【精品】實習協議書錦集五篇
在社會發展不斷提速的今天，協議使用的情況越來越多，簽訂簽訂協議可以使事務的結果更加完美化。一起來參考協議是怎么寫的吧，下面是小編收集整理的實習協議書5篇，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
實習協議書 篇1
甲方（實習接收單位）：
乙方（實習人員）：
身份證號碼： 聯系電話：
根據實習人員（以下簡稱乙方）個人意愿，本著提高乙方的社會實踐技能，促進就業，經乙方個人自愿申請，實習單位（以下簡稱甲方）同意接收乙方在企業進行實習。為明確甲乙雙方的責任與義務，根據國家有關法律法規，本著平等自愿的原則，經甲乙雙方協商一致，簽訂本實習協議，雙方約定如下：
一、實習期限
乙方在甲方實習期自 年 月 日起，至 年 月 日止。
二、實習崗位
甲方根據乙方的實際情況和企業工作需要，安排乙方到 ， 崗位實習。
三、實習津貼
甲方按照企業現行規章制度以及乙方在實習期間的具體實習情況，予以發放實習津貼元/月。
四、甲方權責
1、甲方安排乙方到指定崗位進行定向實習，甲方需為乙方提供實習場地及實習指導。
2、甲方需為乙方提供安全衛生的工作環境和必要的勞動保護。
3、甲方須按時足額發放協議約定的實習津貼給乙方。
4、實習期滿時，甲方對乙方在實習期間的表現做出實習鑒定。如有需要，應將實習情況如實反映給乙方工作接收單位。
五、乙方權責
1、乙方人身安全責任的主體是乙方本人，實習期間，乙方應積極全面遵守和履行國家法律法規，嚴格遵守甲方規章制度、安全生產條例、部門及行業的規定以及其他安全生產防范注意事項。乙方在實習期間（含來去單位實習途中）發生意外傷害、人身損害、重大疾病等情況，則按法律規定由乙方自行承擔全部責任，甲方不承擔任何責任。
2、乙方要自覺遵守國家的各項法律規定及甲方規章制度，并服從甲方的管理和工作安排，接受實習單位的考核，尊重實習單位的領導和職工，不能做有損實習單位利益和形象的事情。
3、乙方在實習期間，因個人行為失誤，造成企業財物損失的，乙方應按損失財物原價金額進行賠償。
六、協議解除
1、乙方在本協議履行期間可以在說明原因的情況下向甲方提出終止實習合同，但必須至少提前7天通知甲方，并作好工作交接，否則應承擔相應責任。
2、本實習協議約定實習期滿，甲方在為乙方履行實習津貼支付手續后，本協議自動解除。
3、在實習期間，如發生乙方嚴重違反甲方規章制度、不服從甲方管理、不能勝任甲方安排的實習崗位工作、未經允許擅自離開實習崗位、因個人原因對企業財物或企業形象造成損失、未與甲方協商一致的情況下擅自停止實習等任意一項情況發生，甲方有權提前終止執行與乙方的實習協議，并根據具體情況追究乙方相應責任。
七、甲乙雙方其他約定
1、本協議一經簽訂，甲乙雙方必須嚴格遵守，任何一方不得單方修改，否則無效。本協議未盡事宜，雙方應本著平等協商的原則解決。
2、乙方在自愿申請的基礎上在企業實習，本協議具體內容甲方已全部告之乙方，乙方對協議具體內容已詳細了解，乙方沒有異議，協議簽訂為乙方真實意圖的體現。
本協議正本一式兩份，甲乙雙方各執一份。經甲乙雙方簽字后生效。
甲方簽章： 乙方簽章：日期： 年 月 日日期： 年 月 日
實習協議書 篇2
甲 方:____________________________________
乙 方:____________________________________
根據中華人民共和國有關法律之規定，甲乙雙方經平等協商同意，自愿簽訂本協議，共同遵守本協議所列條款。
一、實習協議期限
第一條 本協議生效日期____年____月____日，本協議于________終止。
實習期為____ 年____ 月____ 日至____ 年____ 月 ____日。
二、實習內容
第二條 甲方應該在乙方實習期間，為乙方指派一到兩名實習指導老師，負責指導乙方進行實習。
甲方指派________ 為乙方指導老師，指導乙方在實習期間的工作。
第三條 乙方在實習期間，應該聽從指導老師的安排，認真完成指定的任務。
乙方在實習期間，應該虛心學習，發揚艱苦奮斗、吃苦耐勞的精神，展現浙大學子風貌。
乙方同意根據雙方協商，在________ 崗位進行實習。
三、實習期間的勞動保護和勞動條件
第四條 甲方安排乙方進行實習，每日工作時間不超過8小時，平均每周不超過40小時。甲方保證乙方周至少休息兩日，甲方由于工作需要，經與和乙方協商后可以延長乙方時間，一般每日不得超1小時。
甲方為乙方在實習期間提供必要的勞動條件和勞動工具，建立健全生產工藝流程，制定操作規程、工作規范和勞動安全衛生制度及其標準。
第五條 在乙方實習期間，甲方享有對乙方在安全、衛生生產方面進行管理、保護的權利、義務。
第六條 甲方負責對乙方在正式實習前進行政治思想、職業道德、業務技術、勞動安全衛生及有關規章制度的教育和培訓。
四、實習期間的勞動報酬
第七條 乙方在實習期間，甲方是否支付乙方報酬，由甲乙雙方平等協商決定。
第八條 如果甲乙雙方就支付實習期間報酬的達成一致意見的，甲方以每(小時/日/月)____元的標準支付乙方報酬，工資于(每月____日/每日)統一結算。
實習期間加班時段的報酬標準參照本條前款之規定執行。
五、實習期間的保險福利待遇
第九條 甲方在乙方實習期間購買人身意外傷害保險。甲方保證乙方在實習期間的安全與保險待遇。乙方在實習期間，享有同甲方臨時雇用員工在衛生、安全等方面的同等的待遇及在發生損害時，同等的損害補償標準。
同時，甲方為乙方提供以下福利待遇:
六、實習期間的勞動紀律
第十條 乙方在實習期間應遵守甲方依法規定的規章制度;嚴格遵守勞動安全衛生、生產工藝、操作規程和工作規范;愛護甲方的財產，遵守職業道德;積極參加甲方組織的培訓，提高思想覺悟和職業技能。
第十一條 乙方違反勞動紀律的，乙方的指導老師，可予與教育糾正。
七、協議的變更、解除
第十二條 訂立本協議所依據的法律、行政法規、規章制度發生變化，本合同應變更相關內容。
第十三條 訂立本協議所依據的客觀情況發生重大變化，致使本協議無法履行的，經甲乙雙方協商同意，可以變更本協議相關內容。
第十四條 經甲乙雙方協商一致，本協議可以解除。
八、本協議爭議處理
第十五條 因履行本協議而發生的爭議，當事人雙方應本著平等、互助的精神進行協商解決，在必要時_______大學就業指導服務中心可以介入并提供參考解決意見。
九、其他約定
第十六條 本協議未盡事宜，或與國家有關規定相悖的，按有關規定執行。
第十七條 本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。
甲方(蓋章)________________ 乙方(蓋章)________________
____ 年____月____日 ____ 年____月____日
實習協議書 篇3
編號：版本號：A/O流水號：
甲方：
乙方：
（以下簡稱甲方）和（以下簡稱乙方），就甲方xxx學生（以下簡稱“實習學生”）就業實習問題達成如下協議：
一、應乙方要求，經乙方考核通過，甲方實習學生到乙方實習，實習地點位于：xxxx；實習內容為：xxxx，實習期限：自xx年xx月xx日起至xx年xx月xx日止。
二、乙方為甲方學生提供實習場所，在實習期間與甲方一起共同管理和指導學生的就業實習。
三、乙方應按照勞動合同法及相關法律法規的規定安排實習學生的工作時間、休息休假，不得安排實習學生從事與其專業、年齡、身體狀況等不相適應的工作。
四、乙方為實習學生提供符合國家規定的勞動保護條件、安全、衛生設施等，負責對實習學生進行崗前培訓，為確保實習學生的人身安全，未經安全生產教育和培訓合格的實習學生，乙方不得安排其上崗作業。
五、為完成實習和工作任務，乙方負責安排實習學生在實習期間的有關職業道德、工作技能、安全生產和有關規章制度的教育培訓。
六、上崗實習期間，乙方按照相關法律規定及國家政策直接向實習學生支付實習補貼xx元/月，并按公司規定支付相關獎金和加班費用等。
七、甲方負責頂崗實習學生在實習期間上《學生實習責任險》。如有未上保險者乙方有權將其退回甲方。
八、實習期間，實習學生應遵守乙方的各項規章制度，對違反制度的實習學生乙方應向甲方提出書面意見，由雙方協商決定處理辦法，若共同決定將實習學生退回的，乙方可將其退回。實習期間甲方如需學生回校需提前三日告之乙方，乙方保證實習學生在規定期間內順利返校。
九、乙方如發現實習學生在實習期間不適合乙方工作，乙方可于本協議有效期內書面通知甲方，由雙方協商確定對該實習學生的處理意見。
十、對于在實習期間因工負傷的，依照相關法律規定處理。
十一、實習期滿，本協議自動失效，實習學生不再視為本協議約定的實習學生，甲方無須承擔協議約定的相關義務，并由乙方與實習學生進行雙向選擇，對經乙方錄用者，由乙方與錄用者根據勞動合同法及相關法律法規的規定另行簽訂勞動合同書以約定雙方的權利義務。
十二、本協議簽訂后，甲、乙雙方對上述任何條款的不當履行，均視為對本協議的違約，如給守約方造成損失的，違約方應賠償其損失。
十三、因履行本協議發生爭議的，由雙方協商解決，協商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。
十四、本協議未盡事宜，由甲乙雙方協商解決。
十五、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方負責人
乙方負責人
（公章）
（公章）
日期
實習協議書 篇4
甲方：
統一社會信用代碼：
法定代表人：
住所:
乙方：
居民身份證號碼：
戶籍所在地址：
所在學校院系：
專業：
學上證號：
聯系方式：
乙方本著提高自身專業知識與工作實踐相結合的精神，自愿到甲方單位實習。為明確甲乙雙方的權利和義務，根據中華人民共和國有關法律之規定，甲乙雙方依平等協商、公平公正之原則，自愿簽訂本協議，共同遵守本協議所列條款。
一、實習要求
乙方應如實向甲方提供本人實際信息，并根據甲方要求出具相應有效證明材料(包括但不限于身份證、學生證、在校證明、體檢證明等)，若乙方所提供信息、材料等有弄虛作假或欺騙甲方之事實，則甲方可隨時解除本協議。
二、實習期限
1、實習期限自____年____月____日始至____年____月____日止。
2、若實習期間或期滿后，即使乙方已領取畢業證書，則甲方亦無義務必須錄用其為正式員工。
在實習期間，乙方應在領取畢業證書前____日內向甲方提前告知，甲方應為乙方安排錄用考核，若考核通過，且經雙方協商愿意建立勞動關系的，則甲方將優先錄用乙方為正式員工；若考核未通過或雙方未就建立勞動關系協商達成一致意見的，則實習期限自乙方領取畢業證書之日自動終止。
三、實習崗位及工作時間
1、甲方根據客觀情況并結合乙方的專業知識和個人能力，合理安排乙方在不同或同一實習部門進行實習，其崗位職責和工作要求按實習部門有關規定執行。
2、乙方同意甲方和實習部門可根據工作需要或根據其工作表現和能力，變動乙方的實習崗位。
3、乙方承諾按時完成規定的工作數量、達到規定的質量標準，并同意認真、主動、及時地完成甲方安排的其他工作內容和任務。
4、乙方工作時間按實習部門的有關規定執行。實習部門延長乙方工作時間的，乙方將獲得調休或加班工資，乙方應積極配合實習部門安排的加班工作。如乙方因工作需要須延長工作時間的，應按公司規定填寫加班申請單，經實習部門主管審批后方可加班，未經審批確認的，不視為加班亦不得作為調休依據。
四、實習管理
1、實習期間甲方指定部門主管負責乙方的日常管理，實習期滿以后，應對乙方的實習表現做出客觀鑒定。
2、如果實習期內，乙方不符合甲方的工作標準，甲方有權隨時提出解除本協議且無需支付任何補償或賠償。
3、在實習期間，若乙方未按規定作業、違反甲方規章制度或違反法律法規規定，導致傷害事故或任何民事、刑事糾紛或賠償發生的，全部責任由乙方自行承擔。
4、實習期間乙方應遵守的規定：
(1)乙方應遵守國家的法律法規，否則甲方有權依法解除本協議;
(2)乙方應遵守甲方的規章制度、勞動紀律及管理規定，如有違反的，甲方有權隨時解除本協議;
(3)乙方應遵守甲方的操作規程，如有違反造成甲方財物等損失，乙方應承擔相應賠償責任。
(4)乙方有違反勞動紀律或甲方規章制度、嚴重失職、對甲方利益造成重大損失或被依法追究刑事、民事責任等行為的，甲方有權無責解除本協議;
(5)乙方同意并承諾如乙方在非工作時間或非工作場地或因非工作原因所產生的一切人身事故、傷害或其他經濟及法律責任均由乙方自愿承擔，與甲方無關。
五、實習報酬
甲乙雙方一致確認，乙方實習報酬為_________元/月（人民幣大寫：__________________），甲方應于每月____日向乙方支付上月實習報酬。
六、勞動保護
1、甲方需為乙方提供符合國家規定的安全衛生的工作環境，保證其在人身安全不受危害的環境條件下工作。
2、甲方根據乙方實習崗位實際情況，按國家規定向其提供必需的勞動防護用品。
3、甲方將在實習期內為乙方購買商業保險，當實習期解除或終止后，該保險自然停止。實習期間，如乙方發生意外事故，該商業保險理賠所獲得的費用抵充甲方依照法律規定應承擔費用。
七、實習崗位調整
有下列情況之一的，甲方有權調整或變更乙方的實習崗位。
1、因乙方身體狀況不適宜繼續工作或調整勞動組織需要。
2、根據乙方的工作能力及表現，不適宜在原實習崗位繼續工作的。
3、不可抗力的因素或其他客觀情況變化，導致乙方不能繼續在原實習崗位工作的。
八、保密約定
1、乙方在甲方實習期間，必須遵守甲方規定的任何成文或不成文的保密規章、制度，履行與其實習崗位相應的保密職責。
2、甲方的保密規章、制度沒有規定或者規定不明確之處，乙方亦應本著謹慎、負責、誠實的態度，采取任何必要、合理的措施，維護其于實習期間知悉或者持有的任何屬于甲方或者雖屬于第三方但甲方承諾有保密義務的技術秘密或其他商業秘密信息，以保持其機密性。
3、除了履行實習職務的需要之外，乙方承諾，未經甲方同意，不得以泄露、傳播、公布、發布、出版、傳授、轉讓或者其他任何方式使任何第三方（包括按照保密制度的規定不得知悉該項秘密的甲方其他職員）知悉屬于甲方或者雖屬于他人但甲方承諾有保密義務的技術秘密或其他商業秘密信息，也不得在履行實習職務之外使用這些秘密信息。
4、乙方在本協議終止或解除后仍應對其在甲方實習期間接觸、知悉的屬于甲方或者雖屬于第三方但甲方承諾有保密義務的技術秘密和其他商業秘密信息，承擔如同實習期間一樣的保密義務和不擅自使用有關秘密信息的義務，而無論乙方因何種原因與甲方解除或終止本協議，該等保密義務直至甲方的的其它商業秘密和技術秘密以解密等方式公開時止。
九、知識產權
1、乙方因履行實習職務或者利用了甲方的物資或者資料或者甲方提供的其他物質條件、業務信息等產生的發明創造、作品、計算機軟件、技術秘密或其他商業秘密信息等一切成果，屬于職務成果，其知識產權歸甲方所有。甲方可以在其業務范圍內充分自由地利用這些發明創造、作品、計算機軟件、技術秘密或其他商業秘密信息，進行生產、經營或者向第三方轉讓。乙方應當依甲方的要求，提供一切必要的信息和采取一切必要的行動，包括申請、注冊、登記等，協助甲方取得和行使有關的知識產權。
2、上述發明創造、作品、計算機軟件、技術秘密及其他商業秘密，有關的發明權、署名權（依照法律規定應由甲方署名的除外）等精神權利由作為發明人、創作人或開發者的乙方享有，甲方尊重乙方的精神權利并協助乙方行使這些權利。
十、違約責任
1、若甲方違反本協議約定，未按時足額向乙方支付實習報酬，乙方有權解除本協議，并且有權要求甲方向其支付逾期以未支付金額為本金按日萬分之____計算的逾期付款利息。
2、若乙方違反本協議第四條第4款的約定，甲方有權單方無責解除本協議，若乙方對甲方造成損失的，則甲方有權向乙方要求承擔賠償責任。
3、若乙方違反本協議的保密約定，乙方應向甲方支付違約金____________元（人民幣大寫：________________），甲方有權單方無責解除本協議，并有權向乙方要求承擔賠償責任。
十一、協議終止與解除
1、雙方協商一致，協議可提前終止。
2、協議期滿自然終止。
3、實習期間乙方如違反本協議第四條第四款約定情形的，除甲方選擇解除本協議外，甲方也可根據具體情況對乙方做出警告、通報等處理。
4、實習期間乙方在提前30日說明原因并取得甲方同意的情況下，可以與甲方解除協議。
5、在實習期間，若乙方在領取畢業證書經甲方考核通過，且經雙方協商愿意建立勞動關系的，則甲方將優先錄用乙方為正式員工，本協議自乙方轉為正式員工之日起終止；若考核未通過或雙方未就建立勞動關系協商達成一致意見的，則實習期限自乙方領取畢業證書之日起自動終止。
十二、其他事項
1、甲方的員工手冊等相關管理辦法、規章制度、規定作為本協議的附件，不可分割、不可分開解釋、并具有同等法律約束力。
2、針對乙方在甲方處實習問題，乙方承諾其已告知所在學校并已征得學校同意。如因乙方違反本條約定，給所在學校或乙方本人造成損失或損害的，甲方不承擔任何責任且有權隨時解除本協議。
3、本協議未盡事宜由甲乙雙方協商解決，因本協議而引起的糾紛，經協商或調解不能解決的，甲乙任何一方均有權向【】人民法院提起訴訟。
4、本協議一式二份，甲方、乙方雙方各執一份。本協議經甲乙雙方簽字蓋章后生效
甲方（蓋章）：乙方（簽字）：
授權代表人（簽字）：身份證號碼：
日期：年 月 日 日期：年 月 日
實習協議書 篇5
甲方：(企業名稱)
乙方：(高校名稱)
丙方：(學生簽名)
為了給廣大軟件及計算機專業的大學生提供廣泛實習機會，為積極探索校企聯合培養創新型人才的模式，甲、乙、丙三方經友好協商，就合作共建西安軟件人才培養基地，達成以下協議共同遵守。
第一條 合作目的
1、密切校企合作，建立長期穩定的'校外實習基地，擴大高校畢業生進入企業實習的機會。
2、探索校企聯合培養創新型、實用型人才的新模式，構建適應企業發展需求的人才輸送渠道。
3、實現資源共享，實現企業與大學在就業招聘、產品研發、成果轉讓、技術培訓等方面更廣泛的合作。
第二條 合作方式
1、甲方提供的實習種類為畢業實習，面向即將畢業的本科生、研究生，時間為3個月以上。
2、乙方從協議簽訂之日起，根據教學計劃和培養方案，每年在相關年級和專業的本科或研究生里，選派一定數量品學兼優、成績突出的學生到甲方基地進行實習，具體人數由甲乙雙方具體協商決定。
3、實習期間，甲方與丙方不具有勞動合同關系，丙方在實習期間根據實習協議的要求服從甲方的各項規章制度，并且不違反乙方的管理規定。
4、因乙方或丙方特殊原因，需要提前終止實習的，由乙方書面通知甲方，甲方做好相應的安排和評估證明。
5、實習結束，甲方應配合乙方共同完成對丙方實習期間表現的綜合評價和鑒定工作。
第三條 甲方的權利和義務
1、實習期間，積極指導丙方，并對品行優秀、表現突出的實用型人才創造優先就業機會。
2、可根據實際情況安排和調整丙方實習的具體項目和內容。
3、根據乙方推薦的實習生名單，及其相應原始資料，有權對乙方推薦人員作最終審核評定，并及時將審核結果書面通知乙方。
4、在實習過程中，有權對學生工作態度和表現作評估。如實習學生出現下述情形：
(1) 不能勝任工作或不服從甲方工作安排; (2) 違反甲方相關管理規章制度或國家法律; (3) 造成甲方人員損傷或財產損失的。
甲方應及時書面通報乙方，并視具體情況有權對丙方予以警告、照價賠償、罰款、立即終止實習等不同程度處理。
5、有權要求乙方和丙方共同嚴格遵守保密協議，有權將丙方的違約違紀行為向乙方通報。
6、提供丙方完成實習項目所必需的工作環境、設備設施和教材資料，確保實習項目順利進行。
7、負責對丙方進行日常考勤管理，并提供必需的技術指導和監督， 協助丙方完成實習項目。
第四條 乙方的權利和義務
1、乙方安排專門的聯系人員對學生實習情況進行指導、監督和管理，發現問題及時與甲方溝通，共商解決辦法。
2、根據甲方提供的實習鑒定表現，乙方自行決定是否給予丙方相應學分，以及安排其參加畢業論文答辯等其他相關事宜。
3、在學生中公布甲方實習基地的相關信息，根據甲方要求組織學生進行實習報名工作。
4、組織考題統一測試，考題由甲方提供，根據測試結果和學生歷年學習情況，篩選出一定數量品學兼優、理論和實踐知識扎實的大學生，并將該學生填寫的考卷、歷年成績單等所有相關信息提供給甲方，確保信息真實準確。
5、協助甲方對丙方進行管理，加強實習生政治思想教育和安全教育，教育實習生遵守甲方保密制度和其他有關規章制度。
第五條 丙方的權利和義務
1、在甲方的指導安排下，丙方享有在甲方進行相關項目的研究工作和學習機會。
2、如遇到與甲方溝通困難的情況，丙方可透過乙方向甲方提出申請或要求。 3、若丙方對甲方的實習鑒定有疑問，書面向甲方反應，或書面向乙方提出申訴，由乙方向甲方調查情況。
4、實習前期，丙方應積極主動配合甲方、乙方完成實習報名、資料填寫和準備、實習生甄選等相關工作。
5、丙方須保證正常的工作時間以及工作的連續性。
6、丙方應及時優質、按甲方要求完成工作任務，不明之處積極主動與甲方聯系溝通。
7、丙方有責任保證不泄露、竊取甲方的技術、信息等相關材料，以及入駐甲方基地的企業所涉及的商業機密，并按要求簽訂《保密協議書》，遵守甲方基地的保密制度。
8、在實習結束時，丙方應及時將屬于甲方的設備設施、工具、技術成果資料及其他介質一并歸還給甲方，但經甲方同意、出具書面證明的論文撰寫所需軟件、數據等各種信息，丙方應按甲方要求進行存儲和妥善保留。
9、丙方在甲方實習期間，必須嚴格遵守甲方各項規章制度。
第六條 組織機構
1、甲方指定專人分管此項工作，乙方由學院指定實習聯系人員，與甲方共同合作實施本項目，在本協議有效期內負責具體聯絡工作。
2、甲、乙雙方的項目聯系人負責定期交換信息，溝通和協調雙方關系。一方變更項目聯系人時，應當及時以書面形式通知另一方。
第七條 保密協定
1、甲、乙、丙三方應對本項目涉及的技術和商業等機密進行保密，不得以任何方式泄露甲方的保密信息(包括圖紙、參數、技術數據、各種形式軟件以及其他的商業和技術信息等)，如果泄密，按《保密協議書》具體規定，追究當事人法律責任。
2、丙方只能將甲方書面同意的、屬于知識產權的相關技術信息及資料(保密信息除外)用于畢業設計與論文方面，不能用于其他任何用途。
第八條 合作期限
協議有效期 年，自 年 月 日 起至 年 月 日止。
第九條 其他
1、協議經甲、乙、丙三方簽字蓋章即時生效。
2、本協議未盡事宜，可簽署補充協議約定。
3、甲、乙、丙三方如發生爭議，應友好協商解決，如經協商未達成一致的，任何一方均有權向西安市人民法院提出訴訟，訴訟費用由敗訴方承擔。
4、本協議一式五份，甲、乙雙方各持兩份，丙方保留一份，具有同等法律效力。
甲 方： 乙 方： 丙 方：
(蓋章) (蓋章)
代表人： 代表人： 聯系電話：
(簽名) (簽名)
時 間： 時 間： 時間：
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