有關調解協議書(14篇)
在充滿活力，日益開放的今天，男女老少都可能需要用到協議，協議具有法律效力，確立某種法律關系。那么協議的格式，你掌握了嗎以下是小編收集整理的有關調解協議書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
有關調解協議書1
——工傷事故
當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）：
申請人：________，男，____年____月____日出生，漢，現住____市____區____鎮____村____組。職業：____廠操作工。
被申請人：________，男，____年____月____日出生，漢，現住____市____區____鎮____村____組。職業：____廠經營者。
糾紛簡要情況：
____年____月____日晚7時左右，________在____廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計____萬余元。________拒絕為其支付醫療費用。________在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。
經調解，自愿達成如下協議：
1）由________承擔所有的`醫療費用；
2）________一次性補償________誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計________元；
3）________與________即日起終止勞動關系及工傷保險關系。
履行協議的方式、地點、期限：
1）本協議簽定之時，由________一次性支付給申請人________現金_______元。
2）在________年____月____日前，由________為________付清所有的醫療費用。
本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人：________（簽名或蓋章）
調解員：________（簽名）
____年____月____日（人民調解委員會印）
有關調解協議書2
甲方(公司)：
乙方：(員工)
茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。
一、對于_____之違紀事宜，甲方已經充分理解到的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關系之決定不再持有異議。
二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙方經研究決定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣兩萬元整;乙方支付甲方之補助費用，已經充分考慮了甲方的實際情況，并本著以人為本的原則，充分體現乙方對甲方的`人文關懷，而做出的一次性補助。
三、本協議書簽訂后，甲方須在三日內向區勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，并向乙方提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當日支付一次性補助費用。
四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領取該存折后即視為乙方已經履行完畢支付義務。
五、甲方承諾自本協議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何
其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權利。
六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協議第三條約定的事項，乙方應按約定向甲方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，甲方(或者特別授權代理人)收到后應簽署收款憑據。假如乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。
七、本協議自雙方代理人簽字之日起生效。
八、本協議一式四份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案二份。
甲方：
_____年_____月_____日
乙方：
_____年_____月_____日
有關調解協議書3
甲方：——
地址：——聯系電話：——
乙方：性別：年齡：身份證號碼：
住址：聯系電話：
與患者關系：郵政編碼
□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬：
甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于—年—月—日因診斷——在甲方門診發生的醫療糾紛，乙方認為甲方造成本人醫療傷害，現經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。
一、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
二、甲方同意一次性補償乙方人民幣——元，并全免乙方在我院——年—月—日至—年—月—日之間行相應處理的費用人民幣——元醫療費用。
三、甲方在調解書生效后十日內，根據本協議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方收到甲方給付補償費后應向甲方出具書面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。
四、乙方承諾本協議生效后，自收到甲方所給付的——元人民幣補償款之后，此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。
五、甲方如果違反本協議的約定，應向乙方支付上訴賠款的'十倍人民幣的違約金；乙方如果違反本協議的約定，則除退還其依據本協議所取得的——元人民幣的補償費外，還應向甲方支付該費用的十倍人民幣的違約金。
六、本協議一式貳份，甲、乙雙方各持一份，貳份協議書具有同等法律效力。
七、本協議自甲、乙雙方簽字（蓋章）起生效。
甲方：（蓋章）乙方：（簽字）（患者本人）
年月日年月日
見證人：（簽字）
年月日
有關調解協議書4
醫院名稱：_______醫院（甲方）
醫院負責人：_______
亡者繼承人（乙方）：
乙方代理人：
協議地點：
亡者______于_____年____月_____因病在甲方處住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產生糾紛，經雙方同意均愿通過協商解決該爭議；雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由雙方共同遵照執行。
第一條：雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：醫院同意向乙方實行一次性經濟補償：___（￥ _____萬元），包括之前已墊付的____萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養人生活費等所有法律規定的賠償項目。
第三條：醫方同意于本協議生效后當日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的'剩余款項_____萬元。
第四條：亡者住院時所發生的醫療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔，乙方已支付的由甲方退回。
第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項后，雙方因亡者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則乙方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條：本協議一式三份，雙方各執一份，乙方代理人一份，協議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。
特別約定：如乙方繼承人沒有在本協議親筆簽字，應該有繼承人對乙方代理人授權的全權委托書，且乙方代理人承諾對該全權委托書上委托人簽名的真實性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。
醫方負責人簽字：
醫院簽章：
乙方簽字：
乙方代理簽字：
簽注日期：_____年_____月_____日
有關調解協議書5
申請人：_______市________酒業有限責任公司；
地址：________市_____區______路______號；
法定代理人：田________，董事長。
被申請人：______市________有限責任公司；
地址：_______市______區_____路_____號；
法定代表人：周_______，總經理。
申請人_______市_______酒業有限責任公司（以下簡稱“申請人”）與被申請人_______市_____有限責任公司（以下簡稱“被申請人”），于_____年6月25日在被申請人所在地簽訂一份《購銷合同》。合同約定，由申請人將其生產的“_______牌”白酒供給被申請人經銷。申請人售給被申請人“______牌”白酒每件價格為160元人民幣，全上供貨不得少于500件。產品質量由申請人負責。第一次供貨時間是_____年6月30日，數量為100件。被申請人于_____年7月15日付清第一次供貨價款的60%以后，申請人應于收到貨款的10天內供應第二批白酒，交貨地點為被申請人所在地_____路_______號的______倉庫。合同還約定，合同簽訂后一周內由被申請人付定金2萬元人民幣。因本合同發生的糾紛協商不能解決時，由_____市仲裁委員會仲裁。_____年3月25日，因履行本合同發生糾紛，申請人向______市仲裁委員會申請仲裁。_______市仲裁委員會依法組成仲裁庭進行了審理，并主持了調解。
申請人和被申請人本著互諒互讓的`原則，自愿達成如下和解協議：
一、解除_____年6月25日簽訂的《購銷合同》。
二、被申請人退還未售出的“______牌”白酒110件，由被申請人負責送到申請人所在地的_______倉庫。運輸中的風險由被申請人承擔。
三、申請人收到被申請人2萬元人民幣的定金，由申請人返還1萬元人民幣，其余部分充抵申請人的貨款和其他費用。依此結算，申請人和被申請人之間的債權債務得以清結。
四、本案的仲裁費和財產保全費共4000元人民幣已由申請人支付，申請人負擔_____元人民幣，被申請人負擔_____元人民幣，被申請人負擔部分從申請人應返還給被申請人1萬元人民幣中扣除。扣除扣的8000元人民幣由申請人在驗收被申請人退還“_______牌”白酒的當日以現金方式支付。
五、本協議書自雙方當事人簽訂之日起生效，一式三份，雙方各執一份，由被申請人送仲裁庭一份。申請人在本協議書生效后的三日內撤回仲裁申請。
申請人：_____市____酒業有限責任公司
法定代理人：田_____________________
申請人：_______市______有限責任公司
法定代表人：周_____________________
____________年_________月________日
有關調解協議書6
甲方：xxxxxx有限公司
乙方：xxxxxxx有限公司
甲乙雙方經友好協商，就甲方與乙方xxxxx糾紛一案，雙方自愿達成如下協議：
甲乙雙方因萬xxxxxxx申請仲裁一案，由乙方支付給甲方x元，雙方即達成調解了結此案。案件仲裁費由甲方承擔x元，由乙方承擔x元。支付方式：
一、乙方應于xx年x月x日前向甲方提交xxxx材料。甲方應于xx年x月x日前就乙方提供的.材料按相關法律法規完善手續，乙方在甲方完善手續后立即支付給甲方x元。
如乙方未按時提供相關x材料給甲方，則乙方應于xx年x月x日前支付給甲方x元。
二、甲方同意隨時按相關法律法規的規定為乙方完善應由甲方負責的xx手續。
三、乙方于xx年x月x日前向甲方一次性支付剩余的x元；
三、仲裁庭以甲方為申請人、乙方為被申請人根據本協議內容制作調解書，調解書不寫明仲裁事實和 1理由；
四、本調解協議一式叁份，甲乙雙方各執一份，重慶仲裁委員會存檔一份，由甲乙雙方簽字后生效。償金后反悔的，應當承擔不利后果。
有關調解協議書7
甲方：河北九瑞麟房地產開發有限公司
乙方：
乙方地址：市（縣）鎮（鄉） 村
乙方身份證號：
根據《合同法》和《土地管理法》以及相關的法律法規規定，經甲乙雙方協商一致，并經乙方村委會證明。現就甲方建設用地范圍內的地上青苗進行補償。達成如下協議：
一、 經村委會證明乙方有權與甲方簽訂本協議。并且有權領取屬于乙方所有權或管轄范圍內的青苗補償款。
二、 在甲方建設用地范圍內，乙方享有補償權利的全部內容如下：
以上青苗補償款合計為（小寫）： 元（大寫）：人民幣 元 乙方簽字：
三、甲乙雙方共同對甲方建設用地范圍內應當補償的內容和情況進行核實并予以公示。如果公示之后無人對乙方的權利人身份、補償的數量、補償的金額、乙方與甲方簽訂本協議的權利、乙方領取補償款的權利等事項提出異議。則甲方將根據本協議約定的`補償金，自協議簽訂日起，一次性支付給乙方，乙方收到款項后不得以任何理由阻礙甲方施工。甲方不再支付任何款項給乙方。
四、協議實施后，地上所有物盡歸甲方所有，由甲方進行處置，未經甲方書面同意，乙方不得對已補償的青苗等物及區域內的土地再次進行種植和利用。
五、簽署本協議時，乙方應當向甲方提供其作為補償權利人的證明資料。包括身份證，家庭戶口本，農村土地承包協議書等。
六、村委會作為本協議的見證方，對乙方的合法村民身份，被補償青苗所有人的身份及補償標準、數量、補償金額發放等相關事宜，給予見證、監督、證明。
七、本協議如發生爭議，甲乙雙方應通過友好協商解決；協商不成可以向當地法院起訴。本協議自甲乙簽訂之日起生效。本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。
甲方（蓋章）：乙方（蓋章）： 見證人（蓋章）：
甲方代表簽字： 乙方代表簽字： 見證人簽字：
簽訂日期： 年 月日
有關調解協議書8
甲方：貴州農熠農業開發有限公司
乙方： 黃成枝 身份證號：52020219570XX44727 乙方兒子：張保家 身份證號：5202021983XX188913 乙方兒媳：唐艷 身份證號：5225301988XX013348
乙方于20xx年5月3日，在甲方大棚上班時，因工作失誤，造成右大腿受傷，導致“ 右側股骨下段骨折”。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金陸萬貳仟(￥62000.00)元，于二一三年七月十九日打入乙方貴州農村信用社賬戶622893 0001 00160636 1。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫療補助金、⑥傷殘就業補助金、⑦營養費、⑧繼續醫療費用、⑨其他因本次事故應當支付的費用。
二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的'勞動關系。
四、乙方住院期間向甲方暫借貳萬伍仟元(￥25000.00)元(出院時退回8666.71元)，用于住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有：①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金 3000元。
六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協議自雙方簽字、滑石鄉調解委員會、巖腳村村民調解委員會蓋章后生效
八、本協議一式四份，雙方各持一份、滑石鄉調解委員會、巖腳村村民調解委員會各持一份。
甲 方： (簽 名) 乙方： (簽 名)
滑石鄉調解委員會： (蓋 章) (簽 名)
巖腳村村民調解委員會： (蓋 章) (簽 名)
簽訂日期： 年 月 日
有關調解協議書9
根據《最高人民法院關于審理涉及人民調解協議的民事案件的若干規定》第四、第五條的規定，具備以下條件的調解協議有效：
（一）當事人具有完全民事行為能力；
（二）意思表示真實；
（三）不違反法律、行政法規的強制性規定或者社會公共利益。
一、有下列情形之一的，調解協議無效：
（一）損害國家、集體或者第三人利益；
（二）以合法形式掩蓋非法目的；
（三）損害社會公共利益；
（四）違反法律、行政法規的強制性規定。
二、人民調解委員會強迫調解的，調解協議無效。
下列調解協議，當事人一方有權請求人民法院變更或者撤銷：
（一）因重大誤解訂立的；
（二）在訂立調解協議時顯失公平的；
一方以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危，使對方在違背真實意思的情況下訂立的調解協議，受損害方有權請求人民法院變更或者撤銷。
當事人請求變更的.，人民法院不得撤銷。
有下列情形之一的，撤銷權消滅：
（一）具有撤銷權的當事人自知道或者應當知道撤銷事由之日起一年內沒有行使撤銷權；
（二）具有撤銷權的當事人知道撤銷事由后明確表示或者以自己的行為放棄撤銷權。
調解書和只記入筆錄的調解協議生效后，可以產生四大法律后果：
1.結束訴訟程序。
2.確認當事人之間的權利義務關系。
3.不得以同一訴訟標的、同一的事實和理由再行起訴。
4.不得對調解協議提出上訴。
調解協議書的生效時間：
1.調解書必須送達雙方當事人簽收。
2.調解書必須經雙方當事人簽收后才能生效。
有關調解協議書10
甲方：劉A，男，漢族，1983年11月6日出生，住MM市DD區FF鎮YY村94號。
乙方：許B，男，漢族，1957年10月13號出生，住MM市HH縣JJ鎮CC村35號。
甲乙雙方就甲方受傷一事，雙方本著自愿、公平、友好的`原則，達成如下協議：
一、甲方的20xx年12月3日在工地因受傷遭受的損失，經雙方核算，共計70000元（柒萬元整），該損失包括醫療費、傷殘賠償金、誤工費等費用。
二、乙方自愿向甲方支付70000元，其中20xx年1月10日付款20000元，20xx年2月28付款x元，20xx年3月28日付款x元，20xx年4月28日付款10000元。
三、乙方向甲方支付賠償款后，甲乙雙方不得再有任何糾紛，甲方不得再找乙方提出賠償。
四、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有相同的法律效力。
五、本協議自甲乙雙方簽字或按捺手印后即生效，雙方不得反悔。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
有關調解協議書11
甲方： 身份證號碼：
監護人 身份證號碼：
住址： 聯系電話：
乙方： 身份證號碼：
監護人 身份證號碼：
住址： 聯系電話：
經甲、乙雙方協商，就20xx年 月 日在上體育課期間因踢球乙方造成甲方眼睛受傷的賠償事宜，自愿達成如下協議：
一、乙方自愿一次性賠償甲方人民幣 元（大寫： 元），該賠償款包括醫療費、營養費、交通費、后續治療費、診斷費、護理費、誤工費等一切費用。自本協議簽訂后 日內，乙方將現金交付給甲方，同時甲方及其法定監護人共同向乙方出具收據。
二、乙方按照本協議約定履行完賠償義務后，雙方之間的人身損害即眼睛受傷賠償糾紛即告終結，一次性處理完畢，雙方之間不再有任何的權利、義務。甲方放棄因任何理由以任何形式再次向乙方主張任何權利。
三、若因本協議的履行發生爭議的`，可協商解決。協商不成的，可提交東營市仲裁委員會仲裁解決或向東營區人民法院提起訴訟。
四、本協議書一式三份，雙方各執一份，證明人一份，經甲、乙雙方簽字蓋章后生效，雙方應按此協議為據，全面切實履行本協議。
甲方：（簽印） 法定監護人：（簽印）
乙方：（簽印） 法定監護人：（簽印）
證明人：（簽印）
年 月 日
有關調解協議書12
甲方：________ （身份證號碼：____________）
乙方：________ （身份證號碼：____________ ）
____年____月____日，甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后，甲方及時履行報警和救助義務，并支付了乙方就醫、康復冶療、生活補助、營養費、交通費護理費等費用共計人民幣45000元（大寫：肆萬伍仟元整），目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自愿協商及充分了解相關法律法規的基礎上，并征得處理交通事故的大安交警同意，達成如下協議：
一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，甲方一次性支付乙方人民幣18000元（大寫：壹萬捌仟元整）。
二、在甲方支付人民幣18000元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用，后續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。
三、在乙方收到甲方支付的人民幣18000元后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務，乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利，以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
四、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。
五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方，
并保證票據材料的`真實性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應雙倍退還不實部分，在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。
六、本協議為一次性終結處理協議，本協議為雙方平等、自愿協商的結果，并且是雙方真實意思表示，本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效。
七、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。
甲方：________ 乙方：________ 交管部門：________
簽字時間：____年____月____日
有關調解協議書13
當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）：
________（男，________歲，戶籍地址：________________，身份證號：___________________）聯系電話：__________________
________（男，________歲，身份證號：____________，戶址：__________________），聯系電話：__________________
________，女，_____族，____年____月____日，身份證：________________，______省______縣______________，聯系電話：_____________
糾紛簡要情況：
20_____年____月____日，________鎮__________剪刀廠工人____（男，____________歲，_____省_______縣____________，身份證號：______________）在該廠拋光剪刀時意外受傷，____發生工傷事故后，經____市人民醫院搶救無效死亡，后____遺體暫存于____殯儀館保存。目前____的家屬代表____、____就____工傷死亡事故經濟補賠償向____市____鎮人民調解委員會提出申請要求調解。
經調解，雙方在平等自愿的情況下達成如下協議：
1、____一次性賠償____家屬一次性工亡補償金、直系親屬供養金、喪葬費等各種費用共計人民幣______________萬元整（￥____________元，含相關的保險賠償費），相關的火葬費、殯儀館費、搶救費（含治療費）由____負責。
2、____家屬的其他損失由其親屬代表自行承擔。____親屬代表已表示對此所造成的'法律含義及法律后果已充分理解。另____的親屬應得的相關賠償的分配事宜由____親屬代表與相關利害關系人自行分配處理，與____無涉。
3、____家屬代表應無條件配合提供甲方用于保險理賠所需的相關手續、證明資料。保險公司賠償給家屬（受益人）的賠償金已包含在______萬元賠償金之內，并直接由保險公司打入受益人帳戶，該筆賠償金由____從總的賠償費用中扣除。
4、____的擔保的優先責任人為____、____，并因此承擔相應的優先擔保賠償義務。____親屬的擔保的優先責任人為____、____，如因____家屬內部分配因此所造成的相關糾紛由他們倆人負責協調解決，與____方無關。
5、本協議屬一次性調解終結，今后雙方就此再無任何糾葛，否則責任自負，雙方所約定的違約金為未付金額的________________%，并同時追索相關的同期貸款利率。
6、本協議一式四份，簽字生效。雙方當事人、____派出所、____鎮人民調解委員會各執一份。
履行協議的時間、地點和方式：
①甲方于20____年____月____日付乙方人民幣____萬元整（￥______元）；
②甲方于20____年____月____日付乙方人民幣____萬元整（￥______元）；
③甲方于________________年____月____日、________年____月____日、________年____月________日、________年____月____日，每年分別給予乙方人民幣____________萬元整（￥____________元）。
注：上述相關費用已包含相關的保險賠償費用，實際支付中應予在最后一筆賠償費用（￥______元）中扣除保險公司已實際支付的賠償金。
當事人（簽名或蓋章）：________________
當事人（簽名或蓋章）：________________
調解員（簽名）：______________________
見證人（簽名）：_________
_____________
________鎮人民調解委員會
____年____月____日
有關調解協議書14
甲方（肇事方）：
身份證號碼：
住址：
聯系方式：
乙方（受害方）：
身份證號碼：
住址：
聯系方式：
于_____年_____月_____日，在發生交通事故造成乙方受傷，甲方負全部責任。事故發生后，乙方被送往醫院接受住院治療。在此期間，乙方已經花費的醫療費合計：_____元。乙方目前傷勢穩定，根據醫院主治醫生的醫囑，乙方還需要后續治療，預估后續治療費_____元。現在甲方、乙方本著公平、自愿的原則，就交通事故損害賠償事宜，經過雙方友好協商一致的情況下，達成如下協議：
一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的'時間等基本情況，甲、乙雙方均已了解及認可。
二、甲方已經支付乙方產生的醫療費_____元，尚需要支付已經產生的醫療費_____元，至于后續手術費等后續醫療費待實際產生后按照實際支出情況由甲方全額另行支付。
三、甲方同意乙方的要求，一次性支付給乙方_____元，該筆款項包含護理費、住院伙食補助費、營養費、誤工費、傷殘賠償金及精神損害撫慰金、交通費。
四、乙方在甲方完全按照本協議履行后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權利。
五、甲方與乙方簽訂此協議后，甲方應當立即支付乙方前述款項合計_____元。乙方在收到上述款項后，需要嚴格遵守本協議條款行使權利和承擔義務。
六、甲、乙雙方對未盡事宜協商解決，協商不成時，交由事故發生地的人民法院訴訟解決。
七、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。
雙方聲明：我們上述協議內容完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。
甲方： 日期：
乙方： 日期：
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