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勞動調(diào)解協(xié)議書15篇
在日常生活和工作中，很多地方都會使用到協(xié)議，簽訂協(xié)議可以解決現(xiàn)實(shí)生活中的糾紛。那么你真正懂得怎么寫好協(xié)議嗎？下面是小編精心整理的勞動調(diào)解協(xié)議書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
勞動調(diào)解協(xié)議書1
申訴人：____________________________
委托代理人：________________________
被訴人：____________________________
委托代理人：________________________
申訴事由及請求的情況：
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
調(diào)解達(dá)成協(xié)議的內(nèi)容：
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
申訴人：________________
被訴人：________________
仲裁員：________________
______勞動爭議仲裁委員會
______年______月______日
勞動調(diào)解協(xié)議書2
甲方（公司）
乙方：（員工）
茲就乙方解除與甲方勞動關(guān)系糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議，以期共同遵守。
一、對于*****之違紀(jì)事宜，甲方已經(jīng)充分理解到自己做法確實(shí)給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關(guān)系之決定不再持有異議。
二、考慮到甲方在乙方工作期間實(shí)際情況，及目前實(shí)際處境，乙方經(jīng)研究決定向甲方支付一次性補(bǔ)助金，金額為人民幣兩萬元整；乙方支付甲方之補(bǔ)助費(fèi)用，已經(jīng)充分考慮了甲方實(shí)際情況，并本著以人為本原則，充分體現(xiàn)乙方對甲方人文關(guān)懷，而做出一次性補(bǔ)助。
三、本協(xié)議書簽訂后，甲方須在三日內(nèi)向區(qū)勞動爭議仲裁委員會對雙方間勞動爭議案件提出撤回申請，并向乙方提供該仲裁委員會制作撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供該裁定文書后當(dāng)日支付一次性補(bǔ)助費(fèi)用。
四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補(bǔ)助費(fèi)用，將該補(bǔ)助費(fèi)用直接存入所代甲方開立銀行存折，甲方或者其代理人簽收領(lǐng)取該存折后即視為乙方已經(jīng)履行完畢支付義務(wù)。
五、甲方承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權(quán)利。
六、甲乙雙方約定，雙方均應(yīng)積極履行完畢本協(xié)議第三條約定事項(xiàng)，乙方應(yīng)按約定向甲方或者經(jīng)其特別授權(quán)代理人交付上述約定款項(xiàng)，甲方（或者特別授權(quán)代理人）收到后應(yīng)簽署收款憑據(jù)。如果乙方不按照約定履行付款義務(wù)，應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)違約責(zé)任。
七、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。
八、本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)一份，由乙方向有關(guān)部門備案二份。
甲方：
年 月 日
乙方：
年 月 日
勞動調(diào)解協(xié)議書3
當(dāng)事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))：
申請人：_________，男，____________年___月___日出生，漢，現(xiàn)住______市______區(qū)______鎮(zhèn)______村___組。職業(yè)：______廠操作工。
被申請人：_________，男，____________年___月___日出生，漢，現(xiàn)住______市______區(qū)______鎮(zhèn)______村___組。職業(yè)：______廠經(jīng)營者。
糾紛簡要情況：____________年______月______日晚7時左右，_________在______廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴(yán)重后果，并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)___萬余元。_________拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。_________在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會提出申請，要求對此事進(jìn)行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
1)由_________承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用;
2)_________一次性補(bǔ)償_________誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金及就業(yè)補(bǔ)助金合計(jì)___萬___仟元;
3)_________與_________即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：
1)本協(xié)議簽定之時，由_________一次性支付給申請人_________現(xiàn)金___萬___仟元。
2)在____________年______月______日前，由_________為_________付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。
本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份。
當(dāng)事人(簽名或蓋章)、
調(diào)解員(簽名)
___年___月___日(人民調(diào)解委員會印)
勞動調(diào)解協(xié)議書4
（）字第號
申請人：姓名（或用人單位名稱）性別地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)委托代理人
被申請人：姓名性別地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)委托代理人
（事由）
上列雙方因××××引起爭議，申請人××于×年×月×日向本調(diào)解委員會提出請求，經(jīng)本會主持調(diào)解，雙方協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議如下：
（協(xié)議內(nèi)容）
1.×××××××××。
2.×××××××××。
3.×××××××××。
雙方當(dāng)事人（簽名）
調(diào)解委員會主任（簽名）
勞動爭議委員會（公章）
勞動調(diào)解協(xié)議書5
申請人：姓名（或用人單位名稱）、性別、地址、職務(wù)（崗位）
法定代表人：職務(wù)
委托代理人
被申請人：姓名、性別、地址、職務(wù)（崗位）
法定代表人：職務(wù)
委托代理人：
（事由）
上列雙方因xxxx引起爭議，申請人xx于x年x月x日向本調(diào)解委員會提出請求，經(jīng)本會主持調(diào)解，雙方協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議如下：
（協(xié)議內(nèi)容）
1、 xxxxxxxxx。
2、xxxxxxxxx。
3、xxxxxxxxx。
雙方當(dāng)事人（簽名）
調(diào)解委員會主任（簽名）
勞動爭議委員會（公章）
年月日
勞動調(diào)解協(xié)議書6
甲方：XXX
乙方：XXX
茲就甲方與乙方有關(guān)勞動合同等勞動糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議，以期共同遵守。
一、對于未能及時簽訂勞動合同的事宜，甲方已經(jīng)充分理解到自己的做法確實(shí)存在一定問題，并給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意。
二、因校區(qū)搬遷，用工崗位進(jìn)行調(diào)整，因此從_____年_____月起甲方不再繼續(xù)聘用乙方，并與乙方解除勞動關(guān)系。
三、補(bǔ)償辦法
1、考慮到乙方在甲方工作期間的實(shí)際情況，甲方經(jīng)研究決定向乙方按在甲方工作的實(shí)際年限，每滿一年支付乙方最近一個月的工資的標(biāo)準(zhǔn)(六個月以上的按一年計(jì)算;不滿六個月的支付半個月的工資)，一次性向乙方支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。
乙方于 _____年_____月進(jìn)入甲方工作，工作年限為_____年_____月，最近一月工資額為_____ 元整。因此，甲方向乙方一次性支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金人民幣_____元(大寫：______ 整)。
甲方支付乙方之補(bǔ)償費(fèi)用，已經(jīng)充分考慮了乙方的實(shí)際情況，并本著以人為本的原則，充分體現(xiàn)甲方對乙方的人文關(guān)懷，而做出的一次性補(bǔ)償。
2、其他：___________________________________
四、本協(xié)議書簽訂后，乙方須在三日內(nèi)向勞動監(jiān)察部門對雙方的勞動爭議提出撤回投訴，并向甲方提供撤回投訴申請的相應(yīng)證明文書，甲方在收到乙方提供的該文書后于五個工作日內(nèi)支付一次性補(bǔ)償費(fèi)用。
五、甲方將以現(xiàn)金形式支付乙方一次性補(bǔ)償費(fèi)用，乙方或者其代理人簽收領(lǐng)取該款項(xiàng)后即視為甲方已經(jīng)履行完畢支付義務(wù)。
六、乙方承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，乙方承諾不得再以任何理由向甲方主張任何其他民事權(quán)利。
七、甲乙雙方約定，雙方均應(yīng)積極履行完畢本協(xié)議第二、三、四條約定的事項(xiàng)，甲方應(yīng)按約定向乙方或者經(jīng)其特別授權(quán)的代理人交付上述約定款項(xiàng)，乙方(或者特別授權(quán)代理人)收到后應(yīng)簽署收款憑據(jù)。如果甲方不按照約定履行付款義務(wù)，應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。
八、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。
九、本協(xié)議一式肆份，甲方叁份，乙方壹份。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
勞動調(diào)解協(xié)議書7
甲方：
乙方:
因甲乙雙方發(fā)生勞動爭議糾紛，根據(jù)國家相關(guān)的法律法規(guī)，在平等自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議，以資雙方共同遵守。
一、甲、乙雙方共同確認(rèn)：雙方之間的勞動合同關(guān)系自甲方向乙方發(fā)出《解除（終止）勞動關(guān)系證明書》之日起解除。乙方確認(rèn)乙方于20xx年 月 日因個人原因提出辭職。
二、甲方一次性支付乙方 元（大寫 ），此款項(xiàng)包括乙方主張的全部請求（包括但不限于工資、社會保險(xiǎn)金、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金等）。
三、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙方的所有爭議即告終結(jié)，雙方再無任何勞動爭議和經(jīng)濟(jì)糾紛（包括但不限于乙方放棄賠償金等）。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
四、甲、乙雙方承諾：雙方均已了解本協(xié)議的法律含義，并且在完全自愿的情況下簽訂本協(xié)議。
五、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效;本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方： （簽章）
乙方: （簽字）
法定代表人或授權(quán)代表：
日期： 年 月 日
日期： 年 月 日
勞動調(diào)解協(xié)議書8
甲方：
乙方：身份證號：
由于乙方在勞動合同期內(nèi)主動申請辭職，甲、乙雙方在遵守相關(guān)法律、法規(guī)的前提下，經(jīng)過充分、友好的協(xié)商，自愿達(dá)成以下協(xié)議，以茲雙方共同遵守：
一、甲、乙雙方的勞動合同自年月日解除。
二、甲方一次性補(bǔ)助乙方各種費(fèi)用元，該費(fèi)用包括但不限于社會保險(xiǎn)或綜合保險(xiǎn)、值班很加班工資、補(bǔ)貼、休息日及法定節(jié)假日補(bǔ)償費(fèi)等。
三、上述費(fèi)用中，元為甲方應(yīng)為乙方補(bǔ)繳的社保費(fèi)用，現(xiàn)以現(xiàn)金方式支付給乙方，由乙方以個人身份，自行補(bǔ)繳社保。
四、在本協(xié)議簽訂之后日內(nèi)，甲方將上述費(fèi)用支付給乙方。
五、甲方將上述款項(xiàng)支付后，雙方關(guān)于勞動關(guān)系方面的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系全部終結(jié)，今后不存在任何糾紛。
六、甲方承諾，本協(xié)議簽訂后，不得再以任何方式（包括但不限于訴訟、投訴等）向乙方主張任何權(quán)利。
七、乙方承諾，本協(xié)議簽訂后，不得再以任何方式（包括但不限于訴訟、投訴等）向甲方主張任何權(quán)利。
八、乙方如違反本協(xié)議，除將元退還甲方，還需向甲方支付違約金元整。
九、本協(xié)議內(nèi)容乙方應(yīng)嚴(yán)格保密，不得對任何人泄露。
十、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字（蓋章）后生效。
十一、本協(xié)議一式三份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，工會執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方：乙方簽字：
法定代表人或委托人（簽章）：
年月日
勞動調(diào)解協(xié)議書9
申請人：xxx，男，漢族，19xxx年6月7日出生，住xxx省xxx縣xxx鎮(zhèn)xxx村xxx號，系死者xxx之子。
被申請人：xxx公司。
法定代表人：xxx，職務(wù)：經(jīng)理。
申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認(rèn)xxx與被申請人勞動關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、申請人親屬xxx與被申請人存在勞動關(guān)系；
二、申請人與被申請人認(rèn)為xxx于20xx年7月3日在xxx省xxx市xxx路xxx鎮(zhèn)xxx高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。
申請人保證xxx其他親屬同意該協(xié)議書，否則由xxx承擔(dān)責(zé)任。
本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，xxx市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。
本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人： 被申請人：
年月日 年月日
勞動調(diào)解協(xié)議書10
甲方(公司)：
乙方：(員工)
茲就乙方解除與甲方勞動關(guān)系糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議，以期共同遵守。
一、對于*****之違紀(jì)事宜，甲方已經(jīng)充分理解到自己的`做法確實(shí)給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關(guān)系之決定不再持有異議。
二、考慮到甲方在乙方工作期間的實(shí)際情況，及目前的實(shí)際處境，乙方經(jīng)研究決定向甲方支付一次性補(bǔ)助金，金額為人民幣兩萬元整;乙方支付甲方之補(bǔ)助費(fèi)用，已經(jīng)充分考慮了甲方的實(shí)際情況，并本著以人為本的原則，充分體現(xiàn)乙方對甲方的人文關(guān)懷，而做出的一次性補(bǔ)助。
三、本協(xié)議書簽訂后，甲方須在三日內(nèi)向區(qū)勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，并向乙方提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當(dāng)日支付一次性補(bǔ)助費(fèi)用。
四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補(bǔ)助費(fèi)用，將該補(bǔ)助費(fèi)用直接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領(lǐng)取該存折后即視為乙方已經(jīng)履行完畢支付義務(wù)。
五、甲方承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權(quán)利。
六、甲乙雙方約定，雙方均應(yīng)積極履行完畢本協(xié)議第三條約定的事項(xiàng)，乙方應(yīng)按約定向甲方或者經(jīng)其特別授權(quán)的代理人交付上述約定款項(xiàng)，甲方(或者特別授權(quán)代理人)收到后應(yīng)簽署收款憑據(jù)。如果乙方不按照約定履行付款義務(wù)，應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。
七、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。
八、本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)一份，由乙方向有關(guān)部門備案二份。
甲方：xxx
乙方：xxx
勞動調(diào)解協(xié)議書11
甲方(公司)：
乙方：(員工)
茲就乙方解除與甲方勞動關(guān)系糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好商量一致，達(dá)成如下協(xié)議，以期共同遵守。
一、對于*****之違紀(jì)事宜，甲方已經(jīng)充分理解到自己的做法確實(shí)給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關(guān)系之決定不再持有異議。
二、考慮到甲方在乙方工作期間的實(shí)際情況，及目前的實(shí)際處境，乙方經(jīng)研究決定向甲方支付一次性補(bǔ)助金，金額為人民幣兩萬元整;乙方支付甲方之補(bǔ)助費(fèi)用，已經(jīng)充分考慮了甲方的實(shí)際情況，并本著以人為本的原則，充分體現(xiàn)乙方對甲方的人文關(guān)懷，而做出的一次性補(bǔ)助。
三、本協(xié)議書簽訂后，甲方須在三日內(nèi)向區(qū)勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，并向乙方提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當(dāng)日支付一次性補(bǔ)助費(fèi)用。
四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補(bǔ)助費(fèi)用，將該補(bǔ)助費(fèi)用直接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領(lǐng)取該存折后即視為乙方已經(jīng)履行完畢支付義務(wù)。
五、甲方承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何
其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權(quán)利。
六、甲乙雙方約定，雙方均應(yīng)積極履行完畢本協(xié)議第三條約定的事項(xiàng)，乙方應(yīng)按約定向甲方或者經(jīng)其特別授權(quán)的代理人交付上述約定款項(xiàng)，甲方(或者特別授權(quán)代理人)收到后應(yīng)簽署收款憑據(jù)。如果乙方不按照約定履行付款義務(wù)，應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。
七、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。
八、本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)一份，由乙方向有關(guān)部門備案二份。
甲方：
年 月 日
乙方：
年 月 日
勞動調(diào)解協(xié)議書12
甲方(公司)
乙方：(員工)
茲就乙方解除與甲方勞動關(guān)系糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議，以期共同遵守。
一、對于*****之違紀(jì)事宜，甲方已經(jīng)充分理解到自己的做法確實(shí)給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關(guān)系之決定不再持有異議。
二、考慮到甲方在乙方工作期間的實(shí)際情況，及目前的實(shí)際處境，乙方經(jīng)研究決定向甲方支付一次性補(bǔ)助金，金額為人民幣兩萬元整;乙方支付甲方之補(bǔ)助費(fèi)用，已經(jīng)充分考慮了甲方的實(shí)際情況，并本著以人為本的原則，充分體現(xiàn)乙方對甲方的人文關(guān)懷，而做出的一次性補(bǔ)助。
三、此協(xié)議書簽訂后，甲方須在三日內(nèi)向區(qū)勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，并向乙方提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當(dāng)日支付一次性補(bǔ)助費(fèi)用。
四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補(bǔ)助費(fèi)用，將該補(bǔ)助費(fèi)用直接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領(lǐng)取該存折后即視為乙方已經(jīng)履行完畢支付義務(wù)。
五、甲方承諾自此協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何
其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權(quán)利。
六、甲乙雙方約定，雙方均應(yīng)積極履行完畢此協(xié)議第三條約定的事項(xiàng)，乙方應(yīng)按約定向甲方或者經(jīng)其特別授權(quán)的代理人交付上述約定款項(xiàng)，甲方(或者特別授權(quán)代理人)收到后應(yīng)簽署收款憑據(jù)。如果乙方不按照約定履行付款義務(wù)，應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。
七、此協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。
八、此協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)一份，由乙方向有關(guān)部門備案二份。
甲方：
年 月 日
乙方：
年 月 日
勞動調(diào)解協(xié)議書13
申請人：___，___，漢族，____年__月___日出生，住___省___縣___鎮(zhèn)___村號，系死者之子。
被申請人：___公司。
法定代表人：___，職務(wù)：______經(jīng)理。
申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認(rèn)與被申請人勞動關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、申請人親屬與被申請人存在勞動關(guān)系;
二、申請人與被申請人認(rèn)為于___年___月___日在___省___市路___鎮(zhèn)___高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷;
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣___元(大寫___元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。
申請人保證其他親屬同意該協(xié)議書，否則由承擔(dān)責(zé)任。
本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，___市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。
本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人： 被申請人：
___年___月___日___年___月___日
勞動調(diào)解協(xié)議書14
申請人：__X，男，漢族，19__X年6月7日出生，住__X省__X縣__X鎮(zhèn)__X村__X號，系死者_(dá)_X之子。
被申請人：__X公司。
法定代表人：__X，職務(wù)：經(jīng)理。
申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認(rèn)__X與被申請人勞動關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、申請人親屬__X與被申請人存在勞動關(guān)系；
二、申請人與被申請人認(rèn)為__X于20xx年7月3日在__X省__X市__X路__X鎮(zhèn)__X高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。
申請人保證__X其他親屬同意該協(xié)議書，否則由__X承擔(dān)責(zé)任。
本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，__X市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：年月日
被申請人：年月日
勞動調(diào)解協(xié)議書15
甲方(公司)：
乙方(員工)：
茲就乙方解除與甲方勞動關(guān)系糾紛事宜，經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議，以期共同遵守。
一、因甲方存在未向乙方繳納相應(yīng)社會保險(xiǎn)、簽訂書面勞動合同等事宜，現(xiàn)乙方依法解除與甲方的勞動關(guān)系，經(jīng)雙方一致確認(rèn)：勞動合同解除時間為此協(xié)議簽訂之日。
二、考慮到乙方在甲方及甲方關(guān)聯(lián)公司處(特指乙方在甲方廣州、上海、青島、西安等經(jīng)營門店掛靠的其他公司)的工作年限以及其他實(shí)際情況，甲方自愿一次性支付乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、雙倍工資、社保補(bǔ)償金等費(fèi)用共計(jì)人民幣 元(大寫 )。
三、甲方需在此協(xié)議書簽字生效當(dāng)日一次性向乙方(或其特別授權(quán)代理人)支付上述款項(xiàng)，乙方(或特別授權(quán)代理人)收款后應(yīng)向甲方出具收條。
四、乙方承諾自此協(xié)議上述款項(xiàng)履行完畢后，乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方關(guān)聯(lián)公司主張權(quán)利，甲、乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛。
五、甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守此協(xié)議上述約定事項(xiàng)，若任何一方拒不履行此協(xié)議約定事項(xiàng)，違約方應(yīng)向守約方承擔(dān)違約金 元。
六、因此協(xié)議書引起的任何爭議，甲、乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決，如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地西安市雁塔區(qū)人民法院提起訴訟。
七、此協(xié)議自甲、乙(或特別授權(quán)代理人)雙方簽字之日起生效。
八、此協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，另一份備案乙方代理人處，均具有同等法律效力。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
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