糾紛調(diào)解協(xié)議書

時(shí)間：2022-12-23 12:40:36 調(diào)解協(xié)議書我要投稿

糾紛調(diào)解協(xié)議書 (15篇)

　　在學(xué)習(xí)、工作生活中，協(xié)議使用的頻率越來越高，簽訂協(xié)議可以使雙方受到法律的保護(hù)。想寫協(xié)議卻不知道該請(qǐng)教誰？下面是小編幫大家整理的糾紛調(diào)解協(xié)議書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

糾紛調(diào)解協(xié)議書 (15篇)

糾紛調(diào)解協(xié)議書 1

　　一、因中間方土地短缺和沒有，特向左右方提出找回原有土地。

　　二、如在商談中，找回原有土地各大歡樂，中間方不提舊事。

　　三、如在商談中依然找不回原有土地，中間方理應(yīng)向占土地的一方提出經(jīng)濟(jì)要求，要求如下：

　　1、在找回原有土地后，占土地一方應(yīng)付中間方每年每畝土地340元的土地使用費(fèi)。

　　2、如占有土地一方還想繼續(xù)種中間方土地，應(yīng)經(jīng)中間方同意后商議其使用土地每年每畝的費(fèi)用。

　　中間方：__________________

　　豬留地左方：____________請(qǐng)簽字按手印；豬留地右方：__________________

　　小海畔地左方：__________________請(qǐng)簽字按手印；小海畔地右方：____________

糾紛調(diào)解協(xié)議書 2

　　甲方：___

　　性別：___

　　住址_________

　　乙方：______

　　性別：___

　　住址______

　　茲有乙方原分責(zé)任田一塊，與甲方在分配、管種上發(fā)生糾紛，經(jīng)與雙方協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議：

　　一、乙方土地位置，該土地位于_________，東鄰___，南鄰___，西鄰：___、北鄰：米、東西寬：___米。

　　二、甲方土地位置：該土地位于_________，東鄰___。西鄰___。南鄰___。南北長___ 米，東西寬___ 米。

　　三、經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商自愿調(diào)換，互不找補(bǔ)土地及財(cái)物。

　　四、自本協(xié)議生效之日起，______分給乙方的兩塊地，即：本協(xié)議第一條標(biāo)明的土地及______一塊土地三畝(東鄰___ 、西鄰___。)的土地使用、所有權(quán)歸______所有，其它人不得干涉。

　　五、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起正式生效，且具有法律效力，任何一方不得違約，否則，違約方承擔(dān)一切經(jīng)濟(jì)及法律責(zé)任。

　　六、本協(xié)議一式兩份，雙方各存一份。

　　甲方：____

___ 年 ___月 ___日

　　乙方：______

___ 年 ___月 ___日

　　監(jiān)證人：_____

___ 年 ___月 ___日

糾紛調(diào)解協(xié)議書 3

　　甲方：

　　乙方：

　　依照《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》以及相關(guān)勞動(dòng)法律法規(guī)規(guī)定，甲乙雙方本著平等、自愿的原則，經(jīng)過協(xié)商一致，雙方就解除勞動(dòng)關(guān)系、未簽訂勞動(dòng)合同、加班、社保等所產(chǎn)生的勞動(dòng)爭(zhēng)議達(dá)成如下和解協(xié)議：

　　一、甲乙雙方協(xié)商一致，同意自年月日起解除雙方的勞動(dòng)關(guān)系。

　　二、甲方一次性向乙方支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、未簽訂勞動(dòng)合同雙倍工資、加班費(fèi)等與勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)的所有款項(xiàng)共計(jì)人民幣_(tái)_元，其余款項(xiàng)和權(quán)利乙方自愿放棄，前述款項(xiàng)甲方于本協(xié)議簽訂之日起__日內(nèi)支付給乙方，乙方承諾不再要求甲方另行支付其它任何款項(xiàng)。

　　三、乙方確認(rèn)：收到本協(xié)議第二條約定的款項(xiàng)后，雙方勞動(dòng)爭(zhēng)議一次性了結(jié)，各類款項(xiàng)全部結(jié)清，無其它任何未了的勞動(dòng)爭(zhēng)議和事宜。

　　四、乙方已清楚了解本協(xié)議所有條款的含義，無異議和不明確之處，愿意按協(xié)議約定嚴(yán)格執(zhí)行。

　　五、本協(xié)議自雙方簽字并加蓋甲方公章后生效，協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方（公章）：乙方（簽名）：

　　代表簽字：

　　年月日

　　民事糾紛和解協(xié)議書范本（3）

　　甲方：年齡：住址：身份證號(hào)碼：

　　乙方：年齡：住址：身份證號(hào)碼：

　　丙方：

　　丁方：

　　甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實(shí)際情況，就XXXX年月日發(fā)生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下：

　　一、各方確認(rèn)甲方于XXXX年月日在工作中于工地受傷，后丙方墊付甲方萬元用于其治療康復(fù)，對(duì)此，各方予以確認(rèn)；

　　二、甲方于XXXX年月日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復(fù)，對(duì)此，各方予以確認(rèn)；

　　三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責(zé)任，即方責(zé)任為 %，方責(zé)任為 %，方責(zé)任為 %；

　　四、方一次性補(bǔ)償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、殘疾賠償金以及一切補(bǔ)償和賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣元整（大寫：萬元）；方支付方墊付甲方的各種費(fèi)用元（大寫：萬元），甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請(qǐng)求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。

　　五、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照、機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件。

　　甲方（簽字）

　　乙方（簽字）

　　丙方：

　　丁方：

　　見證人（簽字）

　　簽約日期：年月日

　　簽約地點(diǎn)：

糾紛調(diào)解協(xié)議書 4

　　甲方：______年齡：______住址：______身份證號(hào)碼：________________________

　　乙方：______年齡：______住址：______身份證號(hào)碼：________________________

　　丙方：____________年齡：______住址：______身份證號(hào)碼：________________________

　　丁方：____________年齡：______住址：______身份證號(hào)碼：________________________

　　甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合思考各方實(shí)際狀況，就____年__月__日發(fā)生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下：

　　一、各方確認(rèn)甲方于____年__月__日在工作中于工地受傷，后丙方墊付甲方萬元用于其治療康復(fù)，對(duì)此，各方予以確認(rèn)；

　　二、甲方于____年__月__日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復(fù)，對(duì)此，各方予以確認(rèn)；

　　三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方職責(zé)，即方職責(zé)為______%，方職責(zé)為______%，方職責(zé)為______%；

　　甲方（簽字）：____________乙方（簽字）：____________丙方：____________丁方：____________見證人（簽字）：____________

　　簽約日期：______年____月____日

糾紛調(diào)解協(xié)議書 5

　　甲方：高三.4班田瑾

　　乙方：高一.3班張舒奇

　　事由：20xx年11月14日早晨打水的過程，田瑾暖瓶破碎無意把張舒奇右腳燙傷，經(jīng)戶縣惠安醫(yī)院檢查并治療，張舒奇已基本痊愈。根據(jù)以上情況，我校依照戶縣第八中學(xué)重大違紀(jì)處理辦法對(duì)雙方進(jìn)行調(diào)解，經(jīng)甲乙雙方家長協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議：

　　1、乙方受傷產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)營養(yǎng)費(fèi)由甲方承擔(dān)，一次性付給甲方醫(yī)藥費(fèi)1000營養(yǎng)費(fèi) 300 ；

　　2、本次調(diào)解為一次性調(diào)解，雙方不得以任何借口挑起糾紛；

　　3、經(jīng)調(diào)解，雙方無爭(zhēng)議，調(diào)解協(xié)議雙方簽字后生效。

　　甲方當(dāng)事人：監(jiān)護(hù)人：

　　乙方當(dāng)事人：監(jiān)護(hù)人：

　　調(diào)解人：

　　戶縣第八中學(xué)

　　20xx年9月22日

糾紛調(diào)解協(xié)議書 6

　　當(dāng)事人雙方姓名、性別、年齡、單位或住址，

　　申請(qǐng)人：×××，男，19××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住××市××區(qū)××鎮(zhèn)××村× 組。職業(yè)：××××××。

　　被申請(qǐng)人：××××，男，19××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住××區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：××××。

　　糾紛簡要情況：200××年××月××日晚××?xí)r左右，××××××××××××××××××,并因此花

　　去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)××余元。雙方在多次交涉未果的情況下，向××××提出申請(qǐng),要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。

　　經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：1)由××承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用;

　　2)××一次性補(bǔ)償××誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金及就業(yè)補(bǔ)助金合計(jì)××××元;

　　3)××與××即日起終止一切關(guān)系，以后如有其他后果皆于雙方無關(guān)。

　　履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：

　　本協(xié)議簽定之時(shí)，由××一次性支付給申請(qǐng)人××現(xiàn)金××××元。

　　在20××年××月××日前,由××為××付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。

　　本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、調(diào)解委員會(huì)各持一份。當(dāng)事人(簽名或蓋章) 、

　　調(diào)解員(簽名) 年月日

糾紛調(diào)解協(xié)議書 7

　　甲方：***縣百貨公司;

　　法定代表人：***，系該公司董事長。

　　乙方：城關(guān)鎮(zhèn)***村民委員會(huì);

　　法定代表人：***，系該村村委會(huì)主任。

　　甲、乙雙方因土地權(quán)屬發(fā)生爭(zhēng)議，經(jīng)過縣信訪局、城關(guān)鎮(zhèn)政府、縣國土資源局、縣商貿(mào)辦及縣政府法制辦等部門和單位的協(xié)調(diào)下，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲乙雙方一致同意甲方和縣商貿(mào)辦所占土地四至范圍以**縣百貨公司現(xiàn)狀占地平面圖為準(zhǔn)，見本協(xié)議附件。甲乙雙方所爭(zhēng)議的土地使用權(quán)歸甲方。

　　二、本協(xié)議的附件為**縣百貨公司占地現(xiàn)狀平面圖。

　　三、甲方自愿在公司固定資產(chǎn)處理后一次性付給乙方人民幣五十五萬元整(￥55000×××元)。

　　四、甲方今后在**縣百貨公司現(xiàn)狀占地范圍內(nèi)(以**縣百貨公司現(xiàn)狀占地平面圖為準(zhǔn))重建時(shí)，乙方不得阻擋。

　　五、如一方反悔，不履行本協(xié)議及附件的義務(wù)，自行承擔(dān)法律責(zé)任。

　　六、本協(xié)議及協(xié)議附件一式九份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)調(diào)部門和單位各執(zhí)一份，縣政府存檔二份，自甲乙雙方簽字后發(fā)生法律效力。

　　甲方：

　　乙方： **年十二月六日

糾紛調(diào)解協(xié)議書 8

　　甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：

　　乙方（患者方）：

　　性別：

　　年齡：

　　身份證號(hào)碼：

　　住址：

　　聯(lián)系電話：

　　甲、乙雙方就患者(身份證號(hào)碼：)

　　于年月日因診治在甲方門診（或住院）治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

　　1、治療經(jīng)過：

　　2.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。

　　3.補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：

　　甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣

　　4.甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由（包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等）就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。

　　5.本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份（為乙方與患者的授權(quán)關(guān)系文件。

　　60.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　甲方：(蓋章)

　　乙方：(簽字)(患者本人)

　　甲方代表：(簽字)

　　(患者家屬)

　　年月日

糾紛調(diào)解協(xié)議書 9

　　甲方：________

　　乙方：________

　　事由：_____年____月____日早晨打水的過程，田同學(xué)的暖瓶破碎無意把張舒奇右腳燙傷，經(jīng)戶縣惠安醫(yī)院檢查并治療，張同學(xué)已基本痊愈。

　　根據(jù)以上情況，我校依照戶縣第八中學(xué)重大違紀(jì)處理辦法對(duì)雙方進(jìn)行調(diào)解，經(jīng)甲乙雙方家長協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議：

　　1、乙方受傷產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)營養(yǎng)費(fèi)由甲方承擔(dān)，一次性付給甲方醫(yī)藥費(fèi)1000，營養(yǎng)費(fèi)300；

　　2、本次調(diào)解為一次性調(diào)解，雙方不得以任何借口挑起糾紛；

　　3、經(jīng)調(diào)解，雙方無爭(zhēng)議，調(diào)解協(xié)議雙方簽字后生效。

　　甲方當(dāng)事人：________

　　日期：____________

　　乙方當(dāng)事人：________

　　日期：____________

糾紛調(diào)解協(xié)議書 10

　　甲方：_______________醫(yī)院

　　乙方（患方）：______________

　　患者基本情況：姓名：____________性別：___________年齡：___________住址：___________住院號(hào)：______________

　　調(diào)解人：___________律師事務(wù)所律師___________患者_(dá)_______________于___________年_______________月________________日在甲方住院，診斷為：⑴_(tái)____________⑵_____________。

　　住院__________天，患者治療結(jié)果：_______________死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。

　　乙方認(rèn)為_________________是甲方造成的。

　　甲方認(rèn)為_____________。

　　經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

　　一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。

　　二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)_____________元。

　　三、賠償款給付時(shí)間：______________四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。

　　五、________________（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于_______________

　　年________________月________________日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。

　　六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。

　　一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____________元。

　　七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。

　　協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)_____________衛(wèi)生局一份。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________調(diào)解人：___________律師事務(wù)所律師

　　______________年___________月___________日

糾紛調(diào)解協(xié)議書 11

　　甲方：xxx縣百貨公司；

　　法定代表人：xxx，系該公司董事長。

　　乙方：城關(guān)鎮(zhèn)xxx村民委員會(huì)；

　　法定代表人：xxx，系該村村委會(huì)主任。

　　一、甲乙雙方一致同意甲方和縣商貿(mào)辦所占土地四至范圍以xx縣百貨公司現(xiàn)狀占地平面圖為準(zhǔn)，見本協(xié)議附件。甲乙雙方所爭(zhēng)議的土地使用權(quán)歸甲方。

　　二、本協(xié)議的附件為xx縣百貨公司占地現(xiàn)狀平面圖。

　　三、甲方自愿在公司固定資產(chǎn)處理后一次性付給乙方人民幣五十五萬元整（￥550000元）。

　　四、甲方今后在xx縣百貨公司現(xiàn)狀占地范圍內(nèi)（以xx縣百貨公司現(xiàn)狀占地平面圖為準(zhǔn)）重建時(shí)，乙方不得阻擋。

　　五、如一方反悔，不履行本協(xié)議及附件的義務(wù)，自行承擔(dān)法律責(zé)任。

　　甲方：

　　協(xié)調(diào)單位簽字：

　　乙方：

　　日期：

糾紛調(diào)解協(xié)議書 12

　　甲方：__省__市貿(mào)易公司

　　地址：__省__市__路__號(hào)

　　法定代表人：王__ 職務(wù)：經(jīng)理

　　乙方：__省__縣__路__號(hào)

　　法定代表人：于__ 職務(wù) ：經(jīng)理

　　當(dāng)事人雙方自愿提請(qǐng)__市仲裁委員會(huì)按照《中華人民共和國仲裁法》規(guī)定，仲裁如下爭(zhēng)議：

　　雙方于20xx年3月簽定購銷鮮蘑合同。

　　在合同履行中，因買方對(duì)賣方提供的鮮蘑質(zhì)量等級(jí)提出異議，導(dǎo)致雙方發(fā)生爭(zhēng)議，經(jīng)協(xié)商不成。

　　雙方一致同意選擇__市仲裁委員會(huì)依據(jù)《中華人民共和國仲裁法》及該會(huì)仲裁規(guī)則對(duì)雙方合同中涉及蘑菇的質(zhì)量等級(jí)和雙方如何繼續(xù)履行合同作出裁斷。

　　甲方：__貿(mào)易公司（蓋章）乙方：__縣__公司（蓋章）

　　法定代表人：王__ 法定代表人：于__

　　附注：

　　仲裁協(xié)議書，是指雙方當(dāng)事人之間訂立的表示自愿將他們已經(jīng)發(fā)生或者可能發(fā)生的，依法可以仲裁解決的合同糾紛和其他財(cái)產(chǎn)權(quán)益糾紛，提交仲裁機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)判和裁決的法律文書。

　　根據(jù)《仲裁法》第21條規(guī)定，當(dāng)事人申請(qǐng)仲裁，必須訂立仲裁協(xié)議。

　　仲裁協(xié)議書是仲裁協(xié)議的一種形式。

　　仲裁協(xié)議書既是爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人請(qǐng)求仲裁的書面意思表示，也是仲裁機(jī)構(gòu)解決爭(zhēng)議問題的前提條件。

　　寫作要點(diǎn)

　　首部：

　　1、標(biāo)題。

　　居中寫明：“仲裁協(xié)議書”。

　　2、當(dāng)事人的簡況。

　　當(dāng)事人是個(gè)人的，寫明個(gè)人簡況，包括姓名、性別、出生年月日、職業(yè)、工作單位及職務(wù)、住址；是法人或其他組織的，寫明法人或組織名稱、處所、，另行寫明法定代表人或負(fù)責(zé)人的姓名、處所、另行寫明法定代表人或負(fù)責(zé)人的'姓名、職務(wù)。

　　稱呼，各方當(dāng)事人可用原合同中的稱謂，也可主要重新標(biāo)注甲乙丙丁各方稱呼。

　　正文：

　　正文重點(diǎn)是有關(guān)仲裁條款的內(nèi)容，按《仲裁法》第16條第2項(xiàng)規(guī)定有下列三項(xiàng)：一是請(qǐng)求仲裁的意思表示；二是仲裁事項(xiàng)；三是選定的仲裁委員會(huì)，

　　尾部：

　　1、雙方或幾方當(dāng)事人簽字蓋章。

　　2、訂立協(xié)議日期。

糾紛調(diào)解協(xié)議書 13

　　甲方：_____醫(yī)院

　　乙方：______(患者或其家屬)

　　鑒于患者_(dá)_曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過協(xié)商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律的規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。

　　第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

　　______職工平均工資：元

　　______城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：元

　　______城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：元

　　第二條補(bǔ)償項(xiàng)目及計(jì)算方法

　　甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項(xiàng)：______

　　第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

　　第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方以支付的全部款項(xiàng)，且不得已本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

糾紛調(diào)解協(xié)議書 14

　　醫(yī)院名稱：_______醫(yī)院（甲方），醫(yī)院負(fù)責(zé)人：_______

　　亡者繼承人（乙方）：乙方代理人：

　　亡者_(dá)_____于_____年____月_____因病在甲方處住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產(chǎn)生糾紛，經(jīng)雙方同意均愿通過協(xié)商解決該爭(zhēng)議；雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠實(shí)信用的原則，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。

　　第一條：雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。

　　第二條：醫(yī)院同意向乙方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：___（￥ _____萬元），包括之前已墊付的____萬元。以上費(fèi)用含死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等所有法律規(guī)定的賠償項(xiàng)目。

　　第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后當(dāng)日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的剩余款項(xiàng)_____萬元。

　　第四條：亡者住院時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)等所有費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)，乙方已支付的由甲方退回。

　　第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，雙方因亡者醫(yī)療問題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　第五條：本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，乙方代理人一份，協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。

　　特別約定：如乙方繼承人沒有在本協(xié)議親筆簽字，應(yīng)該有繼承人對(duì)乙方代理人授權(quán)的全權(quán)委托書，且乙方代理人承諾對(duì)該全權(quán)委托書上委托人簽名的真實(shí)性承擔(dān)法律責(zé)任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。

　　醫(yī)方負(fù)責(zé)人簽字：醫(yī)院簽章：

　　乙方簽字：乙方代理簽字：

　　簽注日期：_________年____月____日