，雙方各執一份。本調解書經雙方簽收即具有法律效力，雙方當事人必須嚴格履行。
當事人：____________
賠付人：____________
調節單位：____________________________
見證人：____________
工傷調解協議書15
甲方：某企業集團有限公司
乙方：
陳某:
身份證號：
乙方父親：陳某某
身份證號：
乙方母親：王某某
身份證號：
乙方于20__年6月17日，在甲方木業廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致“右手拇指末節甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：
①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、
②生活護理費用、
③住院伙食補助費、
④一次性傷殘補助金、
⑤一次性工傷醫療補助金、
⑥傷殘就業補助金、
⑦營養費、
⑧繼續醫療費用、
⑨未發的20__年5、6月份工資、
⑩其他因本次事故應當支付的費用。
二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關系。
四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元)，用于住院治療期間發生的'醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有：
①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、
②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。
六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協議自雙方簽字、蓋章后生效。
八、本協議一式兩份，雙方各持一份。
甲方：____________
乙方：____________
(蓋章) (簽名)
簽訂日期：____年____月____日
____年____月____日
【工傷調解協議書】相關文章：
工傷調解協議書 工傷保險調解協議10-27
【精選】工傷調解協議書05-31
工傷調解協議書11-20
【精】工傷調解協議書11-02
【推薦】工傷調解協議書11-07
工傷調解協議書【精】11-06
【熱】工傷調解協議書11-04
【熱門】工傷調解協議書11-04
薦工傷調解協議書02-28
工傷調解協議書（合集）06-03